CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA VÀ XỬ TRÍ

Sepsis & Septic Shock

(Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016)

PGSTS Đào Xuân Cơ

BV Bạch Mai
THE THIRD INTERNATIONAL CONSENSUS
DEFINITIONS FOR SEPSIS & SEPTIC SHOCK
(SEPSIS-3)

Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về định nghĩa

Nhiễm khuẩn và Sốc nhiễm khuẩn
Singer M, Deutschman CS,
Seymour CW, Shankar-Hari M et al.
JAMA 2016; 315: 801-10
• Sepsis(nhiễm trùng hệ thống): là tình trạng rối loạn
chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng
không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm
khuẩn.

SEPSIS
=
“rối loạn chức năng cơ quan”
+
“nhiễm khuẩn”

Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40

 Tại ICU…
The sequential organ failure assessment (SOFA)

RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp tính

điểm SOFA ≥ 2 điểm

JAMA. 2016;315(8):801-810
 Ngoài ICU…

RL chức năng cơ quan =

quick SOFA ≥ 2 điểm
 Định nghĩa nhiễm khuẩn hệ thống(sepsis)
2016

Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính

mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối
với nhiễm khuẩn

Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn

 SOFA ≥ 2 (hoặc thay đổi ≥ 2, ΔSOFA)
HOẶC
 Tại phòng cấp cứu/ khoa phòng, qSOFA ≥ 2
 Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn
• Sepsis shock: NKH có bất thường chuyển hóa tế
bào và chức năng tuần hoàn đủ nghiêm trọng để làm
tăng tỷ lệ tử vong.

SEPSIS SHOCK
=
“SEPSIS”
+
“tụt huyết áp kéo dài cần dùng vận mạch
+
nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L
(mặc dù đã bù đủ dịch)
Nhiễm trùng hệ thống (sepsis)
và shock nhiễm trùng là một
cấp cứu và việc hồi sức, điều
trị phải được bắt đầu ngay.
Best Practice Statement
 Chẩn đoán

•  1. Chúng tôi khuyến cáo việc cấy bệnh

phẩm (bao gồm máu) nên được tiến hành
trước khi bắt đầu dùng kháng sinh ở
bệnh nhân sepsis và shock nhiễm khuẩn
nếu việc đó không làm chậm thời gian để
bắt đầu dùng kháng sinh quá nhiều. (BPS)
– Remarks: việc cấy đúng phải bao gồm 2 bộ
cấy máu (1 cho hiếu khí, 1 cho yếm khí).
 Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

• Chúng tôi khuyến cáo các ổ nhiễm khuẩn

nên được tìm ra và kiểm soát hoặc loại
trừ sớm và các biện pháp kiểm soát ổ
nhiễm khuẩn nên được tiến hành nhanh
nhất có thể nếu có thể làm được và các
nguồn lực cho phép
(Best Practice Statement).
 Kháng sinh
• Chúng tôi khuyến cáo dùng kháng sinh
đường tĩnh mạch sớm nhất có thể, trong
1h, sau khi các chẩn đoán về sepsis và sốc
nhiễm khuẩn được đưa ra.
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).
• Chúng tôi khuyến cáo dùng kháng sinh phổ
rộng theo kinh nghiệm, 1 hoặc nhiều nhiều
loại kháng sinh để phủ hết các vi khuẩn
nghi ngờ.
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).
 Kháng sinh

Chúng tôi khuyến cáo dung ít nhất 2 kháng

sinh thuộc hai nhóm khác nhau để bao phủ
các vi khuẩn nghi ngờ nhất ở bệnh nhân
shock nhiễm khuẩn.
– (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng
thấp)
• 2-lần
• 3-lần Tỉ lệ sống sót ở nhóm shock nhiễm khuẩn giảm đi

• 4-lần
• 5-lần ?
Khi dùng kháng sinh không phù hợp?

