CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT,

SỐC NHIỄM KHUẨN THEO SSC-2021

TS.BS Hoàng Văn Quang

Trưởng khoa Hồi sức tích cực BV Thống Nhất

Phó trưởng khoa y, Trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu ĐH NTT
 ĐẶT VẤN ĐỀ

 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là hội chứng lâm sàng, được đặc trưng bởi quá
trình viêm hệ thống do nhiễm trùng.
 Mức độ năng: có tính liên tục từ NKH đến sốc nhiễm khuẩn (SNK)
 Chưa có định nghĩa NKH duy nhất trong thực hành lâm sàng
 Về điều trị: thường trễ → giảm kết quả điều trị
 Hướng dẫn điều trị được cập nhật theo Surviving Sepsis Campaign 2021
(SSC-2021).
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ 1991, nhiều Hội và các trung tâm chăm sóc y khoa (SCCM/ESICM,
IDSA, Center for Medicare and Medicaid Services-CMS)
đã đưa ra nhiều định nghĩa NKH khác nhau dựa vào kết hợp nhiều dấu
hiệu bất thường về sinh lý và xét nghiệm không đặc điệu:
Sepsis-1(1991)
Sepsis-2 (2001)
Sepsis-3 (2016)
 Sepsis-1 (1991)

Sepsis-1 = Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).

• Sepsis= SIRS (+) (≥ 2/4 yếu tố).

• Severe sepsis = Sepsis + suy ≥1 cơ quan, giảm tưới máu mô

hoặc có tụt huyết áp.

• Sốc nhiễm khuẩn = tụt HA không đáp ứng với bù dịch và vận mạch.

Độ nhạy cao
SIRS Độ đặc hiệu không cao
Khó đánh giá sốt >39 nặng hơn 38
 Sepsis-2 (2001)

- Định nghĩa Sepsis-2 giống như

Sepsis-1 nhưng tiêu chuẩn nhiều
hơn

- Khó phân biệt được sepsis và

severe sepsis.
 Sepsis-3 (2016)

Sepsis-3 = mất chức năng cơ quan nghiêm

trọng, do mất đáp ứng của vật chủ đối với
nhiễm trùng.
SOFA ≥ 2 (lúc vào viện và mỗi 24 giờ).
qSOFA xác định nhanh chức năng tạng
 Định nghĩa: Sepsis theo SSC-2016

• Do SCCM và ESICM đưa ra định nghĩa (European Society of

Intensive Care Medicine, The Society of Critical Care
Medicine) . 45th Critical Care Congress in Orlando, Florida.
• Đơn giản hơn
• Định nghĩa mới sepsis và septic shock, đưa ra những hướng
dẫn giúp xác định nhanh BN có sepsis hoặc đang có nguy cơ
tiến đến sepsis.
• Bỏ thuật ngữ “ SIRS, Severe sepsis”
• Khó phân biệt giữa Sepsis và Severe sepsis.
CÁC THUẬT NGỮ TRƯỚC ĐÂY

8
(Nhiễm trùng) Nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn

9
 Một số thuật ngữ thống nhất:

Infection: Nhiễm trùng

SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sepsis: Nhiễm khuẩn
Severe Sepsis: Nhiễm khuẩn nặng
Septic shock: Sốc nhiễm khuẩn

Hiện nay
Infection: Nhiễm trùng
SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sepsis: Nhiễm khuẩn huyết
Severe Sepsis: Nhiễm khuẩn nặng
Septic shock: Sốc nhiễm khuẩn
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
(Theo Sepsis-3)

1. Có ổ nhiễm trùng
2. qSOFA (+)
3. SOFA tăng cấp tính ≥ 2 điểm (SOFA nền =0 khi không có RL
chức năng tạng trước đó)
4. Tụt HA không đáp ứng bù dịch, cần dùng thuốc vận mạch để
duy trì HATB ≥ 65mmHg và Lactate máu > 2 mmol/L.

