CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ GÚT

BS. Nguyễn Hữu Vinh

Khoa nội A-BVĐKTTTG

Trong đại dịch Covid hiện nay, việc khám bệnh tại cơ sở y tế là một khó
khăn cho rất nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có cơn gút cấp. Bệnh nhân rất
hoang mang và phải chịu nhiều cơn đau, nhất là ban đêm khiến bệnh nhân không
ngủ được, lo sợ diễn tiến bệnh nặng hơn và có thể dùng thuốc một cách vô tội vạ
làm ảnh hưởng điều trị sau này cũng như nghiêm trọng hơn là gây ra quá nhiều tác
dụng phụ, biến chứng nặng nề trước khi vào viện.
Trước tình hình diễn biến phức tạp của dịch Covid 19 thì việc khám qua điện
thoại, video call (gọi trực tiếp) hay các phương tiện số hóa khác là một lựa chọn tối
ưu và cũng là cơ hội mới, thách thức mới với bệnh nhân và các bác sĩ điều trị lâm
sàng. Tuy nhiên, trong khám và điều trị gút nói chung, gút cấp nói riêng cũng có
những nhược điểm và ưu điểm nhất định.
Cũng như ta đã biết, bệnh gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa do lắng
đọng tinh thể urate, tăng nguy cơ các bệnh mạn tính đi kèm như tim mạch, suy
thận …Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ của bệnh gút có thể kể ra như gen, yếu tố
môi trường (chế độ ăn, BMI cao…), bệnh lý đi kèm (bệnh thận mạn), tuổi, giới
(nam), thuốc đi kèm…
Về mặt chẩn đoán, hiện nay theo nhiều khuyến cáo và trước tình hình dịch
hiện nay, việc dựa vào lâm sàng qua hình ảnh và lời khai của bệnh nhân có giá trị
chẩn đoán cao vì bệnh nhân khó đến cơ sở y tế và cũng khó nhờ người đến lấy máu
xét nghiệm để có được kết quả cận lâm sàng chính xác. Do đó, tiêu chuẩn chẩn
đoán gút theo ARC/EULAR 2015 một mặt đáp ứng được điều kiện trên. Nếu một
bệnh nhân ≥ 8 điểm thì có thể chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng hỏi và nhìn thấy
hình ảnh qua ảnh chụp hay video call (gọi trực tiếp) trong những trường hợp bệnh
có biểu hiện lâm sàng điển hình. Tuy nhiên, tốt nhất vẫn là phối hợp tiền sử, bệnh
sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng để có được chẩn đoán xác định chính xác nhất.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút théo ARC/EULAR 2015
LÂM SÀNG TIÊU CHUẨN ĐIỂM
Vị trí viêm khớp trong lúc xảy ra Khớp cổ chân/giữa bàn chân 1
triệu chứng Khớp bàn ngón chân 1 2
Tính chất đợt viêm cấp: Chỉ có 1/3 đặc điểm 1
 Đỏ da vùng khớp bị ảnh Có 2/3 đặc điểm 2
hưởng. Có 3/3 đặc điểm 3
 Rất đau khi sờ chạm, thay
đổi áp lực.
 Rất khó khăn đi lại hoặc
không thể vận động
Có ≥2 đặc điểm diễn tiến sau: Một lần khởi phát điển hình 1
 Thời gian đạt cơn đau cực Có các đợt tái diễn điển hình 2
đại < 24 giờ.
 Tự hết < 14 ngày.
 Hoàn toàn không có triệu
chứng giữa các lần tái phát.
Hạt Tophi Hiện diện 4
Xét nghiệm acid uric máu <4 mg/dl ( <0.24 mmol/l) -4
6 - <8 mg/dl (0.36 - <0.48 mmol/l) 2
8 - <10 mg/dl (0.48 - <0.6 mmol/l) 3
≥10 mg/dl (≥ 0.6 mmol/l) 4
Xét nghiệm dịch khớp Không thực hiện 0
Tinh thể urat âm tính -2
Siêu âm: dấu hiệu đường đôi Không làm hoặc không hiện diện 0
DECT: có lắng đọng urate Hiện diện 4
Xquang: hình ảnh bào mòn khuyết Hiện diện 4
xương ở bàn tay, chân