• 10 lần
 Ảnh hưởng của việc dùng kháng sinh
không phù hợp lên tỉ lệ sống ở nhóm sốc
nhiễm khuẩn

Chest. 2009;136(5):1237-1248
 Sốc trước khi bắt đầu dùng kháng sinh
hiệu quả ở nhóm bệnh nhân shock nhiễm
khuẩn.

Kumar A, et al. Crit Care Med, 34: 1589-1596, 2006

 Kháng sinh

• Chúng tôi khuyến cáo liệu pháp kết hợp kháng

sinh không nên được dùng một cách thường
quy cho các điều trị tiếp theo ở hầu hết các
trường hợp kể cả có vi khuẩn trong máu và
nhiễm trùng hệ thống không có shock .
– (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp).
  
• chúng tôi khuyến cáo không nên dùng liệu pháp
kết hợp kháng sinh thường quy cho các bệnh
nhân giảm bạch cầu hạt có sepsis/vi khuẩn trong
máu
– (mức khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).
 Khuyến cáo 2016 cho
hồi sức ban đầu
• Chúng tôi khuyến cáo trong hồi sức giảm
tưới máu do sepsis, dịch muối nên được
truyền tối thiểu 30ml/kg trong 3 giờ đầu tiên.
(mức khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
thấp)

• Chúng tôi khuyến cáo: sau khi hồi sức dịch

đầu tiên, lượng dịch tiếp theo nên được
dùng dựa theo việc đánh giá huyết động
một cách thường xuyên.
(Best Practice Statement)
 Liệu pháp truyền dịch
•  chúng tối khuyến cáo: dịch muối là dịch
lựa chọn đầu tiên và cũng là dịch dùng
tiếp theo cho việc bồi phụ thể tích tuần
hoàn ở nhóm bệnh nhân sepsis và shock
nhiễm trùng
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).
 
• Chúng tôi khuyến cáo dùng albumin khi
đã dùng một lượng lớn dịch muối.
(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng
thấp).
Nếu tình trạng shock không cải thiện
nhanh…..
• Chúng tôi khuyến cao nên thăm dò huyết
động sâu hơn (ví dụ đo cung lượng tim) để
chuẩn đoán loại sốc nếu việc đánh giá lâm
sàng không đưa ra được chẩn đoán rõ ràng.
(Best Practice Statement)

• Chúng tôi đề nghị dùng mức độ biến đổi hơn

là các chỉ số tĩnh để đánh giá đáp ứng dịch.
(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp)
Chúng tôi khuyến cáo mức huyết áp trung
bình cần đạt được ban đầu là 65mmHg ở
nhóm bệnh nhân dùng thuốc vận mạch.
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung
bình)
 Các thuốc vận mạch
•  chúng tôi khuyến cáo noradrenaline là lựa
chọn ưu tiên.
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).

• Chúng tôi đề nghị thêm vasopressin (liều

tối đa là 0.03 U/min) hoặc adrenaline ở
bệnh nhân dùng noradrenaline để đạt
được mức MAP đích, hoặc thêm
vasopressin (liều tối đa 0.03 U/min) để
giảm liều noradrenaline.
(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp)
 CORTICOSTEROIDS

1. Chúng tôi đề nghị không dùng

hydrocortisone để điều trị sốc nhiễm
khuẩn nếu hồi sức dịch và vận mạch có
thể đảm bảo huyết động. Nếu huyết động
không đạt được đích, chúng tôi khuyến
cáo dùng hydrocortisone 200mg/ngày
IV .
(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp) 
Lactate giúp chỉ dẫn hồi sức
• Chúng tôi đề nghị hồi sức để đảm bảo bình
thường hóa nồng độ lactate ở nhóm bệnh nhân
có tăng mức lactate vì nó được coi là một
marker của giảm tưới máu mô.
(mức khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp)
 Kết luận
• Bắt đầu hồi sức sớm bằng việc kiểm soát ổ
nhiễm khuẩn, hồi sức dịch và kháng sinh.
• Việc đánh giá thường xuyên huyết động
của bệnh nhân là rất quan trọng trong quá
trình hồi sức.
• Chúng tôi khuyến cáo nên hồi sức cho tới
khi mức lactate trở về bình thường ở nhóm
tăng lactate.
 Sàng lọc sepsis và nâng cao hiệu quả điều tr

