BỆNH ÁN PHỤ KHOA

GVHD: Ths.BS.CKII Nguyễn Thị Trúc Hà

BS.CKII Trần Thị Ngọc Phượng
HV. Quan Thành Đạt
HÀNH CHÍNH
 Họ tên BN: NGUYỄN THỊ NGỌC T.
 Tuổi: 1986 (36 tuổi)
 PARA: 2022
 Nghề nghiệp: nội trợ
 Địa chỉ: Chợ Gạo, Tiền Giang
 Ngày giờ NV: 10g00 20/04/2022 – Khoa Cấp cứu
 Ngày giờ làm BA: 11g00 20/04/2022 – Khoa Cấp
cứu
LÍ DO NHẬP VIỆN

Đau bụng hạ vị
BỆNH SỬ
 BN khai:
 KC 15/04/2022 KKC 15/03/2022
 Cách NV 5 ngày, BN đau trằn hạ vị âm ỉ cường độ
trung bình + nôn ói ra dịch trong # 3-4 lần + tiêu
phân vàng lỏng, không sốt  khám BV Chợ Gạo
 Rối loạn tiêu hóa điều trị nội (?)  hết tiêu lỏng,
không giảm đau bụng và nôn ói
 BN đau bụng tăng dần  Cách NV 4 ngày BN
khám BS tư  U buồng trứng, điều trị nội (?) và
được khuyên lên BV PS Tiền Giang khám lại. 1
ngày sau BN giảm nôn ói, giảm đau bụng  2
ngày sau BN hết nôn ói
BỆNH SỬ
 Cách NV 1 ngày, BN khám BV PS Tiền Giang
chẩn đoán  U buồng trứng, được XN máu (?),
BN được tư vấn chờ kết quả XN để phẫu thuật,
BN lo lắng + đau bụng hạ vị âm ỉ cường độ nhẹ
 tự xin lên khám BV TD
 Trong quá trình bệnh BN ăn uống được, tiêu
tiểu bình thường, không sốt, không ra huyết âm
đạo
 Thời điểm NV: BN than còn đau bụng hạ vị âm ỉ
giảm so với lúc đầu, không nôn ói, không ra
huyết âm đạo, không tiêu lỏng
TIỀN CĂN
1. Bản thân
 Nội – ngoại khoa: chưa ghi nhận các bệnh lí tim
mạch, đái tháo đường, hen, lao, …
 Sản khoa: PARA 2002 (2 lần ST 2009, 2015, hậu
sản ổn)
 Phụ khoa:
 2008 mổ hở UBT(P) xoắn/thai 8 tháng; không
rõ điều trị và kết quả GPB
 đặt DCTC # 1 năm, lúc này có khám phụ khoa
và không ghi nhận UBT (BN khai)
 Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, không đau
bụng khi hành kinh
2. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí tim mạch, đái
tháo đường, hen, lao, …
KHÁM
1. Tổng quát
 Tổng trạng
Sinh hiệu ổn
Cân nặng: 55 kg, tổng trạng gầy
Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
KHÁM
 Tim mạch: tim đều, rõ 86 l/ph, không âm thổi
 Hô hấp: phổi trong, âm phế bào êm dịu
 Bụng
Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ, VMC ngoài da dọc rốn vệ
Điểm Mac Burney âm tính
 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
KHÁM
2. Chuyên khoa
 Vú: cân đối, không rỉ dịch, không u cục
 Bụng:
Bụng mềm, không đề kháng, vùng hạ vị có
khối # 08x12 cm, di động kém, mật độ
mềm, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, ấn đau
 Âm hộ - Tầng sinh môn
Phân bố lông xương mu kiểu nữ
TSM, môi lớn, môi bé, âm vật: không sang
thương
KHÁM
 Âm đạo (mỏ vịt + tay)
Thành âm đạo không sang thương
Âm đạo ít huyết sậm nâu
CTC đóng, láng, không lắc đau
TC kích thước bình thường
PP (P) không sờ chạm
Vùng hạ vị có khối # 08x12 cm, di động
độc lập với tử cung, di động kém, mật độ
mềm, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, ấn
đau
Cùng đồ ấn đau nhẹ
TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 36 tuổi, NV vì đau bụng hạ vị
 KC: 15/04/2022
 Đau bụng hạ vị + nôn ói, sau đó giảm dần
 Không sốt, không ra huyết âm đạo
 AD ít huyết sậm nâu, CTC không lắc đau
 Vùng hạ vị có khối # 08x12 cm, di động độc lập
với tử cung, di động kém, mật độ mềm, bề mặt
trơn láng, giới hạn rõ, ấn đau
 2008 mổ hở UBT(P) xoắn/thai 8 tháng; không rõ
điều trị và kết quả GPB; đặt DCTC # 1 năm
CHẨN ĐOÁN
CDSB
T/d u buồng trứng xoắn – hoại tử/ VMC UBT
(P) xoắn

