BỆNH ÁN PHỤ KHOA

Nhóm thực hiện

NHÓM 02 – Y2016
Chềnh Thạch Phước 1657202062
Phú Thị Phương 1657201064
Ngụy Công Phượng 1657202065
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU H.
Dân tộc: Kinh PARA: 2012 Giới: Nữ
Ngày sinh: 1974 (48 tuổi)
Địa chỉ: TP Mỹ Tho, Tiền Giang
Nghề nghiệp: tự do
Ngày giờ nhập viện: 8h00 ngày 14 tháng 2 năm 2022
Ngày làm bệnh án: 15/2/2022
Lý do nhập viện

Tái khám sau khi có GPB: Thai trứng bán phần, có kèm
nhiều tế bào nuôi tăng sản dị dạng.
Tiền căn
1. Tiền căn gia đình:
• Không có người mắc bệnh phụ khoa
• Không có người mắc bệnh lý di truyền
• Không có người mắc bệnh truyền nhiễm, bệnh mạn tính.
Tiền căn
2. Tiền căn bản thân:
a) Nội khoa
• THA độ III theo ASC 2018, uống thuốc đều đặn.
• Không tiền căn bệnh lý truyền nhiễm
• Không tiền căn bệnh lý di truyền
b) Ngoại khoa
• Không tiền căn bệnh lý ngoại khoa
c) Tiền căn dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc
d) Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc; không uống rượu, bia.
e) Sử dụng thuốc: không sử dụng thuốc nội tiết, không sử dụng
thuốc chống đông máu, không sử dụng corticoid.
Tiền căn
2. Tiền căn bản thân:
g) Sản khoa:
• Lập gia đình năm 23 tuổi.
• PARA: 2012
• 2 lần sinh mổ năm 1998, 2007: đủ tháng, cân nặng lúc sanh
3000g, không băng huyết sau sanh.
• 1 lần hút thai 4 tuần năm 2015
Tiền căn
2. Tiền căn bản thân:
h) Phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình:
• Có kinh lần đầu năm 11 tuổi. Tính chất: không đều (24 – 32
ngày)
• Lượng kinh: trung bình. Số ngày hành kinh: 3 ngày
• Tính chất kinh đỏ sậm

• Không đau bụng khi hành kinh

• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa
• Không sử dùng biện pháp tránh thai,
• Chưa quan hệ tình dục # 1,5 tháng gần đây
 Bệnh sử
Kinh cuối quên
Cách nhập viện 1 tháng, BN thấy ra huyết âm đạo lượng nhiều (3 -4 BVS/ ngày)
có máu đỏ tươi, máu cục, không đau bụng, không buồn nôn. Ra huyết âm đạo
tăng dần trong 3 ngày kèm chóng mặt, BN nhập viện Tiền Giang được chẩn đoán
sẩy thai không trọn - thiếu máu mức độ nặng. BN được truyền máu và hút lòng tử
cung. SÂ: khối echo hỗn hợp đoạn eo tử cung vùng vết mổ, tăng sinh mạch máu.
BN được chuyển BV Từ Dũ và được chẩn đoán: nhau bám sẹo mổ lấy thai và
được gắp nhau dưới siêu âm, điều trị trong 3 ngày và hẹn tái khám sau 1 tuần.
Do nhiễm covid 19 nên trễ hẹn tái khám. Cách NV 2 ngày BN thử quick-stick (+)
kèm buồn nôn, không ra huyết âm đạo. BN được BS gọi lên nhập viện vì Kết quả
GPB: thai trứng bán phần kèm nhiều tế bào nuôi tăng sản dị dạng =>nhập viện
bệnh viện Từ Dũ.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau bụng, không khó thở, không ho ra
máu, không đau ngực, không sốt, tay chân không nóng ẩm, tiêu tiểu bình thường.
Bệnh sử
Kết quả cận lâm sàng đã có:
❖GPB : 20/01/2022

Đại thể: Mô vụn # 4cm nâu mềm

Vi thể: Mẫu mô gồm niêm mạc tử cung phản ứng phản ứng màng rụng, ngấm bạch cầu. Có
lông nhau nhỏ bình thường, có lông nhau to thoái hóa nước, không mạch máu
Kết Luận: thai trứng bán phần, có kèm nhiều tế bào nuôi tăng sản dị dạng
❖Siêu âm (6/1/2022)

Tử cung: ngã trước, kích thước: 47 x 84 x 51 mm (trước sau/dọc/ngang)

Lòng tử cung: có dạng ứ dịch #6mm, lòng tử cung ở đoạn eo có khối echo hỗn hợp, kích
thước 19x25x34 mm
Bề dày cơ tử cung vùng sẹo MLT: 0.7 mm.