11
12
 Điểm quickSOFA (qSOFA)

- Nhịp thở ≥ 22 L/phút

- HA tâm thu ≤ 100 mmHg
- Thay đổi ý thức

Nếu qSOFA ≥ 2: nghi ngờ NKH; đánh giá thêm SOFA

Nếu qSOFA < 2: theo dõi thêm

13
 Lưu đồ
chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN (SSC-2021)

15
ĐIỀU TRỊ
1. Kiểm soát nhiễm trùng:
• Kiểm soát ổ nhiễm
• Kháng sinh
• 2. Hỗ trợ hô hấp: Thở máy + oxy

3. Hổ trợ huyết động:

• Truyền dịch, truyền kiềm
• Thuốc vận mạch
• Thuốc tăng co bóp cơ tim

4. Điều trị khác:

• Corticosteroids • Thay thế thận
• Sản phẩm máu • Phòng ngừa HKTMS
• Kiểm soát đường huyết • Phòng ngừa loét do stress
• An thần, giảm đau, giãn cơ • Dinh dưỡng
 Có sự thay đổi gói điều trị từ
SSC-2012 đến SSC-2016 đến SSC-2021
 Các mục tiêu 6 giờ đầu (SSC-2012)
Trong 3 giờ đầu:
1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng KS
3. KS phổ rộng
4. Truyền dịch 30ml/kg khi tụt HA / sốc
Trong 6 giờ đầu:
5. Thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch): duy trì MAP ≥ 65 mmHg
6. Lactate ≥4 mmol/L hoặc tụt HA sau khi bù dịch: đo CVP, ScvO2 (*)
7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu tăng (*)

(*) Mục tiêu: CVP ≥8mmHg, ScvO2 ≥70%, lactate về bình thường
 Hiệu quả khi áp dụng theo gói điều trị

Tất cả các bệnh nhân Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Tỉ lệ tử vong giảm dần so nhóm chứng khi tỉ lệ áp dụng gói điều trị
ngày càng tăng dần
Am J Respir Crit Care Med. Vol 188, Iss 1, pp 77–82, Jul 1, 2013
 CẬP NHẬT MỤC TIÊU 6 giờ đầu (SSC-2016)

Trong 3 giờ đầu: không thay đổi

Trong 6 giờ đầu:
6. BN có tụt HA sau hồi sức dịch ban đầu hoặc lactate máu ban đầu ≥ 4 mmol/L,
cần đánh giá lại tình trạng dịch và tưới máu mô bằng:
• HOẶC đánh giá bằng các thông số lâm sàng (M, HA, CRT, dấu hiệu tim, phổi,
da) bởi BS lâm sàng có kinh nghiệm.
• HOẶC làm 2 trong các phương pháp sau:
• Đo CVP
• Đo ScvO2
• Siêu âm tim mạch tại giường
• Đánh giá động học của đáp ứng dịch với nghiệm pháp nâng chân thụ động
(passive leg raise) hoặc thử thách dịch.
CẬP NHẬT MỤC TIÊU 1 giờ đầu (2018)
1. KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM KHUẨN
 2. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Tùy thuộc vào từng cá nhân:

A, Tiền sử bệnh (KS điều trị gần đây, VK nào?)
B, Bệnh đồng mắc (đái đường, suy tạng)
C, Suy giảm MD (HIV-AID, thuốc ức chế MD)
D, Lâm sàng (Cộng đồng, bệnh viện)
E, Dụng cụ xâm lấn
F, Tỉ lệ mắc VK kháng KS/ cơ sở điều trị
 2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TỐI ƯU

- Tuân thủ theo hướng dẫn

- Sớm: trong vòng 1 giờ đầu
- Cấy máu trước khi dùng

J. Rello Eur Respir Rev 2007;16:33-39

2.1 THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH: Trong 1 giờ đầu

Điều trị KS muộn làm tăng

tử vong lên 20%/giờ
 2.2 ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH

nồng độ Bolus (0,5giờ)

(mg/L) Truyền kéo dài (3 giờ)
Truyền liên tục (24 giờ)

MIC

time (h)

Bolus; Extensive infusion, Continuous infusion

 Truyền Carbapenem kéo dài (3 giờ) đạt được T>MIC
dài hơn so với Bolus (0,5 giờ).
100.0

Concentration Bolus (0,5 giờ)

10.0 Extended Infusion (3 giờ)

MIC
1.0 T>MIC MIC
T>MIC tăng thêm

0.1
0 2 4 6 8
Time (h)

Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.