CDPB
 T/d xoắn UXTC dưới thanh mạc có cuống/
VMC UBT (P) xoắn
 T/d áp-xe phần phụ / DCTC – VMC UBT
(P) xoắn
BIỆN LUẬN
 KC 15/04/2022  loại trừ BN có thai
Tiếp cận khối vùng chậu
 BN ăn uống được, có đau bụng hạ vị âm ỉ + nôn ói +
tiêu lỏng, khám bụng mềm không chướng, Mac
Burney âm tính  loại trừ bệnh cảnh khối từ đường
tiêu hóa (bán tắc/tắc ruột/ruột thừa)
 BN không tiểu máu  loại trừ khối từ vùng tiết niệu
 Nghĩ nhiều khối từ đường sinh dục
BIỆN LUẬN
 BN đau bụng hạ vị âm ỉ tăng dần + nôn ói + tiêu lỏng
+ khám có khối # 08x12 cm, di động độc lập với tử
cung, ấn đau  nghĩ nhiều bệnh cảnh UBT xoắn
 BNgiảm đau bụng: có thể do thuốc hoặc do UBT tự
tháo xoắn hoặc do UBT hoại tử, tuy nhiên nghĩ nhiều
UBT xoắn-hoại tử do thời gian lâu (5 ngày), bệnh
cảnh cấp tính hơn, khi khám vẫn ấn đau
 AD khám ít huyết sậm  nghĩ máu kinh cũ .
BIỆN LUẬN
 BN đau bụng hạ vị + nôn ói + khám có khối vùng hạ
vị to  có thể nghĩ đến bệnh cảnh xoắn UXTC dưới
thanh mạc có cuống, tuy nhiên khối di động độc lập
với TC  ít nghĩ nhưng không loại trừ
 BN đau bụng hạ vị, không sốt, CTC không lắc đau,
tiền căn có đặt DCTC # 1 năm  ít nghĩ bệnh cảnh
áp-xe phần phụ
 Bệnh cảnh nang BT xuất huyết đơn thuần: thường
gây đau  ít nghĩ do khối to, gây kích thích phúc
mạc (nôn ói)
BIỆN LUẬN
 BN giảm hẳn đau bụng, khám bụng mềm, cùng đồ
đau nhẹ  ít nghĩ UBT vỡ
 UBT to nhanh < 1 năm, BN có tiền căn UBT, BN
không có triệu chứng khác (h/c cận ung, sụt cân) 
cần tiên lượng và đánh giá nguy cơ ác tính
 Tuy nhiên BN có bệnh cảnh UBT xoắn cần can thiệp
ngoại khoa, khi chưa có đủ bằng chứng lành tính của
u  hướng cắt trọn phần phụ bị xoắn.
XỬ TRÍ
1. BN không có tình trạng cấp cứu (CAB)
2. Đề nghị CLS
 SA doppler ngả âm đạo
 βhCG
 TPTTBM: WBC, %Neu, Hb
 CRP
 AFP, CA125, HE4, ROMA value
 X-Quang phổi thẳng
3. Tư vấn BN
 BN có thể đã cắt pp (P), lần này có thể cắt pp (T)  có
thể vào mãn kinh
 UBT to nhanh # 1 năm, có thể u ác, bệnh cảnh nặng,
có thể mổ lại và theo dõi điều trị lâu dài
XỬ TRÍ
4. Tiếp cận BN có khối vùng chậu
 BN không có tình trạng cấp cứu (CAB)
 BN không có thai
 Bệnh cảnh cấp tính, nghĩ nhiều khối từ phần phụ
 hướng mở bụng thám sát:
Thám sát ổ bụng: bề mặt khối u, cuống BT, mạc
nối lớn, 2 phần phụ, ruột thừa
Nếu tháo xoắn BT hồng  bóc UBT, bảo tồn tối
đa mô lành
Nếu hoại tử hoàn toàn  hướng cắt phần phụ
TIÊN LƯỢNG
 Cắt phần phụ (T)  BN có thể vào mãn kinh sớm
 Ung thư buồng trứng
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
1. SA doppler
 TC: DAP 40mm, NMTC 7mm, lòng TC có vòng nằm
đúng vị trí
 PP (P), (T) không quan sát thấy
 Vùng hạ vị lệch (P) có khối echo hh # 132*61*114 mm
bên trong có echo kém, nhiều vạch phản âm sáng có
bóng lưng, không có mạch máu nuôi bên trong. Cạnh
bên trái khối u là khối echo hỗn hợp chủ yếu echo kém
# 31*71 mm không có mạch máu nuôi (nghĩ cuống
xoắn). Dịch cạnh trái khối u 14*21 mm, dịch vùng hông
(P) 29*78 mm, dịch túi cùng 22*41 mm.
 Kết luận: UBT (u bì có xoắn cuống BT nghĩ u bên trái)
+ dịch ổ bụng
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
2. TPTTBM
 βhCG âm tính
 CRP 73.34 mg/L (tăng)
 WBC 10.4 K/µL, %Neu 67.8%
 HGB 116 g/l, Hct 31.9%
 PLT 293 K/µL
 CN đông máu: Fibrinogen 6.07 g/l (tăng)
 ALT 53.8 U/L
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
3. Chỉ báo sinh học khối u
 CA125 82.9 UI/ml (tăng)
 HE4 52.1 IU/L
 AFP 0.91 ng/ml
 ROMA tiền mãn kinh 9%, mãn kinh 32%
DIỄN TIẾN
 Mở bụng lúc 14g10 20/04
 Ổ bụng có 100ml máu đỏ sậm. TC bình thường,
phần phụ (P) đã cắt
 UBT (T) 12*13 cm hoại tử, xuất huyết không còn
mô lành BT, có mạc nối phủ bao quanh.
 Cắt pp (T) chứa khối u, xẻ bên trong có nhiều dịch
đỏ sậm và tóc, gửi bệnh phẩm làm GPB
 Vùng chậu và mạc nối mềm mại
 Máu mất # 100ml
CÂU HỎI BÀN LUẬN
1. Trường hợp này
 Đánh giá biến chứng của UBT trên BN này ntn ?
 Phương tiện đánh giá nguy cơ nào có thể làm ngay
trước khi can thiệp PT ?
 UBT xoắn 2 lần có liên quan đến nhau không ?
 Phương pháp điều trị thích hợp nhất ?
2. Tổng quát
 Tiếp cận u vùng chậu, u phần phụ
 Chỉ định và giá trị của siêu âm IOTA và thực tế lâm sàng
ứng dụng ntn
 Các hướng dẫn và khuyến cáo đã có
BIẾN CHỨNG UBT
Hóa ác Xoắn Khác

