HÀNH CHÍNH

 Họ và tên: TRƯƠNG VĂN HÙNG Tuổi: 63 Giới: Nam

 Nghề nghiệp: Nhân dânj
 Địa chỉ: Phù Long- Cát Hải- Hải Phòng
 Khi cần báo tin cho: Con trai cùng địa chỉ 0356932xxx

 LÝ DO VÀO VIỆN
Ho, khó thở tăng lên ngày thứ 04 của bệnh
BỆNH SỬ

Nhiều năm nay, bệnh nhân ho thúng thắng, ho khạc đờm trắng đục, quánh dính vào buổi sang
và có cảm giác khó thở nhẹ cả ngày, tăng lên khi gắng sức ( khi BN leo 3 tầng cầu thang) .
Khoảng 3 ngày trước vào viện, bệnh nhân ho tăng lên, ban dầu có khoảng 3 cơn/ ngày sau đó
tăng lên > 5 cơn / ngày, từng cơn dài kèm khạc đờm ,ban đầu đờm trắng sau đố ngả sang vàng,
số lượng ít, quánh dính không lẫn máu. Bên cạnh đó, bệnh nhân khó thở, nặng ngực nhiều,
tăng. Xịt Berodual và Seretide đỡ ít. Ngày vào viện, khi đang đi lại trong nhà, BN xuất hiện khó
thở tăng lên, khó thở cả 2 thì, cảm giác thiếu không khí, không kèm theo thở rít. Ngoài ra BN
không đau ngực, không hồi hộp trống ngực, không sốt, không ặng tức chân, không nặng tức mi
mắt, không nặng tức HSP, không nặng tức chân, tiểu tiện bình thường. Ở nhà xịt 2 thuốc trên,
nghỉ ngơi nhưng khó thở không giảm  Vào viện
Hiện tại, sau 05 ngày điều trị, BN còn khó thở, thở oxy qua gọng 2l/p, ho cơn ngắn, khạc đờm
vàng đục, quánh dính, lượng ít, không lẫn máu. BN không có triệu chứng nào nặng them và
không xuất hiện them triệu chứng khác.
TIỀN SỬ

 BẢN THÂN:
 Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào khoảng 30 năm, số lượng khoảng 1 bao/ ngày, đã bỏ 2 năm
nay do khó thở thường xuyên
- Nghề nghiệp: Thợ xây 15 năm
 COPD phát hiện và điều trị 2 năm tại BVVT. Hiện đang dung Seretide và Berodual. Nằm viện 3 lần
trong 2 năm. Trong năm qua bệnh nhân đã phải nhập viện 01 lần vì đợt cấp, cách đây 6 tháng. Bệnh
nhân thường xuyên thấy khó thở khi đi lại quãng dài , leo cầu thang, xịt thuốc cắt cơn thì giảm khó thở
nhưng không hết hẳn. Hiện tại BN đang dùng Ventolin và Seretide. Kết quả đo thông khí đợt trước.
 Ho khạc đờm vào buổi sáng .... Năm, đơ,f trong trắng dính
 Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính: THA, ĐTĐ, Hen PQ,…
 Không có tiền sử dị ứng
 GIA ĐÌNH: khỏe mạnh
KHÁM

 TOÀN THÂN
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Khó thở mức độ nặng: nói câu ngắn, tím môi đầu chi, co rút cơ hô hấp phụ ( liên sườn, hõm ức),
bệnh nhân phải nằm đầu cao
KHÁM

 BỘ PHẬN
 HÔ HẤP
Lồng ngực hình thùng, KLS giãn rộng
Không tuần hoàn bang hệ, không bầm tím tụ máu
Dấu hiệu Campbell, Dấu hiệu Hoover (-)

Không có điểm đau khu trú, không tràn khí dưới da

Gõ trong 2 phế trường
RRPN giảm 2 phế trường, phổi ran rít, ran ẩm 2 đáy phổi. 3 giảm, gardiard, đông đặc (-)
TUẦN HOÀN
Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 2 cm
TM cổ nổi, Hazer (+)
T1, T2 đều rõ. Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
 TIÊU HÓA: Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy.
 CÁC CƠ QUAN KHÁC CHƯA PHÁT HIỆN DẤU HIỆU BỆNH LÝ
CẬN LÂM SÀNG

 CTM
HC 5.01 T/l Hb 157g/l Hct 0.481l/l BC 21G/l NEU% 77.2% TC 227G/l
 SHM
CRP 46.7mg/l Ure 9.2mmol/l Creatinin 70.6umol/l AST/ALT 33.5/40.3 U/L
 Xquang phổi: phế trường tăng sáng đáy phổi 2 bên, khoang liên sườn nằm ngang, vòm hoành hạ thấp
Hình ảnh dày tổ chức kẽ làm giãn phế nang 2 phổi, tim hình giọt nước
 ĐTĐ: Nhịp nhanh xoang, trục TG, TST 136 ck/p, P phế (D2, D3, aVF)
 Dopple 4/2020: Áp lực ĐMP 35mmHg. Tăng nhẹ ALĐMP
 Khí máu: PH 7.365 tHb 12.8 PO2 73.4mmHg PCO2 56.8mmHg HCO3 28.8 mEq/l
 Các XN khác trong giới hạn bình thường
TÓM TẮT

