[CASE REPORT]

Case “Hen phế quản” – Hô hấp – Y2

Để hỗ trợ cho các bạn học tốt ca lâm sàng “Hen phế quản” cũng như chuẩn bị cho pretest, Ban
biên tập Forum Khoa Y đã sưu tầm và phân tích một số tài liệu tham khảo. Hi vọng những tài
liệu dưới đây sẽ giúp ích cho các bạn 😊

---------

I. ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là bệnh lý mạn tính, có đặc điểm là tắc nghẽn đường thở thay đổi rất nhanh chóng
một cách tự phát hay nhờ sự trị liệu tác động vào.
Đường dẫn khí của bệnh nhân hen phế quản bị viêm mạn làm tăng phản ứng tính, từ đó xuất hiện
nhiều đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm và lúc trời gần sáng.
Những giai đoạn này thường kết hợp với hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa và hay thay đổi
có thể phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị.

II. SUẤT ĐỘ HEN

Hen là một trong các bệnh mạn tính có tần suất cao nhất trên toàn thế giới, hiện nay có khoảng
300 triệu người bị hen phế quản.
Suất độ hen tăng nhanh trong 30 năm cuối nhưng gần đây có vẻ ổn định hơn.
Suât độ hen ở người lớn khoảng 10-12%, ở trẻ con khoảng 15%.
Suất độ hen thay đổi theo vùng địa lý và tuổi tác.

III. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT GÂY CƠN HEN

1. Yếu tố nguy cơ gây cơn hen

_ Yếu tố cơ địa: làm một người dễ hay không dễ mắc bệnh, bao gồm: do gen dt, cơ địa dị ứng,
đường thở tăng phản ứng tính, giới tính (trẻ em tỉ lệ mắc HPQ bé trai nhiều hơn bé gái, khi
 trưởng thành tỉ lệ mắc HPQ nữ nhiều hơn nam), chủng tộc (người da đen có tỉ lệ mắc bệnh cao
hơn người da trắng) .
_ Yếu tố môi trường: làm bệnh hen, cơn hen dễ xuất hiện, triệu chứng hen kéo dài dai dẳng hơn
trên một người có sẵn cơ địa hen. Bao gồm: dị ứng nguyên, chất gây mẫn cảm nghề nghiệp, hút
thuốc lá, ô nhiễm mt, nhiễm vi trùng, KST, yếu tố kt – xh, chế độ ăn và thuốc men, béo phì.

2. Yếu tố khởi phát bao gồm dị ứng nguyên (con mạt, nấm mốc…), ô nhiễm không khí, nhiễm
siêu vi đường hô hấp trên đặc biệt siêu vi hợp bào, thể dục và tăng thông khí, sulfua dioxide,
thuốc men (ức chế beta, aspirin), thức ăn, nước uống, căng thẳng, lo âu, xúc cảm quá mức,
các chất kích thích (trong nhà như thuốc các bệnh dị ứng, xịt muỗi, chai xịt phòng, mùi sơn
tường).

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tăng phản ứng phế quản: PQ bt khi tiếp xúc chất kích ứng từ ngoài sẽ phản ứng bằng cách co
thắt lại. PQ người bị hen phản ứng mạnh hơn hẳn người bình thưởng chỗ: co thắt khi tiếp xúc
chất kích thích nồng độ thấp, co thắt PQ mạnh và lâu hơn bt. Tăng phản ứng tính PQ là hậu quả
của viêm đường thở và được phát hiện bằng xét nghiệm kích thích PQ.
Tắc nghẽn đường thở: PQ bt thông thoáng sẽ cho phép không khí đi ra vào phổi dễ dàng. Đv bn
hen thì PQ viêm dày, cơ trơn co thắt và tăng tiết đàm nhớt trong lòng PQ nên làm đường thở tắc
nghẽn. Từ đó dẫn đến không khí không thể đi ra vào phổi một cách tự do được. Tắc nghẽn đường
thở trong hen được phát hiện bằng XN đo hô hấp ký.
V. LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG

1. Lâm sàng
Ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bt.
Thường xuyên xuất hiện triệu chứng ho, khó thở, nặng ngực, khò khè khi gắng sức thể lực, thay
đổi thời tiết, khi cảm lạnh, nhiễm trùng hô hấp, về đêm khi gặp lạnh hoặc nóng quá mức, khi hít
phải mùi nồng, khói thuốc lá, khói bụi, khi ăn những chất dị ứng như đồ biển, thuốc men dị ứng.

