Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO VÀ HO MÁU

ThS. Lê Thị Diệu Hiền

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng

1. Nhận định được triệu chứng ho và ho máu

2. Định hướng được các cơ quan tổn thương gây nên triệu chứng ho và ho máu

3. Đề xuất được các thăm dò cận lâm sàng ho và ho máu

NỘI DUNG

I. Đại cương

Ho là phản xạ bảo vệ của cơ thể, là phản xạ của thần kinh và tương ứng khi thở
ra bất thình lình và mạnh. Khi ho nắp thanh quản lúc đầu đóng lại rồi tức thì mở ra để
đẩy lượng không khí ra ngoài kèm theo các dị vật chứa trong khí quản. Các dị vật này
có thể là chất rắn (hạt táo, xương cá, viên bi,…), chất lỏng ( sữa, nước, dầu nhớt…),
các chất nhày ( đờm, mủ, chất hoại tử, máu…).

Ho máu là máu được đẩy ra miệng từ dưới sụn nắp thanh quản, ho ra máu là dấu
hiệu của bệnh phổi - phế quản, tim mạch thường gặp trên lâm sàng

Ho cấp tính thường kéo dài tối đa không quá 3 tuần, bán cấp từ 3-8 tuần, được
gọi là kéo dài khi ho trên 8 tuần liên tục tính đến thời điểm bệnh nhân đến khám

II. Nhận định bệnh nhân ho và ho ra máu

1. Nhận định bệnh nhân ho cần hỏi

- Hoàn cảnh xuất hiện ho: sau hít phải dị vật, sau hít phải nước, hít hơi lạnh,…

- Thời gian khởi phát ho: ho cấp tính là dưới 15 ngày, từ 15 ngày trở lên được gọi là ho
mạn tính

- Thời điểm xuất hiện ho trong ngày: nửa đêm về sáng, buổi sáng sau khi ngủ dậy, sau
ăn no, bất kỳ thời điểm nào trong ngày

- Ho thành từng cơn dài hay ho một vài tiếng

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Ho có chất thải tiết không hay ho khan

- Chất thải tiết thì nhận định: số lượng 1 lần ho, tổng số lượng trong ngày, màu sắc,
mùi, ….

- Các vấn đề khác xuất hiện trước, trong và sau khi ho: đau ngực, khó thở, nghẹn, đau
đầu, sốt…

2. Nhận định bệnh nhân ho máu cần hỏi

- Hoàn cảnh xuất hiện ho (sau ngã, sau hóc xương, ho khạc mạnh, ho ra máu tự
nhiên...).

- Số lượng khoảng bao nhiêu ml 1 lần ho, tổng số ml đến thời điểm được thăm khám,
tổng số lần ho.

- Màu sắc của máu: màu bọt hồng, màu đỏ tươi, màu bã trầu, màu đen, có hay không
kèm máu cục hay máu không đông.

- Khi bệnh nhân ho khạc ra có lẫn bọt hay lẫn thức ăn, hay các chất hoại tử.

- Có biểu hiện của đuôi khái huyết không: mỗi lần sau tiếp theo sau số lượng máu
giảm dần, màu máu thẫm dần

- Các biểu hiện kèm theo với ho máu: đau ngực, khó thở, sốt, gày sút cân, có nổi hạch,
xuất huyết dưới da...

- Hỏi tiền sử ho máu, các bệnh khác như lao phổi, giãn phế quản, bệnh tăng huyết áp,
bệnh lý về máu

3. Khám thực thể bệnh nhân ho và ho máu

3.1. Khám toàn thân
- Khám tri giác

- Khám thiếu máu, biểu hiện nặng hơn có thể là sốc mất máu

- Khám hội chứng khó thở cấp, khó thở mạn tính

- Khám xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc...

- Khám hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn...

- Khám hạch vùng đầu mặt cổ, nhất là vùng hố thượng đòn, hai bên cơ ức đòn chũm...

