A - ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

• Xác định vấn đề của • Phân tích đơn điều trị

bệnh nhân • Nguy cơ về tác dụng không
• Chẩn đoán xác định mong muốn (ADR) trên BN
• Điều trị • Xử trí ADR
• Đơn điều trị • Đánh giá tương tác thuốc
1. XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN
•Xét nghiệm đờm: tìm được phế cầu khuẩn
Streptococus pneumonia
•Cấy máu: S.pneumoniae (+)
•Xét nghiệm nước tiểu: kháng nguyên phế cầu
(+)
•Xét nghiệm máu: % bạch cầu hạt trung tính
tăng, kháng nguyên của S.pneumoniae (+)
•X – quang phồi: có sự thâm nhiễm ở thùy
dưới bên phải.
•YẾU TỐ NGUY CƠ
•Tuổi cao > 65 là điều kiện thuận lợi xảy ra bệnh.
•Thuốc lá: khói thuốc làm sự hoạt động của hệ
thống vận chuyển chất nhầy bị suy giảm nên tăng
nguy cơ viêm phổi.
•Nghiện rượu: có thể dẫn tới rối loạn phản xạ
đóng nắp thanh quản, sự hoạt động của hệ thống
vận chuyển chất nhầy bị suy giảm nên tăng nguy
cơ viêm phổi.
2. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Viêm phổi thùy dưới bên phải ( mức độ trung bình)

A-3. ĐIỀU TRỊ

+ Sự cần thiết của việc điều trị
Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, khó thở
Điều trị nguyên nhân: Viêm phổi thùy dưới bên phải
+ Mục tiêu điều trị:
Loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh bằng cách lựa chọn các kháng sinh thích hợp và điều trị các
triệu chứng lâm sàng
Vẫn kiêm soát được đường huyết ổn định
+ Nguyên tắc điều trị
Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dung bằng đường uống. Khuyến khích điều trị
ngoại trú hơn nội trú
 3. ĐIỀU TRỊ
Đánh giá mức độ nặng b. Các mô hình dự đoán cấp độ nặng:

a. Mục đích:
Mô hình dự đoán Đặc điểm
+ Quyết định khu vực điều trị (ngoại trú,
CRB65/ CURB65 Dễ xác định, đơn giản
nhập viện điều trị tại Khoa Nội/ khoa Hô
hấp hay điều trị tại khoa hồi sức tích cấp. PSI (FINE) Đánh giá chi tiết
+ Xét nghiệm cần làm
SCAPE
+ Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Phù hợp để đánh giá CAP nặng
PIRO

Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng đòi hỏi phải
tính toán phức tạp. Vì thế trên thực hành lâm sàng không được ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB
– 65
3. ĐIỀU TRỊ
c. Thang điểm CURB – 65 của BTS (2009):

Yếu tố Điểm Lưu ý

Confusion _ Rối loạn ý thức, lũ lẫn 1  

Ure > 7 mmol/ L 1 > 19,6 mg/ dl

Respiratory rate _ Nhịp thở ≥ 30 nhịp/ phút 1  

HA tâm thu < 90 mmHg hoặc và HA

Blood pressure _ Huyết áp: hạ HA 1
tâm trương < 60 mmHg

Tuổi > 65 1  

 BN 68 tuổi và có nhịp thở 30 lần/phút  Có CURB65 = 2 điểm

 3. ĐIỀU TRỊ
c. Thang điểm CURB – 65 của BTS (2009):

Điểm CURB 65 Tiên lượng tử vong 30 ngày Mức độ CAP

0 – 1 điểm 1,5 % Nhẹ

2 điểm 9,2 % Trung bình

3 – 5 điểm 22 % Nặng

(1) Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng  đánh giá không hoàn toàn chính xác
(2) Một số yếu tố nguy cơ quan trọng khác không được xem xét (VD: bệnh mắc kèm)
(3) Cần phối hợp cùng đánh giá lâm sàng, cân nhắc bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống của bệnh
nhân

 BN có CURB65 = 2 điểm, nên viêm phổi mức độ trung bình

3. ĐIỀU TRỊ

d. Chiến lược quản lý bệnh nhân, theo

CURB 65:
Thang điểm CURB – 65 đơn giản, dễ nhớ,
chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì
thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán
mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu
tiên tại phòng khám ngoại trú.
 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Khuyên BN nghỉ ngơi, uống nhiều nước và

