Hô hấp ( 9 câu)

Câu Hỏi Dàn Ý Nội dung

1. TCLS - Cơ năng
Viêm Đau ngực ? Đau ngực :luôn có
phổi Ho ? Ho : lúc đầu ho khan sau ho có đờm , màu gỉ sắt . có
thùy thể có nôn , chướng bụng và đau bụng

- Thực thể Khám P :

Khám phổi ? ->RRPN giảm or mất bên tổn thương , có tiếng thổi
Giai đoạn đầu ? ống và rale ẩm rải rác bên phổi tổn thương cuối thì
hít vào .

GD sau ( HC đông -> HC đông đặc : RRPN giảm or mất , rung thanh
đặc ) ? tăng , Gõ đục , Có tiếng cọ MP

- Toàn thân ( người -> người trẻ khởi phát đột ngột , biểu hiện bằng một
già ? người trẻ ? cơn sốt 39-40 độ C , kèm theo rét run , mạch nhanh ,
Sốt ntn ? mặt đỏ sau đó vài giờ khó thở , vã mồ hôi , môi tím ,
có thể có mụn herpes ở môi , mép
Người già , và người nghiện rượu có thể có lú lẫn
Trẻ em có thể có co giật
Người già triệu chứng thường không rầm rộ

2. Điều trị CURB65 ? CURB65 : thang điểm đánh giá mức độ nặng của
Viêm viêm phổi .
phổi C : ý thức giảm . U : Ure >7mmol/l .R : nhịp thở
thùy >30l/p. B huyết áp : HATT<90 , HATTr <60 . >65 tuổi
Mỗi tiêu chí cho từ 0-1 điểm .

Điều trị ngoại trú ? Từ 0-1 điểm : ĐT ngoại trú

Điều trị nội trú ? >=2 điểm : ĐT nội trú
Điều trị ICU ? >= 4 điểm : ĐT ICU
- Đtri ngoại trú :
KS lựa chọn : KS lựa chọn theo căn nguyên gây bệnh , thường ban
đầu theo kinh nghiệm LS , yếu tố dịch tễ , mức độ
nặng của bệnh , tuổi bệnh nhân , các bệnh kèm theo
và tác dụng phụ của thuốc

macrolid (?) , ->Macrolid ( ery , clari, azi + đuôi _thromicin )

Fluoroquinolon ->Fluoroquinolon ( levo , moxi, gati + đuôi _
(?) floxacin )
Doxycilin
Doxycilin
KS thay thế : ?
 Amoxicilin/ a.clavulanic và 1 số Cephalosporin thế hệ
2 ( Cefactor , Cefuroxim , Cepodoxim ) thích hợp diệt
Phế cầu or HI . các thuốc này không có hoạt tính trên
vi khuẩn không điển hình .

- Điều trị nội trú ->Làm KSD trước khi điều trị , phải kết hợp kháng
Nguyên tắc ? sinh , thay đổi kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và
KS lựa chọn KSD nếu có
KS thay thế Kết hợp B lactam ( cefotaxim , ceftriaxon ) với
Macrolid or Quinolon .
ICU ?
Điều trị ICU sử dụng B lactam ( Cefotaxim ,
ceftriaxon , ampicilin/subactam , hay
piperacilin/tazobactam ) thêm macrolid or
fluoroquinolon .
BN bất thường cấu trúc P : giãn phế quản , xơ hóa
kén ,.. lưu ý đến sử dụng KS có hoạt tính với Trực
khuẩn mủ xanh : Ceftazidime , Cefepime, imipenem ,
meropenem , mezocilin , piperacilin,
piperacilin/tazobactam , ciprofloxacin ,
aminoglycosid .
Dị ứng với B lactam thì dùng Fluoquinolon , có or
không kèm theo B lactam/ức chế B-lactamase
( ami/sub, pipe/tazo ) , metronidazol hay
clindamycin
Các điều trị khác :
Thở oxy ? Đặt NKQ
->Xét máy thở nếu PaO2 < 60 mmHg , mặc dù dùng
Giảm đau ? oxy 100%
->Chống đau ngực Paracetamol , NSAIDs, Codein,
nếu đau quá thì dùng morphin 0,01g tiêm dưới da

Suy hô hấp , trụy mạch ? ->trụy tim mạch : cần đặt catheter TMTT , truyền
dịch ( NACL, Glucose đẳng trương ) duy trì CVP từ 5-
9 cm H20 , nếu HATT vẫn thấp <90 mmHg thì sử
dụng thuốc vận mạch ( dopamin , dobutamin ,
adrenalin , noradrenalin )

3. CDXD Thể điển hình ? Dựa vào :

áp xe HCNK ….
phổi Triệu chứng ộc mủ .
(N ) Xquang có mức hơi – nước

Tuy nhiên , chờ đến giai đoạn ộc mủ thì thường

muộn. Cần nghĩ đến AXP khi có các TC ban đầu : mệt
mỏi , chán ăn , đau ngực , hơi thở thối , khám phổi
 có HC đông đặc , HC 3 giảm , X quang có đám mờ ,
bệnh kéo dài >1 tuần

4. Điều trị Điều trị KS :

nội - Nguyên tắc sử ->- phối hợp 2 kháng sinh trở lên theo đường tĩnh
khoa dụng kháng sinh mạch or tiêm bắp
áp xe - dùng liều cao ngay từ đầu
phổi - dùng ngay sau khi lấy bệnh phẩm làm XN vi sinh
- thay đổi KS dựa theo diễn biến lâm sàng và KSD
- thời gian dùng ít nhất 4 tuần ( có thể kéo dài 6w
tùy vào X quang phổi và đáp ứng lâm sàng )

- Các loại kháng ->Penicilin G liều 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình
sinh có thể dùng trạng NK và cân nặng của BN , pha truyền TM chia
3-4 l/ng kết hợp với KS nhóm :
Aminoglycosid :
Gentamycin : 3-5 mg/kg/ng tiêm bắp 1 lần
Amikacin : 15mg/kg/ng tiềm bắp 1 lần. or pha
truyền tĩnh mạch trong 250ml ddNacl0.9

- Nghi ngờ :
Nghi ngờ vk ( tiết b Nghi ngờ tiết latamase :
lactamase ; vk gram Thay Pen G bằng Amoxicilin/a.clavunalic. or
âm , gram âm kháng ampicilin/subactam . liều 3-6g/ng + Aminoglycosid
thuốc ; Vk yếm khí ,
Tụ cầu , tụ cầu kháng Nghi ngờ VK gram âm :
thuốc , Trực khuẩn Cefa 3 ( cefotaxim 3-6g/ng , ceftazidime 3-6g/ng ) +
mủ xanh ; amip ) ??? Aminoglycosid liều như trên
Liều ???
Pen G , Aminiglycosid Nghi ngờ VK gram âm đa kháng ( sinh ESBL )
Amox/ A.clavunalic Carbapenem 2-3 g.ng + Aminoglycosid liều như trên
Cepha 3 Or. Fluoroquinolon ( Ciprofloxacin 800mg/ng
Metronidazol Or Levofloxacin 750 mg/ng )
Vancomycin
Quinolon Nghi ngờ áp xe phổi do VK yếm khí :
Oxacilin Metronidazol 1-1,5g/ng truyền TM + amox/cla
Or. Pen G 10-50tr đv + Clindamycin 1,8 g/ng TTM

Nghi ngờ do tụ cầu :

Oxacilin 6-12g/ng or. Vancomycin 1-2 g/ng.
or. Linezolid. 600 mg/12h or Teicoplain
400mg/ng .

Tụ cầu kháng thuốc + Amikacin

 Nghi ngờ do trực khuẩn mủ xanh :
Ceftazidim 3-6g/ng or Carbapenem. 3g/ng
or. Piperacilin/tazobactam 4,5g*4 l/ng + Quinolon
( cipro 800mg or levo 750mg)

Nghi ngờ áp xe phổi do amip :

Metronidazol 1,5 G/ng TTM chia 3 l/ng kết hợp với
KS khác

Bn sử dụng aminoglycosid XN creatinin máu

1-2l/tuần . Rất thận trong sd ở ng cao tuổi . thận
trọng ở người bị ĐTD vì tăng nguy cơ gây suy thận

Điều trị hỗ trợ > Cân bằng điện giải , thăng bằng kiềm toan
> Đảm bảo chế độ dinh dưỡng
> Giảm đau , hạ sốt

5. Chẩn - Cần nghĩ COPD ở những BN có các triệu

đoán chứng :
xác Ho; khạc đờm và/or tiền sử phơi nhiễm với các yếu
định tố gây bệnh ( ô nhiễm môi trường , hút thuốc ; ..)
COPD - Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục
(N ) hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản . biểu
hiện FEV1 giảm , chỉ số Gaensler ( FEV1
/FVC ) <70 %

6. Chẩn Chẩn đoán ABCD dựa

đoán vào
mức - Mức độ triệu ->- bộ câu hỏi CAT ( 8 câu hỏi , tổng điểm 40 ) . điểm
độ chứng ảnh hưởng càng cao thì ảnh hưởng của bệnh đến sức khỏe BN
nặng của bệnh ( mMRC càng lớn
, CAT ) ??? - bộ câu hỏi mMRC ( 5 câu hỏi điểm cao nhất là 4 ) :
mMRC ? điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều
CAT ?
- Nguy cơ đợt cấp (
tiền sử đợt cấp
/năm , mức độ
nặng đợt cấp )

Nhóm A ->Nguy cơ thấp , ít triệu chứng

Nhóm B -> nguy cơ thấp , nhiều triệu chứng
Nhóm C -> nguy cơ cao , ít triệu chứng
Nhóm D ??? -> nguy cơ cao , nhiều triệu chứng
 Ít triệu chứng là : mMRC 0-1 hoặc CAT <10
Nhiều triệu chứng là : mMRC >=2 or CAT >=10
Nguy cơ cao : >= 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng ( or
1 đợt cấp phải nhập viện , or phải đặt nội khí quản )
Nguy cơ thấp : 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng
( đợt cấp 0 phải nhập viện và không phải sử dụng
cortisteroid , kháng sinh )

Đánh giá mức độ tắc GOLD 1-4 : >=80 ; 50<= FEV1<80 ; 30<=FEV1<50 ,
nghẽn đường thở <30 + trị số lý thuyết
GOLD ( 1-4 ) FEV 1 ????