 2.3 KHÁNG SINH BAO PHỦ CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

- Nếu đã biết tác nhân: Điều trị KS theo tác nhân và KSĐ
- Nếu chưa rõ tác nhân: Điều trị KS theo kinh nghiệm

 Ít nghĩ đến Pseudomonas: VANCOMYCIN + 1 loại KS khác:

• Cefa 3 hoặc Cefa 4
• Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (piperacillin-tazobactam)
• Carbapenem (imipenem hoặc meropenem)
2.3 KHÁNG SINH BAO PHỦ TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

 Nghĩ đến Pseudomonas: VANCOMYCIN + 1→2 KS khác nhóm

, tùy thuộc vào tính nhạy cảm KS ở cơ sở điều trị:
 Cephalosporin (ceftazidime, cefepime), hoặc
• Carbapenem (imipenem, meropenem), hoặc
• Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (piperacillin-tazobactam), hoặc
• Fluoroquinolone (ciprofloxacin), hoặc
• Aminoglycoside (amikacin), hoặc
• Monobactam (aztreonam)
 Điều trị NKH và Sốc nhiễm khuẩn

Vi khuẩn cộng đồng còn nhạy KS: Điều trị 1 kháng sinh:
- Streptococcus pneumoniae - Ceftriaxon
- E. Coli - Kháng men
- Legionella pneumophilia - Ertapenem
- MSSA - Macrolide (Azithromycin, Clarithr
- Hemophilus influenza - Fluoroquinolon (Levof, moxiflo)
- Klebsiella pneumonia

Điều trị > 2 kháng sinh:

- Cephalosporin phổ rộng hoặc
Vi khuẩn bệnh viện + nguy cơ kháng KS - Carbapenem hoặc
- MRSA - Ức chế men
- Pseudomonas Phối hợp với:
- Acinetobacter - Fluoroquinolon (ciprof hoặc levof)
- Klebsiella pneumonia (ESBL+) hoặc Aminozide
- E. Coli (ESBL+) Phối hợp với:
KS điều trị MRSA( Vanco, linezolide, tigecyclin)
The Washington Manual of Critical care
 2.4 LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH PHÙ HỢP

- Liều cao tối đa

- Liều tải khi có thể
- Liều dựa vào thể tích phân bố khi truyền dịch
 2.4 LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH – Bộ Y tế 2015
Tổng liều lượng trong ngày (*)
Loại nhiễm khuẩn
Meronem Imipenem Doripenem
VPBV muộn mức độ nhẹ và vừa 1,5 g 1,5 g -

VPBV muộn nặng phải điều trị tại ICU 3g 2–4g -

Viêm phổi thở máy 1,5 – 3 g (max: 6 g) 2 – 4 g (max: 4 g) -

Nhiễm khuẩn huyết – Sốc nhiễm khuẩn 3 g (max: 6 g) 2 – 4 g (max: 4 g) -

Nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas
3g 3–4g -
aeruginosa
Nhiễm khuẩn huyết do Burkholderia
3g 3g -
pseudomallei
Nhiễm khuẩn đường mật
3g 2–4g 1,5 g
Áp xe gan do vi khuẩn
Viêm tụy cấp hoại tử 3g 3g -
Viêm phúc mạc 3g 2–3g 1,5 g
(*) Liểu dùng trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
2.5 Thời gian điều trị kháng sinh

7-8 ngày >< 15 ngày

Hiệu quả điều trị

Cải thiện LS
Cải thiện VK
Tái phát
Tỉ lệ tử vong
 2.5 Thời gian điều trị kháng sinh
- Thời gian điều trị 7–10 ngày (weak recommendation, low quality of evidence).
- Điều trị dài ngày khi: không dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn, VK kháng thuốc, NKH do
tụ cầu vàng, một số nấm và virus (herpes, cytomegalovirus) hoặc SGMD bao
gồm giảm BC hạt (weak recommendation, low quality of evidence).
- Điều trị ngắn ngày khi kiểm soát tốt NK ổ bụng, tiết niệu, viêm thận bể thận
không biến chứng (weak recommendation, low quality of evidence).
- Đánh giá hàng ngày đáp ứng với điều trị KS xuống thang
- Xét nghiệm PCT để giảm thời gian điều trị (weak recommendation, low quality of
evidence), để ngừng kháng sinh (weak recommendation, low quality of evidence).
 ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM

Điều trị theo kinh nghiệm, đặc biệt khi giảm BC hạt
Khi có yếu tố nguy cơ sau:
- Phẩu thuật bụng
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Hóa liệu pháp
- Ghép tạng
- Suy gan-thận mạn tính
- Đái đường
- Dụng cụ mạch máu
 Tiếp cận BN có nguy cơ nhiễm Candia xâm lấn

(Pittet 1994) (Leon-2006) (Ostrosky-Zeichner 2007)

Eggimann P et al. Annals of Intensive Care 2011; 1:37

3. Hồi sức dịch sớm theo mục tiêu:

CVP= 8-12mmHg (1mmHg=1,36cmH2O)

12-15mmHg nếu thở máy
MAP≥ 65mmHg
Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h
ScvO2 ≥ 70% (nếu không đạt →bù dịch, truyền
máu ± dobutamin)
Lactate máu bình thường
 3. TRUYỀN DỊCH trong 3 giờ đầu tiên