1. Chúng tôi khuyến cáo các bệnh viện nên có

các chương trình giúp nâng cao hiệu quả
điều trị sepsis bao gồm sàng lọc sepsis ở
nhóm bệnh nhân nặng và nhóm nguy cơ
cao
 Nâng cao hiệu quả điều trị

• Các nỗ lực cải thiện kĩ năng thực hành trong

sepsis có ảnh hưởng tới mức tiên lượng tốt
hơn
• Một phân tích gộp của 50 nghiên cứu quan sát:
– các chương trình làm tăng kỹ năng thực hành giúp
tăng đáng kể việc thực hiện đúng khuyến cáo của
SSC và giảm tỉ lệ tử vong (OR 0.66; 95% CI 0.61-
0.72).
• Nơi public:
– NYS, CMS, UK
 Thông khí nhân tạo
• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng mức PEEP
cao ở bệnh nhân trưởng thành có ARDS
mức vừa tới nặng do nguyên nhân sepsis .
– khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng trung
bình.
• Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng tư thế
nằm sấp cho bệnh nhân ARDS (ở nhóm
người trưởng thành) và a PaO2/FIO2 ratio
<150.
– (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình)
 Thông khí nhân tạo

• Chúng tôi khuyến cáo dùng mức Vt thấp

ở nhóm bệnh nhân người trưởng thành
có suy hô hấp do sepsis nhưng không có
ARDS.
– (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng
thấp)
 Thận nhân tạo

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các liệu

pháp lọc thận thay thế ở các bệnh nhân
sepsis có tổn thương thận cấp có tăng
creatinine hoặc thiểu niệu mà không cần
các chỉ định khác cho việc lọc thận.
– (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng
thấp)
 Kiểm soát đường huyết.
1. Chúng tôi khuyến cáo nên protocol hóa
cách kiểm soát đường huyết trong ICU cho
các bệnh nhân sepsis, bắt đầu dùng isuline
khi hai mẫu thử liên tiếp có glucose
>180mg/dL. Cách tiếp cận này hướng tới
việc kiểm soát đường huyết để nồng độ <
180mg/dL (không nên lấy ngưỡng trên là
110mg/dL)
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
cao)
 Dinh dưỡng
• Chúng tôi khuyến cáo không nên dùng
dinh dưỡng tĩnh mạch sớm đơn độc hoặc
kết hợp với ăn qua đường ruột. Nên bắt
đầu dinh dưỡng bằng đường ruột sớm ở
nhóm bệnh nhân sepsis hoặc sepsis
shock mà có thể dinh dưỡng bằng đường
ruột được.
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình)
 Dinh dưỡng

• Chúng tôi khuyên cáo không nên dùng dinh

dưỡng tĩnh mạch đơn độc hoặc kết hợp với
dinh dưỡng đường ruột ở 7 ngày đầu tiên ở
nhóm bệnh nhân nặng có sepsis hoặc sepsis
shock không thể cho ăn bằng đường ruột
được. Thay vào đó nên dùng glucose tĩnh
mạch và dùng dinh dưỡng đường ruột (nếu có
thể)
• (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
trung bình).
 Các điểm chính: định nghĩa

Sepsis: infection and systemic

involvement organ dysfunction

SS: SHOCK/lactic acidosis

Các điểm chính: phải biết các bạn đang
điều trị cái gì!