7. Điều trị Điều trị chung ?? ->Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
COPD - Cai nghiện thuốc lá , lào
giai - Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
đoạn - Vệ sinh mũi họng thường xuyên
ổn định - Phục hồi chức năng hô hấp
( thiếu - Giữ ấm cổ , ngực khi về mùa lạnh
) - Phát hiện và điều trị kịp thời các NT TMH-RHM
- Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc

Các thuốc điều trị > Là điều trị nền tảng trong DT COPD . ưu tiên
Thuốc GPQ các loại thuốc GPQ tác dụng kéo dài , dùng
đường phun hít or khí dung .
BN nhóm A
BN nhóm B
BN nhóm C
BN nhóm D???
( Khởi trị , có đợt cấp?
vẫn còn khó thở
nhiều ??)

Thở oxy tại nhà ?

Theo dõi bệnh nhân ??

8. CDXD Nghĩ đến hen khi có 1

Hen trong những DH or TC chỉ Cơn hen điển hình có đặc điểm :
phế điểm sau ???
quản - Cơn hen có đặc - Tiền triệu : hắt hơi , sổ mũi , ho khan , buồn
điểm ? ngủ,….
- Cơn khó thở :
Lúc đầu khó thở chậm , thì thở ra , có tiếng
cò cử người ngoài có thể nghe thấy , khó thở
tăng dần .
Sau có thể khó thở nhiều , vã mồ hôi , khó nói
 . Cơn khó thở kéo dài 5-15 ph , có khi hàng
giờ , hàng ngày
Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một
trận ho và khạc đờm . Đờm thường quánh ,
trong và dính
Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống
nhau : ban đêm , khi thay đổi thời tiết .

->tiền sử : có 1 trong các triệu chứng (4 )

- Tiền sử ?? Ho về đêm ; tiếng rít tái phát ; khó thở tái phát ;
nặng ngực nhiều lần

- Khám phổi bình

thường cũng
không loài trừ
chẩn đoán hen ->Thăm dò chức năng hô hấp : RL thông khí tắc
- FEV1/FVC ?? nghẽn có phục hồi với thuốc giãn phế quản chỉ số
Gaensler >=70 %

9. Nguyên Tràn dịch nước trong

nhân vàng chanh
tràn - Tràn dịch thấm ? ->tràn dịch thấm : ( 4 suy trừ suy hô hấp )
dịch ( dịch thấm vào trong khoang màng phổi , dịch do
màng các bệnh lý bên ngoài phổi )
phổi Suy thận, HCTH
Suy tim
Suy dinh dưỡng
Suy gan , xơ gan cổ chướng

- Tràn dịch tiết ? ->dịch tiết : ( các bệnh ở phổi tiết dịch và các bệnh
ngoài phổi )
Các bệnh ở phổi :
- Ung thư phổi ( K phổi , phế quản, màng phổi , di
căn vào màng phổi )
- Viêm phổi ( VP dưới màng )
- Nhồi máu phổi
- Sarcoidosis
- Lao phổi

Các bệnh ngoài phổi :

- Viêm tụy cấp , U nang buồng trứng , Áp xe gan
- Thấp khớp cấp , lupus ban đỏ , hoggkin
Tràn dịch màng phổi –
máu ?? ->
 - Chấn thương lồng ngực
- Ung thư màng phổi , di căn màng phổi
- Vỡ phình tách động mạch chủ ngực
- Rendu Osler
- Tai biến của các phẫu thuật thăm dò

Tràn dịch màng phổi

dưỡng chất ?? ->
- Chấn thương lồng ngực
- PT gây rò ống ngực – màng phổi
- Viêm bạch mạch do lao , giun chỉ
- Ung thư hệ Lympho , ung thư PQ di căn

Tràn dịch mủ MP ???

->( tràn dịch mủ thường do phổi tự tạo or vỡ mủ vào
mp )
Tại phổi :
- Viêm phổi
- Áp xe phổi vỡ vào MP
- NK huyết
- Chấn thương xuyên thành ngực nhiễm khuẩn
- Chọc dò, sinh thiết , dẫn lưu MP không vô
khuẩn
- Sau PT vùng ngực
Ngoài phổi :
- Áp xe gan do amip/vk vỡ lên phổi
- Áp xe dưới cơ hoành
- Viêm mủ trung thất

Thận – tiết niệu & Tiêu hóa

Câu hỏi Dàn ý Nội dung

10. Triệu Biểu hiện lâm sàng ??? -> Thường xuất hiện đột ngột , BN thường đến khám
chứng với 1 số triệu chứng không điển hình : mệt mỏi ,
lâm sàng chán ăn , sốt , đau bụng , đau lưng với các DH đặc
viêm cầu trưng :
thận cấp - Đái máu đại thể ( nước tiểu đỏ sẫm ) gặp ở 30% th
-Phù toàn thân
-Số lượng nước tiểu giảm
-Đau đầu , mờ mắt (THA )
Giai đoạn muộn ?
->Có thể gặp :
- Co giật , ngủ gà , lú lẫn
- Buồn nôn , nôn , dễ chảy máu , ho , khó thở
- Đau lưng , THA
 Khám lâm sàng phát
hiện ?
-Phù
- Ran ẩm
- THA
- thiểu /vô niệu
- Đái máu đại thể
-Rl ý thức , RL thị giác , co giật , thậm chí có thể hôn
mê do THA có tổn thương não , NK đường hô hấp ,
các vết lở ngoài da, ban ngoài da, nôn .

Không phải tất cả BN đều có biểu hiện lâm sàng rõ

rệt , nhiều TH chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ or tiềm
tàng kín đáo

11. Triệu BN thường đến viện với DH phù tăng nhanh trong
chứng vài ngày/tuần, mệt mỏi , chán ăn , cảm giác yếu và
lâm sàng đôi khi đau bụng . Các đợt bệnh có thể xuất hiện sau
của NT đường hô hấp trên:
HCTH
Phù ? ->Phù : lúc đầu ở mặt và chân , sau phù toàn thân ,
tràn dịch đa màng . Phù trắng , mềm , rõ ở vùng
thấp , không đau . Đôi khi có phù não , báng bụng ,
tràn dịch màng phổi . Phù không đối xứng khi có
biến chứng huyết khối TM

Đái ít ? Lượng nước tiểu <500ml/ng

TC khác ?? THA, đái máu , suy thận cấp , thiếu máu ( suy giảm
chức năng thận )
Suy dinh dưỡng ( mất protein qua nước tiểu , mất
protein mang nguyên liệu sản xuất hồng cầu )

12. Điều trị Điều trị triệu chứng

HCTH
- Giảm phù ?? ->
- Chế độ ăn giảm muối và hạn chế nước
- Sử dụng lợi tiểu quai ( Furosemid or.
Hydrochlorothiazid ), Furosemid thường dùng ở BN
suy thận ; lợi tiểu kháng Aldosteron . Điều chỉnh liều
để đạt lượng nước tiểu mong muốn

- Đảm bảo tuần >

hoàn hiệu dụng - Giảm albumin : truyền albumin người ,
?? nhưng có thể gây phù phổi kẽ.
- plasma , các dung dịch keo và dung dịch
 muối sinh lý để bù lại thể tích trong lòng
mạch

- Hạ áp ?? ->Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển

Angiotensin II . Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc
chẹn thụ thể Angiotensin II và các nhóm thuốc hạ áp
khác .

- Điều trị RL mỡ -> khuyến cáo nên chỉ định sớm nhóm thuốc
máu Fibrat/statin

- Điều trị khác ??? ->NSAIDs , chế độ ăn hạn chế protein nhằm làm
giảm pr niệu , thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự
phòng biến chứng rối loạn đông máu tắc mạch …
xem xét từng trường hợp cụ thể (3)

Điều trị đặc hiệu : Prednison , prednisolon or các thuốc corticoid khác
Corticoid ?? với liều tương đương . Thường dùng cho BN thân hư
có thay đổi tối thiểu cầu thận , viêm cầu thận tăng
sinh gian mạch và xơ cầu thận ổ - cục bộ

GD tấn công ->Khởi đàu 1-2mg/kg/ng or 60mg/m2/ng ở trẻ

em ( k quá 80mg /ng ) uống 1 lần buổi sáng. Or có
thể chia 2 l/ng trong vòng. 4-8 tuần . không đáp
ứng thì phải kéo dài thời gian sử dụng liều tấn công .
Ngoài đường uống có thể sử dụng corticoid đường
TM.

GD củng cố ->liều corticoid được giảm dần. , kéo dài khoảng 4

tháng

GD duy trì ?? ->5-10mg/kg/ng có thể kéo dài hàng năm

( liều , thời gian )

Thuốc ức chế miễn dịch Thường dùng cho BN viêm cầu thận màng có nguy
khác cơ cao ( đơn độc or phối hợp cor ) or những bệnh
nhân hay tái phát , kháng hay phụ thuộc cor .

Thuốc độc tế bào ?? ->Cyclophosphamid : tấn công 2 mg/kg/ng , duy trì :

 Tấn công ? 50mg/ng trong 4-8 tuần
Duy trì Chlorambucil : tấn công 0,15-0,2 mg/kg/ng , duy trì
0,1 mg/kg/ng trong 4-8 tuần
Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu máu
không dưới 4,5G/L

->4-6 mg/kg/ng uống chia 2 lần , 6-12 tháng

Cyclosporin ? ->1-2 g/ng
Mycophenolat ?
->
Điều trị biến chứng -Khi có biến chứng phải giảm liều , ngừng thuốc tạm
thời or hoàn toàn
???? -BN có tăng đường máu , Tha khi dùng cor cần được
điều trị thuốc phù hợp .
-Khi có nhiễm trùng cần ngừng cor, ngừng thuốc ức
chế miễn dịch và cho KS phù hợp
-Một số td phụ của thuốc có thể dự phòng chủ động
như : loãng xương , viêm loét dd-tt, điều chỉnh điện
giải , uống đủ nước ,…
-Điều trị HCTH thứ phát phụ thuộc vào nguyên nhân
gây ra tình trạng bệnh lý hiện tại
13. Nguyên Đái máu đại thể
nhân đái NN từ niệu quản ->chấn thương niệu đạo ; ung thư tiền liệt tuyết ;ung
máu thư ,polyp, viêm niệu đạo
NN từ bàng quang ->viêm bàng quang , sỏi bàng quang , u,polip bàng
quang ; schistosoma ở bàng quang
NN từ thận -> Sỏi thận , niệu quản
Viêm bể thận nhiễm khuẩn ngược dòng
Lao thận
Ung thư thận
Thận đa nang
Do giun chỉ
Dị dạng mạch thận
Cục máu đông mạch thận , tĩnh mạch thận
Hoại tử nhú thận
Bệnh lý cầu thận cấp or mạn
5 bệnh thận và 4 bệnh lý mạch máu thận
Bệnh lý toàn thân
->Các bệnh máu ác tính : bạch cầu cấp , mạn ; bệnh
máu khó đông ( hemophilia ) ; dùng thuốc chống
đông quá liều ( heparin , coumarin )
Tự phát ??? 10% không xác định được nguyên nhân

Đái máu vi thể Những nguyên nhân gây đái máu đại thể cũng có
thể gây đái máu vi thể , ngoài ra còn do những
nguyên nhân khác …
 ->Viêm cầu thận sau NK
Viêm cầu thận do lắng đọng IgA ( bệnh Berger )
- cầu thận cấp và Viêm cầu thận tăng sinh màng
mạn ? Viêm cầu thận mảnh , ổ
Viêm cầu thận tiến triển nhanh
HC alport
HC ure máu tan máu
Bệnh do màng đáy cầu thận mỏng

- Tha ác tính, các

bất thường
mạch máu và
nhồi máu thận
- Viêm nội tâm
mạc gây NK máu ->Lupus ban đỏ hệ thống , viêm mạch , Schonlein
( do tụ cầu ) henoch
- Bệnh lý hệ
thống ???