 DIỀU TRỊ GÚT CẤP

Việc điều trị cơn gút cấp hiện nay cũng có nhiều cách thức, trong đó việc dùng thuốc
chiếm ưu thế cũng như hiệu quả cắt cơn đau dữ dội cho bệnh nhân. Thuốc được sử
dụng chủ yếu là Colchicin, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs),
Corticoid, ức chế Interlukin 1 (hiện chưa có ở Việt Nam)
 1. COLCHICIN
Clochicin có tác dụng giảm sự di chuyển của bạch cầu, ức chế ứng động hóa
học, chuyển hóa và chức năng của bạch cầu đa nhân nên làm giảm phản ứng viêm.
Trong tế bào bạch cầu trung tính, Colchicin ức chế các tín hiệu phân tử nội bào bao
gồm Tyrosine kinase và Phospholipase và ức chế quá trình hóa học và giải phóng
lysosom trong quá trình thực bào; đồng thời ngăn chặn sự hoạt hóa men Caspase-1
làm ức chế sự biến đổi từ pro-IL1β thành IL1β hoạt động dẫn đến giảm thứ phát các
Cytokin tham gia vào phản ứng viêm. Hiện tại, theo kinh nghiện sử dụng cũng như
tác dụng phụ được nhắc đến nhiều trong cân nhắc điều trị, nhiều bác sĩ lâm sàng
khuyến cáo liều dùng cho đợt cấp : 1mg x 2 / ngày đầu tiên, sau đó 1mg /ngày, sau
đó dùng liên tục (1mg/ngày) để dự phòng cơn gút cấp, nếu không có cơn gút cấp
nào trong vòng 3-6 tháng thì có thể ngưng Colchicin; đặc biệt hiệu quả ở những bệnh
nhân đến sử dụng sớm trong 24-36 giờ đầu (tốt nhất trong 24 giờ đầu). Tuy nhiên,
bệnh nhân đến muộn (>36 giờ) chúng ta vẫn có thể dùng liều như trên đối với bệnh
nhân không thể dùng 3 nhóm còn lại hoặc phối hợp với NSAIDs hoặc Corticoid làm
tăng hiệu quả điều trị cắt cơn đau cho bệnh nhân gút cấp mặc dù hiệu quả không cao.
Không lựa chọn nếu bệnh nhân đã được dự phòng bằng Colchicin hoặc được điều
trị đợt cấp trong vòng 14 ngày. Không dùng Colchicin tĩnh mạch vì độc tính cao.
Việc sử dụng liều thấp vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau, ít tác dụng phụ hơn (hay gặp
trên đường tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, buồn nôn…) so với liều cao. Bệnh nhân gút sử
dụng Colchicin có tỉ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn và có xu hướng giảm tỉ lệ tử vong
do mọi nguyên nhân so với bệnh nhân không dùng Colchicin.
2. NSAIDs (Thuốc kháng viêm không Steroid)
Sau khi màng Phospholipid tế bào bị vỡ sẽ phóng thích ra hàng loạt các Acid
Arachidonic, chúng được chuyển thành Prostagladin và gây nên viêm. NSAIDs tham
gia vào ức chế tổng hợp Prostagladin từ Acid Arachidonic thông qua ức chế COX;
nói chính xác hơn là ức chế COX-2 giữ vai trò quan trọng trong kháng viêm. NSAIDs
là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay trong viêm khớp gút cấp và có thể sử dụng
đơn độc hoặc kết hợp với Colchcin khi cần thiết, có thể sử dụng liều thấp trong
dự phòng gút cấp. NSAIDs chia nhiều nhóm như nhóm cổ điển hay còn gọi ức chế
cả COX1 và COX 2 (Piroxicam, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) và nhóm ức chế
chọn lọc COX 2 (Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib), nhóm ức chế COX 1 và COX
2 yếu như paracetamol, 5-ASA…Vấn đề lưu ý là không có NSAIDs nào an toàn
tuyệt đối cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Đặc biệt, nguy cơ tử vong /tái nhồi
máu ở bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim gia tăng theo thời gian sử dụng
NSAIDs do đó nên sử dụng ngắn ngày khi có chỉ định.
Theo lý luyết, khi sử dụng NSAIDs liên tục do bệnh nền thì có thể giảm đáp ứng
miễn dịch sau tiêm vaccin ; do đó, nhiều khuyến cáo khuyên nên ngưng trước tiêm
vaccin 1 ngày, nếu bệnh nền ổn. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân có bệnh lý gan, tim mạch, thận
khác khi tiêm vaccin về đáp ứng miễn dịch cơ thể. Tóm lại, người sử dụng NSAIDs
vẫn có thể được tiêm vaccin và vẫn có đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể.
3. GLUCOCORTICOID
Việc sử dụng Glucocorticoid cũng được quan tâm ngang hàng với
Colchicin và NSAIDs trong điều trị cơn gút cấp. Glucocorticoid làm tăng tổng
hợp Licocortin, chất này ức chế Phospholipase A2 đó đó giảm phóng thích
Prostagladin và cả Lucotrien nên làm giảm đáp ứng viêm tại nơi tổn thương.
Glucocorticoid tạm chia thành 2 nhóm : Glucocorticoid toàn thân (uống hoặc tiêm
mạch, truyền mạch) và Glucocorticoid tại chổ (tiêm nội khớp).