Điều trị đúng các nhiễm trùng

nhanh chóng tiến hành hồi sức

theo dõi huyết động/siêu âm

giảm toan lactic

 Các điểm chính: điểm mới

cần bằng dịch truyền: hồi sức dịch

Albumin/Steroids: vai trò hạn chế

BP đích được cá thể hóa

Angiotensin II
Điều trị kháng sinh
 Dịch tể học NK
Nguồn nhiễm khuẩn và tác nhân gây bệnh
• Nguồn nhiễm khuẩn phần lớn là từ viêm phổi
• Các vi khuẩn thường gặp là A. baumanni, P.
6; 3%
aeruginosa, E. coli, K. pneumonia và MRSA 17; 8%
10; 5%
25; 12%
8; 4%
5; 2%
Số Bệnh 3; 1%
Vị trí nhiễm khuẩn nhân % 1; 0%
(n=484) 16; 8%

Viêm phổi 419 86.6% 38; 18%

25; 12%
NK ổ bụng 80 16.5%

Viêm dạ dày ruột 41 8.5%

26; 12%
33; 15%
NK tiết niệu 37 7.6%

NK từ đường máu 37 7.6%

NK da và mô mềm 34 7.0%
NK hệ TK trung ương 23 4.8%
MRSA Coagulase-negative Staphylococcus
NK nhiều vị trí (>2) 167 34.5% Enterococcus faecium Entercoccus faecalis
Streptococcus viridans Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa E. coli
K. pneumoniae Stenotromonas maltophilia
Proteus mirabilis Other gram neratives
Fungi
 Dịch tể học NK
VK gram âm là tác nhân gây bệnh chính
 Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết
Tần suất mắc và tử vong do NKH tăng theo tuổi và không khác biệt
giữa nam và nữ
 Yếu tố nguy cơ tử vong

• NKH do candida và enterococcus species kèm với tỉ lệ tử

vong cao (30 – 40%).
• Ngược lại, NKH do coagulase-negative staphylococci đi
kèm với tỉ lệ tử vong thấp nhất (15 – 20%).
• Vị trí nhiễm khuẩn dẫn đến NKH, NKH do NK ổ bụng, NK
hô hấp dưới và không xác định có tỉ lệ tử vong cao hơn.
• NC trên 1052 BN NKH nặng:
– Tử vong sớm (<3 ngày nhập ICU) tăng ở nhóm BN có suy đa
cơ quan, pH máu ĐM < 7.33, có sốc, NK nhiều vị trí, SAPS II
cao
– Tử vong muộn (đến 28 ngày) đi kèm với nhóm BN có bệnh nền
nặng, suy cơ quan trước đó.
 Quyết định điều trị KS

• Tác nhân gây bệnh, nguy cơ nhiễm khuẩn đa

kháng và tình hình đề kháng tại chỗ.
• Mức độ nặng NKH và bệnh đi kèm.
• Các hướng dẫn hiện có.
• Thuốc KS dự kiến sử dụng:
– Thấm nhập vào tổ chức
– Tác dụng phụ
– Tác dụng hiệp đồng
Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng
Nhiễm khuẩn gram âm
đa kháng
NK mắc phải cộng đồng:
• Có sử dụng KS TM trong
vòng 90 ngày
• Khuẩn lạc MDROs trước đó
NK mắc phải bệnh viện:
• Có sử dụng KS TM trong
vòng 90 ngày
• Đã nằm viện ≥5 ngày trước
khi khởi phát nhiễm khuẩn.
• Có sử dụng liệu pháp thay
thế thận trước khi khởi
phát nhiễm khuẩn.
• Sốc nhiễm khuẩn.
• Khuẩn lạc MDROs trước đó
MRSA VRE
• Khuẩn lạc MDROs trước đó • Ghép gan
• Có nhiễm MRSA gần đây • Khuẩn lạc
• Khuẩn lạc MRSA • Sử dụng kháng sinh phổ
• Nhiễm khuẩn da, mô dưới rộng kéo dài
da và dịch báng • Sử dụng ức chế miễn dịch
‐ Có mủ kéo dài
‐ Áp xe
• Viêm phổi
‐ Nặng, Viêm phổi hoại
tử tiến triển nhanh.
‐ Ghi chú: khuẩn lạc
niêm mạc mũi âm tính
là bằng chứng chống
lại viêm phổi MRSA
 Thời gian khởi động điều trị KS và sống
còn ở khoa ICU

Nguy cơ tử vong tăng 12% mỗi giờ chậm điều trị

KS hiệu quả

Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596

45
 ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐA KHÁNG (1)

SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH ĐỂ TRÁNH ĐỀ KHÁNG

• Lấy bệnh phẩm làm KSĐ trước khi sử dụng KS.