14. Chẩn Thõa mãn 1 trong 2 Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng
đoán xác tiêu chuẩn sau thận tồn tại kéo dài >=3 tháng ,kèm or không kèm
định và _tổn thương thận ??? theo giảm mức lọc cầu thận , dựa vào 1 trong 2 tiêu
giai _ GFR ??? chuẩn sau :
đoạn A. Biểu hiện tổn thương thận ( 1 or hơn ) tồn tại
bệnh kéo dài >=3 tháng . (5 ý ) 3 XN 1 HA 1 Cặn
thận lắng
mạn - Có albumin nước tiểu ( tỷ lệ
albumin/creatinin nước tiểu >30mg/g or
albumin nước tiểu 24h > 30 mg/24h )
- Bất thường cặn lắng nước tiểu
- Bất thường điện giải or các bất thường khác
do rối loạn chức năng ống thận
- Bất thường về mô bệnh học thận
- Xét nghiệm hình ảnh học tổn thương thận
bất thường
B. GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 tồn tại kéo dài >=3
tháng

Chẩn đoán giai đoạn

theo Hội thận học hoa
kỳ 2012 , BTM chia
thành 5 giai đoạn dựa
vào mức lọc cầu thận
(GFR )
1. BT/ tăng
2. Giảm nhẹ >=90
 3. Giảm TB (3a Nhẹ 60-89
-TB; 3b TB- nặng
)
4. Giảm nặng 3a: 45-59
5. Giảm rất 3b : 30-44
nặng ???
15-29
<=15
15. Mục Mục đích điều trị ? (N ) ->làm chậm or ngăn ngừa tiến triển của tình trạng
đích suy thận
điều trị - Hạn chế các biến chứng và điều trị biến chứng của
bảo tồn suy thận
bệnh
thận
mạn . Điều trị RL canxi – P ->
Điều trị trong BTM :
RL canxi-
phospho Kiểm soát P Kiểm soát P : Suy thận mạn giai đoạn 3-4 , nồng độ P
trong Theo giai đoạn ?? máu duy trì trong khoảng ( 27 -46 )
bệnh 2,7 mg/dl (0,87 mmol/l )<P <4,6 mg/dl( 1,49 mmol/l)
thận - Các thuốc gắp P
mạn - Bệnh thận mạn gd 3-4 : dùng thuốc gắp P
chứa Ca
- Bệnh thận mạn gd 5 : dùng thuốc gắp P chứa
Ca or /và thuốc gắp P không chưa Ca . tổng
liều Ca nguyên tố từ các thuốc gắp P chứa Ca
không quá 1500mg/ng

Kiểm soát Ca Kiểm soát Ca và tích số P x Ca

Theo giai đoạn ??
Kiểm soát PTH :
( hormon cận giáp điều
chỉnh P và Ca )
- Bệnh thận mạn gd 3-4 nên kiểm soát Ca ở
giới hạn bình thường
- BTM gd 5 Ca 2,1-2,37 mmol/l ( 21 -2.37)
- Khi có Ca huyết >2,54 mmol/l cần : giảm liều
thuốc gắp P chưa Ca , chuyển sang gắp P
không chứa Ca . Giảm liều vtm D sterol or
tạm ngừng điều trị . Tổng Ca đưa vào cơ thể
không quá 2000mg/ng . Ca x P <55 mg2/dl2
- Ca huyết < 2,1 mmol/l kèm các dh hạ Ca
huyết , PTH> giới hạn cho phép phải điều trị
bằng Calci carbonat và (or) vtm D sterol
đường uống
- Kiểm soát PTH: BTM gd 3 điều trị giữ PTh ở
mức 30-70 pg/ml or 3,85 -7,7 mmol/l .
(3070,70110,150300) pgml
BTM gd 4 điều trị giữ ở mức 70-110 pg/ml or
 7,7-12,1 pmol/l .
BTM gd 5 hay lọc máu chu kì : …150-300
pg/ml or 16,5 – 33 pmol/l

16. Điều trị Hồi sức ?? - Tư thế đầu thấp

XHTH do - Đảm bảo đường thở : duy trì khả năng vận
tăng áp chuyển oxy máu cho Bn ( đặc biệt đối với Bn
cửa có tuổi và /or có kèm bệnh lý tim mạch ) :
thở oxy qua xông mũi 3-6l/ph . nếu bn có
nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp or
SHH cần đặt NKQ
- Ưu tiên hàng đầu là bù đủ khổi lượng tuần
hoàn để ổn định huyết động :
Phải được đặt đường truyền tĩnh mạch . ở
BN có Rl huyết động , đặt 2 đường truyền
tĩnh mạch lớn ( kích thước 16-18 G ) hoặc đặt
Catheter TMTT nếu không đặt được tm
ngoại biên .Chú ý nhận biết các bệnh lý đi
kèm .
- Bồi phụ thể tích :
+ bắt đầu bằng truyền dịch TM đẳng trương
20ml/kg. ở 1 số bệnh nhân truyền 1-2 l dịch
đẳng trương như Glucose 5 % ( hạn chế Nacl
0,9 % vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều
chỉnh được thể tích dịch đã mất .
+ nếu sau truyền dịch đẳng trương vs tổng
liều 50ml/kg mà bn vẫn còn DH sốc thì truyền
dịch keo 500-1000ml để đảm bảo thể tích
trong lòng mạch .
+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN XHTH
có rối loạn đông máu . Truyền TC khi TC
<50000/mm3
- Chỉ định truyền máu :
HB<70-80 g/l
Nồng độ HB <100g/l ở một số BN bị tụt
huyết áp tư thế
BN bị bệnh lý tim mạch có tc như cơn đau
thắt ngực or trên 60 tuổi cần được truyền
máu để duy trì HB >100g/l

Thủ thuật cầm máu

- SD bóng ->Sử dụng ống thông Sengstaken – Blakemore cho
chèn ??? chảy máu thực quản
Sử dụng bóng chén Liton – Waclas cho chảy máu do
vỡ tĩnh mạch phình vị - tâm vị
 - Sử dụng nội
soi ??
Các pp – chỉ
định các pp - Tiêm xơ : Etennolamin 3 % , Polydocanol 1%
trong th nào ??? - TH chảy máu nhẹ ở thực quản
- Thắt TM thực quản chảy máu bằng vòng
cao su – Tĩnh mạch giãn bé , chảy máu
- Stent kim loại
- Tiêm Cyanocrylate ( histoacryl ) – Chảy máu
lớn thực quản và phình vị
- Keo sinh học : yếu tố 8 – ít dùng vì giá thành
- Nối thông 2 hệ cao .
TM cửa chủ
(TIPs )

Sử dụng thuốc vận

mạch để làm giảm áp - Vasopressin , terlipressin, somatostatin
lực TM cửa Vasopressin : td co mạch , giảm máu về tm
cửa -> giảm áp lực tm cửa . td phụ lên tim,
huyết áp và ruột . thường phối hợp
Nitroglycerin và không nên dùng quá 48h .
Liều 0,2-0,4 đv/ph
- Terlipressin : td mạnh , kéo dài , ít tác dụng
phụ hơn vasopressin .TD phụ : đau bụng , hạ
Na máu , thiếu máu ngoại vi và thiếu máu cơ
tim
Liều 1-2 mg/ml/4-6h lần .
- Somatostatin : giảm ALTMC và áp lực trong
búi giãn . dùng kéo dài do ít td phụ
Liều 250mcg tiêm tĩnh mạch
Sau đó truyền tm 250 mcg/h . những trường
hợ nặng có thể cho liều gấp đôi
Cách chữa trị : kết hợp thuốc vận mạch với + tiêm
xơ/chèn bóng / stent/thắt

Điểu trị dự phòng biến ->KS : ciprobay 0,5g x 2 viên /ng. or.
chứng hôn mê gan ?? Metronidazol 1-1,5g/ng , dùng 5-7 ngày nếu không
uống được thì dùng đường tiêm.
Nguy cơ kháng thuốc KS nhóm quinolon thì dùng
Ceftriaxon tiêm TM 1g/ng từ 5-7 ngày

Lactuse đường uống 20-50g/24h or thụt tháo

Điều trị dự phòng chảy ->Ngay khi BN ngừng chảy máu , KH điều trị giảm
máu ??? ALTMC bằng chẹn B giao cảm k chọn lọc tăng dần
TH đã XHTH cho tới khi nhịp tim giảm 25 %.Propranolol liều khởi
đầu 20mg tăng dần , chia 2l/ng. có thể kết hợp với
isosorbid mononitrate , nhưng k dùng đơn độc
isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác
dụng .

Nội soi thắt TMTQ sau 2-3 tuần dự phòng nguy cơ

chảy máu lại , tiến hành thắt TMTQ cho đến khi
không còn khả năng thắt lại được . Sau đó cứ 3-6
tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có búi giãn

Trong th giãn TM vùng tâm vị các búi giãn này liên

tục với các búi giãn TMTQ , tiến hành tiêm histoacryl
tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt
để các búi giãn tại thực quản .

TH chưa XHTH Đối với tất cả BN xơ gan phải được tiến hành nội soi
dd- tq để phát hiện búi giãn tại TMTQ . Xơ gan còn
bù nội soi k thấy giãn TMTQ cần tiến hành lại trong
vòng 3 năm . Nếu xơ gan mất bù thì phải kiểm tra lại
hàng năm .
- Đối với BN xơ gan thì khi nội soi giãn TMTQ
nhỏ độ I theo phân chia 3 mức độ ) có thể
dùng chẹn B không chọn lọc để dự phòng
chảy máu tiên phát or không dùng .
Nếu không dùng chẹn B không chọn lọc thì
cần tiến hành kiểm tra lại trong vòng 2 năm
……
- Đối với BN xơ gan ….giãn TMTQ mức vừa và
lớn độ 2,3 dùng thuốc chẹn B không chọn lọc
để dự phòng chảy máu tiên phát or phải thắt
nếu có CCD với thuốc . Nếu thắt thì phải nội
soi lại sau 14-21 ngày cho tới khi không có
khả năng thắt lại được nữa . Sau khi thắt hết
TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau
đó cứ 6 tháng kiểm tra nội soi lại 1 lần .

