VIÊM KHỚP DẠNG

THẤP
BS. TRẦN NGỌC HỮU ĐỨC
NỘI DUNG
Tổng quan
Dịch tễ học
Sinh bệnh học
Triệu chứng LS, CLS
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Điều trị
TỔNG QUAN
Là bệnh khớp viêm tự miễn, mạn tính, gây
tổn thương khớp và các cơ quan ngoài
khớp.
Gây viêm mạn tính, phá hủy khớp  biến
dạng khớp, tàn phế, tăng nguy cơ tử vong.
Nguyên nhân chưa rõ, chịu sự tác động của
nhiều yếu tố môi trường, di truyền.
Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiện
tại giúp cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều.
DỊCH TỄ HỌC

Nguồn: Harrison’s Rheumatology, 4th Edition

DỊCH TỄ HỌC
Tần suất hiện mắc: 0,5% - 1% dân số chung,
Việt Nam: 0,28% (COPCORD).
Nữ thường gặp hơn nam.
Thường gặp ở độ tuổi trung niên.
Có thể gặp từ trẻ em đến người già (bất cứ
độ tuổi nào)
Một vài số liệu ở BVCR
184 bn VKDT tại BVCR, 2015-2016 (*)
–Tuổi trung bình 50,9 ± 10,6 (40-60 tuổi chiếm 65%)
–Nữ 84%
SINH BỆNH HỌC
Yếu tố di truyền: HLA-
DRB1, PTPN22
Hút thuốc lá: tăng nguy
cơ VKDT 1,5 – 3,5 lần
Mối liên quan với viêm
nha chu
Vai trò của các tế bào
viêm và các cytokine
BỆNH HỌC
Các khớp bị tổn thương

Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology, 14th ed

TRIỆU CHỨNG
Cứng khớp buổi sáng kéo dài
trên 1 giờ, giảm khi vận động
(phá rỉ).
Sưng đau khớp:
Nhiều khớp (> 4 khớp)
Thường gặp khớp nhỏ: cổ tay,
bàn ngón, liên đốt gần các ngón
Có tính đối xứng
Sưng, nóng, đau, hiếm khi nào
có đỏ khớp

Harrison’s Rheumatology, 4th Edition

TRIỆU CHỨNG
Biến dạng khớp:
Do phá hủy khớp và mô mềm quanh khớp
Biến dạng cổ thiên nga, thùa khuy, hình chữ Z

Nguồn: Jean Watkins (2010)

 Tổn thương C1-C2

1. https://www.imaios.com/en/imcases/training/194242/normal-atlantodental-distance-c1-c2
2. Radiol Clin N Am 55 (2017) 917–941
Biểu hiện ngoài khớp
Nốt dạng thấp
Bệnh hoạt tính cao, RF
(+), tổn thương xương
trên X quang (+)
Chắc, không đau, dính
vào màng xương, gân,
túi hoạt dịch

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

Biểu hiện ngoài khớp
Hội chứng Sjogren: khô mắt, khô miệng
Tổn thương phổi:
Tràn dịch màng phổi
Bệnh phổi mô kẽ
Nốt dạng thấp ở phổi
Tổn thương tim:
Tổn thương tim do VKDT hiếm gặp, thường nhất là
viêm màng ngoài tim
Các tổn thương hiếm gặp:
Hội chứng Felty (lách to, giảm neutrophile, VKDT)
Viêm mạch dạng thấp
Bệnh kèm theo
Loãng xương
Tăng nguy cơ tim mạch do vữa xơ
Suy sinh dục
Xét nghiệm
Phản ứng viêm: VS, CRP tăng
Yếu tố dạng thấp (RF):
Dương tính trong 75 – 80% BN VKDT
Âm tính không loại trừ được bệnh
Không đặc hiệu
Kháng thể kháng citrullinated cyclic peptide (anti
CCP):
Độ nhạy tương đương RF
Đặc hiệu hơn RF
Phối hợp RF và anti CCP tăng giá trị chẩn đoán
 Hình ảnh X quang