3.1. Thể tích nào?: Dịch tinh thể: 30 mL/kg, từ 1-3 giờ đầu.

Thể tích cao hơn nếu có đáp ứng trên lâm sàng:
- Huyết động: Mạch giảm, MAP ≥65 mmHg
- Hô hấp: nhịp thở giảm, SpO2
- Tưới máu: cải thiện, da và ý thức, nước tiểu ≥0,5 mL/kg/h
 3.2 Loại dịch truyền gì?
 Ringer lactat, Natrichloride 0,9%

Crystalloid vs Albumin Crystalloid vs hydroxyethyl Crystalloid vs pentastarch

starch (HES)

1. N Engl J Med. 2004;350(22):2247. N Engl J Med. 2012;367(2):124. N Engl J Med. 2008;358(2):125.

 Truyền dịch Bicarbonate trong toan chuyển hóa nặng
Toan lactic: pH < 7,1; HCO3 < 6

Công thức: truyền HCO3 trong 4 giờ nâng HCO3 lên 15mmol/l:
Lượng HCO3 cần truyền = 60% TLCT X (15-HCO3 hiện có)
Mục tiêu: pH> 7,1 (nếu có suy thận thì pH>7,3)
HCO3 lên 15 mmol/l

Cách bù: Bolus NaHCO3 1-2 mEq/kg. Đo lại pH sau 30-60 phút
Nếu pH < 7,1 thì bolus lập lại tiếp
Nếu không có hiệu quả: Lọc máu liên tục.
4. Thuốc vận mạch và inotropes
 Thuốc vận mạch đầu tiên: NORADRENALIN

Noradrenalin
>< - Ngày điều trị ICU
Phenylephrine - Ngày điều trị BV
Vasopressin - Tỉ lệ TTTC
Terlipressin - Tỉ lệ tử vong
Epinephrine.
Dopamine: tăng TLTV 54% >< 48%
Noradrenalin tăng loạn nhịp lên 2 lần
><
Dopamin Dùng thuốc vận mạch cá thể hóa?
- Nhịp nhanh: tác dụng lên beta
- Nhịp chậm: Dopamin
So sánh giữa Noradrenalin với Dopamin trong SNK

Tỉ lệ loạn nhịp tim:

Noradrenalin: 1,6%
Dopamin: 6,1%
P<0,0001
Sử dụng sớm Noradrenalin giúp cải thiện tử vong

Thời gian từ lúc bị SNK

đến khi dùng Noradrenalin

Xiaowu Bai. Crit care 2014, 18: 532

 Thuốc vận mạch hàng thứ 2 kết hợp với Noradrenalin

VASOPRESSIN:
(V1 cơ trơn
mạch máu)
 Thuốc vận mạch hàng thứ 3 kết hợp với Noradrenalin

ADRENALIN:
(α1, β1)
 5. HỖ TRỢ HÔ HẤP

Thở oxy
Thở máy A/C
Thở máy theo ARDSnet nếu có ARDS
Đầu cao 30-45 độ
Vt 6ml/kg
PEEP cao
Pplat < 30 cmH2O
Chấp nhận tăng PaCO2, pH không toan
 6. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

6.1 Lọc máu liên tục:

- Thanh thải các yếu tố trung gian

- Khi có suy thận cấp
- Rối loạn nước và điện giải
- Rối loạn thăng bằng toan – kiềm
- Qúa tải thể tích
 6. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

6.2 Hydrocortisone:
Khi kém đáp ứng với bù dịch, vận mạch
Nghi có suy thượng thận
Không làm test kích thích ACTH
Liều lượng 200mg/ngày TM
Giảm liều, ngưng thuốc khi hết dùng vận mạch
 6.4 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

- Kiểm soát đường huyết: ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l),

dùng Insulin đường TM
- Truyền máu khi Hb<7g/dl (đạt 7-9 g/dl)
- Dự phòng XHTH do stress, thuyên tắc TM sâu 2 chân
 KẾT LUẬN:

- NKH và SNK bệnh cảnh rất nặng, tử vong còn cao

- Chẩn đoán dựa theo sepsis-3 có nhiều ưu điểm: đơn giản, giúp xác định
nhanh sepsis
- Điều trị: càng sớm càng tốt
Kháng sinh trong 1 giờ đầu
Bù dịch: 30ml/kg/1-3 giờ
Vận mạch: Noradrenalin, Vasopressin, Adrenalin
Điều trị hỗ trợ