Điều trị ngoại khoa . Chảy máu cấp mức độ nặng không cầm máu được
bằng các phương pháp trên thì có thể xem xét phẫu
thuật cấp cứu
17. Điều trị Hồi sức - Hồi sức tương tự XHTH do giãn vỡ TMTQ
XHTH do Cầm máu bằng nội soi
loét dạ ống mềm Không nhất thiết thực hiện nội soi ngay nhưng cần
dày tá nội soi sớm trong 24h đầu để CDXD và điều trị nội
tràng soi cầm máu khi có chỉ định .
Các pp – chỉ định???
- Tiêm cầm máu = adrenalin 1/10000 cồn tuyệt
đổi , nước muối ưu trương . tiêm 4 góc ổ loét
và đáy ổ loét .
- Dùng nhiệt : đầu dò đơn cực or đa cực ,
argon plasma …
- Cầm máu cơ học : kẹp clip ( chảy máu từ các
mạch máu lớn )
- Tiến hành cầm máu bằng nội soi .
- Cân nhắc việc phá bỏ khối máu đông ( chỉ
tiến hành khi bác sỹ có trình độ chuyên môn
tốt và trang thiết bị đảm bảo )

BN có ít nguy cơ chảy máu tái phát : trên hình ảnh

nội soi ổ loét đáy có cặn đen or đáy sạch ( forrest độ
IIc và III ) . không cần tiến hành nội soi cầm máu

TH cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó có

DH chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành
nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích để đánh giá chảy
máu tái phát .

Th không cầm được máu qua nội soi or chảy máu tái
phát :
TH cầm máu nội soi lần đầu k thành công , cần hội
chẩn xem xét phẫu thuật , nút mạch
TH chảy máu tái phát sau khi đã cầm máu nội soi 1
lần , tiến hành nội soi lần 2 để cầm máu , nếu vẫn
tiếp tục không được hội chẩn để phẫu thuật , nút
mạch .

Theo dõi chảy máu or tiếp tục chảy máu, tiêu chuẩn
Baveno V :
- Nôn ra máu : sau khi ns cầm máu .
- Dh thiếu máu não
- Mạch nhanh là dh sớm , HA tụt là dh muộn
- Trên nội soi : Dh nguy cơ chảy máu tái phát
cao như forrest Ia, Ib , Iia, Iib
- Hb giảm >20 g/l
- Nếu nghi ngờ chảy máu đặt sonde dạ dày
nếu có máu đỏ tươu rút sonde dạ dày ngay.
 Thuốc

PPI???
->PPI liều cao đường tm chứng minh làm giảm chảy
máu tái phát và giảm tỷ lệ phẫu thuật
- liều 80mg TTM sau đó 8mg/h truyền liên tục trong
72 h .
Sau đó chuyển đường uống 40 mg.ng tối thiểu 28
ngày tiếp theo
( esomeprazol, pantoprazol , omeprazol )

TH k có thuốc đường tĩnh mạch thì dùng đường

uống liều gấp 2-3 lần liều tiêu chuẩn trong 72 h đầu .
sau đó dùng tiếp liều tiêu chuẩn

Điều trị ngoại khoa ->pp nội soi cầm máu và dùng thuốc thất baijn
-> diệt HP sau khi XHTH đã ổn định
Điều trị HP ???

18. Triệu TCLS :

chứng Cơ năng : Đau bụng ?? ->đau bụng chủ yếu ở thượng vị là triệu chứng gần
và biến như hằng định . mức độ đau từ khó chịu âm ỉ đến dữ
chứng dội . tùy vào vị trí ổ loét , tính chất đau có khác biệt
của loét - loét ở hành tá tràng : XH lúc đói or sau bữa ăn 2-3
dạ dày đau trội về đêm , ăn vào or sử dụng thuốc trung hòa
tá tràng acid thì đỡ đau nhanh
- loét dd : đau sau ăn trong khoảng vài chục
phút đến vài giờ . đáp ứng với bữa ăn và
thuốc trung hòa acid kém hơn so với loét
hành tá tràng
Đau âm ỉ, kéo dài or thành từng cơn nhưng có tính
Có thể có ?? chu kỳ và thành từng đợt .
- Có thể có các TC : nôn , buồn nôn , chán ăn ,
cảm giác nóng rát , sụt cân , đầy bụng , ợ
Khám bụng chua
- Khám bụng : thường k thấy gì đặc biệt , đôi
khi thấy bụng trướng or co cứng nhẹ

TC CLS
Nội soi DDTT ?
->PP có giá trị chẩn đoán nhất . cung cấp thông tin :
vị trí , số lượng , kích thước , tính chất ổ loét :
nông/sâu , bờ đều/nham nhở , đáy sạch hay có chất
hoại tử , cấp/mạn và các tổn thương kèm theo như
viêm , trợt .
Test HP ?? 4 pp
 ->ure test
Tìm kháng thể HP trong máu , tìm kháng nguyên HP
trong phân
Test thở C13, C14

Chụp dạ dày có Baryt ? ->Có thể thấy : hình ảnh ổ loét : là ổ đọng thuốc hình
tròn , oval …
Sự thay đổi hình dạng quanh ổ loét : biến dạng các
nếp gấp niêm mạc ở thân và phình vị dạ dày , biến
đổi về hình ảnh tiền môn vị or tá tràng
Góp thần phân biệt ở loét lành tính với ung thư.

CLVT ->chỉ định khi nghi nhờ có biến chứng : loét dò vào ổ
( ít dùng ) bụng , ung thư

Thăm dò acid dịch vị dạ

dày ? - hút dịch vị lúc đói : để đánh giá bài tiết , HCL và
( ít sử dụng trong lâm pepsin
sàng ) - Các nghiệm pháp kích thích : như nghiệm pháp
histamin or insualin .

Xuất huyết tiêu hóa trên

Biến chứng ( 3 BC ) ? Thủng or dò ổ loét gây viêm PM toàn bộ or cục bộ
Hẹp môn vị

19. CD và Chẩn đoán

điều trị TCLS điển hình ->Ợ nóng , nóng rát sau xương ức , nuốt đau , nuốt
trào TCLS ngoài thực quản khó
ngược Phổ biến ? và ít gặp ? TCLS ngoài thực quản :
dạ dày - Phổ biến : ho , viêm thanh quản , viêm họng ,
thực hen , sâu răng
quản - Ít gặp : viêm xoang , xơ phổi vô căn , viêm tai
rửa tái phát .

PPI test , nội soi thực ->PPI test : Nghi ngờ

quản để CDXD ??? Liều tiêu chuẩn trong 1 tuần
Đánh giá đáp ứng
Test (+) : TCLS cải thiện hoàn toàn
->Nội soi TQ : ( Chẩn đoán chưa rõ , có dh báo động
, td điều trị )
- Hình ảnh GERD điển hình : tổn thương xước dọc từ
tâm vị lên thực quản
- Phân độ theo Los angeles
- CD khi có TC báo động : 5 dh
TC trào ngược dai dẳng or tăng lên khi đã được
 điều trị thích hợp .
Nuốt khó , nuốt đau
Sụt cân , nôn dai dẳng (>7 ngày )
Có bằng chứng của XHTH or thiếu máu
Phát hiện u, hẹp or loét thực quản

Điều trị
Mục tiêu ?? ->Giải quyết TC , cải thiện chất lượng cuộc sống
Điều trị và hạn chế biến chứng
Dự phòng tái phát
Điều trị tổn thương thực quản

Điều trị cụ thể

- Thay đổi lối ->Giảm cân : 3-5 % trọng lượng cơ thể , không quá
sống 1,6kg/tuần
- Chế độ ăn ? Bỏ thuốc , bỏ rượu bia
- …..??? Chế độ ăn : tránh ăn no ; tránh ăn nhiều chất béo
( thức ăn nhanh ) , tránh cà phê , chocolate, bạc hà
Tránh nằm trong 3 h sau ăn
Nâng cao đầu khi ngủ : đầu cao 8-10 độ so với
phương nằm ngang
Tránh 1 số thuốc : chẹn beta , kháng cholinegric ,
chống trầm cảm , theophyline , chen Ca , nhóm
nitrates
Mặc quần áo rộng

Điều trị thuốc : ->PPI : giảm TC và tổn thương tại thực quản
PPI ?? liều Liều chuẩn , 8 tuần : ome,
panto,rabe,esome,panto+_prazole liều 20mg/ng
Lanzoprazole liều 30mg/ng

Kháng H2? ->Hiệu quả thấp hơn PPI , điều trị kéo dài nhiều tác
dụng phụ
TC về đêm , đáp ứng kém với PPI tiêu chuẩn : PPI +
kháng H2 tác dụng giảm acid dạ dày cao hơn .

Thuốc trợ vận động ->metoclopramid , domperidone , đồng vận thụ thể
HT5 , itopride
Phối hợp PPI : PPI đơn độc không hiệu quả
Metoclopramid gây TC ngoại tháp
Domperidone có tdp trên tim mạch
Thuốc điều hòa hoạt
động cơ thắt thực quản ->Giảm trào ngược ; tăng áp lực cơ thắt thực quản
dưới dưới ; tăng tốc độ làm rỗng dạ dày
Liều 5-20 mg chia 3l/ng
Điều trị duy trì : kiểm soát TC và BC
 Alginate
->Pư với acid dạ dày ; tạo lớp gel alginic ở phần cao
DD và ngăn cản trào ngược
Phối hợp với PPI tăng hiệu quả
Nội soi , PT ??? Không khuyến cáo điều trị đơn độc
->NS : đốt bằng sóng cao tần , đặt điện cực từ , cắt
niêm mạc, NS nong chỗ hẹp
PT: PT cuộn đáy vị , đặt van chống trào ngược

20. Triệu Triệu chứng

chứng DH khỏi phát ->Khởi phát sau 1 bữa ăn thịnh soạn , ăn nhiều thịt
và biến và uống nhiều rượu. Một vài trường hợp khởi phát
chứng như cơn đau quặn gan gặp ở bệnh nhân sỏi mật ,
của viêm sau dùng 1 số loại thuốc , sau các can thiệp
tụy cấp
Cơ năng : đau bụng ??? ->đau bụng là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số
Bn , tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng
khác nhau.
Vị trí ? ->Vị trí : đau khu trú vùng thượng vị , quanh rốn sau
đó lan ra sau lưng , lên ngực , sang hông , or thậm
chí xuống cả bụng dưới

Khởi phát , tính chất : ->Khởi phát đột ngột , tiến triển cấp nặng
-> tinh chất : kiểu đau chói , đâm xuyên sâu , liên tục
không có khoảng nghỉ
Tư thế nằm ngửa hay gây ra đau hơn , bn có xu
hướng nằm gập người với đầu gối ép vào bụng làm
giảm cơn đau .

