ĐIỀU TRỊ

CƢỜNG GIÁP

PGS.TS Lê Tuyết Hoa

03/2019
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
– Chỉ định đúng giải pháp cho cường giáp phù
hợp với nguyên nhân theo hướng dẫn của
ATA 2016
– Chỉ định đúng thuốc kháng giáp, liều dùng,
liệu trình và cách theo dõi trong điều trị bệnh
Basedow
– Phát hiện được và xử trí tác dụng phụ nghiêm
trọng của thuốc kháng giáp tổng hợp
PHÂN LOẠI MỨC KHUYẾN CÁO &
CHẤT LƢỢNG CỦA CHỨNG CỨ
1. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA CƢỜNG GIÁP
1. Mức độ nhiễm độc giáp đặc biệt là biến
chứng tim mạch & thần kinh cơ
2. Tuổi
3. Bệnh đi kèm
4. Nồng độ hormone
5. Nguyên nhân cường giáp
Sinh hóa: TSH, fT4 và T3
Mức độ nặng của bệnh tương quan vừa (không
phải chặt) với nồng độ fT4 & T3

Cường giáp nhẹ:

fT4 có thể BT, chỉ tăng T3
SH bị ức chế  là giai đoạn sớm nhất Basedow
Đánh giá nguyên nhân (rec 1)
Triệu chứng lâm sàng
 Xét nghiệm ban đầu
 Xét nghiệm chuyên sâu: tùy khả năng và
nguồn lực
Strong recommendation, moderate-quality evidence
2. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
 β-blocker

Chỉ định
 có triệu chứng nhiễm độc giáp
 có nhịp tim lúc nghỉ > 90 lần/ph hoặc bệnh tim
mạch đi kèm
Strong recommendation, moderate-quality evidence
Hiệu quả Giảm nhịp tim, HA, yếu cơ, run...
Cải thiện chức năng sinh lý
 β-blocker trong Rx nhiễm độc giáp

Ức chế Calcium (verapamil diltiazem) có thể hiệu quả

cho người không phù hợp với ức chế beta
3. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
 3 Giải pháp điều trị

– RAI therapy
– ATDs (antithyroid drugs, thuốc kháng giáp tổng hợp)
– Thyroidectomy
Strong recommendation, moderate-quality evidence

Chất lượng sống (QoL) lâu dài không khác nhau

 Chọn giải pháp nào cho
bệnh nhân ?
– Đánh giá đầy đủ lâm sàng
– Sự lựa chọn của BN
– Giải pháp điều trị hiện có tại cơ sở và chi phí
Chọn giải pháp theo
tình huống lâm sàng
XẠ TRỊ I-131
 Chỉ định

- nữ muốn có thai sau xạ trị trên 6 tháng

- bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ phẫu thuật
- từng phẫu thuật / xạ trị ngoài vùng cổ
- không có BS mổ tuyến giáp giỏi
- chống chỉ định với thuốc ATDs
- không thể bình giáp với ATDs

-Nam phải 3- 4 tháng để tái lập sự sinh tinh

 Chống chỉ định
– - Mang thai, cho bú
- K giáp (rõ hoặc nghi ngờ)
- Không đảm bảo tuân thủ an toàn xạ
- Nữ muốn có thai sau xạ dưới 6 tháng
THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
 Chỉ định
- khả năng thoái triển(nữ, bệnh nhẹ, bướu nhỏ, &
- TRAb (-) hoặc nồng độ thấp)
- mang thai
- người già, hoặc bệnh đi kèm khó Sx, không sống lâu,
không tuân thủ qui định an toàn bức xạ
- đã từng mổ hoặc xạ trị vùng cổ
- không có BS mổ tuyến giáp giỏi
- bệnh GO trung bình- nặng
- muốn kiểm soát nhanh bất thường sinh hóa
 Chống chỉ định

Bị tác dụng phụ nghiêm trong với ATDs

PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP
 Chỉ định
- Dấu chèn ép hoặc bướu lớn (≥80 g);
- Tuyến giáp bắt xạ yếu trên đo độ tập trung Iod
- Nghi ngờ bệnh tuyến giáp ác tính
- Có nhân giáp không chức năng lớn, giảm âm
- Nữ muốn mang thai sớm (trước 6 tháng), nhất là nếu
TRAb cao
- Bệnh mắt trung bình- nặng
- Cùng bị cường cận giáp
 Chống chỉ định