• Thực hiện liệu pháp xuống thang theo kinh nghiệm và căn cứ
vào sự nhạy cảm KS của các chủng vi khuẩn trong BV.
• Sử dụng ngay KS khi có chỉ định: “thời gian là tính mạng”.

• Dùng đủ liều theo trọng lượng và mức độ nặng của bệnh.

• Tối ưu hoá điều trị: Sử dụng KS theo pK/pD.

• Phối hợp KS để giảm kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị.
 ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐA KHÁNG (2)
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG THUỐC

• Cách dùng mới cho kháng sinh cũ (Colistin, Fosfomycin

và Rifampicin).
• Một kháng sinh tương đối mới (Tigecycline).
• Thực nghiệm mới với các loại đang có (Carbapenem
với liều cao/ truyền kéo dài và kết hợp với Colistin).
Ceftriaxon
Imipenem/ Vancomyci
e/ Ceftazidime Pip/Tazo, Levoflox Amikaci Ertapene
Meropene n,
Cefotaxim , Cefepime Cefo/Sulb Ciproflox n m
m Linezolid
e

ESBL No No ±* ?* ?* Yes Yes No

Pseu.
No Yes Yes Yes Yes No Yes No
Acine.
MRSA No No No No No No No Yes
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (1)
COLISTIN: ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP TỐT HƠN ĐƠN TRỊ LIỆU
1. Hạn chế của đơn trị liệu:
• Tái phát triển của các VK sống sót.
• Nồng độ ngừa đột biến (Mutant Prevention Concentration - MPC90)
của Colistin chống lại VK đa kháng cao hơn gấp nhiều lần nồng độ
trong huyết tương ở liều khuyến cáo hiện tại.
• Đào thải rất nhanh vào nước tiểu, trước khi chuyển thành dạng họạt
tính của nó.
2. So sánh giữa kết hợp và đơn trị liệu:

 Hiệu quả hiệp đồng.

 Liều thấp để giảm độc
tính.
 Ngăn ngừa kháng thuốc.

Antimicrob Agent Chemot, 2009, 53, 1868 - 1873.

 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (2)

COLISTIN: TĂNG HIỆU QUẢ CỦA THUỐC PHỐI HỢP

Tính nguyên vẹn của màng

Colistin làm vỡ tính tế bào bị phá vỡ → tăng
nguyên vẹn của tính nhạy cảm của VK cho Mở đường cho sự
màng tế bào bằng phép các KS ưa nước như hiệp đồng của liệu
cách gây ra lỗ dò và Rifampicin, Carbapenems, pháp kết hợp.
Glycopeptides và
vết nứt. Tetracyclines vào tế bào.
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (3)
CARBAPENEM: ƯU THẾ KẾT HỢP VỚI COLISTIN

• Các số liệu đa số ưu thế

với Rifampicin và
Carbapenems.
• Rifampicin hạn chế sử
dụng vì là thuốc dự trữ
cho kháng lao.
• Kết hợp tốt nhất với
Colistin là Carbapenem.
• Ít có số liệu cho
Betalactam-
Betalactamase Inhibitor/
Cefepime.
Clinical Infectious Disease, 2006, 43, 95-99.
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (4)
KHI NÀO KẾT HỢP VỚI CARBAPENEM VỚI COLISTIN?