VTC do chuyển hóa , tc đau không đột ngột và

không khu trú đột ngột như do sỏi
VTC do sỏi đau đột ngột vùng thượng vị như dao
đâm, đau lan ra sau lưng

Nôn và buồn nôn ->gặp trong 85% BN VTC , nôn xong không giảm đau

Khai thác kỹ tiền sử của TS : viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt or mạn , tiền sử
bản thân và gia đình dùng thuốc, bệnh lý sỏi mật , giun chui ống mật ,
bệnh nhân :???? tiền sử chấn thương .

Thăm khám lâm sàng ??

Toàn thân

->khám bụng không có gì đặc biệt , bụng mềm or hơi

Khám bụng :??? trướng
 Khám LS :
- Toàn thân: 40% Bn có BH nhịp tim nhanh , tụt
huyết áp ( hậu quả của việc giảm V lòng
mạch do có hiện tượng thoát quản , giãn
mạch và chảy máu )
- Khoảng 60% BN có sốt nhẹ , sốt cao là DH chỉ
điểm của viêm đường mật or Viêm tụy hoại
tử
- Thiếu máu ,mức độ thiếu máu phụ thuộc vào
thể viêm tụy : viêm tụy cấp thể hoại tử gặp
thiếu máu nhiều , mức độ thiếu máu còn phụ
thuộc vào tình trạng sốc,…
- Khám bụng : thường chướng hơi căng cứng
và ấn đau có thể gặp PUTB và CUPM .
GD muộn có thể gặp bụng chướng hơi kèm
cổ trướng .Mức độ cổ trướng đôi khi có thể
gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng
tức , khó thở .Tình trạng tụ dịch có thể khu
trú hay lan tỏa . khu trú vùng đầu tụy dịch
đọng nhiều bên P , khu trú vùng đuôi tụy dịch
đọng nhiều bên trái , đôi khi dịch đọng sau
khoang PM , làm BN đau nhiều và khó chịu .
TH VTC nặng gây ra tình trạng liệt ruột , bụng
chướng hơi , nghe tiếng sôi bụng thường giảm / mất
, bí trung đại tiện

Dấu hiệu khác :???? Tràn dịch Mp một bên hay 2 bên hay gặp ở
bên trái , thường tràn số lượng ít hay trung
bình . Vàng da .

DH Grey -cullen là hiện tượng xuất huyết dướu da

gặp chủ yếu trong VTC thể hoại tử : mảng bầm tím
đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoang sau
phúc mạc , mảng bầm tím cạnh sườn or khu vực
quanh rốn do chảy máu vào khoang sau PM .

CLS :
 Sinh hóa máu ->amylase or lipase tăng trên 3 lần mức bình thường
.ALT , bilirubin tăng trong VTC do sỏi
CRP tăng
Yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ 2 sau VTC
CTM : BC tăng , hematocrit tăng

Siêu âm ? ->Phương tiện tốt nhất để cd , mức độ viêm tụy cúng

như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác , phát
hiện nguyên nhân VTC do sỏi

X quang k chuẩn bị ->Loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác : thủng tạng
rỗng , phát hiện các dh khác như tràn dịch mp , sỏi
tụy .

CLVT có tiêm cản quang ->Giá trị cao hơn trong chẩn đoán khắc phục được
nhược điểm của siêu âm , đồng thời cho phép đánh
giá kỹ hơn về tổn thương tụy cũng như biến chứng
của viêm tụy cấp, như là đánh giá bờ tụy , tổn
thương nhu mô và mức độ hoại tử , đám dịch quanh
tụy , ống tụy , bệnh lý cơ quan khác .

ERCP ( chụp mật tụy ->không có giá trị chẩn đoán nhưng có giá trị chẩn
ngược dòng ) đoán phân biệt VTC do tụy phân đôi or bệnh lý cơ
vòng Oddi , và điều trị cấp cứu viêm tụy cấp do sỏi

EUS ( siêu âm nội ->trong th VTC không rõ nguyên nhân nghi ngờ do
soi ) ??? sỏi

Biến chứng

Biến chứng tại chỗ và ->tại chổ :

biến chứng toàn - ổ tụ dịch , nhiễm khuẩn và hoại tử tụy
thân ??? - nang giả tụy
- áp xe tụy , dò ống tụy vào ổ bụng
- Tổn thương mạch máu chảy máu

Toàn thân :
- ARDS
- Đông máu rải rác lòng mạch
- Xuất huyết tiêu hóa
- Suy hô hấp , suy thận , trụy tim mạch
-
21. Chẩn Chẩn đoán xác định ?? ->CDXD:
đoán và (N ) Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu
điều trị chứng LS là bắt buộc :
viêm tụy - Đau bụng
cấp - Amylase or lipase máu >3 lần BT
 - Có tổn thương VTC qua các pp CDHA ( trong
th amylase và lipase bình thường chẩn
đoán dựa vào TC đau bụng điển hình và
hình ảnh tổn thương trên CLVT )

Chẩn đoán mức độ Mức độ nặng nhẹ dụa vào tình trạng hoại tử tụy và
Dựa vào tình trạng hoại suy tặng :
tử và suy tạng : Chia làm 3 loại
VTC thể nhẹ :??? - Nhẹ : BN 0 suy tạng và cũng k có BC tại chỗ
hay toàn thân . Tỷ lệ VTC mức độ nhẹ chiếm
gần 80% các BN , tỉ lệ tử vong <5%
VTC thể vừa : - VTC mức độ vừa: là các BN có suy tạng và
biến chứng tại chỗ tạm thời , hồi phục sau
điều trị
VTC thể nặng :??? - VTC mức độ nặng , BN biểu hiện suy tạng kéo
dài liên tục >=48h . Các tạng được đánh giá
là : hô hấp , tim mạch , thận , khi có từ >= 2
tạng bị suy thì gọi là suy đa tạng. hầu hết các
BN VTC mức độ nặng có hoại tử nhu mô tụy .

Bảng điểm Imrie ( áp Có nhiều bảng điểm được sử dụng nhưng bảng điểm
dụng nhiều ở nước Imrie phù hợp ở nước ta nhất .
ta ) ???
Lúc mới nhập viện : Tuổi >55 , BC >25G/L , Đường
máu >10 mmol/l, LDH >600 U/L , ure máu >16
mmol/L ----- imrie trong 48 giờ đầu : Calci máu <2
mmol/l , PaO2 <60 mmHg , albumin máu <32 g/l ,
AST >100 U/L

Tổng điểm – mức độ

<3 DH – nhẹ
3-5 DH – nặng
>5 Dh – rất nặng

Chẩn đoán nguyên - Sỏi mật , giun chui ống mật , đường tụy
nhân ???? ( 7NN ) - Nghiện rượu
Nn khác :
- Tăng TG máu , tăng lipoprotein ( typ 1, 4 , 5 )
- Tăng Calci máu ( cường cận giáp , myeslome)
- VTC sau phẫu thuật, sau chấn thương
- VTC sau can thiệp mật tụy ngược dòng
- Khối u tụy , bóng vater
 - Tụy Divisium : tồn tại ống tụy phụ
- VTC do thuốc : azathioprin , thiazid
- VTC do nhiễm trung thường hiếm gặp
- VTC do virus : cytomegalovirus , coxaclie ,
nấm
- VTC do bệnh viêm mạn tính : viêm ruột cấp
tính , viêm nút quanh động mạch , viêm mao
mạch dị ứng
Chẩn đoán biến chứng - VTC không rõ NN
( 4 toàn thân và 4 tại
chỗ )
Chẩn đoán phân biệt - Với các nguyên nhân gây tăng amylase máu
với các nguyên nhân ngoài tụy
gây tăng amylase máu - Với các th đau bụng cấp : thủng tạng rỗng .
và nn đau bụng khác : sỏi mật , tắc ruột , phình tách đm chủ bụng ,
(4 CDPB ) nhồi máu cơ tim thành sau
- Bệnh lý dạ dày tá tràng
- TH tăng amylase máu : suy thận , viêm tuyến
mang tai
- U tụy
- Đợt cấp viêm tụy mạn

Điều trị :
Điều trị chung ?? - ĐT phụ thuộc vào mức độ nặng của
bệnh .Mục tiêu điều trị là hạn chế biến chứng
tại chỗ và toàn thân , ngăn ngừa nhiễm
khuẩn nếu có hoại tử tụy
- Với VTC mức độ nhẹ và vừa , thường đa số
tự phục hồi nên có thể dtri nội khoa đơn
thuần
- VTC mức độ nặng nên được theo dõi tại ICU ,
đánh giá SIRS , hematocrit , bệnh tim -phổi ,
ure – cretin máu hằng ngày
1. Biện pháp hồi sức chung :
Điều trị cấp nặng tại - HS tuần hoàn :
ICU + truyền dịch khoảng 250-300 ml/h trong 24
giờ , nếu tình trạng tuần hoàn cho phép . cần
bù thực tế trong 24 h đầu 4-6l dd muối đẳng
trương .
+ VTC nặng có biến chứng , nên đặt đường
truyền TMTT , ALTMTT 8-12 mmHg
+ Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được
ALTMTT 8-12 mmHg nhưng HATB chưa đạt
mức >=65 mmHg , sử dụng thuốc :
noradrenalin , adrenalin .Liều cần thăm dò và
nâng dần đảm bảo duy trì huyết áp . Khi có
 suy tim , sử dụng dobutamin liều tối đa
20ug/kg/ph
- HS hô hấp :
+ cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động
mạch >95%
+ Tràn dịch mp , xẹp P , viêm đáy phổi do dịch
viêm , tăng áp lực ổ bụng , ARDS là những
yếu tố gây ra tình trạng suy HH nặng ở bn
VTC
+ biện pháp HS : thở oxy kính mũi , mặt na
oxy , thở máy k xâm nhập , thở máy xâm
nhập đặc biệt với ARDS
+ chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi , dẫn
lưu ổ dịch tụy làm giảm áp lực ổ bụng