• Có bệnh tim phổi

• Bệnh suy mòn
• Ung thư giai đoạn cuối
• Không có BS phẫu thuật giỏi
• Mang thai: chống chỉ định Sx tương đối
Chỉ mổ khi cần kiểm soát nhanh cường giáp mà
không thể uống ATDs (chỉ mổ ở 3 tháng giữa)
LIỆU PHÁP KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
Katzung' basic and clinical pharmacology 12th edition
Lợi ích
- Đủ hiệu lực kiểm soát bệnh (không chữa lành bệnh)
- Có thể ức chế miễn dịch (tại tuyến hoặc phục hồi hệ
thống miễn dịch)
MMI dùng cho tất cả BN Basedow, ngoại trừ
• thai phụ 3 tháng đầu (lúc này PTU được chọn lựa)
• bão giáp
• Bị tác dụng phụ nhẹ với MMI, không chịu Sx/RAI
Strong recommendation, moderate -quality evidence
 Chọn thuốc gì khi điều trị
– MMI: dùng một lần, ít TDF nghiêm trọng so với PTU

– PTU : T½ ngắn, uống 2-3 lần/ngày (50–150 mg x3)

– Nhiễm độc giáp nặng: liều khởi đầu cần chia nhỏ
hiệu quả hơn uống 1 lần (15 mg x2/ngày)
 Khởi trị với MMI (rec 15)
Liều khởi tùy tình trạng BN
Liều thấp không đủ đưa đến bình giáp, nhưng liều cao
có thể gây suy giáp cho người bệnh nhẹ
- MMI, liều (10–30 mg /ngày) đạt bình giáp nhanh
fT4 1-1,5 lần giá trị trên của BT (ULR): 5-10mg
fT4 1,5 -2 lần ULR: 10-20mg
fT4 2-3 lần ULR 30-40 mg

Strong recommendation, low-quality evidence

 Duy trì thuốc kháng giáp

- Duy trì khi lâm sàng và chức năng giáp

về bình thường
MMI 5-10 mg /ngày
PTU 50 mg x 2-3
 ATD uống kèm Iodide ?
– Một nghiên cứu RCT:
• Nhóm 1: uống 38 mg KI +15 mg MMI /ngày

• Nhóm 2: 30 mg MMI
 kiểm soát HT tốt hơn & ít tác dụng phụ

Sato S, Noh JY, Sato S 2015 Comparison of efficacyand adverse effects between methimazole 15 mg+inorganic
iodine 38 mg/day and methimazole 30 mg/day as initial therapy for Graves’ disease patients with moderate to
severe hyperthyroidism. Thyroid 25:43–50
Tác dụng phụ của ATDs (rec 15)

 Thường gặp nhưng nhẹ: dị ứng

 Ít gặp nhưng trầm trọng: tuyệt lạp BC hạt, viêm
mạch và tổn thương gan
 GIẢM BC HẠT - TUYỆT LẠP BẠCH CẦU
Khi Neutrophiles <1000/mm3 - < 500/mm3

Cả PTU MMI đều có thể gây ra

Liều PTU bất kỳ đều có thể gây tuyệt lạp BC so với liều
thấp MMI

Làm thế nào để phát hiện ?

Không khuyến cáo thử công thức máu trước khi khởi
ATDs
 Theo dõi giảm BC hạt do ATDs

– Không khuyến cáo theo dõi thường qui CTBC

– Thực hiện công thức BC ở người bị sốt và viêm họng khi
đang uống KGTH
Strong recommendation, low-quality evidence
– Không đổi MMI/PTU lẫn nhau một khi xảy ra giảm BC hạt
TÁC DỤNG PHỤ NGHIÊM TRỌNG:
Độc tính trên tế bào gan

• PTU có thể gây hoại tử gan tối cấp 

Cảnh báo của FDA
Trẻ em nhạy hơn so với người lớn
• Độc tính trên gan của MMI điển hình là tắc mật
(vẫn có thể tổn thương tế bào gan)
Theo dõi tác dụng phụ trên gan (rec. 18)
Chức năng gan nên được thực hiện ở người:
–Nổi hồng ban ngứa, vàng da, phân sáng màu, nước tiểu
sẫm
–Đau khớp, đau bụng, chướng bụng, buồn ói, ói
–Mệt
Strong recommendation, low-quality evidence
Theo dõi tác dụng phụ trên gan (rec. 18)