 Glucocorticoid toàn thân  Glucocorticoid tại chổ

 Hiệu quả trong điều trị viêm  Hiệu quả và an toàn trong viêm
khớp gút cấp không dung nạp khớp gút cấp trong trường hớp
được với NSAIDs, Colchicin có 1 -2 khớp viêm.
hoặc gút kháng trị.  Có thể sử dụng
Khuyến cáo sử dụng liều: Methylprednisolone acetate
cho khớp nhỏ/khớp bề mặt
 0.5mg/kg Prednisone hoặc (nông). (Depo-Medrol 40mg/1ml
tương đương trong 5-10 ngày hoặc Diprospan 5mg/1ml
→NGƯNG (Betamethason propionate ).
 0.5mg/kg Prednisone hoặc  Có thể sử dụng Triamcinolone
tương đương → dùng trong acetonide (K-cort) cho khớp lớn
vòng 2-5 ngày sau đó giảm liều như khớp khuỷu, khớp gối hoặc
dần trong 7-10 ngày. (Depo-Medrol 40mg/1ml hoặc
Nếu bệnh nhân không dùng đường uống Diprospan 5mg/1ml (
có thể dùng đường tiêm mạch thay thế Betamethason propionate ).
(liều như trên). Liều dùng:
Thận trọng ở bệnh nhân có suy tim  Khớp lớn: gối, cổ chân, vai: 1-
sung huyết, đái tháo đường, tăng huyết 2ml
áp, GERD.
 Lưu ý: việc sử dụng Corticoid vẫn được tiêm  Khớp trung bình: khuỷu, cổ tay:
chủng vaccin. Tuy nhiên, cần thận trọng với 0.5-1ml
nhóm bệnh nhân sử dụng Corticoid liều cao >
2mg/kg/ngày Prednisolon hoặc tương đương  Khớp nhỏ: gian đốt ngón, bàn-
ít nhất 7 ngày. ngón: 0.1-0.5 ml.
Đánh giá lâm sàng và chọc hút hết dịch khớp
sau đó tiêm nội khớp. Nếu nghi ngờ thì nên lấy
dịch khớp làm xét nghiệm để loại trừ viêm khớp
nhiễm khuẩn trước khi tiêm nội khớp.
Lưu ý: Tiêm nội khớp nên được thực hiện bởi
bác sĩ chuyên khoa và được đào tạo tiêm nội
khớp.