• Cơ hội tối đa (về mặt lý thuyết và một số dữ liệu) để đạt ích lợi
của kết hợp Carbapenem với Colistin là VK nhạy trung gian
(intermediate) với Carbapenem.
• Tuy nhiên, ngay cả khi kháng hoàn toàn, Carbapenem cũng có
thể được thêm vào Colistin, đặt biệt khi MIC của Carbapenem
có thể được bao gồm (MIC lên đến 32 trong hầu hết trường
hợp) bằng cách sử dụng nguyên tắc pk/pd. Kết hợp này có khả
năng diệt được VK và làm giảm tải lượng VK nhanh hơn, nhất
là trong 48 - 72 giờ ở BN nặng.
• Với MIC rất cao (> 32) đối với Carbapenem, ích lợi của việc kết
hợp chưa được chứng minh.
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (5)
HIỆU QUẢ HIỆP ĐỒNG CỦA IMIPENEM + COLISTIN LÀ 100%
SO VỚI MEROPENEM + COLISTIN 73.3%
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (6)
NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ PHỐI HỢP CỦA IMIPENEM VÀ COLISTIN

• Tên bài báo: Hiệu quả hiệp đồng của phối hợp
Imipenem và Colistin trong điều trị Acinobacter
Baumanii đa kháng, đã đề kháng Imipenem.
• Nhóm tác giả làm việc tại Bệnh viện Chang Gung
Memorial và Đại học Y Khoa Chang Gung Memorial.
• Được đăng trên tạp chí Journal of Microbiology,
Immunology and Infection năm 2013.
• Mục tiêu nghiên cứu : Tìm tỷ lệ phối hợp tối ưu của
imipenem và Colistin trong điều trị vi khuẩn A.baubanii
đa kháng.
Journal of microbiology, immunology and infection, 2013.
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (7)
NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ PHỐI HỢP CỦA IMIPENEM VÀ COLISTIN

2.475 mẫu 1.196 mẫu MDR

90 mẫu 59 mẫu
A. Baumannii có độ nhạy khác
lựa ngẫu nhiên kháng IMP
được lưu trữ nhau với IMP

• 59 mẫu A.baumannii: MIC imipenem ≥ 8 mg/L.

• Phương pháp
– Thử độ nhạy cảm khi kết hợp Imipenem có nồng độ từ 0,125 mg/L
đến 256 mg/L cùng với Colistin ở 2 nồng độ 1,0 mg/L và 0,5 mg/L.
– Dùng phản ứng PCR để xác định thêm kiểu gen đề kháng của
AB-MDR.
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (8)
NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ PHỐI HỢP CỦA IMIPENEM VÀ COLISTIN

Kết quả: Có sự đảo ngược đề kháng Imipenem khi MIC

Imipenem được hạ về mức dưới 4,0 mg/L khi kết hợp
Colistin.
– Phối hợp colistin 0,5 mg/L có 34 mẫu (57,6 %) chuyển thành
nhạy cảm.
– Phối hợp colistin 1,0 mg/L có 44 mẫu (74,6 %) chuyển thành
nhạy cảm. 26
20
18
14

IMP + COL 0.5 IMP + COL 1.0

MIC (COL) = 1 mg/L MIC (COL) >/= 2mg/L
 IMIPENEM + COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
VI KHUẨN ĐA KHÁNG (9)
NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ PHỐI HỢP CỦA IMIPENEM VÀ COLISTIN

Kết luận:
• Phối hợp Imipenem với Colistin nồng độ 1,0 mg/L cho hiệu
quả hiệp đồng cao hơn so với nồng độ 0,5 mg/L (p = 0,041).
• Phối hợp vừa làm tăng mức độ nhạy cảm trở lại với
Imipenem của AB-MDR kháng Imipenem vừa làm tăng độ
nhạy cảm đối với Colistin ở các nồng độ lớn hơn 2 mg/L.