Điều trị ngoại trú
không hút thuốc
Chăm sóc hỗ trợ: Làm ẩm không khí thở
vào để giảm oxy hóa huyết, thay đổi tư thế
cho BN để tăng dẫn lưu khi thấy các dấu
hiệu dịch tiết ứ đọng.
Đánh giá chức năng hô hấp, xác định dấu
Điều trị hỗ trợ: Bổ sung nước (nếu cần),
hiệu toàn thân đặc biệt là tình trạng mất nước,
dùng thuốc giãn khí phế quản khi khí phế
Điều trị nội trú các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Cho BN
quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để
thở oxy, trường hợp nặng phải cho BN thở
BN dễ khạc đờm, đảm bảo dinh dưỡng tốt.
máy.
 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH

a. Cơ sở lựa chọn KHÁNG SINH

• Các tác nhân có khả năng (căn cứ theo mô hình vi sinh CAP tại địa phương: tỉ lệ vi sinh, mức độ kháng
thuốc)
• Các bằng chứng về hiệu quả
• Mức độ nặng của bệnh
• Các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc
• Các bệnh lý mắc kèm (ảnh hưởng đến các tác nhân có khả năng và là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị)
• Các yếu tố khác (PK/PD, khả năng uống được của BN, tương tác thuốc – đặc biệt với macrolide,
Fluoroquinolon; dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị, giá thành)
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH
b. Điều trị CAP mức độ trung bình, nhập viện – HD BYT 2020
(Nhóm điều trị tại Khoa nội/Hô hấp/Truyền nhiễm)

Định hướng vi khuẩn S.pneumoniae

KS đường uống nhóm beta – lactam (ưu tiên lựa chọn

Amoxicillin), kết hợp
+ Sulbactam hoặc Clavulanic: nếu VK đã sinh beta lactamase.
Lựa chọn KS
+ KS nhóm Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin): nếu
nhiễm vi khuẩn không điển hình.
c. Điều trị CAP điều trị nội trú – HD của BYT (2020)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU
- Quinolone hô hấp (Moxifloxacin, Levofloxacin)
- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (Cefotaxime, Ceftriaxone, Ampicillin/Amoxilline + Clavulanic
acid/Sulbactam, Ertapenem)
- Macrolide/Quinolone tiêm tĩnh mạch (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những
betalactam chống Pseudomonas.)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU

Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase ( Ertapenem, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefepim).
Kết hợp Quinolone hay Macrolide tiêm tĩnh mạch.
 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH
d. Phác đồ điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm theo hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) 2009
Tình trạng viêm phổi Kháng sinh ưu tiên

Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 500 mg/lần x 3 lần/ngày (uống)

Viêm phổi mức độ nhẹ
Viêm phổi mức độ trung bình
Lựa chọn thay thế: Uống Doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100 mg hoặc Clarithromycin 500
mg/lần x 2 lần/ngày
Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 500 – 1000 mg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với Clarithromycin 500 mg/lần x
2 lần/ngày. Nếu bệnh nhân không thể uống có thể tiêm tĩnh mạch: Amoxicillin 500 mg /lần x 3 lần/ngày
hoặc Benzylpenicillin 1,2 g/lần x 2 làn/ngày kết hợp với Clarithromycin 500 mg/lần x 2 lần/ngày.
Lựa chọn thay thế: Doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100 mg 1 lần/ngày (uống) hoặc
Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày (uống) hoặc Moxifloxacin 400 mg 1 lần/ngày (uống)

Sử dụng KS càng sớm càng tốt

Viêm phổi mức độ nặng Lựa chọn ưu tiên: tiêm tĩnh mạch Amoxicillin + Clavulanic 1,2 g/lần x 3 lần/ngày kết hợp với Clarithromycin
500 mg/lần x 2 lần/ngày.
 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH
e. Phác đồ điều trị theo căn nguyên của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) 2009