- HS thận L bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu ,

đảm bảo tưới máu , hạn chế quá trình hình
thành tổn thương thận cấp thực tổn
-
2. Chống đau
Dùng NSAIDs đường TM or giảm đau có
chưa opiad . Có thể sử dụng morphin nếu các
thuốc giảm đau khác không có hiệu quả

3. KS :
- Không dùng KS dự phòng thường quy cho
VTC nặng . CD khi có bằng chứng nhiễm
khuẩn rõ or nguy cơ nhiễm khuẩn cao ( Tụy
hoai tử nhiều , nghi ngờ áp xe tụy ,…)
- Các nhóm KS thường dùng : cepha 3 ,
carbapenem , quinolone , metronidazole

4. Nuôi dưỡng :
Nuôi dưỡng đường Tm trong 24-48h đầu ,
sau đó ăn sớm qua đường miệng , qua ống
thông tá tràng với số lượng tăng dần với khả
năng dung nạo của tưng bệnh nhân . Khi cho
ăn lại theo dõi các tc đau vùng thượng vị ,
buồn nôn , nôn và tăng áp lực ổ bụng
Trong 48- 72 h , ng bệnh không đủ năng
lượng qua đường tiêu hóa thì nuôi duongx
tĩnh mạch đảm bảo đủ nặng lượng 25-30
kcal/kg/24h
Đầu tiên chất lỏng qua ống thông , sau đặc
hơn , hàm lượng dinh dưỡng : lipid thấp còn
protid và glu cao
5. Điều trị hỗ trợ khác
 - Thuốc giúp tụy nghỉ ngơi : somatostatin ,
Điều trị cấp hoại tử NK calcitonin , glucagon , nasogastric suction ,
Điều trị VTC thể tụ dịch H2 blockers và ức chế enzim: aprotinin ,
trong ổ bụng ?? gabexate mesylate .
Điều trị theo nguyên - Thuốc chống đông : sử dụng khi có biến
nhân?? chứng đông máu nội mạch rải rác
- Kiểm soát rl chuyển hóa : kiểm soát chặt
đường máu
- Bù calci khi có DH giảm calci huyết .
- Điều chỉnh TG .

6. Đtri tại ICU :

BN sau cần chuyển ICU :
- Giảm oxy máu , tụt HA không đáp ứng
truyền dịch , suy thận ( cre máu >=176
mmol/l
- BN béo phì BMI >30 , vô niệu lượng nước tiểu
<50 ml/h , nhip tim nhanh >120ck/ph , có dh
bệnh não , tăng liều giảm đau
Tại khoa ICU điều trị hỗ trọ tim mạch , hô hấp
, tiêu hóa ngoại khoa :
- Bồi phụ dịch mức tối ưu , td phát hiện sớm
biến đổi dh suy tạng
- Nâng huyết áp , suy HH : đặt NKQ m thở máy
, suy thận : lọc máu
- Phẫu thuật : chỉ định ở BN VTC hoại tử có
nhiễm khuẩn , nên chỉ đụng sớm khi có nghi
ngờ nhiễm khuẩn , nhưng tỷ lệ tử vong cao .

7. Dtri VTC hoại tử NK

Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn SA or CT :
lấy bệnh phẩm nhuộm và nuôi cấy . Sau khi
có kq xd chắc chắn ổ hoại tử NK thì điều trị
KS Th có rò ống tụy cần phẫu thuật or nội soi
can thiệp

8. Điều trị VTC có tình trạng tụ dịch : 2-3 tuần

đầu
Biện pháp : dẫn lưu qua da , dẫn lưu NS, các
ổ đọng dịch trong ổ bụng cần thực hiện sớm ,
chỉ định còn áp dụng vs TH có dịch cổ trướng
sau VTC .
9. Điều trị theo nguyên nhân :
- VTC do sỏi , giun chui OMC : chụp ERCP cần
tiến hành sớm mở cơ oddi , lấy sỏi , phẫu
thuật nếu ERCP ( chỉ áp dụng ở VTC thể
nặng )
 - Nghi ngờ VTC do giun chui OMC cho tẩy giun
đũa sớm bằng albedazol
- VTC do nguyên nhân rối loạn tăng TG , dtri
kết hợp thay đổi chế độ ăn , chế độ tập luyện
và điều trị bằng các thuốc giảm mỡ máu , lọc
máu , nếu tình trạng rối loạn mỡ máu nặng
lên gây nên VTC thể nặng

22. Triệu Bệnh cảnh LS Xơ gan

chứng khá đa dạng, phụ thuộc
và biến vào nguyên nhân gây
chứng bệnh , tiến triển , diễn
xơ gan biến và biến chứng của
bệnh . Về LS dựa vào
triệu chứng cổ trướng ,
chia làm 2 thể :
Xơ gan còn bù ??? ->TCLS còn bù :
cơ năng :
- mệt mỏi , giảm cân , chán ăn , đau HSP
- Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám
bầm tím dưới da
- Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình
dục kém . Giảm ham muốn và khả năng sinh
hoạt tình dục thường xuyên xuất hiện ở nam
giới , đặc biệt là trong xơ gan do rượu . Tinh
hoàn mềm và nhỏ . Râu , lông mu , lông nách
rụng nhiều làm đàn ông ít cạo râu hơn
- Nữ giới bị xơ gan còn bù có thể có khả năng
sinh sản . có nguy cơ biến chứng trong thai
kỳ , đặc biệt liên quan đến tăng áp lực TMC .
Thực thể :
- Có thể có vàng da or sạm da
- Giãn mao mạch hay sao mạch ở cổ , mặt ,
lưng , ngực và chi trên
- Lòng bàn tay son : bàn tay ấm và lòng bàn
tay đỏ tươi , đặc biệt là dưới vùng gan bàn
tay , ô mô bàn tay và vùng bên của ngón tay .
Lòng bàn chân có thể tương tự .
- Gan có thể to , mật độ chắc or cứng , bờ sắc ,
lách mấp mé bờ sườn .

Xơ gan mất bù ->HC SUY Tế bào gan :

(HC suy TB gan ?? HC
Tăng áp lực TMC ???) Sức khỏe sa sút , ăn kém . Có thể có rối loạn về thần
kinh và tâm thần : run tay , chậm chạp , mất ngủ
Suy giảm tình duch xuất hiện rõ hơn
 DH ở da :
XHDD;
Sao mạch dưới da ;
Lòng bàn tay son ;
Bệnh Madelung : rối loạn chuyển hóa mỡ dẫn đến
tích trữ mỡ ở dưới da đối xứng ở cổ , vùng dưới
chẩm , và vai có thể xuất hiện ở đối tượng tuổi trung
niên , nam giới với bệnh gan do rượu .

DH xương khớp :
Ngón tay dùi trống và phình trướng xương khớp ;
Cơ thắt dupuytren là tình trạng dày mô dưới da lòng
bàn tay , có thể xuất hiện trong xơ gan do rượu cũng
có thể là vô căn ;
Bệnh thiểu cơ : suy dinh dưỡng và thiểu cơ , mất
khối lượng cơ và chức năng cơ .

Thay đổi nội tiết :

Tăng glucose huyết ;
Chứng chuột rút

Chảy máu mũi , chảy máu chân răng

Có thể có sốt
Vàng da nhẹ đến nặng
Phù 2 chi : phù mềm. ấn lõm
Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to
Gan nếu sờ thấy mật độ cứng

->HC TALTMC :
Lách to
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau
( thường phát hiện qua nội soi or khi bệnh nhân nôn
nhiều máu )

Cận lâm sàng

XN ->XN máu :
- thường thiếu máu nhẹ : HC bình thường , đẳng sắc.
Trong xơ gan rượu thường thiếu máu HC to . XHTH
dẫn đến thiếu máu HC nhược sắc
-BC và TC giảm
-Thời gian prothrombin kéo dài và không trở lại bình
thường với liệu pháp vtm K
-Tủy xương thường có nguyên HC to . Các tb plasma
thường tăng tp globulin huyết tương . tăng toàn bộ
globulin huyết thanh , và đặc biệt tăng
 gamaglobulin khá phổ biến . điện di thường cho thấy
tăng gamma protein đa dòng .

->hóa sinh :
-bilirubin huyết thanh tăng , albumin giảm và y
globulin tăng
-các men gan bao gồm GT, photphatase kiềm và
transaminase được tăng lên đáng kể
-tăng bilirubin và giảm albumin là những biểu hiện
muộn

->nước tiểu :
-Urobilinogen vượt mức trong nước tiểu, nếu bn bị
vàng da có bilirubin trong nước tiểu
-sự bài tiết Na giảm khi có sự xuất hiện của cổ
trướng , trong trường hợp nguêm trọng bài tiết Na
dưới 5mmol/ng

CDHA ->SAOB :
( siêu âm , CLVT và MRI -nhu mô không đồng nhất , gan sáng hơn bình
có giá trị ) ?? thường , phân thùy đuôi bò , bờ mấp mô không đều
-TM cửa , tm lách , tm mạc treo đều bị giãn
-lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng
-tràn dịch màng phổi

->CLVT: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện
ung thư gan
->MRI : sử dụng để phân biệt các khối tăng sinh với
ung thư gan sớm .

->nội soi : hình ảnh giãn TMTQ , dạ dày

-> thăm dó đánh giá xơ gan : sử dụng khi còn nghi
ngờ có xơ gan không để tránh sinh thiết gan .
->Sinh thiết gan : xơ gan gdd sớm để cdxd or để
phân biệt với các khối tăng sinh trong xơ gan với
ung thư gan . CD nguyên nhân xơ gan
->XN dịch cổ trướng
-> Soi ổ bụng : ít dùng

9 biến chứng của xơ - Chảy máu do tăng ALTMC

gan ?? - Bệnh lý não gan
- Cổ trướng
- HC gan thận
- HC gan phổi
- Nhiễm trùng dịch cổ trướng
 - Huyết khối tĩnh mạch cửa
- Ung thư biểu mô tế bào gan
- Hạ Na máu

23. Điều trị Chế độ ăn uống SH ->-Sinh hoạt

xơ gan GD còn bù : có thể sh và làm việc bình thường nhưng
tránh hoạt động mạnh , nên ăn nhạt và kiêng rượu
bia.
GD mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn . xơ gan cổ
trướng nghỉ ngơi tại giường . ở tư thế đứng làm
tăng renin trong huyết tương ở bn xơ gan cổ
trướng .
- Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol
- Nên cung cấp đầy đủ năng lượng 35-40 kcal và 1,2-
1,5 protein /kg cân nặng .Khi có bệnh lý não gan ,
lượng protein giảm xuống 0,8-1g/kg cân nặng .
không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên cung cấp acid
amin phân nhánh và đạm thực vật .
- người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi
ngủ

Điều trị nguyên nhân - Xơ gan do virus viêm gan B : nên dùng thuốc ức chế
virus như : lamivudin , tenofovir, entercavir.
- XG do VR VG C : xem xét điều trị bằng DAAs or
Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường
hợp xơ gan giai đoạn đầu
- Xơ gan rượu : ngừng rượu , xem xét sử dụng cor
-Xơ gan mật tiên ohats : dùng acid ursodeoxycholic
-Bệnh Wilson , được điều trị bằng liệu pháp thải sắt
và bệnh tan máu bẩm sinh
-Giảm cân có thể có lợi trong xơ gan do nhiễm mỡ

Phát hiện và điều trị yếu tố khởi phát .