Tăng sinh mạch máu vùng sẹo MLT: Trung bình, PSV = 46 cm/s

Hai buồng trứng:bình thường

Kết luận: Khối echo hỗn hợp bám sẹo mổ lấy thai
❖ Beta hCG (6/1/2022): 74948.8 mIU/mL; (8/1/2022, sau gắp nhau) 41914.5 mIU/mL
 Tình Trạng Lúc Nhập Viện
•Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
•Tổng trạng béo phì
• Mạch: 80 lần/phút
•Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm
• HA: 120/80mmHg
•Tim đều, phổi trong.
•Bụng mềm, VMC MLT: 2 lần dọc trên vệ • NT: 20 lần/phút
•Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lí bất thường
• Nhiêt độ: 37.2oC
•Khám chuyên khoa: • CN: 58Kg
a)Khám ngoài • CC: 147cm
•Âm hộ: bình thường
• BMI: 26.84 kg/m2
•Môi lớn, môi bé: bình thường
•Tầng sinh môn: bình thường
b)Khám trong
•Âm đạo: Không huyết.
•CTC: đóng.
•Thân tử cung: Ngã trước, mật độ bình thường
•Phần phụ: bình thường
Khám lâm sàng (15/2/2022)

1. Tổng trạng:
Sinh hiệu:
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Mạch: 78 lần/phút
• Da niêm hồng
• HA: 120/80 mmHg
• Tuyến giáp không to
• NT: 20 lần/phút
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Nhiêt độ: 37oC
• BMI: 26.84 kg/m2→
thể trạng béo phì
Khám lâm sàng (15/2/2022)
2. Các hệ cơ quan
a) Tim mạch:
• Lồng ngực cân đối
• Tim đều, T1 T2 rõ
• Không âm thổi
• Mạch ngoại vi đều, rõ, đối xứng hai bên.
Khám lâm sàng (15/2/2022)
2. Các hệ cơ quan
b) Hô hấp:
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ, không u - sẹo mổ cũ.
• Rì rào phế nang đều hai bên, không nghe ran.
Khám lâm sàng (15/2/2022)
2. Các hệ cơ quan
c) Tiêu hóa
• Bụng mềm, cân đối
• Sẹo mổ cũ dọc giữa dưới rốn, độ dài # 12 cm, lành tốt
• Không có điểm đau khu trú
• Gan lách không to
Khám lâm sàng (15/2/2022)
2. Các hệ cơ quan
d) Thần kinh
• BN tỉnh
• Cổ mềm
• Không dấu TK khu trú
Khám lâm sàng (15/2/2022)
2. Các hệ cơ quan
e) Tiết niệu:
• Không có điểm đau niệu quản
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f) Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
Khám lâm sàng (15/2/2022)
3. Khám chuyên khoa
a) Vú: cân đối phát triển bình thường, không u sẹo
b) Khám bụng: Sẹo mổ cũ dọc giữa dưới rốn, dài # 12 cm, lành tốt.
c) khám ngoài:
• Âm hộ bình thường
• Môi lớn, môi bé bình thường
• Tầng sinh môn bình thường
Khám mỏ vịt:
Cổ tử cung: không xuất huyết, cổ tử cung không sùi, không u cục.
Âm đạo: thành xếp nếp, không có tổn thương hay u cục ở vùng tiền đình
hay thành âm đạo, không tăng sinh mạch máu.
Khám lâm sàng (15/2/2022)
3. Khám chuyên khoa
d) Khám trong
• Âm đạo: không ra huyết, niêm mạc âm đạo gấp nếp, màu
hồng, không u cục
• CTC: đóng