Sự kết hợp này làm tăng hoạt tính kháng khuẩn của Imipenem với
giảm nồng độ Colistin điều này đồng nghĩa với giảm các độc tính
phụ thuộc vào liều và ngăn chặn sự xuất hiện của đề kháng
Colistin trong đơn trị liệu với Colistin.
Khi nào cần điều trị nhiễm nấm xâm lấn
 Những nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
• Không giảm BC hạt:
– Suy thận cấp (RR 4.2)
– Dinh dưỡng bằng đường TM với DD lipid (RR 3.6)
– Phẫu thuật trên đường tiêu hóa trước đó (RR 7.3)
– Đặt đường TM trung tâm, Ống thông 3 nòng (RR 5.4)
– Kháng sinh phổ rộng
– Đái tháo đường, bỏng, corticosteroids
– Thông khí cơ học

• Giảm BC hạt:
– Những nguy cơ đề cập ở trên + giảm miễn dịch TB và bệnh lý ác tính.

• Giảm miễn dịch nặng: ghép tủy, tế bào gốc hoặc ghép tạng đặc
National Epidemiology of Mycosis Survey (NEMIS) was a prospective, multicenter study conducted at 6 US sites from 1993–1995 to examine rates of
risk factors for the development of candidal bloodstream infections (CBSIs) among patients in surgical and neonatal intensive care units >48 hours.
Among 4276 patients, 42 CBSIs occurred.
Adapted from Blumberg HM et al, and the NEMIS Study Group Clin Infect Dis 2001;33:177–186; Garber G Drugs 2001; 61(suppl 1):1–12.
 Phân bố các chủng vi nấm trên bệnh phẩm máu
tại Việt Nam

BV Bạch mai BV Chợ Rẫy, BV Nguyễn Tri Phương

BV Bạch Mai, BV Nhân Dân Gia Định
78%
69% 2013 2014
n=117 n=111

23%
16%

3% 3% 4% 3%

Giang Thục Anh, Khoa HSTC, BV Bạch Mai Phan Thị Xuân, Khoa HSTC, BV Chợ Rẫy
CHẬM TRỄ ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM  TỶ LỆ TỬ VONG CAO

Morrell et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-5

 Nhiễm nấm Candida xâm lấn ở khoa HSTC

• Nhiễm Candida xâm lấn: Tác nhân gây

bệnh đứng hàng thứ 4 nhiễm khuẩn huyết
ở Mỹ, với tỉ lệ tử vong 40%

Tác nhân gây bệnh Số chủng Tỉ lệ (%)

Phổ biến ở khoa HSTC
Coagulase-negative 3908 31.9
staphylococci (9.8/1000 nhập HSTC)
Staphylococcus aureus 1928 15.7 Tỉ lệ bệnh tật cao
Enterococci 1354 11.1 (Tăng thời gian điều trị ~ 22
Candida species 934 7.6 ngày)
& tử vong (~ 30-40%)

*In a 3-year (1995–1998) surveillance study of 49 hospitals in the United States.

Edmond MB et al Clin Infect Dis 1999;29:239–244; Andriole VT J Antimicrob Chemother 1999;44:151–162;
Uzun O, Anaissie EJ Ann Oncol 2000;11:1517–1521.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004:23; 739-744.
Nhiễm nấm candida ở bệnh nhân nặng
Khi nào nên điều trị

Hướng dẫn điều trị nhiễm candida xâm lấn theo IDSA 2016

28. Điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm nên được cân nhắc trên Bệnh
nhân nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn và không có
nguyên nhân khác giải thích sốt và phải căn cứ vào yếu tố nguy cơ, các
dấu chứng sinh học của nhiễm candida xâm lấn, và/hoặc kết quả cấy từ
các vi trí không vô khuẩn (Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng tương đối).
Điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm phải được bắt đầu càng sớm càng
tốt ở Bn có các yếu tố trên và BN có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn (Khuyến
cáo mạnh, Bằng chứng tương đối).
 Làm thế nào để chẩn đoán sớm?