4. ỨC CHẾ INTERLUKIN 1
Nhóm thuốc mới nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh nhân viêm khớp gút
cấp có nhiều bệnh nền và có chống chỉ định hoặc thân trọng với Colchicin, NSAIDs,
Glucocorticoid. Trong viêm khớp gút cấp, đại thực bào kích và bạch cầu đa nhân
trung tính hoạt NALP3 làm biến đổi Pro-IL3β thành IL3β hoạt động; khi có tín hiệu
IL3β thì quá trình đáp ứng viêm được khởi động bởi sự hoạt hóa của IL1R, thuốc ức
chế interlukin1 tham gia vào khâu này làm giảm quá trình viêm và ít gây tác dụng
phụ so với các nhóm trên. Thuốc đạt hiệu quả nhanh chóng sau khi sử dụng và nhiều
báo cáo cho thấy không có tác dụng bất lợi nghiêm trọng khi sử dụng ức chế IL-1
trên bệnh nhân suy thận hoặc suy tim. Tuy nhiên, khi có tình trạng nhiễm trùng,
thuốc ức chế IL-1 không được sử dụng. (Canakinumab cải thiện giảm đau và giảm
sưng nhiều; Anakinra không ghi nhân các tác dụng bất lợi nghiêm trọng so với các
điều trị thông thường, kể cả trên các đối tượng có nguy cơ tim mạch cao: bệnh mạch
vành, đái tháo đường, bệnh thận mạn…)
 Khuyến cáo điều trị viêm khớp gút cấp theo Hội thấp khớp học Hoa kỳ-
ACR 2020

KHUYẾN CÁO MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ

Bệnh nhân viên khớp gút cấp cân nhắc THẤP

việc chườm lạnh tại chổ như một biện
pháp hỗ trợ
  Khởi trị với Allopurinol với bệnh nhân viêm khớp gút cấp:
Quá trình chết tế bào theo chương trình và thức ăn (chủ yếu là đạm) đưa vào
quá nhiều sẽ làm tăng nồng độ purin từ đó tăng tổng hợp nên Hypoxanthin làm tăng
hình thành xanthin và cuối cùng tăng acid uric máu. Allopurinol ức chế Aloxanthin
trong quá trình chết tế bào chương trình và ức chế men xanthin oxidase sẽ làm giảm
tổng hợp xanthin dẫn dến giảm acid uric máu. Ngày nay, việc điều trị Allopurinol
trong đợt cấp vẫn được khuyến cáo theo ACR 2020, giúp giảm acid uric và sớm đạt
mục tiêu điều trị, có thể sử dụng chung với Colchicin cả trong điều trị viêm khớp
gút cấp hoặc dự phòng đợt cấp viêm khớp gút.
Trong 4 ngày đầu điều trị hầu như không khác biệt về mức độ đau.
Sau 4 ngày điều trị:
- Không làm gia tăng đáng kể điểm số đau (PGA).
- Không kéo dài đáng kể thời gian khỏi bệnh.
 Khuyến cáo điều trị viêm khớp gút cấp theo Hội thấp khớp học Hoa kỳ-
ACR 2020

KHUYẾN CÁO MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ

Khuyến cáo khởi đầu điều trị thuốc hạ TRUNG BÌNH

acid uric trong thời gian viêm khớp
gút cấp diễn tiến hơn là sau khi viêm
khớp gút cấp đã được giải quyết.