• Thân tử cung: kích thước tử cung tương đương tuổi thai
khoảng 8 tuần, mật độ chắc.
• Phần phụ: sờ không chạm
• Túi cùng: trống
Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 48 tuổi, Para 2012, nhập viện tái khám sau khi có
GPB. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:
+Tử cung to # thai 8 tuần
+Siêu âm: khối echo hỗn hợp đoạn eo tử cung vùng vết
mổ lấy thai, tăng sinh mạch máu.
+ QS (+), Beta hCG: 41914.5 mIU/mL
+GPB: thai trứng bán phần, có kèm nhiều tế bào nuôi
tăng sản dị dạng
Chẩn đoán
CĐ sơ bộ: Theo dõi u nguyên bào nuôi hậu thai trứng/
VMC MLT 2 lần/THA độ III.
CĐ phân biệt: Sót mô thai trứng sau hút nạo/ VMC MLT
2 lần/THA độ III.
Biện luận
• Bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng bán phần kèm nhiều tb nuôi tăng sản dị dạng
qua GPB sau hút nạo, siêu âm khối echo hỗn hợp đoạn eo tử cung vùng vết mổ, tăng
sinh mạch máu, Beta HCG tăng cao.
→Nghĩ nhiều là U nguyên bào nuôi hậu thai trứng, cụ thể là Choriocarcinoma vì: BN
có yếu tố nguy cơ cao như lớn tuổi (>40), tử cung có kích thước lớn hơn bình thường
và hình ảnh GPB là thai trứng bán phần kèm nhiều tb nuôi tăng sản dị dạng .
- Nghĩ u chưa xâm lấn ( giai đoạn I) vì không có các triệu chứng gợi ý di căn (niêm
mạc âm đạo bình thường, không xuất huyết, không ho ra máu, không đau ngực,
không đau đầu..)
Ít nghĩ thai trứng xâm lấn vì sau hút nạo không có biểu hiện rong kinh kéo dài. Tuy
nhiên Beta HCG tăng cao và tử cung lớn hơn bình thường, MLT lần trước, nên không
loại trừ
Ít nghĩ u nguyên bào nuôi tại nhau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô vì
thường xảy ra sau sinh, rong huyết kéo dài, beta HCG thấp, hiếm khi xảy ra sau thai
trứng. Tuy nhiên chưa loại trừ
Biện luận
● Chưa loại trừ còn sót mô thai trứng: Bệnh nhân không còn ra máu âm
đạo đỏ sẫm nhưng tử cung to # 8 tuần tuổi thai + GPB ghi nhận thai
trứng bán phần
● Không nghĩ đến trường hợp có thai lần này vì kích thước tử cung lớn
hơn bình thường # thai 8 tuần, trước đó có thai trứng; TNTC không
nghĩ vì không có đau bụng lệch sang bên, không nghĩ các trường sảy
thai hay dọa sảy vì không ra huyết âm đạo, CTC đóng; thai ngưng tiến
triển chẩn đoán chủ yếu dựa trên siêu âm
● Không nghĩ các khối u ngoài tử cung duy trì sản xuất HCG vì bệnh sử
# 2 tháng, BN không đau bụng, bụng không to, siêu âm phần phụ đợt
trước bình thường
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
• Beta hCG máu
• Siêu âm đầu dò âm đạo
• TPTTBM, nhóm máu, Rh
• AST, ALT, Ure máu, Creatinine máu
• Điện giải đồ
• TPTNT
• ECG
• X-quang ngực thẳng
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
• Beta – hCG