Do bỏ sát Di động, có tỉ Xuất

bản chất ác trọng lớn huyết
tính vốn có (thường u bì)
Khó phân định
trên lâm sáng Khởi phát đau Vỡ
và hình ảnh đột ngột
học
Nhiễm
Khám khối đau, trùng
Bỏ sót phúc mạc bị kích
thương tổn thích
trên GPB
Chèn ép
ĐIỀU TRỊ UBT XOẮN
 Chẩn đoán xác định  Điều trị ngoại khoa là bắt
buộc
 Thời gian từ lúc xoắn đến can thiệp < 6h 
hướng bảo tồn bằng tháo xoắn và chờ đợi sự tưới
máu phục hồi
 Mở bụng/ nội soi
 Không đủ bằng chứng về khả năng lành tính 
mở bụng cắt bỏ trọn pp
TỔNG QUÁT
 Buồng trứng (BT) đảm nhận cả 2 chức năng nội
tiết – ngoại tiết
 BT có 2 đầu: đầu vòi (d/c treo BT) và đầu tử cung
(d/c riêng BT)
 Mạch máu nuôi dưỡng
Động mạch BT: từ ĐMC bụng ở vùng thắt lưng,
đi trong d/c treo BT
Nhánh BT của ĐM tử cung
Tĩnh mạch đi theo động mạch
TỔNG QUÁT
 Phần phụ chỉ tất cả các cấu trúc nằm trong khoang
giữa thành chậu và thân tử cung, bao gồm
 Buồng trứng
 Vòi trứng – Mạc treo vòi trứng
 Phần trên của d/c rộng
 Di tích ống Muller
 Khối ở phần phụ (adnexal mass) gồm
 cấu trúc chức năng
 cấu trúc thực thể tân lập và không tân lập
Đa số xuất phát từ buồng trứng
Vấn đề quan trọng nhất trong quản lí các khối ở phần
phụ: vấn đề ác tính của các tân lập của BT
TIẾP CẬN Khối ở
- Tuổi
- Khả năng sinh sản
vùng chậu