Lưu ý: việc sử dụng thuốc hạ acid uric trong đợt cấp có thể làm cho bệnh
nhân có tâm lý không tuân thủ điều trị và có thể khó theo dõi bệnh sau này hơn là
cho sau khi hết đợt cấp gút, tránh tâm lý bệnh nhân đã điều trị hết gút rồi. Do đó, tùy
vào bệnh nhân mà chúng ta có sự lựa chọn trong hay sau đợt viêm khớp gút
cấp. Nếu dùng Allopurinol trong đợt cấp nên dùng liều thấp (1/2 viên) sau đó tăng
liều dần, thuốc không làm đau tăng, tỉ lệ khởi phát gút cấp giảm, tránh nguy cơ tăng
acid uric đột ngột và tránh nguy cơ dị ứng thuốc nặng.
Hiện nay, bác sĩ lâm sàng có 2 sự lựa chọn thuốc hạ acid uric hay dùng là
Febuxostate và Allopurinol. Febuxostate là thuốc mới sau này so với Allopurinol,
có ưu điểm hơn là ức chế chọn lọc xanthin oxydase và thải trừ qua gan nên hiệu quả
trên bệnh nhân suy thận, còn Allopurinol phải cần chỉnh liều. So sánh Allopurinol
và Febuxostate thì Allopurinol không ảnh hưởng nguy cơ tiêm mạch, giảm acid uric
thấp hơn, dễ bị dị ứng hơn, cần chỉnh liều theo chức năng thận; tuy nhiên việc sử
dụng Allopurinol hay Febuxostate là sự hoán đổi cho nhau dựa trên sự cân nhắc tình
trạng bệnh, bệnh nền và kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Bên cạnh đó, hiện tại chưa
có khuyến cáo nào về thời gian theo dõi nồng độ acid uric máu sau đợt cấp, tuy
nhiên các nhà lâm sàng khuyên nên theo dõi mỗi tháng trong 3 tháng đầu vì có thể
theo dõi thêm chứng năng gan, thận; sau đó thì mỗi 3,6 tháng.
 Theo dõi bệnh nhân:
Bệnh nhân vẫn duy trì colchicin dù trong 1 tháng có đợt cấp và phối hợp với
1 trong 2 nhóm còn lại (NSAIDs, Glucocorticoid) để kiếm soát đợt cấp và tiếp tục
theo dõi mỗi tháng /3 tháng rồi 3-6 tháng. Allopurinol liều thấp sau đó tăng liều cao
đến khi đạt xu hướng giảm hoặc giảm acid uric thật và nên duy trì tiếp 3-6 tháng
liều đang dùng, tránh trường hợp giảm giả hoặc giảm tại thời điểm làm xét nghiệm.
Nếu sau 3-6 tháng đạt mục tiêu điều trị thì xem xét giảm colchicin, thuốc hạ acid
uric.
 TÓM LẠI:
 LỰA CHỌN ĐẦU TAY
Colchicin liều thấp NSAIDs GLUCOCORTICOID
(Ngày đầu: 1mgx2/ngày ; (có thể kết hợp ức chế bơm (0.5mg/kg Prednison hoặc
ngày tiếp theo 1 mg/ngày) proton) tương đương)
Kết hợp Kết hợp Glucocorticoid nội khớp
Colchicin +NSAIDs Colchicin+Glucocorticoid (Khi viêm 1-2 khớp lớn)
 LỰA CHỌN THAY THẾ
 Thuốc ức chế IL-1
Tầm soát nhiễm trùng trước khởi trị
Theo dõi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính
 THEO DÕI: mỗi 1 tháng/3 tháng đầu, sau đó mỗi 3-6 tháng.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://hoilaokhoatphcm.com/cme-truc-tuyen-15-08-2021
2. https://www.jrheum.org/content/39/7/1458.short
3. Rheumatology secrets, 3rd 2015 Expert
4. https://ncov.moh.gov.vn/en/web/guest/-/6847426-6799
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4684410/
6. https://www.dieutri.vn/c/colchicin
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499942/