1. Brower AC, Fleeming DJ (2012), Arthritis in Black and White, Elsevier Saunders, Chater 9:
Rheumatoid arthritis
 Một số XN khác
XN dịch khớp:
Dịch viêm
Bạch cầu 5000 – 20.000/uL
Đa số neutrophile
MRI: hình ảnh phù tủy xương sớm hơn hình ảnh
hủy xương
Siêu âm:

Hình: nguồn Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlaschi GC (2006)), Muscoloskeletal

Sonography, Springer, Chapeter 4, Sonographic and power Doppler semeiotics in MSKD
Diễn tiến
Diễn tiến tự nhiên không tiên đoán trước được
Khoảng 10% tự lui, nhất là thể huyết thanh âm tính
Một số ít có những đợt bùng phát xen kẽ những
khoảng thời gian lui bệnh
Đa phần bệnh tồn tại kéo dài và có từng đợt nặng lên
Một số ít có thể tiến triển phá hủy khớp rất nhanh
BN VKDT có tỷ lệ tàn phế (50% mất khả năng lao
động sau 10 năm) và tử vong cao hơn (gấp 2)
người thường
Đánh giá hoạt tính bệnh (1)




Đánh giá hoạt tính bệnh (2)

Lui bệnh Hoạt tính thấp Hoạt tính TB Hoạt tính cao
<2,6 >5,1
DAS28VS 2,6 đến <3,2 3,2 đến 5,1
<2,6 >5,1
DAS28CRP 2,6 đến <3,2 3,2 đến 5,1
CDAI >22
0 đến 2,8 >2,8 đến 10 >10 đến 22
SDAI >26
0 đến 3,3 >3,3 đến 11 >11 đến 26
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: ≥ 6đ
Điểm
0
Tổn thương khớp 1 khớp lớn (vai, khuỷu, hông, gối, cổ chân)
1
2 – 10 khớp lớn
2
1 – 3 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, liên đốt gần ngón
tay, liên đốt ngón cái, bàn ngón chân, cổ tay)
3
4 – 10 khớp nhỏ
5
>10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ)
RF âm tính VÀ anti-CCP âm tính 0
Huyết thanh
2
RF dương tính thấp HOẶC anti-CCP dương tính thấp (<3
lần giới hạn trên bình thường)
3
RF dương tính mạnh HOẶC anti-CCP dương tính mạnh
(≥3 lần giới hạn trên bình thường)
0
Phản ứng viêm CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường

1
CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng
Nghiên cứu TICORA
N/c ngẫu nghiên, mù đơn,
11 BN VKDT
So sánh chiến lược điều trị
thông thường và điều trị
có mục tiêu (DAS < 2.4,
giảm > 1.2)

Lancet 2004 ; 364: 263–69

 Treat to target

Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, et al Treating rheumatoid arthritis to target: 2014
update of the recommendations of an international task force Annals of the Rheumatic
Diseases 2016;75:3-15.
Điều trị không thuốc
Ngưng hút thuốc lá nếu đang hút
Các bài tập vật lý trị liệu phù hợp
BN biến dạng khớp nặng: phối hợp với các
nhà tư vấn việc làm thích hợp.
Tâm lý liệu pháp đối với những bệnh nhân
có tình trạng lo lắng, trầm cảm.
Điều trị thuốc
Điều trị triệu chứng: liệu pháp bắc cầu
Điều trị cơ bản:
Các thuốc DMARD cổ điển
Các thuốc DMARD sinh học
Nhóm ức chế TNFα
Nhóm không ức chế TNFα
Các thuốc phân tử nhỏ
 Các thuốc DMARD cổ điển
DMARD
Viết tắt Xếp loại
Methotrexate MTX
Ức chế acid folic
Hydroxychloroquine HCQ
Kháng sốt rét
Sulfasalazine SSZ Kháng viêm
Leflunomide LEF
Ức chế tổng hợp pyrimidine
Azathioprine AZA Antimetabolite