Không có
Có thai
thai

Khác (u
Hệ sinh dục Hệ tiêu hóa Hệ tiết niệu cùng cụt, K
di căn …)

Tử cung Phần phụ

 Khối ở
phần phụ
TIẾP CẬN
Nguồn
gốc

Buồng
Khác
trứng

Cơ năng Thực thể

Không
Tân lập
tân lập

Lành tính Ác tính

TIẾP CẬN
 Hỏi bệnh sử + khám lâm sàng toàn bộ vùng
chậu
 Xem xét buồng trứng kết hợp với các hoạt
động chức năng của nó
 Cân nhắc khả năng ác tính
 Siêu âm là phương tiện đánh giá đầu tay
PHÂN LOẠI
Phân loại UBT theo WHO 2014
 Cấu trúc cơ năng: nang noãn, nang hoàng thể
 Cấu trúc không tân lập tại phần phụ: viêm, PCOS,
nang lạc NMTC
 U tân sinh xuất phát từ thượng bì
 U tân sinh xuất phát từ tế bào mầm
 U tân sinh xuất phát từ dây giới bào – mô đệm
 U tân sinh di căn đến BT
LÂM SÀNG
 Thường phát hiện tình cờ
 Triệu chứng học đa dạng
 Phát hiện khi đã tiến triển xa

 Phần lớn các khối tân lập không có triệu chứng 

ung thư BT phát hiện muộn, ở bệnh cảnh di căn
(báng bụng)/ chèn ép
CHỈ ĐỊNH CLS
Siêu âm
 Trong chẩn đoán  hướng đến u lành/ ác
 Cần thống nhất thuật ngữ mô tả và chẩn đoán
cũng như để tính nguy cơ ác tính
 Dễ tiếp cận
Siêu âm Doppler và hệ thống IOTA
 U ác tính có tăng sinh mạch máu  khảo sát
động học dòng chảy + siêu âm thang xám
 Độ nhạy với UTBT là 91%, độ chuyên biệt là 95%
 B-rules (benign, lành tính) và M-rules (maglinant,
ác tính)
Nguồn: IOTAgroup.org
CHỈ ĐỊNH CLS
 The model was developed by clinicians and statisticians from
the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group, and is
based on clinical and ultrasound data from almost 6000
women recruited at 24 center in 10 countries (Italy, Belgium,
Sweden, Czech Republic, Poland, France, UK, China, Spain,
and Canada). All patients included required surgery as judged
by a local clinician. All current diagnostic models for adnexal
tumors (e.g. IOTA models, RMI, ROMA) have been created for
patients undergoing surgery, i.e. patients selected for
expectant management were excluded when creating the
model. As a consequence the Simple Rules risk calculation
cannot be applied to conservatively treated adnexal tumors.
- Prospective study/ 1938 patients
- The simple rules yielded a conclusive result in 1501 (77%)
masses, resulted in a sensitivity of 92% (95% confidence
interval 89% to 94%) and a specificity of 96% (94% to 97%).
- In adnexal masses for which the rules yielded an
inconclusive result, subjective assessment of ultrasonic
findings by an experienced ultrasound examiner was the
most accurate diagnostic test; the risk of malignancy
index and the two regression models were not useful.
THAM KHẢO
Cảm ơn sự lắng nghe của thầy cô và các
anh chị.