- XHTH or tụt huyết áp sau phẫu thuật có thể phải
truyền máu
- Nhiễm trùng cấp tính phải được điều trị
- Xơ gan tiến triển sau một đợt sử dụng rượu , bệnh
nhân không được uống rượu
- Rối loạn điện giải , cho dù gây ra bởi lợi tiểu or do
một số nguyên nhân khác như nôn mửa or tiêu
chảy , phải được điều trị

Điều trị biến chứng

- Cổ trướng ->Cổ trướng :
- Chế độ ăn hạn chế muối 2g Nacl /ng kết hợp với
 thuốc lợi tiểu . Nếu nặng nối thông hệ tm cửa – tm
trên gan (TIPs)
Thuóc lợi tiểu : Spironolactone có or không có
Furosemide
- Spironolactone liều 100-200mg /ng , tối đa
400 mg/ng ( có thể 600mg/ng ) là thuốc
được lựa chọn đầu tiên trong xơ gan cổ
trướng . tăng liều mỗi 3-5 ngày nếu không
thấy đáp ứng
- Lợi tiểu quai : phối hợp lợi tiểu kháng
aldosteron . Furosemid liều 40-80mg/ng , tối
đa 160 mg/ng
- Nhóm thiazid : dùng phối hợp nếu 2 nhóm
thuốc trên không hiệu quả nhưng làm tăng
hiệu quả mất na máu .

Hạn chế dịch khi Na máu <125mmol/l

Truyền albumin kết hợp với tháo dịch cổ trướng :
25g/l trong 3-5 ng ( albumin human 20%, albutein
25 %) trong th cổ trướng kháng trị or cổ trướng quá
căng gây cản trở hô hấp , tuần hoàn .

- Bệnh lý não gan ->chế độ ăn hạn chế protein , ưu tiên cung cấp acid
amin phân nhánh , làm sạch ruột ( uống hoặc thụt
lactulose) , kháng sinh ( neomycin , rifaximin ,
metronidazol )

- Giãn vỡ TMTQ ->cầm máu qua nội soi , các thuốc tác động đến vận
mạch ( somatostatin , Octreotid , Terlipressin ) or
thông giữa 2 hệ cửa – chủ (TIPs)
- NT dịch cổ -> SD KS : cefotaxim , ciprobay , rifaximin . nên được
trướng bắt đầu sử dụng khi BCDNTT trong dịch ổ bụng >250
mm3 trước khi có kết quả cấy dịch tìm vi khuẩn và
có thể thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả cấy và
kháng sinh đồ . KS có thể dùng là : cepha 3 ,
levofloxacin , và Norfloxacin trong NTDCT không
biến chứng .

- HC gan thận ->ngừng lợi tiểu , dùng human albumin , octreotid và

midorin , terlipresin

- Giảm Na máu ->Hạn chế dịch và nước ;

Sử dụng dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch ;
Có thể cân nhắc dùng albumin
Sử dụng thuốc ức chế recepter V2 ( lixivaptan ,
satavaptan , tolvaptan )
 - Giãn vỡ TMTQ : thắt búi giãn qua nội soi , sử dụng
Điều trị dự phòng thuốc ức chế P giao gảm
- NT dịch cổ trướng : ciprofloxacin , cepha 3
- Bệnh lý não gan : lactulose uống or thụt

->cho những trường hợp có chỉ định

Ghép gan
24. Triệu TCLS
chứng Tam chúng Fotan ->Tam chứng fotan : sốt , đau HSP , và gan to
Áp xe Một số tc khác có thể - Sốt : không đặc hiệu . Có thể sốt cao cũng có thể
gan do gặp ??? nhẹ , sốt liên tục hay ngắt quãng , có thể sốt cơn .Sốt
amip có thể kéo dài , có thể thay đổi . Sốt là triệu chứng
đầu tiên sau đó mới đến đau HSP và gan to .
- Đau HSP : mức độ đau tùy từng TH . đau có thể âm
ỉ , cảm giác tức nặng , thường xuyên hay không . Có
thể đau quặn dữ dội , khu trú HSP hay thượng vị lan
lên vai . Đau kéo dài nhiều ngày , làm BN lo sợ ,
khong dám thở mạnh , ho , hoạt động mạnh ,…
- Gan to và đau :to không nhiều 3-4 cm , mật độ
mềm , bờ tù , ấn đau .DH kẽ sườn thường tìm thấy
điểm đau chói là điểm gần nhất với áp xe gan

->DH khác :
- TDMP : tràn dịch không nhiều chủ yếu là dịch tiết,
trường hợp ổ áp xe vỡ vào phổi gây tràn mủ

- RLTH : ỉa lỏng hay phân nhầy máu mũi giống hc

lỵ .BN thường kèm theo DH đau quặn bụng , cảm
giác mót rặn , có thể có sốt. HC lỵ có thể XH trước
tam chứng Fotan .

- Gầy sụt cân nhiều và nhanh

- Phù nhiều mức độ : phù chân đôi khi có phù to toàn
thân và tràn dịch đa màng .
-Vàng da
-Lách to rất hiếm gặp

CLS
XN Huyết học : BC tăng , nhất là tăng TP BCDNTT , máu
CDHA lắng tăng , CRP tăng
( X quang phổi, Siêu PU huyết thanh : ELISA với amip có giá trị chẩn đoán
âm , CLVT gan mật , ( + khi hiệu giá ngưng kết >1/200 )
Chọc hút ổ áp xe )
 -Chọc hút ổ mủ : màu socola, không mùi , cấy không
có vk thì là AXG do amip .
X quang P : cơ hoành bị đẩy lên cao , di động , có thể
có TDMP

Siêu âm ( giá trị nhất ) : ổ giản âm, ranh giới rõ

CLVT:-> tổ chức giảm âm , không ngấm thuốc cản

quang -> chẩn đoán phân biệt với u gan .

25. TC và TCLS :
chẩn 3 TC chính thường gặp :
đoán IBS đau bụng , ỉa lỏng và
theo táo bón. Có thể đơn
ROME IV độc or phối hợp nhưng
quan trọng là phân
không lẫn máu .

????
CLS :
XN
Chụp khung đại tràng
Soi trực tràng ??

Chẩn đoán theo Rome

IV
26. Chẩn CD DTD dựa vào 1 trong CD DTD theo ADA 2019 : chẩn đoán DTD khi có 1
đoán 4 tiêu chí sau ???? trong các tiêu chuẩn sau :
ĐTD - Glu huyết tương bất kì >=11 mmol/l ( 200
mg/dl )kèm theo các triệu chứng của tăng Gl
huyết ( khát nhiều , tiểu nhiều , ăn nhiều ,
gầy sút )
- Glu huyết tương lúc đói ( nhịn ăn 8-14 giờ )
>=7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau
( 126 mg/dl)
- Glu huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glu
>= 11 mol/l ( nghiệm pháp tăng Glu huyết )
- HbA1c >= 6,5 %. Xử dụng XN được chứng
nhnaj của chương trình chuẩn hóa
hemoglobin gắn glucose quốc tế ( NGSP )

->ĐTD thai kì :
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp Glucose đường
Chẩn đoán DTD thai uống 75 g đối với thai phụ không được chẩn đoán
kỳ ?? ĐTD trước đó . Chẩn đoán ĐTD thai kì khi bất kỳ giá
 CD tiền DTD ??? trị Glu huyết tương nào thõa mãn tiêu chuẩn sau
đây :
- Lúc đói , Glu huyết tương >= 5,1 mmol/l ( 92
mg/dl )
- Ở thời điểm 1giờ >= 10 mmol/l ( 180 mg/dl )
- Ở thời điểm 2 giờ >= 8,5 mmol/l ( 153
mg/dl )

27. Triệu TCLS

chứng Tam chứng Whipple ??? ->định lượng Glu huyết <3mmol/l kèm các TCLS hạ
và điều ĐH , các tc khi nồng độ ĐH tăng lên
trị Hạ -DH chung : mệt đột ngột không giải thích , đau
đường đầu , chóng mặt
máu -DH TKTV vã mồ hôi , da xanh , hồi hộp , đánh trống
ngực , run tay , tăng tiết nước bọt
-Dh tim mạch : nhịp nhanh trên thất , THA tâm thu
-Dh tiêu hóa : đói , đau vùng thượng vị , nôn , buồn
nôn
-DH thần kinh : co giật kiểu động kinh khu trú /toàn
thể , dh TKKT : liệt ½ ng, tổn thương tk sọ, RL cảm
giác vận động ,HC tiểu não , nhìn đôi
- Hôn mê hạ ĐH ở gd cuối : hôn mê yên lặng , hôn
mê saau , có thể gặp HC bó tháp : baibinski (+) ,PXGX
nhanh nhạy/mất ; tăng trương lực cơ và co giật khu
trú /toàn thể ; không có RL nhịp thở .