06/01 08/01 14/02 đơn vị

74948.8 41914.5 16551 mIU/mL

• Beta – hCG có xu hướng

giảm sau hút nạo nhưng
sau 5 tuần vẫn trên 1000
mIU/mL
→ diễn tiến bất thường
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM: 15/02/2022
• TỬ CUNG: ngã trước
• Kích thước: 58*81*68 mm
• NỘI MẠC TỬ CUNG
• Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp, kích thước 19*22*20 mm, bên trong có nhiều echo
trống , giới hạn rõ với cơ tử cung kế cận, tăng sinh mạch máu mức độ trung bình.
• CƠ TỬ CUNG: Mật độ đều
vết mổ cơ tử cung có dạng ứ dịch echo kém kích thước # 16 x11x12 mm
• CỔ TỬ CUNG: không có bất thường nhìn thấy trên siêu âm
• BUỒNG TRỨNG:
• BT Phải kích thước: 20 * 15 mm
• BT Trái kích thước: 21 * 15 mm
• DỊCH CÙNG ĐỒ: không
• DỊCH Ổ BỤNG: không
KẾT LUẬN: khối echo hỗn hợp trong lòng tử cung
 14/02

WBC 7.70 10^3/

TPTTBM ul
Neu 59.4 %
Lym 32.3 %
Mono 5.7 %
Eos 2.2 %
Baso 0.4 %
RBC 4.07 10^6/
ul
Hb 13.0 g/dl
Hct 38.0 %
MCV 93.4 fl
MCH 31.9 Pg
PLT 379 10^9/l
 14/02
Màu sắc Vàng
nhạt
TPTNT Urobilinogen 6.4 umol/L
Glucose - mmol/L
Ketone - mmol/L
Bilirubin - umol/L
Đạm 0.15 g/L
Nitrite -
pH 6.5
Máu - HC/uL
Tỷ trọng 1.021
BC - BC/ul
Creatinine 8.8 mmol/L
Albumin 10 mg/l
Albumin/ <3.39 mg/
Creatinine mmol
Protein/ 16.5 mg/
Creatinine mmol
Sinh hóa

14/02/2022
Na+ 135.1 mmol/l

K+ 4.06 mmol/l

Cl- 100.2 mmol/l

Mg2+ 0.79 mmol/l

Sinh hóa
14/02/2022

Albumin 43.88 g/l

AST 18.15 UI/L

ALT 10.41 UI/L

Creatinin 63 Umol/l

Glucose 5.52 mmol/l

Ure 4.7 Mmol/l

Canxi 2.26 Mmol/l

Đông cầm máu
14/02/2022
PT 106 %
INR 0.97
TQ 12.8 giây
APTT 33.5 giây
Nhóm máu O+

Các xét nghiệm TPTTBM, TPTNT, Sinh hóa,

Đông cầm máu trong giới hạn bình thường
ECG

Nhịp xoang đều ,tần số 75 lần/phút

Trục trung gian
Sóng P, khoảng PR , phức bộ QRS ,sóng Q, sóng T : bình thường
Biện luận CLS

- Beta-hCG:có xu hướng giảm nhưng sau 5 tuần vẫn trên

1000 mIU/mL => ghi nhận diễn tiến bất thường
- Siêu âm:
NỘI MẠC TỬ CUNG :Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp, kích
thước 19*22*20 mm, bên trong có nhiều echo trống , giới
hạn rõ với cơ tử cung kế cận, tăng sinh mạch máu mức độ
trung bình.
- Kèm GPB trước đó
=> nghĩ nhiều U NBN chưa xâm lấn xung quanh
- Thang điểm yếu tố nguy cơ xếp giai đoạn theo FIGO :
+Tuổi : >=40 (1 điểm )
+Tiền căn thai : đủ tháng ( 2 điểm )
+Số tháng cách lần mang thai trước đó : >12 (4 điểm)
+Beta HCG trước khi điều trị (mIU/ml) : >10^4-10^5 (2 điểm )
=> Yếu tố nguy cơ cao >= 7 (9 điểm )
- U NBN giai đoạn I vì:
+ Lâm sàng : Không có các triệu chứng gợi ý di căn (niêm mạc âm đạo bình thường,
không đau bụng, không khó thở, không đau ngực, không đau đầu..), khám chưa ghi
nhận bất thường ngoài tử cung lớn hơn bình thường.
+ CLS:
● nội mạc tử cung: Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp, kích thước 19*22*20 mm,
bên trong có nhiều echo trống , giới hạn rõ với cơ tử cung kế cận, tăng sinh mạch
máu mức đọ trung bình.
● cơ tử cung: Mật độ đều, vết mổ cơ tử cung có dạng ứ dịch echo kém kích thước # 16
x11x12 mm
● cổ tử cung: không có bất thường nhìn thấy trên siêu âm

=> chưa ghi nhận tình trạng di căn

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
U nguyên bào nuôi giai đoạn I, nguy cơ cao theo FIGO và
WHO /VMC MLT 2 lần - THA độ III
HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO
Bệnh nhân đa hóa trị liệu bằng phác đồ EMA-CO ( phác đồ lập
lại mỗi 2 tuần .Lập lại thêm 3 hoặc 4 chu kỳ sau khi beta hCG
<5mIU/ml )+ phẫu thuật cắt tử cung toàn phần chừa 2 phần
phụ / bệnh nhân lớn tuổi , đủ con.
-Theo dõi sau khi điều trị : tái khám +theo dõi beta hCG/máu 1
tháng 1 lần trong 6 tháng , sau đó 2 tháng 1 lần trong 6 tháng
tiếp theo và 3 tháng 1 lần trong vòng 12 tháng , tiếp theo là 6
tháng 1 lần .Thời gian theo dõi là 5 năm .
TIÊN LƯỢNG
GẦN :
+Nguy cơ mất máu cấp
+Tổn thương các cơ quan lân cận
+Tai biến trong phẫu thuật
XA:
+Nguy cơ dính ruột
+Nguy cơ nhiễm trùng
+Biến chứng gây mê
+Đề kháng và tác dụng phụ hóa trị liệu