Salt, Elizabeth & Frazier, Susan. (2010). Adherence to Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Patients
With Rheumatoid Arthritis. Orthopaedic nursing / National Association of Orthopaedic Nurses. 29. 260-75.
10.1097/NOR.0b013e3181e5c2c9.
Methotrexate
Là thuốc quan trọng nhất
Thuờng được dùng liều thấp, khởi đầu 7,5 – 10
mg mỗi tuần, tăng 2,5 mg mỗi 1 - 3 tháng cho
đến khi đạt đáp ứng điều trị.
Liều tối đa: 25 mg/tuần.
Tác dụng phụ: loét miệng, rụng tóc, đầy bụng,
chán ăn, tăng men gan, bệnh phổi mô kẽ (hiếm
gặp).
Thêm acid folic vào những ngày không uống MTX
để tránh các tác dụng phụ của thuốc.
Phối hợp các DMARD

1. Dale et al. (2007), nature clinical practice RHEUMATOLOGY, vol 3 no 8

Các thuốc ức chế TNFα

Lee, Chinen, and Kavanaugh (2010), J Allergy Clin Immunol, 125 (2): S314-S323
Các thuốc sinh học non TNF và các
thuốc phân tử nhỏ
Các thuốc sinh học không ức chế TNFα
Rituximab: ức chế lympho B (CD20)
Abatacept: ức chế lympho T (CD80/86)
Tocilizumab: ức chế IL-6
Thuốc phân tử nhỏ
Tofacitinib: ức chế JAK1 và JAK3
 EULAR 2019
Recommendations
1
Nên bắt đầu DMARD càng sớm càng tốt khi chẩn đoán VKDT
2
Mục tiêu điều trị cho tất cả BN là lui bệnh hoặc bệnh hoạt tính thấp kéo dài.
3
Theo dõi thường xuyên hoạt tính bệnh (mỗi 1 – 3 tháng); nếu không cải thiện
sau 3 tháng hoặc không đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng, cần thay đổi điều
trị.
4
Nên có MTX trong phác đồ đầu tay.
5
Nếu BN có chống chỉ định với MTX, xem xét LEF hoặc SSZ trong phác đồ đầu
tay.
6
Nên dùng glucocorticoids ngắn ngày lúc mới bắt đầu hoặc mới đổi DMARD,
liều dùng và đường dùng có thể khác nhau, nhưng cần giảm liều nhanh ngay
khi lâm sàng cải thiện.
7
Nếu không đạt mục tiêu điều trị với một DMARD cổ điển đầu tiên, và không
có yếu tố tiên lượng xấu*, có thể xem xét các DMARD cổ điển khác.
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:685–699. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
 EULAR 2019
Recommendations
8
Nếu không đạt mục tiêu điều trị với một DMARD cổ điển đầu tiên, và có yếu
tố tiên lượng xấu*, nên thêm vào một DMARD sinh học hoặc một thuốc phân
tử nhỏ.
9
Nếu dùng DMARD sinh học hoặc các thuốc phân tử nhỏ, nên phối hợp vớ
DMARD cổ điển; nếu BN không thể dùng DMARD cổ điển, thuốc ức chế IL-6
và các thuốc phân tử nhỏ có thể có lợi hơn các thuốc sinh học khác.
10
Nếu thất bại với một loại DMARD sinh học hoặc một thuốc phân tử nhỏ, có
thể xem xét dùng một thuốc DMARD sinh học khác hoặc một thuốc phân tử
nhỏ khác; nếu thất bại với một loại thuốc ức chế TNF, có thể chuyển sang
thuốc non TNF hoặc một thuốc ức chế TNF khác.
11
Nếu BN đạt lui bệnh kéo dài sau khi ngưng glucocorticoid, có thể xem xét
giảm liều DMARD sinh học hoặc thuốc phân tử nhỏ, nhất là khi phối hợp với
DMARD cổ điển.
12
Nếu BN đạt lui bệnh bền vững, có thể xem xét giảm liều DMARD cổ điển.
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:685–699. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
KẾT LUẬN
VKDT là bệnh khớp viêm mạn tính, có khả năng
gây tàn phế cao nếu không điều trị
Sinh bệnh học có vai trò của nhiều yếu tố môi
trường, di truyền
Bệnh biểu hiện bằng viêm các khớp nhỏ, đối
xứng, có thể phá huỷ khớp
Bệnh có thể kiểm soát tốt bằng các thuốc
DMARD cổ điển, sinh học, phân tử nhỏ
MTX đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh
VUI LÒNG
ĐẶT CÂU
HỎI