 Khởi phát nhiễm độc gan có thể tối cấp/ cấp, khó
đánh giá lâm sàng, tiến triển nhanh
 30% đang uống PTU bị tăng men gan tạm thời
 Theo dõi định kỳ CN gan cho tất cả BN đang uống
ATD không ngăn được nhiễm độc gan nặng
 Nếu cần phải theo dõi, chỉ làm trong 120 ngày đầu là
lợi ích nhất.
 VIÊM GAN do ATDs

Nếu transaminase enzyme tăng > 5 lần ULN : NGƯNG

ATD (> 3 lần ?)

Theo dõi chức năng gan hàng ngày, hàng tuần, xem xét
hội chẩn chuyên khoa gan
 TÁC DỤNG PHỤ của ATDs

Sundaresh V et al (2013) Comparative effectiveness of therapies

for Graves’ hyperthyroidism: a systematic review and network
meta-analysis. JCEM 98:3671–3677

n= 667
TDF 13%
- Dị ứng: MMI 6%, PTU 3%
- Tổn thương tế bào gan: 0,4% vs 2,7%
 – Nghiên cứu sổ bộ toàn quốc của Đan Mạch
– 28.998 BN dùng TKGTH từ 1995-2010
– Phân tích nhóm mang thai 1996-2008

Andersen SL, Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy ITC 2015
 Tuyệt BC Suy gan
45
MMI 0.11% 10
n= 28.998
PTU 0.27%
Nhóm thuốc MMI 29 (64.4) 7 (70)
ATD
PTU 16 (35,6) 3 (30)

Thời gian xảy MMI 36 (27-51) 42 (27-54)

ra
PTU 38 (20-251) 159 (116-203)
Điều trị ATD
lần thứ mấy
Lần đầu
33 (73.3) 7 (70.0)

Tái phát
12 (26.7) 3 (30.0)

Andersen, ITC 2015

 TÁC DỤNG PHỤ KHÁC
Viêm mạch máu nhỏ (antineutrophil cytoplasmic
antibody (pANCA)-positive small vessel vasculitis) cũng như
Lupus do thuốc
• Gặp ở PTU và hiếm khi với MMI
• nguy cơ tăng theo thời gian ngược với những các
TDF khác
– MMI dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây:
• Giảm sản da đầu (nhưng hiếm)
• HC bệnh bào thai (teo thực quản và choanal)
Aplasia cutis
 Tiến trình điều trị với ATDs
– Đo fT4 và T3 : 2-6 tuần sau khởi trị
• fT4 dù bình thường vẫn có trường hợp tăng T3 kéo dài
• TSH vẫn còn bị ức chế trong nhiều tháng nên không là chỉ số
theo dõi ở giai đoạn sớm

– Điều chỉnh liều theo kết quả XN

– Khi đã bình giáp, liều MMI giảm 30-50% và
test sinh hóa mỗi 4–6 tuần
– Khi dùng liều thấp nhất, test sinh hóa mỗi 3
tháng (free T4 & TSH)
 Khi nào NGƢNG ATDs ? (rec.23)
–Đo TRAb trước khi ngừng ATD: có thêm thông tin cai
được thuốc & thoái triển bệnh
Strong recommendation, moderate-quality evidence

–Thời gian điều trị 12-18 tháng (nếu dùng MMI), chấm
dứt nếu TSH & Tr-Ab bình thường tại thời điểm này
Strong recommendation, high-quality evidence

–Theo dõi CN tuyến giáp mỗi năm sau đó

Định nghĩa lui bệnh: TSH, fT4. T3 bình thường sau 1 năm ngưng thuốc
TÁI PHÁT SAU NGƢNG ATDs
– Tái phát: Tiên lượng tốt
– Male - Female
– Hút thuốc lá - Bướu nhỏ
– Bướu to (≥ 80g) - Đáp ứng tốt với ATD

– TRAb còn cao ở th điểm ngưng ATD

GIẢI PHÁP CHO TÁI PHÁT:

- Sx hoặc RAI
- MMI Liều thấp kéo dài > 18 mos
Weak recommendation, low-quality evidence
 Chuẩn bị BN xạ trị
Người có nguy cơ cao bị CG nặng lên sau xạ:
• người già
• free T4 gấp 2–3 x ULN)
• có triệu chứng nặng
 β-blocker
Weak recommendation, low-quality evidence

 cho MMI và ngưng 2-3 ngày trước khi xạ

Weak recommendation, moderate-quality evidence
&
 Dự phòng sau xạ trị

Ở người có nguy cơ cường giáp sau xạ, nên cân nhắc:

Uống lại MMI 3-7 ngày sau xạ
Giảm dần trong 4–6 tuần khi CN tuyến bình ổn
Weak recommendation, low-quality evidence
.
Điều trị tối ưu những bệnh đi kèm trước khi Rx xạ
Strong recommendation, low-quality evidence
(người nguy cơ: già, CG nặng, bệnh đi kèm nhất là tim mạch, suy
thận, nhiễm trùng, không kiểm soát glucose máu…)
 Theo dõi sau xạ trị

– Thử lại fT4, total T3 và TSH sau xạ trị 1-2 tháng

– Nếu chưa bình giáp, tiếp tục theo dõi CN tuyến 4-6
tuần trong vòng 6 tháng hoặc đến khi BN suy giáp

Strong recommendation, low-quality evidence

– Vì TSH còn bị ức chế sau khi CG ổn, nồng độ TSH vì

vậy cần diễn dịch cẩn thận. Chỉ đánh giá fT4 và total
T3
Chuẩn bị BN phẫu thuật tuyến
-Chỉ định ATD để đạt bình giáp trước mổ± ức chế β (tránh bão
giáp). Strong recommendation, low-quality evidence
-Nếu BN không thể trở về bình giáp, cần mổ khẩn (urgent)
hoặc BN dị ứng vớ ATDs, nên điều trị đủ với
• β blocker
• KI
• glucocorticoids

Strong recommendation, low-quality evidence

- Đo Ca và 25(OH)vitD trước mổ. Bổ sung Ca, vit D (hoặc cả hai)

khi cần hoặc chỉ để dự phòng (2 tuần trước mổ), giảm được hạ Ca
sau mổ
Strong recommendation, low-quality evidence
 ĐIỀU TRỊ PHẪU (rec.27-28)

- Cắt tuyến gần toàn phần hoặc toàn phần

Strong recommendation, moderate-quality evidence

- Chọn cơ sở có phẫu thuật viên giàu kinh

nghiệm
Strong recommendation, moderate-quality evidence
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT
– Điều trị triệu chứng
– Corticoid (dành cho người có Clinical
Activity Score cao)
– Xạ trị tại chỗ
– Phẫu thuật
 CƠN BÃO GIÁP

Cơn bão giáp là tình trạng mất bù của cường

giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng
CƠN BÃO GIÁP: yếu tố thuận lợi

– Stress tinh thần

– Nhiễm trùng
– Bỏ thuốc kháng giáp đột ngột
– Sau phẫu thuật, chấn thương
– Phẫu thuật tuyến giáp khi chưa bình giáp
– Điều trị Iode phóng xạ liều cao
 Thang điểm Dx cơn bão giáp

Rối loạn điều hòa nhiệt độ

37,2-37,7oC 5
37,8-38,3oC 10
38,3-38,8 oC 15
38,9-39,4 oC 20
39,4-39,9 oC 25
≥ 40oC 30

Burch and Wartofsky

THUỐC & LIỀU điều trị bão giáp
2. ĐIỀU TRỊ NHÂN ĐỘC
GIÁP TRẠNG
 Rx u độc giáp/ đa nhân hóa độc

– Xạ trị 131I
– Phẫu thuật
– Đôi khi methimazole liều thấp kéo dài
3. ĐIỀU TRỊ VIÊM GIÁP:
điều trị triệu chứng
 TÓM TẮT
– Cường giáp tùy theo nguyên nhân, sự lựa chọn của
BN và khả năng của cơ sở mà chọn giải pháp phù
hợp
– Thuốc kháng giáp thường được chọn lựa, vì hiệu lực
kiểm soát bệnh, cần theo dõi sát tác dụng phụ hiếm
gặp nhưng nặng nề (giảm BC hạt, viêm gan hoại tử)