2. Cận lâm sàng

_ Chụp X quang tim phổi: ít có giá trị trong chẩn đoán hen PQ, chủ yếu để chẩn đoán biến
chứng và các bệnh kèm theo.
_ Công thức máu: BC có thể tăng nhẹ do cơn khó thở là stress đv bn hoặc do bn sử dụng
corticoid liều cao trước hoặc do nhiễm trùng hô hấp trước.
_ Đàm: có thể có màu xanh khi có nhiều BCAT. Tìm BCAT, tinh thể Charcot – Leyden, vòng
xoắn Crushmann, thể Creola.
_ Ion đồ máu: chú ý có giảm K và/hoặc Mg huyết thanh.
_ Khí máu động mạch: chú ý biến đổi động của PaCO2 và chỉ xảy ra khi bn có FEV1 < 25%
giá trị dự đoán.
_ ECG: nhịp nhanh, sự thay đổi đoạn ST, sóng T không đặc hiệu.
_ Hô hấp ký: Cho biết có tình trạng tắc nghẽn đường thở, có đáp ứng với test dãn phế quản hay
không.
 Tắc nghẽn khi tỷ số: FEV1/FVC < 70%
Có đáp ứng test dãn PQ khi FVC/FEV1 tăng hơn 200ml và 12% sau sử dụng thuốc dãn PQ so
với trước khi dùng thuốc.
 Triệu chứng lâm sàng + tiền căn phù hợp:
+ Có tắc nghẽn / hô hấp ký  chẩn đoán hen
+ Không có tắc nghẽn / hô hấp ký  không loại trừ hen
 Triệu chứng lâm sàng + tiền căn không phù hợp:
+ Tắc nghẽn đường thở gặp trong nhiều bệnh cảnh khác hen như COPD, lao, dãn PQ…
+ Đáp ứng test dãn PQ không phải là tiêu chí chẩn đoán phân biệt hen và COPD
 Trung bình hằng ngày PEF thay đổi* > 10% (trẻ em, > 13%)
*Được tính dựa trên kết quả được đọc 2 lần mỗi ngày (tốt nhất là 3 lần), và tính như sau: (ngày
có PEF cao nhất trừ đi ngày có PEF thấp nhất) chia cho giá trị trung bình PEF cao và thấp nhất
trong ngày, và tính trung bình trong 1-2 tuần. (Theo GINA 2016)

_ Test tìm dị nguyên: test lẫy da (prick test)

3. Chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định: Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ
điểm sau:

_ Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ
+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài nghe cũng
thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở kéo dài 5-15
phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơm khó thở giảm dần và kết thúc với 1 trận ho và khạc đờm
dài. Đờm thường trong, quánh và dính. Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ban
đêm, khi thay đổi thời tiết.

_ Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

+ Ho, tăng về đêm
+ Tiếng rít tái phát
+ Khó thở tái phát
+ Nặng ngực nhiều lần

_ Khám phổi bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán hen
_ Thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản

b. Chẩn đoán phân biệt:

_ Trào ngược dạ dày thực quản, rò thực quản – khí quản
_ Giãn phế quản: ho, khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran ẩm khu trú vùng giãn phế quản. Chụp
cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao, chụp phế quản cản quang cho phép chẩn đoán
xác định
_ Xơ hóa kén (mucoviscidose): ho, khó thở, khạc đờm, viêm tụy mạn tính. Test mồ hôi dương
tính, chụp cắt lớp vi tính phổi; hình ảnh giãn phế quản
_ Trẻ nhỏ: chẩn đoán phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp: trẻ có sốt, ho, khạc đờm, khó
thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm, ran ngáy. Nghĩ đến hen khi khó thở tái phát, sau cơn trẻ bình
thường.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen:

Dấu hiệu Cơn nhẹ Cơn trung bình Cơn nặng

Khó thở Nhẹ (nằm được) Vừa (tăng khi nằm) Nhiều (không nằm được)

Nói Bình thường Từng câu Từng từ

Tần số thở Chậm Chậm >30 lần/ph

Co kéo lõm ức Ít Ít Nhiều

Ran rít Ít (cuối kỳ thở ra) Nhiều Nhiều

Tần số tim <100 100-120 >120

Kích thích bê ta 2 dạng

Kích thích bê ta 2 dạng Kích thích bê ta 2 dạng hít và
Xử trí ban đầu hít, có thể lặp lại 3
hít và cân nhắc corticoid thêm corticoid
giờ/lần
VI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Cơ số thuốc cần có:

- Thuốc kích thích bê ta 2: Ở tuyến xã nên dùng salbutamol (Ventolin) dạng xịt hoặc dạng khí
dung, salbutamol viên uống 4mg.

- Prednisolon viên 5mg, mazipredone (Depersolon) ống tiêm 30mg và methylprednisolone ống
tiêm 40mg (Tất cả đều có trong Danh mục thuốc dành cho tuyến xã).

Phác đồ xử trí:

- Salbutamol: Là thuốc đầu tay

+ Salbutamol dạng xịt: xịt họng 2 nhát liên tiếp (xịt khi bệnh nhân hít vào). Sau 20 phút nếu chưa
đỡ, xịt thêm 2 - 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần nữa (mỗi lần 2-4 nhát).

+ Ở nơi có máy khí dung, có thể làm khí dung Ventolin 5mg thay cho thuốc dạng xịt.

+ Nếu không có thuốc dạng xịt, dùng dạng uống: Salbutamol 4mg uống 1 viên, sau 2 giờ có thể
uống viên thứ 2 (liều trung bình 4 viên/ngày chia 4 lần)

- Corticoid: Nếu dùng thuốc giãn phế quản tình trạng khó thở vẫn không đỡ, hoặc với cơn hen
nặng, dùng thêm corticoid đường toàn thân:

+ Mazipredone (Depersolon) 30 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, hoặc

+ Methylprednisolon (Solu-Medrol) 40 mg x 1 -2 ống tiêm tĩnh mạch.

+ Lưu ý: Khi dùng aminophylline (Diaphyllin) tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn hen phế quản, cần
chú ý:

 Chỉ dùng khi không có thuốc kích thích bê ta 2.

 Tiêm chậm trong ít nhất 5 phút
 Không dùng khi bệnh nhân đã dùng theophylline đường uống trước đó

+ Không cần dùng kháng sinh cho bệnh nhân hen, nếu không có nhiễm trùng phối hợp (biểu hiện
bằng sốt, ho có đờm đục...)
References:

http://vncdc.gov.vn/vi/phong-chong-benh-khong-lay-nhiem/2163/chan-doan-va-dieu-tri-con-
hen-phe-quan-cap-o-nguoi-lon

Bệnh học nội khoa tập 1, Trường đại học Y Hà Nội, 2018