Điều trị : là 1 cấp cứu

nội khoa cần điều trị
ngay

Th 0 RL ý thức và Tiêu ->cho Bn ăn /uống 15g đường , đánh giá sau 15p ,
hóa ?? nếu glu huyết <4 mmol/l , tiếp tục nhắc lại . đến khi
glu huyết >4 mmol/l thì dừng
Th RL ý thức và Tiêu -> tiêm bolus TM 1 ống Glucose 50% ( 25 g glucose )
hóa ??? khi HDH nặng -> sau đó truyền duy trì ĐH >5,5 mol/l
TH BN vật vã không thể đặt đường truyền thì tiêm
bắp 1 ống glucagon 1 mg , tiêm nhắc lại sau 10 phút
nếu không hiệu quả
TH HDH kéo dài -> chống tái phát bằng truyền tm
glu 10% 1000 ml trong 4 h , sau đó 1000ml trong
12h
TH hôn mê kéo dài ->duy trì đường huyết 2g/l bằng
glu 10% và chống phù não bằng manitol or
hydrocortison 100mg 4h/l
TH BN tỉnh có thể duy trì qua đường uống
 Theo dõi chặt ĐH 4h/l , không để đường máu >11
mmol/l
Thái độ xử lý tiếp theo tùy nguyên nhân hạ ĐH :
- BN DTD đang điều trị insualin : hướng dẫn kỹ
lại cách dự phòng và điều trị HDH
- HDH do sulfonyluera : truyền Tm kéo dài Glu
10% 2000ml /24h và TD tại viện
- BN RL ý thức nặng không ăn/ uống qua
đường miệng được : cần vào viện TD và điều
trị
- BN u tiết insualin trước phẫu thuật : có thể
dùng các thuốc ngừng tiết insualin : diazoxic
đường uống or sandostatin TDD 1000-
2000yg/ng

28. Chẩn CDXD

đoán và TCLS điển hình
điều trị - HC da , niêm
suy giáp mạc , lông tóc
móng :
- HC giảm chuyển
hóa
- RL nội tiết
XN : TSH tăng /bình
thường , FT4 giảm

CDPB :
( 4 chẩn đoán phân biệt
) ??
Chẩn đoán biến
chứng ?

Điều trị :
Nguyên tắc ?
1. Hormon giáp
trạng
2. ĐT cụ thể
- Suy giáp ở BN
trẻ không có
BMV
- Suy giáp ở BN có
tuổi và nghi ngờ
BMV
- Suy giáp thứ
phát
- Các loại suy giáp
 khác
- Điều trị hôn mê
phù niêm

29. TCLS và TCLS

CLS Cơ năng ->
Basedow -Gầy sút dù ăn vẫn ngon
-RL tính cách và khí sắc : lo lắng , dễ kích thích , cáu
gắt , khó tập trung
-RL điều hòa thân nhiệt : cơn nóng bừng , vã mồ hôi
nhiều ở ngực – bàn tay ( dh bàn tay basedow) , sợ
nóng , khát uống nhiều nước
- hồi hộp , đánh trống ngực , đau vùng trước tim ,
cảm giác nghẹt thở
-RL tiêu hóa : đi ngoài nhiều lần phân nát ( tăng nhu
động ruột )

Thực thể
- Tim mạch ? ->nhịp tim tăng >100l/p, thường xuyên ngay cả khi
nghỉ , THA tâm thu , DH tim mạch kích động , suy tim
xung huyết
- TK cơ ? ->run đầu chi biên độ nhỏ , tần số nhanh , tăng lên
khi xúc động or tập trung
PXGX tăng , nhạy với pha phục hồi nhanh
Yếu cơ tứ chi , nhất là cơ gốc chi

- Bướu giáp ? ->thường mật độ mềm /chắc , di dộng khi nuốt ; là

- bướu mạch ; mức độ to có thể thay đổi khi điều trị
- Bệnh mắt – nội ->DH stellwag: mi mắt nhắm không kín
tiết ?? DH Dalrymple: cơ mi trên co gây hở khe mi
- Dh Von Graefe : cơ mi trên co khi mắt nhìn xuống
- dưới
- DH Moebius : liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi
-
-
- Bệnh da do Phù niêm trước xương chày : da dày , sần sùi , màu
Basedow? nâu vàng /tím đỏ , không véo lên được .
- TC khác
->Vàng da do tắc mật , viêm gan ( hiếm )
RL sinh dục : RL cương dương ở nam , RL kinh nguyệt
ở nữ
Loãng xương , dày tổ chức quanh màng xương

CLS - Định lượng FT3 FT4 tăng cao , TSH giảm thấp
???? - XN kháng thể kháng tuyến giáp ( TRAb) tăng
 - Xạ hình tuyến giáp : tuyến giáp to , tăng bắt iod
phóng xạ lan tỏa
- Siêu âm tuyến giáp: cấu trúc giảm âm không đồng
nhất , hình ảnh bướu tăng sinh mạch trên doppler
- ĐTD: nhịp nhanh xoang , RL nhịp khác
- SHM : cholesterol và triglycerid máu giảm , Glucose
và calci máu tăng
- Xquang , đo mật độ xương : tăng tỉ lệ và mức độ
loãng xương
30. Điều trị Dài V L ???
Basedow

Cơ xương khớp

Câu hỏi Dàn ý Nội dung

31. Chẩn ACR 1987 ??? CDXD khi có ít nhất 4 yếu tố trong 7 yếu tố sau :
đoán xác 1. Cứng khớp buổi sàng >1h
định 2. Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau : khớp
viêm ngón gần , khuỷu , cổ tay , bàn ngón tay ,
khớp gối , cổ chân , bàn ngón chân ( 2 bên ) ,
dạng thời gian diễn biến ít nhất 6 tuần
thấp 3. Trong số khớp viêm, phải có ít nhất 1
khớp thuộc vị trí: ngón gần , cổ tay , bàn
ngón tay
4. Có tính chất đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (+)
7. X quang điển hình ở khối xương cổ tay :
hình ảnh bào mòn , mất chất khoáng đầu
xương .

Tiêu chuẩn của hội thấp khớp học hoa kì và liên

đoàn chống thấp khớp châu âu 2010
(ACR/EULAR 2010 )

Biểu hiện – điểm

A-Biểu hiện tại khớp (0-5 đ)
1 khớp lớn
2 – 10 khớp lớn
1-3 khớp nhỏ ( có/không có khớp lớp )
4-10 khớp nhỏ ( có/không có khớp lớn )
>10 khớp ( ít nhất có 1 khớp nhỏ )

B- XN miễn dịch ( ít nhất phải thực hiện một xét

nghiệm )
 RF và anti CCP (-) 0đ
RF or anti CCP dương tính thấp 2đ
RF và anti CCP dương tính cao 3 đ

C- Phản ứng viêm cấp tính

CRP và tốc độ máu lắng bình thường – 0 đ
CRP và tốc độ máu lắng tăng -1 đ

D- thời gian bị bệnh

<6w -0đ
>=6 tuần – 1đ

Chẩn đoán xác định khi >=6/10 đ

Lưu ý :
- Khớp nhỏ bao gồm : khớp cổ tay , khớp
bàn ngón , khớp ngón gần
- Khớp to gồm L khớp háng , gối , cổ chân ,
khuỷu và vai
- Âm tính RF <= 14UI/ml : anti CCP
<=17UI/ml
- Dương tính cao : giá trị xét nghiệm >= 3 l
bt
- Âm tính cao : giá trị xét nghiệm <=3l bt

32. Chẩn CDXD theo 1968 . ->CDXD gout: theo bennett và wood 1968 :
đoán xác ??? a. Or tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay
định và a. trong hạt tophi
CDPB b. ?? b. Or ít nhất có 2 trong4 tiêu chí sau:
Gout 4 yếu tố - TS/hiện tại có ít nhất 2 đợt sưng đau của 1
khớp với tính chất : khởi phát đột ngột , sưng
đau dữ dội , và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần
-ts/ht ít nhất 2 đợt .
sưng đau của 1 -TS/hiện tạo có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón
khớp với TC ???? chân cái với các tính chất như trên
-ts/ht có đợt sưng -Có hạt tophi
đau khớp ngón bàn -Đáp ứng tốt với Colchicin ( giảm viêm , giảm đau
chân cái …. trong vòng 48 h ) trong tiền sử /hiện tại

- có hạt tophi
-đáp ứng vs
colchicin
 -Chẩn đoán phân
biệt ->> viêm khớp NK :
- Do tổn thương một khớp
- Có thể sốt rét run , dịch khớp cps BCDNTT thoái
hóa , đặc biệt tìm thấy tinh thể urat trong BCDN
-Soi dịch khớp để phát hiện viêm khớp NK và
Gout
-VKDT
-Bệnh khớp khác : viêm khớp vảy nến

33. TC LS Bệnh biểu hiện bằng các đợt cấp tính trên cơ sở
Viêm cột diễn biến mạn tính .
sống - TC tại khớp ngoại vi :
dính Thường ở các khớp chi dưới : khớp háng ,
khớp gối , cổ chân
Thường bị cả 2 bên với biểu hiện : sưng
đau , ít nóng đỏ , kèm tràn dịch
Khớp háng tổn thương sớm , chỉ phát
hiện trên siêu âm
Thường biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy
hành teo nhanh chóng
- TC tại khớp cùng chậu- cột sống ( tổn
thương trục )
a. Tổn thương cột sống :
Vị trí gp cột sống thường bị viêm : đĩa liên
đốt sống . dây chằng quanh đốt sống ,
các khớp liên mỏm gai sau
Cơ năng : Đau CS dai dẳng ở BN >40 t ,
thường khởi phát âm ỉ , tăng dần , kéo
dài >3 tháng , kèm hạn chế vận động , cải
thiện sau luyện tập , NSAIDs , đau thường
xuất hiện nửa đêm gần sáng , kém vững
CS buổi sáng
Dấu hiệu thực thể . Hạn chế vận động CS ,
biến dạng CS
CS thắt lưng sớm nhất : giảm vận động tư
thế cúi ( tăng khoảng cách tay đất ) ,
giảm chỉ số Schober , cơ cạnh CS teo
nhanh , CS mất đường cong sinh lý
CS ngực ( tổn thương khớp sườn – đốt
sống ) thường diễn biến âm thầm , đa số
không đau . Giảm dộ giãn lồng ngưc , suy
hô hấp /gd muộn
CS cổ ( muộn nhất ) giảm động tác cúi
( tăng kc cằm ức ) , động tác xoay , ưỡn
 quá mức ra trước ( tăng khoảng cách
chẩm tường )
Biến dạng toàn vộ CS ở gd muộn -> tăng
KC chẩm tường .
CS cổ ưỡn ra trước
CS ngực gù cong ra sau
CSTL mất đường cong sinh lý , phẳng
b. Tổn thương khớp cùng chậu : Xuaars
hiện sớm nhất , ở 2 bên với biểu hiện
đau vùng mông không xác định
- TC ngoài khớp :
Toàn thân : sốt nhẹ , gầy sút , mệt mỏi
trong các đợt tiến triển
HC bám tận ( HC viêm các điểm bám
gân ) : thường gặp đau gót do viêm điểm
bám tận gân Achilles or viêm cân gan bàn
chân
Tổn thương mắt : viêm mống mắt do LQ
đến kháng nguyên HLA B27
Tổn thương tim : RL dẫn truyền , RL co bíp
cơ tim thì tâm thu , tổn thương van tim ,
suy tim
Tổn thương phổi : RL thông khí hạn chế
do tổn thương CS ngực .

34. TCLS và
CLS của
loãng
xương
40. Điều trị Dài V L ???
VKDT