Bệnh nhân nam, 63 tuổi vào viện vì ho, khó thở tang lên ngày thứ 04 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy:
- Tiền sử: +Hút thuốc lá, thuốc lào ~30 năm số lượng 1bao/ ngày, đã bỏ 2 năm
+ Làm thợ xây 15 năm tiếp xúc nhiều bụi
+COPD phát hiện và điều trị 2 năm tại BVVT. Đang dung Seretide và Berodual. Trong năm qua BN đã
phải vào viện 1 lần vì đợt cấp.............
+ ho khạc đờm mạn tính ... năm

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Suy dinh dưỡng độ III

- Toàn trạng: M 136l/p HA 120/80 mmHg Nhiệt độ 37 NT 19l/p ( thở oxy qua gọng mũi 2l/p) SPO2 95%
- Khó thở cấp / mạn mức độ nặng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Nói câu ngắn. Tím môi đầu chi. Co rút cơ hô hấp phụ ( liên
sườn, hõm ức), bN phải nằm đầu cao Thở oxy qua gọng 2l/p
- Có HCNT: Ho từng cơn khạc đờm vàng quánh dính. Nhiệt độ 37. CRP 46.7mg/l. BC 21G/L NEU% 77.2%. X quang
xơ kẽ, thâm nhiễm
TÓM TẮT

- Triệu chứng hô hấp: Ho từng cơn, khạc đờm, ban đầu trắng sau đó chuyển
vàng, số lượng tăng dần. Khó thở cả khi nằm nghỉ ngơi. Phổi: RRPN giảm 2
bên, ran rít 2 phổi. Không HC3G, không HCĐĐ, gardiard
 X quang: phế trường tăng sáng đáy phổi 2 bên, khoang liên sườn nằm ngang,
vòm hoành hạ thấp Hình ảnh dày tổ chức kẽ làm giãn phế nang 2 phổi, tim
hình giọt nước
- HC TALĐMP: TM cổ nổi, Hazer (+), tím môi đầu chi, gan không to.Doppler tim
4/2020 Tăng nhẹ ALĐMP 35mmHg
ĐTĐ: Nhịp xoang, trục TG, TST 136ck/p, P phế ( D2, D3, aVF)
HC suy tim P, T
CHẨN ĐOÁN

Đợt cấp COPD mức độ nặng giai đoạn

D nghi do nhiễm khuẩn, TD biến
chứng TPM
Note: cô Loan thì chẩn đoán là NK luôn vì đờm trắng dính, thêm cả gđ vào

cô Hiền thì bỏ Giai đoạn

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM THÊM

 ĐỜM: - Nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng phương pháp thông thường
- AFB trực tiếp: Nhuộm Ziehl- Neelsen.
 Đo chức năng thông khí phổi
 SÂ Doppler tim: đánh giá kích thước thất P, bất thường van tim
ĐIỀU TRỊ

 Hướng điều trị:

Giãn PQ, thở oxy
Chống viêm
Kháng sinh
Nâng cao thể trạng, khám chuyên khoa dinh dưỡng
 Chế độ ăn và sinh hoạt:
Ăn thực phẩm giàu dinh dưỡng, vitamin, chất xơ
Nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động, tránh gắng sức
ĐIỀU TRỊ

 THUỐC:
Thở oxy qua gọng mũi 2l/p
Fotimyd 1000 [ Cefotiam 1g] x 3 lọ/ ngày. TTM 1lọ/ lần x 3 lần/ ngày S/C/T
Moxifloxacin Invagen 400mg/250ml x 1 lọ/ ngày. Tr TM xxx g/p 1 lọ/ lần S
Combivent [Salbutamol + ipratropium 2.5mg+ 0.5mg] x 2 lọ/ ngày. Khí dung 1 lọ/ lần x 2 lần/ ngày S/C
Vinsolon [ Methylprednisolon 40mg] x 1 lọ/ ngày. TTM 1 lọ/ lần x 1 lần/ ngày S
Acetylcystein 200mg x 3v/ ngày (u) 1v/ lần x 3 lần/ ngày
ĐIỀU TRỊ

 NGOẠI TRÚ
Seretide Evohaler DC [ 25/250mcg ] xịt 2 nhát/ lần x 2 lần/ ngày S/T
Berodual [Fenoterol + ipratropium ] xịt họng 2 nhát/ lần x 3 lần/ ngày S/C/T
USALUKAST 10 [ Montelukast ] uống 1v/ lần x 1 lần/ ngày
TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

 TIÊN LƯỢNG
 Gần: Đáp ứng điều trị ( BN đỡ khó thở, đỡ ho, TST 28l/p  19l/p , SPO2 90%  95%)
 Xa: Xấu (Tái phát các đợt cấp, tình trạng bệnh nặng dần, BC TPM , BC bội nhiễm,…)
 PHÒNG BỆNH
Chế độ dinh dưỡng tang cường đạm, vitamin, chất xơ
Môi trường sống sạch, ít khói bụi, vệ sinh mũi họng thường xuyên
Dùng thuốc theo đơn, tái khám định kỳ
 Tiêm vaccin