CHỈ SỐ XÂM NHẬP Số vùng cơ thế (+)/ số vùng được

COLONIZATION INDEX tầm soát

• Phẫu thuật lúc nhập Hồi sức = 1

THANG ĐIỂM CANDIDA • Dinh dưỡng toàn phần đường TM =1 BẮT ĐẦU ĐIỀU
CANDIDA SCORE
• Nhiễm trùng huyết nặng = 2 TRỊ KHÁNG
• Candida xâm thực ≥ 2 =1 NẤM THEO
KINH NGHỆM

Nằm Hồi sức ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết +

CVC
QUY TẮC DỰ + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:
ĐOÁN
• Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3)
PREDICTIVE RULE • Lọc máu (ngày 1-3)
• Viêm tụy (trong vòng 7 ngày)
• Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng 7
ngày)

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm
Lâm sàng nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn
(Không đáp ứng kháng sinh phổ rộng)

Gởi mẫu máu cấy

Làm XN huyết thanh chẩn đoán
(β-D-Glucan)

Đánh giá các yếu tố nguy cơ, nếu BN thỏa

một trong các tiêu chuẩn
1. Candida score ≥ 3(1)
2. CI ≥ 0.5(2)
3. Đáp ứng theo Quy tắc dự đoán (3)

Khởi động điều trị với echinocandin (cân

nhắc Fluconzole nếu bệnh nhân ổn định và Không điều trị kháng nấm
dữ liệu tại chỗ cho thấy không đề kháng
Fluconazole)
CÓ KHÔNG

Chờ kết quả cấy máu và XN β-D-Glucan sau 2 – 5 ngày

DƯƠNG TÍNH ÂM TÍNH

hoặc cải thiện lâm sàng

Tiếp tục/ khởi động điều trị với Ngưng điều trị (nếu lâm sàng không cải
echinocandin (cân nhắc Fluconzole nếu thiện, có yếu tố giải thích sốt) hoặc không
bệnh nhân ổn định và kết quả kháng nấm khởi động điều trị
đồ nhạy Fluconazole hoặc có nhiễm nấm nội
nhãn)
Tiếp tục điều trị ít nhất 14 ngày (cân nhắc
xuống thang Fluconazole uống/TM sau 7 -
10 ngày nếu lâm sàng ổn định, kết quả
kháng nấm đồ nhạy Fluconazole)
 Nhiễm nấm candida ở bệnh nhân nặng
Khuyến cáo về điều trị khởi đầu

I. Hướng dẫn điều trị nhiễm candida máu ở BN không giảm BC hạt

1. Khởi đầu điều trị bằng: Echinocandin (caspofungin: liều tải 70mg, sau đó duy
trì 50 mg mỗi ngày; micafungin: 100 mg mỗi ngày; anidulafungin: liều tải
200mg, sau đó duy trì 100 mg mỗi ngày (Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng cao).
2. Fluconazole TM hoặc uống, liều tải 800 mg (12 mg/kg), sau đó 400 mg (6
mg/kg) mỗi ngày được chấp nhận là liệu pháp thay thế cho echinocandin ở
nhóm BN chọn lọc bao gồm không nặng, ít khả năng mang chủng candida đề
kháng fluconazole (KC Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng tương đối).
3. Thời gian điều trị kinh nghiệm đối với BN nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn có
cải thiện là 2 tuần (tương tự nhiễm nấm candida máu) (Khuyến cáo yếu, Bằng
chứng thấp).
Tóm tắt

• NKH và sốc nhiễm khuẫn là một cấp cứu y

khoa cần được điều trị ngay lập tức.
• Tỉ lệ tử vong cao.
• Hồi sức sớm với kiểm soát nguồn nhiễm, bù
dịch và kháng sinh là quan trọng.
• Điều trị KS cần cân nhắc nguồn nhiễm khuẩn
và đánh giá yếu tố nguy cơ MDR
• Cân nhắc điều trị kháng nấm.
Thank You!