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Khám mạch, huyết áp

3.2. Khám cơ quan

- Khám phổi: tìm hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ

- Khám tim: tìm các dấu hiệu suy tim trái

III. Định hướng nguyên nhân gây ra triệu chứng ho và ho ra máu

1. Nguyên nhân gây ra triệu chứng ho

Ho cấp

Nhiễm trùng
Viêm mũi dị Viêm phế
đường hô hấp Suy tim trái Viêm phổi
ứng quản cấp
trên

1.1. Nguyên nhân gây ho cấp tính

1.1.1. Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên: đây là nguyên nhân phổ biến nhất
của ho cấp tính, thường có nguyên là các bệnh viêm họng cấp, viêm amydal cấp, viêm
thanh quản cấp thường do virus gây ra.
- Triệu chứng lâm sàng: sốt cao, có thể đến 39- 40oC, sốt đột ngột sau nhiễm lạnh,
sau ăn uống thức ăn lạnh, sau tiếp xúc với người bị nhiễm virus,…., đau họng, ho
khan, có cảm giác ngứa họng nên ho tăng lên, nuốt đau, nói khàn, chảy nước mũi
trong, hắt hơi nhiều, đau mỏi cơ toàn thân, đau đầu, khó thở ít, có tiếng khò khè khi hít
thở nhất là khi nằm ngủ có thể nghe thấy rõ. Bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhiễm
trùng, hội chứng mất nước, hội chứng khó thở cấp; khám phổi không thấy tổn thương
- Triệu chứng cận lâm sàng

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

+ Nên tiến hành khám tai mũi họng, nội soi tai mũi họng thầy hình ảnh: cuốn mũi nề
đỏ, phì đại, dịch mũi trong chảy ra nhiều từ sàn mũi hai bên. Họng đỏ sung huyết.
Amydal sung to, sung huyết. Dây thanh hai bên phù nề, đỏ
+ Xét nghiệm máu: bạch cầu không tăng, Neutrophile bình thường, CRP bình thường
+ Chụp XQ ngực: không có tổn thương
1.1.2. Viêm mũi dị ứng: tình trạng dị ứng phổ biến này có thể có các triệu chứng
tương tự với cảm lạnh thông thường, nguyên nhân là do hít phải chất kích thích như
một số khói bụi, khói thuốc lá, phấn hoa, lông động vật, hơi lạnh,…có thể gây viêm
họng và đường thở, dẫn đến ho.
- Triệu chứng lâm sàng: thường ho khan, hắt hơi và chảy nước mũi trong
- Triệu chứng cận lâm sàng: Nên tiến hành khám tai mũi họng, nội soi tai mũi họng
thấy hình ảnh các cuốn mũi phù nề, tăng tiết dịch nhưng không đỏ, không sung huyết.
Họng không đỏ
1.1.3. Viêm phế quản cấp
- Ở các bệnh nhân có yếu tố thuận lợi là khi thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột, cơ
thể suy yếu, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch, suy tim nặng
- Triệu chứng lâm sàng: bệnh này chia 3 giai đoạn
+ Khởi phát bằng viêm long đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng cấp, lúc
này chủ yếu ho khan
+ Giai đoạn khô tiếp theo giai đoạn khởi phát: Người bệnh thường không sốt, một số
trường hợp có sốt nhẹ, hoặc sốt cao: có khi 390 - 400C. Nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ toàn
thân, biếng ăn. Những ngày đầu thường có ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn,
dai dẳng, cảm giác rát bỏng sau xương ức, khàn tiếng. Đờm có thể màu trắng trong,
hoặc đờm có màu vàng đục, xanh đục, hoặc đục như mủ. Khám phổi: thường bình
thường, một số trường hợp thấy có ran ngáy, hoặc có thể cả ran rít, ran ẩm rải rác.
+ Giai đoạn ướt: Bệnh nhân ho khạc đờm nhày, đờm vàng, mủ với số lượng nhiều hơn,
đờm dễ khạc nên cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm hơn, có thể có khó thở nhẹ.
Biểu hiện nhiễm trùng có thể giảm đi, bệnh nhân bớt sốt, đỡ đau mỏi toàn thân, ăn
ngon miệng hơn. Khám phổi có ran ngáy và ran ẩm.
- Triệu chứng cận lâm sàng: X-quang phổi: không có gì đặc biệt. Số lượng bạch cầu
tăng, tốc độ máu lắng tăng trong trường hợp nhiễm vi khuẩn.
1.1.4. Suy tim trái (hoặc phù phổi cấp): bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Triệu chứng lâm sàng: cơn khó thở thường xuất hiện lúc nửa đêm về sáng, xuất hiện
đột ngột hoặc liên quan đến gắng sức. Bệnh nhân có ho khan, sau ho khạc ra bọt hồng
sau đó là cơn khó thở dữ dội có thể vã mồ hôi, huyết áp tăng cao
- Triệu chứng cận lâm sàng: điện tâm đồ có dày thất trái, xquang phổi có hình ảnh
bóng tim to, hình ảnh sung huyết,
1.1.5. Viêm phổi: là tình trạng tổn thương cấp tính nhu mô phổi tại phế nang, tiểu phế
quản tận và mô liên kết xung quanh, nguyên nhân thường do vi khuẩn, nấm, virus.
Bệnh có thể khỏi hoàn toàn không để lại di chứng
- Triệu chứng lâm sàng: bệnh thường xảy ra ở người trẻ với triệu chứng đầu tiên là sốt
cao, có khi rét run, sốt liên tục. Sau đó có ho, đầu tiên ho khan, sau ho có đờm, tùy
nguyên nhân gây bệnh mà màu đờm có khác nhau( màu vàng hay gặp do phế cầu tụ,
cầu vàng, liên cầu…; màu xanh đặc hay gặp do trực khuẩn mủ xanh….), trong trường
hợp điển hình bệnh nhân có thể ho ra máu màu rỉ sắt. Bệnh nhân có thể có khó thở.
Khám phổi có hội chứng đông đặc, có thể có ran nổ

- Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang ngực có hình ảnh đám mờ hình tam giác tương
đối đồng nhất có đỉnh quay vào trong đáy quay ra ngoài; công thức máu có số lượng
bạch cầu tăng nhất là Neutrophile; cấy đờm mọc vi khuẩn

1.2. Nguyên nhân gây ho kéo dài

Ho kéo dài

Trào ngược COPD/ Viêm

Ho sau nhiễm Do thuốc điều
Lao phổi dạ dày thực Hen PQ phế quản Dãn phế quản Ung thư phổi Ho gà
trùng trị THA
quản mạn

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

1.2.1. Lao phổi: đây là nguyên nhân khá phổ biến tại Việt Nam, nhiều khi chỉ xuất
hiện với triệu chứng ho đơn độc.
- Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân thường xuất hiện ho kéo dài liên tục trên 2 tuần,
mỗi lần chỉ ho một vài tiếng, ho liên tục cả ngày, thường là ho khan có thể có ho ra
máu. Bệnh nhân có kèm theo sốt về chiều, vã mồ hôi trộm, gày sút cân
- Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang phổi thường có đám tổn thương ở vùng hạ đòn,
một bên hoặc hai bên. Công thức máu có lympho bào tăng. Xét nghiệm đờm có vi
khuẩn BK
1.2.2. Trào ngược dạ dày thực quản: Đây là bệnh lý của đường tiêu hóa nhưng lại
biểu hiện bằng triệu chứng của đường hô hấp, nên thường dễ bị bỏ sót.
- Triệu chứng lâm sàng: ho thường xuất hiện nhiều về đêm,ho khan kéo dài, có thể có
một số dấu hiệu kèm theo như: nóng rát sau xương ức, có vị chua ở miệng, ợ chua, ợ
nóng, đau ngực, có thể khàn giọng, thay đổi giọng nói, đau họng, do viêm dây thanh
âm sau,. Tuy nhiên khoảng 40% số người mắc bệnh không có các triệu chứng trên.
- Triệu chứng cận lâm sàng: Nội soi thực quản dạ dày có hình ảnh tổn thương do trào
ngược dạ dày thực quản
1.2.3. Hen phế quản
- Triệu chứng lâm sàng: đây là nguyên nhân thường gặp tiếp theo của ho mạn, đặc
điểm thường là ho kéo dài, ho khan và kèm theo có các triệu chứng như: khò khè, khó
thở, nặng ngực triệu chứng xuất hiện nhiều về đêm và sáng sớm. Hen nên xem xét ở
những bệnh nhân có tiền căn dị ứng hoặc gia đình có người bị hen. Ho liên quan đến
hen thường theo mùa, hoặc khi tiếp xúc với lạnh, bụi, nấm mốc, không khí khô, nước
hoa, phấn hoa…
- Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang phổi bình thường, test phục hồi phế quản dương
tính, đo khí FNO trong khí thở ra thường dương tính
1.2.4. Ho sau nhiễm trùng
- Triệu chứng lâm sàng: đây là nguyên nhân phổ biến trong ho bán cấp, chiếm khoảng
11%-25% ho mạn. Ho dai dẳng chiếm khoảng 25%-50% sau nhiễm Mycoplasma
pneumonia, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis. Ho có thể kéo dài vài
tuần, đến vài tháng dù đã hết nhiễm trùng.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