Vi khuẩn gây bệnh KS lựa chọn

Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin* 500 – 1000 mg/lần x 3 lần/ngày (uống) hoặc
Benzylpenicillin 1,2 g/lần x 4 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch).
(*) Có thể dùng với liều cao hơn 3g/ngày ở những trường hợp vi khuẩn nhạy cảm trung
gian
Streptococus pneumoniae Lựa chọn thay thế: Clarithromycin 500 mg/lần x 2 lần/ngày (uống), hoặc tiêm tĩnh mạch
Cefuroxim 0,75 g – 1,5 g/lần x 3 lần/ngày hoặc Cefotaxim 1 – 2 g/lần x 3 lần/ngày hoặc
Ceftriazon 2g/1 lần/ngày.
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH

f. Theo dõi và điều chỉnh phác đồ KHÁNG SINH

+ Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48 - 72 giờ kết hợp với đánh giá kết quả vi sinh
+ Thường đánh giá các triệu chứng: cải thiện ho, đờm, triệu chứng khó thở, đau ngực, sốt,
nhịp tim, nhịp thở, oxy máu, bạch cầu
+ Cân nhắc điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ, xuống thang phác đồ kháng sinh
+ Cân nhắc chuyển đổi đường dùng tiêm – uống
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG – LỰA CHỌN KHÁNG SINH

g. Thời gian sử dụng KHÁNG SINH

+ Điều trị ít nhất 5 ngày, cần không sốt trong vòng 48 – 72 giờ và không vi phạm nhiều hơn 1 tiêu chí
về ổn định lâm sàng

+ Thông thường 7 – 10 ngày

+ Có thể cần điều trị dài hơn nếu:

• Phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với chủng vi khuẩn phân lập

• Có nhiễm khuẩn ngoài phổi (như viêm màng não, viêm nội tâm mạc), nhiễm chủng như Pseudomonas

• Nhiễm khuẩn huyết S.aureus

• Mắc các chủng ít phổ biến (như Bulkholderia pseudomallei, nấm)

• Mắc vi khuẩn không điển hình (BYT)

 4. ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ

STT Thuốc Chỉ định

Augmentin 625 mg (Amoxicillin 500 Uống 1 viên/lần x 3 lần/ngày x 7 ngày (uống sau ăn sáng –
1 mg + Acid clavulanic 125 mg) trưa – tối)

Acetylcystein 200mg/ lần x 3 lần/ ngày. Liều tối đa không quá 600mg/ ngày
2
(gói bột 200 mg) (Pha với nước, uống sau ăn sáng – trưa – tối)

4 Ventolin x 1 ống Xịt 100 mcg/liều xịt x 2 nhát/lần khi khó thở
5 Prednisolon 5mg Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau ăn sáng – tối
6 Kipel 10 Uống 1 viên/lần/ngày vào buổi tối, có thể uống lúc đói

7 Natri clorid 0.9% (dịch truyền)

4. ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng Điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng Điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng
 5. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC
Phân tích thuốc
Thuốc Tư vấn
 
Nhóm thuốc: Nên nuốt cả viên
Amoxicillin: Kháng sinh nhóm beta – lactam (penicillin A) thuốc cùng với nước
Axit clavulanic: chất ức chế beta – lactamase lọc, không được
CĐ: Augmentin là thuốc kháng sinh phổ rộng, thường được chỉ định để nhai. Thời điểm
Augmentin 625 điều trị ngắn hạn các bệnh: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; Nhiễm uống ngay trước
mg (Amoxicillin khuẩn đường hô hấp dưới: đợt cấp của viêm phế quản mạn, viêm phổi bữa ăn sáng – trưa –
Thuốc điều
500 mg + Acid thùy và viêm phế quản phổi; Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục; tối
trị nguyên
clavulanic 125 nhiễm khuẩn da và mô mềm; nhiễm khuẩn xương khớp,…
nhân
mg) Liều lượng: Người lớn uống 1 viên Augmentin 500mg x 3 lần/ngày.
   BN có xét nghiệm đờm, máu và nước tiểu: Phế cầu khuẩn
S.pneumoniae (+), nên việc dùng KS là hợp lí, đúng theo phác đồ BYT,
liều dùng và thời điểm dùng hợp lí.
 5. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

Phân tích thuốc

Thuốc Tư vấn
 
Nhóm thuốc: Thuốc tác dụng trên đường hô hấp. Pha gói bột với
CĐ: nước đun sôi để
Giúp long đờm các trường hợp viêm phế khí quản cấp và mãn tính, viêm nguội thành dung
phổi, viêm phế quản. dịch uống. Uống
Phòng các biến chứng về hô hấp ở người bệnh nhiễm khuẩn, đa tiết phế sau ăn sáng, tối.
Thuốc
Acetylcystein quản, khí phế thủng. Không được dùng
điều trị
(gói bột 200 mg) Liều lượng: Người lớn 1 gói 200mg/ lần x 2 – 3 lần/ ngày. Liều tối đa đồng thời với các
triệu
  không quá 600mg/ ngày. [4] thuốc ho khác hoặc
chứng
 BN có ho đờm rỉ máu, ACC giúp làm loãng đờm, giúp đờm dễ dàng bất cứ thuốc nào
được loại bỏ ra ngoài theo phản xạ ho. BS kê là hợp lí. làm giảm bài tiết
đờm.
 5. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

Phân tích thuốc

Thuốc Tư vấn
 
Nhóm thuốc: Salbutamol thuộc nhóm thuốc đồng vận chọn lọc trên thụ Chỉ được xịt theo
thể adrenergic beta2. đường miệng.
CĐ: điều trị hoặc ngăn ngừa co thắt phế quản trong tắc nghẽn đường thở

Thuốc Ventolin x 1 ống có khả năng hồi phục do hen, viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng.

điều trị (Hoạt chất chính:  BN có khó thở, phế quản bị co thắt nên BS kê thuốc giãn phế quản là
triệu Salbutamol dạng hợp lí.
chứng sulfate) Liều lượng: Người lớn 100 mcg/liều xịt (xịt 2 nhát/lần khi khó thở)
* Không xịt quá 4 lần/ngày
 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

Phân tích thuốc

Thuốc Tư vấn
 
Nhóm thuốc: Thuốc giảm đau, hạ sốt, Nhóm chống viêm không Nuốt trọn cả viên cùng
Steroid với nhiều nước, uống sau
CĐ: Chống viêm, chống dị ứng mạnh và ức chế miễn dịch, hen phế ăn sáng – tối.
quản, viêm loét đại tràng, thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu hạt, Lưu ý: Khi cần phải điều
Thuốc và những bệnh dị ứng nặng gồm cả phản vệ,… trị Prednisolon uống thời
điều trị  BN ho có đờm rỉ máu, nên corticoid giúp hỗ trợ long đờm, chống gian dài, nên dùng thuốc
Prednisolon 5mg
triệu viêm. cách nhật, một lần duy
chứng Liều lượng: Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày nhất vào buổi sáng, sau
khi điều trị phải ngừng
thuốc dần từng bước.
 5. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

Phân tích thuốc

Thuốc Tư vấn
 
Nhóm thuốc: Thuốc tác dụng trên đường hô hấp Viên nén bao phim nên có
TD, CĐ: Montelukast thuộc nhóm đối kháng thụ thể Leucotriene, thể uống lúc đói, nên
cơ chế ngăn chặn hoạt động của Leukotriene D4 trong phổi, từ đó uống thuốc vào buổi tối,
có tác dụng giảm viêm và thư giãn cơ trơn. Dùng để hỗ trợ điều trị uống với 1 cốc nước đầy
Thuốc
Kipel 10 và dự phòng bệnh lý về co thắt phế quản, hen,…
điều trị
(Hoạt chất chính:  BN có đờm (viêm), đau ngực nên dùng Kipel giúp giảm viêm,
triệu
Natri Montelukast) thư giãn cơ trơn.
chứng
Liều lượng: Người lớn uống 10mg tương đương 1 viên, uống 1 lần
trên ngày.
 5. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

Phân tích thuốc

Thuốc Tư vấn
 
CĐ: Bổ sung nước và điện giải trong các trường hợp: tiêu chảy, sốt Việc truyền dịch được
cao, sau phẫu thuật, mất máu. thực hiện bởi những
Thuốc Liều lượng: người có chuyên môn,
Natri clorid 0.9%
điều trị Liều 1000 ml/ngày, trừ khi có chỉ định khác. không được tự ý sử dụng.
(dịch truyền)
triệu Tốc độ truyền tĩnh mạch: 120 – 180 giọt/phút, tương ứng với 360 – Dừng truyền khi BN hết
 
chứng 540 ml/giờ. sốt.

Kết luận: BS kê đơn thuốc (dạng dùng, đường dùng, thời gian điều trị) là hợp lý.
 6. NGUY CƠ VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Nguy cơ về tác dụng không mong muốn (ADR)

Augmentin 625 mg Thường gặp nhất là phản ứng về tiêu hóa: ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Ngoài ra còn có thể gây ngoại
(Amoxicillin 500 mg + Acid ban, ngứa.
clavulanic 125 mg) Ít gặp: tăng bạch cầu ái toan, viêm gan, vàng da ứ mật, tăng transaminase, ngứa, ban đỏ, phát
ban.
Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, phù Quincke, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng Stevens –
Johnson,…

Acetylcystein Hiếm gặp: viêm miệng, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, sốt, chảy nước mũi, buồn ngủ, lạnh
(gói bột 200 mg) run, tức ngực và co thắt phế quản.

Thường gặp: nhịp tim nhanh, đau đầu, rùng mình

Ventolin
Ít gặp: Đánh trống ngực, kích ứng họng và miệng
(Salbutamol sulphate)
Hiếm gặp: loạn nhịp tim bao gồm rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu,…
 6. NGUY CƠ VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN BỆNH NHÂN

Thuốc Nguy cơ về tác dụng không mong muốn (ADR)

RL điện giải, RL nội tiết chuyển hóa (HC Cushing, ĐTĐ tiềm ẩn,…), RL cơ xương (teo cơ, yếu
cơ, loãng xương,…), RL tiêu hóa (loét DDTT, xuất huyết,…), RL da (teo da, chậm liền sẹo,…),
Prednisolon 5mg
RLTK,…

Kipel 10 Nhiễm trùng đường hô hấp trên, xuất huyết, phản ứng quá mẫn, hoa mắt, chóng mặt, buồn ngủ.
Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khó tiêu.
Suy nhược cơ thể, mệt mỏi.

Natri clorid 0.9% (dịch Khi sử dụng không đúng hoặc quá liều dịch truyền Natri clorid 0.9% có thể dẫn đến tình trạng
truyền) tăng natri máu. Có thể xảy ra các phản ứng sốt, thoát mạch tại vị trí tiêm truyền, giãn mạch và
tăng thể tích tuần hoàn.
 7. XỬ TRÍ AD

 Augmentin 625 mg: Đặt người bệnh nằm ngửa,  Prednisolon: Ngừng sử dụng thuốc, không cần giảm liều
đầu thấp, chân cao. Nếu người bệnh có dấu hiệu nôn từ từ trước khi dừng hẳn (Do BS kê không quá 3 ngày)
cần đặt người bệnh nằm nghiêng để tránh dịch nôn làm
 Natri clorid 0.9% (dịch truyền): Truyền chậm, tốc độ
tắc đường thở. Ngừng sử dụng thuốc và thay thế bằng
truyền: 120 - 180 giọt/phút, tương ứng với 360 - 540 ml/giờ.
nhóm kháng sinh khác thích hợp dưới sự chỉ định của
Xử trí khi quá liều:
Bác sĩ.
+ Ngừng ngay việc sử dụng các dịch truyền có chứa
 Acetylcystein 200 mg: Dùng dung dịch acetylcystein
natri và kiểm tra lượng natri đã đưa vào cơ thể.
pha loãng có thể giảm khả năng gây nôn nhiều do
+ Nếu xảy ra tình trạng tăng natri máu nặng (mặc dù
thuốc.
rất hiếm gặp) có thể dùng phương pháp thẩm phân máu để
 Kipel 10: Ngừng sử dụng thuốc
loại bớt natri.
 Ventolin (Salbutamol sulphate): Ngừng sử dụng
thuốc
8. ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC

Đánh giá tương tác thuốc – thuốc (Chưa có nghiên cứu phát hiện tương tác giữa các thuốc có
trong đơn)

Đánh giá tương tác thuốc – thức ăn (Chưa có nghiên cứu phát hiện tương tác giữa các thuốc có
trong đơn với thức ăn)