VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

(Rheumatoid Arthritis)
 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(Rheumatoid Arthritis)
I. ĐẠI CƯƠNG
II. LÂM SÀNG
III. CẬN LÂM SÀNG
IV. CHẨN ĐOÁN
V. ĐIỀU TRỊ
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là:
một bệnh tự miễn điển hình,
diễn tiến mạn tính,
biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều
mức độ khác nhau
Chiếm tỷ lệ khoảng 0,5-1% người trưởng thành
Thường gặp ở giới nữ (nữ:nam=3:1), tuổi trung niên
II.LÂM SÀNG
II. LÂM SÀNG
Những biểu hiện ngoài khớp:
 Da: viêm da, viêm mạch.
 Hô hấp: viêm phổi tổ chức hóa (BOOP), bệnh màng phổi.
 Mắt: viêm kết-giác mạc khô, viêm màng bồ đào, viêm củng mạc.
 Huyết học: thiếu máu, hội chứng Felty (lách to và giảm bạch cầu
đa nhân trung tính).
 Tim: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
 Thần kinh: bệnh tủy sống thứ phát sau bệnh cột sống cổ, chèn ép,
viêm mạch.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Các XN chứng tỏ tình trạng viêm:
Tốc độ máu lắng: tăng trong đợt tiến triển
CRP, gamma-globulin.
CTM: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào hoặc HC
nhỏ nhược sắc nếu tình trạng viêm kéo dài
III.CẬN LÂM SÀNG
2.Các XN miễn dịch:
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor – RF): là
một tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của
IgG bình thường. RF không đặc hiệu với VKDT.
 Anti-CCP(Anti-Cyclic citrullinated peptide): là
một tự kháng thể kháng peptid citrullin vòng.
ANA, p-ANCA, …
III. CẬN LÂM SÀNG:
3. XQUANG
 IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR 1987
(HỘI THẤP KHỚP HỌC HOA KỲ)
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp.
3. Viêm các khớp ở bàn tay.
4. Viêm khớp đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (+).
7. Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT.
Chẩn đoán xác định: ≥4 tiêu chuẩn.
Trong đó, các tiêu chuẩn 1-4 cần có thời gian diễn tiến ≥6
tuần.
 IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2010
( Htk Học HK Và Liên Đoàn Chống Tk Học Châu Âu )
Mục tiêu: Chẩn đoán sớm, trước khi có tổn thương trên X quang.
Đối tượng mục tiêu :
Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên LS.
Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác.
 IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2010
( HTK Học HK Và Liên Đoàn Chống Tk Học Châu Âu )
A. Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn 0
2-10 khớp lớn 1
1-3 khớp nhỏ 2
4-10 khớp nhỏ 3
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5
B. Huyết thanh (ít nhất phải làm 1 xét nghiệm)
RF (-) và Anti-CCP (-) 0
RF (+) thấp hoặc Anti-CCP (+) thấp 2
RF (+) cao hoặc Anti-CCP (+) cao 3
 IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2010
(HTK Học HK Và Liên Đoàn Chống TK Học Châu Âu )
C. Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm 1 xét
nghiệm)
CRP bình thường và tốc độ lắng máu bình thường 0
CRP tăng hoặc tốc độ lắng máu tăng 1
D. Thời gian hiện diện các triệu chứng
<6 tuần 0
≥6 tuần 1

Chẩn đoán xác định: 6/10 điểm

(+) thấp: 1-3 lần bình thường; (+) cao: >3 lần bình thường
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lupus ban đỏ hệ thống
2. Thoái hóa khớp
3. Viêm khớp gút mạn tính
4. Viêm cột sống dính khớp
5. Viêm khớp vẩy nến
6. Thấp khớp cấp
7. Xơ cứng bì
V. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
1. Giảm đau, giảm viêm.
2. Bảo tồn chức năng vận động.
3. Cải thiện chất lượng cuộc sống.
4. Đạt được mục tiêu: lui bệnh.
VI. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị toàn diện,tích cực,dài hạn và theo dõi thường
xuyên.
2. Các thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic
drugs) kinh điển có vai trò quan trọng trong việc ổn định
bệnh, cần điều trị kéo dài.
3. Các thuốc DMARDs sinh học được chỉ định với thể
kháng điều trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng.
4. Khi chỉ định thuốc sinh học cần có ý kiến BS chuyên
khoa và làm các XN tầm soát lao, VGSV B,C, chức
năng gan, thận, v.v.
 THUỐC ĐIỀU TRỊ
1. Giảm đau, Kháng viêm:
NSAIDs: Chọn lọc (Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib);
Không chọn lọc (Diclofenac, Piroxicam+Cyclodextrin).
NSAIDs ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải
sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).
Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày.
Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm bắp hoặc uống ngày một lần.
Hoặc Etoricoxib: 60 mg, ngày uống một lần.
NSAIDs ức chế không chọn lọc :
Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau
đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần.
 THUỐC ĐIỀU TRỊ
1.Giảm đau, Kháng viêm:
Corticosteroids: (Prednisolon, Prednison, Metylprednisolon)
Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản
có hiệu lực.
Chỉ định khi có đợt tiến triển :
Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon, uống vào 8 giờ sáng, sau ăn.
Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày.
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu
hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone
truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó
chuyển về liều thông thường. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng
nếu cần.
 THUỐC ĐIỀU TRỊ
2.Các thuốc chống thấp có thể thay đổi diễn tiến bệnh
(DMARDs) CỔ ĐIỂN VÀ SINH HỌC

DMARDs cổ điển
Hydroxychloroquine (HCQ)
Methotrexate (MTX)
Sulfasalazine (SSZ)
2.Các thuốc chống thấp có thể thay đổi diễn tiến bệnh
(DMARDs)
DMARDs sinh học:
Anti-TNF Non-TNF
Etanercept Abatacept
Infiximab Rituximab
Adalimumab Tocilizumab
Certolizumab pegol
Golimumab

2015 ACR Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis

 Cách dùng DMARDs cổ điển
Dùng cho thể mới mắc & thể thông thường:

MTX: 10-15mg 1 lần/1 tuần

Hoặc SSZ : khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi
500mg mỗi tuần, duy trì 1000mg x 2 lần/ngày.
Kết hợp: MTX với SSZ và/hoặc HCQ nếu đơn
trị không hiệu quả.
 Cách dùng DMARDs cổ điển và sinh học
Dùng cho thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau ≥6
tháng): cần kết hợp với các DMARDs sinh học
Kết hợp MTX và thuốc kháng IL-6 :
MTX 10-15mg/tuần + Tocilizumab 4-8mg/kg TTM 1 lần/1 tháng.
Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNF-α
MTX 10-15mg/tuần + Etanercept 50mg TDD 1 lần/1 tuần.
HOẶC: MTX 10-15mg/tuần + Infliximab TTM 2-3mg/kg mỗi 4-8 tuần.
Kết hợp MTX và kháng lympho B
MTX 10-15mg/tuần + Rituximab TTM 500-1000mg x 2 lần, cách 2
tuần, có thể nhắc lại 1 hoặc 2 liệu trình mỗi năm.
Tài liệu tham khảo
• 1. Bộ y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh
về cơ xương khớp, tr.7-14.
• 2. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Phác đồ điều trị 2013 Phần Nội
khoa, NXB Y học, TP.HCM, tr.407-415
• 3. 2015 ACR Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis
Cảm ơn sự theo dõi của các bạn!