1.2.5. Thuốc điều trị tăng huyết áp (Nhóm thuốc ức chế men chuyển) do một số
thuốc
- Triệu chứng lâm sàng: Đây là nhóm thuốc được dùng trong điều trị tăng huyết áp và
một số bệnh lý tim mạch, tỉ lệ ho chiếm khoảng 2-33% trong số các bệnh nhân dùng
thuốc. Thường xuất hiện sau một tuần điều trị, có khi sau vài giờ, một số bệnh nhân có
thể khởi phát trễ hơn đến 6 tháng sau sử dụng thuốc. Ho khan, kèm cảm giác ngứa ở
cổ họng. Thường hết triệu chứng sau khi ngưng thuốc 4 ngày, có thể đến 4 tuần
- Nhóm gây ức chế men chuyển gây ho vì nó không chỉ xúc tác biến angiotensin I
thành angiotensin II mà còn có vai trò trong sự phân hủy chất sinh học tên là
bradykinin, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết sẽ thừa gây kích
thích ho ở đường
1.2.6. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
- Triệu chứng lâm sàng: xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân nam trung tuổi có tiền sử hút
thuốc lá hoặc có phơi nhiễm với các chất gây viêm mạn đường thở như khói và bụi. Có
thể ho khan hoặc ho đờm, ho nhiều vào buổi sáng, số lượng đờm không nhiều khoảng
dưới 30ml/24h, đờm trong COPD thường trắng trong, đổi màu khi có nhiễm trùng kèm
theo. Bệnh nhân thường xuất hiện ho nhiều về các tháng mùa đông xuân. Kèm theo
bệnh nhân có khó thở mạn tính, ngày một nặng dần. Khám phổi thấy lồng ngực hình
thùng, rung thanh giảm nhẹ đều hai bên phổi, gõ vang, rì rào phế nang giảm đều vùng
dưới vai hai bên
- Triệu chứng cận lâm sàng: FEV1 giảm, xquang có hình ảnh phổi bẩn hoặc khí phế
thũng
- Trong bệnh viêm phế quản mạn ho cũng tương tự như COPD
1.2.7. Dãn phế quản
- Triệu chứng lâm sàng: Đây là một nguyên nhân phổ biến gây ho đàm mạn tính,
thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm khói bụi độc hại như công nhân hầm lò,
mỏ, sau lao phổi, bệnh bẩm sinh và một số không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân ho liên
tục cả ngày nhưng nhiều hơn vào buổi sáng, số lượng đờm thường nhiều khoảng
100ml/24, đờm khi được bảo quản trong dụng cụ để lâu sẽ thấy lắng thành 3 lớp: trên

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

cùng là bọt, sau đó đến mủ, cuối cùng là nước, bệnh nhân có thể kèm ho ra máu, khó
thở.
- Triệu chứng cận lâm sàng: xquang phổi có hình ảnh giãn phế quản hình chùm nho
hoặc hình ống
1.2.8. Ung thư phổi
- Ung thư phế quản chỉ chiếm khoảng 2% trong các nguyên nhân ho mạn
Ung thư phế quản nên được xem xét ở những bệnh nhân nam, trung tuổi đang hút hoặc
đã ngừng hút
- Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân xuất hiện ho kéo dài, có thể thỉnh thoảng xen kẽ ho
máu đỏ tươi, lẫn đờm số lượng ít sau đó tự cầm máu, bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc giảm ho và kháng sinh thường không đỡ. Kèm theo có gày sút cân, đau ngực,
khó thở nhưng các triệu chứng này cũng mơ hồ
- Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp xquang phổi hoặc CT phổi có hình ảnh khối u, sinh
thiết làm giải phẫu bệnh có hình ảnh tế bào ung thư, xét nghiệm các marquer chỉ điểm
ung thư phổi thường tăng cao
1.2.9. Ho gà
- Ho gà có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, đến thanh thiếu niên
và người trưởng thành. Các triệu chứng xuất hiện sau khi nhiễm trùng khoảng 5-10
ngày.

- Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng ban đầu bao gồm sổ mũi, ho nhẹ, ngừng thở ở
trẻ sơ sinh và sốt nhẹ. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, các triệu chứng có thể trở nặng,
gồm co giật, ho nhanh, nôn trong hoặc sau khi ho và mệt mỏi. Ho gà là một bệnh
nhiễm trùng đường hô hấp rất dễ lây lan, tạo ra tiếng ho với âm thanh chói tai cao.

- Triệu chứng cận lâm sàng: khám tai mũi họng thấy hình ảnh tổn thương đặc hiệu
2. Nguyên nhân gây ra triệu chứng ho máu
2.1. Nguyên nhân do tổn thương phế quản- phế nang
2.1.1. Lao phổi tiến triển, tái phát hoặc di chứng
- Ho ra máu do lao phổi tiến triển: thể hiện bằng các nốt loét lao và chụp X-
quang thường rất gợi ý thấy sự xuất hiện của hang lao. Ho ra máu ở bệnh nhân lao

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

phổi cũ thường gặp các trường hợp sau: Lao phổi tái phát, giãn phế quản hoặc hẹp phế
quản sau sẹo phế quản, ung thư ở vùng sẹo lao.

- Triệu chứng đã nói ở phần ho kéo dài

2.1.2. Ung thư phổi (Triệu chứng đã nói ở phần ho kéo dài)
2.1.3. Giãn phế quản (Triệu chứng đã nói ở phần ho kéo dài)
2.1.4. Nguyên nhân do nhiễm khuẩn phổi- phế quản: áp xe phổi, viêm phổi hoại tử
do Klessiella pneumoniea là một trong các nguyên nhân ho ra máu hay gặp trong
nhóm này, viêm khí phế quản xuất huyết do vi khuẩn cũng thường gặp nhưng ho ra
máu ít hơn (Triệu chứng đã nói ở phần ho kéo dài)

2.1.5. Các nguyên nhân khác hiếm gặp: u nấm Aspergillus trong hang phổi di sót, dị
vật nội phế quản, bệnh bụi phổi silic, bệnh sán lá phổi và bệnh amíp phổi

- Chảy máu phế nang trong hội chứng Goospasture: phối hợp với viêm phế nang
chảy máu và bệnh cầu thận. Chẩn đoán dựa vào sự có mặt của kháng thể kháng màng
đáy cầu thận (sinh thiết thận).

- Sự bất thường của mạch máu: u mạch máu nhu mô phổi bắt được phân bố mạch
máu bất thường bởi 1 động mạch hệ thống có nguồn gốc từ động mạch dưới cơ hoành:
chẩn đoán nhờ chụp động mạch.

- Vỡ phình động mạch chủ.

- U lành tính phế quản.

2.2. Nguyên nhân do tim mạch

- Suy tim trái, hẹp van hai lá khít, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi
nguyên phát, ....

2.3. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn

- Ho ra máu ở các bệnh nhân có các bệnh về máu (leucemie cấp, leucemie kinh,
bệnh ưa chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh lý giảm yếu tố đông máu, bệnh sốt
xuất huyết...

- Ho ra máu do chấn thương lồng ngực có đụng dập nhu mô phổi, gãy xương
sườn, do sức ép bởi bom mìn, hội chứng vùi lấp...

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Ho ra máu không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5%

IV. Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), Triệu chứng học Nội khoa, NXB Y
học, Hà Nội, tr.
2. Japp A.G., Robertson C., Hennessey I. (2013), Macleod’s Clinical Diagnosis,
Churchill Living Store Elservier, p.
3. Sternm S., Cifu A., Altkorn D. (2015), Symptom to Diagnosis – An Evidence-
Based Guide, 3rd Ed, McGraw-Hill Education, p.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập