BƯỚU TUYẾN TIỀN LIỆT

TS.BS. Trương Hoàng Minh

TK. Khoa Ngoại niệu – Ghép thận BVND 115
P. Trưởng bộ môn Thận niệu – nam khoa ĐHYK
Phạm Ngọc Thạch
 MỤC TIÊU

• CHẨN ĐOÁN ĐƯƠC TSLTTTL, UTTTL

• TRÌNH BÀY ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
TSLTTTL, UTTTL
• MÔ TẢ CÁC PP ĐIỀU TRỊ TSLTTTL, UTTTL
 BƯỚU TUYẾN TIỀN LIỆT

• Là bệnh thường gặp ở hệ Niệu.

• Bướu lành TTL: TSLTTTL, ở người nam > 50 tuổi.
Sự nguy hiểm không phải do sự phì đại của Bướu mà là
sự bế tắc vùng cổ BQ- NĐ sau do sự chèn ép của Bướu
vào vùng này.
• Bướu ác TTL: cũng thường gặp như Bướu Phổi và
tiêu hóa ở nam giới.
Di căn của Bướu ác góp phần vào tử vong của bệnh.
 GIẢI PHẪU – MÔ HỌC TTL

Nằm trên hoành chậu hông, dưới

bàng quang, sau xương mu, giữa
hai cơ nâng hậu môn và trước trực
tràng.
* KT:4cmX3cmX2,5cm.
* P=15-25g. (TB: 18g)
* Có 3 thùy:(2 thùy bên và 1 thùy
giữa) tùy người và tùy tuổi
ĐM: BQ dưới, TT giữa
TM: đám rối quanh TM TLT, vào
xoang ngoài MC di căn tủy gai
(Batson)
 GIẢI PHẪU – MÔ HỌC TTL

Phân bố các vùng TTL

Ngoại vi (70%), Trung tâm (25%),Chuyển tiếp (5-10%)
 GIẢI PHẪU – MÔ HỌC TTL

Các phương tiện cố định TTL

- Dây chằng mu tiền liệt tuyến
- Hoành niệu sinh dục
- Bàng quang
- Bao tuyến tiền liệt
- Mạc Denonvilliers (Campbell Walsh Urology 11th )
 GIẢI PHẪU – MÔ HỌC TTL

- Cấu trúc: các tuyến chùm nang đổ vào NĐ (tinh dịch)

Tuyến niêm mạc, tuyến dưới niêm mạc và TTL chính.
- Các tuyến này nằm cân xứng và đổ vào niệu đạo.
- Biêu mô tuyến chính là biểu mô trụ đơn, còn biểu mô
của tuyến niêm mạc và dưới niêm mạc là biểu mô trụ giả
tầng.
A/ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT)
BENIGHN PROSTATIC HYPERPLASIA
 ĐẠI CƯƠNG
-Thường gặp ở nam giới lớn tuổi, chủ yếu bắt đầu tuổi 40
và tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi. Triệu chứng LS xuất hiện ở
người trên 55 tuổi.
- Theo Barry và cs (1984) trên tử thiết: 50% ở tuổi 60,
70% ở tuổi 70, 90% ở tuổi 90.
-Autopsy studies: 20% (41-50 tuổi), 50% (51-60 tuổi),
>90% (>80 tuổi)
 ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh có giai đoạn tiềm tàng rất lâu.
- Đứng thứ 2 trong các bệnh lý tiết niệu ( sau nhiễm trùng
niệu)
- Có triệu chứng: 25% (55t), 50%(75t)
- VN:45-70% (45-75 tuổi) cần điều trị
 ĐẠI CƯƠNG

- Một số yếu tố :
+ Tôn giáo:
+ Yếu tố kinh tế xã hội:
+ Hoạt động tình dục: Ekman (1989) tăng mô cơ sợi.
Những nghiên cứu gần đây: không có mối liên hệ này..
+ Rượu, thuốc lá, bép phì, ít hoạt động thể lực (±)
+ Các loại thuốc chống trầm cảm, kháng histamin và giãn
phế quản cũng làm tăng 2, 3 điểm trong IPSS.
 ĐẠI CƯƠNG

• MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 ĐỊNH NGHĨA

BPH (Benign Prostatic Hyperplasia): V (TLT) >

25mL
Hình ảnh học: tăng kích thước TLT

Niệu học: kích thước (KT) và LUTS (Lower

Urinary Tract Symtoms)
 GIẢI PHẪU BỆNH

❖Trong bướu có 3 loại tổ chức:

+ Tổ chức sợi: 60% xơ cứng, bế tắc cao
+ Tổ chức tuyến (20%)
+ Tổ chức: 20%.
❖Theo McNeal (1990): bệnh là quá trình tăng về số lượng
các tế bào trong cấu trúc mô tiền liệt tuyến chứ không
phải là tăng vế kích thước tế bào
 GIẢI PHẪU BỆNH
10% các trường hợp BPH khi làm giải phẩu bệnh sau
bóc bướu mới phát hiện trong bướu lành có chứa các tế
bào ác tính. Nguyên nhân là trong bướu lành vẫn có chứa
đựng mô tuyến

Hình ảnh GPB BPH- Campbell 11th

 SINH LÝ BỆNH

1. Vai trò của Androgen

- Androgen không gây ra BPH nhưng quá trình phát triển
của BPH không thể xảy ra nếu như không có sự có mặt
của androgen.
-Men 5α-reductase (màng nhân tế bào TTL): chuyển
testosteron dihydrotestosteron (DHT).
Có 2 loại enzyme:
+ Type 1, chủ yếu có da và gan.
+ Type 2 chủ yếu ở mô TTL và có liên quan trực tiếp đến
BPH. Type 1 lại có liên quan đến ung thư tiền liệt tuyến
hơn là BPH.
 SINH LÝ BỆNH

2. Vai trò của estrogen

- 2 loại receptor Estrogen trên mô TTL: ER-α nằm trên tế
bào đệm và ER-β nằm trên tế bào biểu mô.
3. Yếu tố tăng trường: keratinocyte growth factor
(KGF), epidermal growth factor (EGF), insulin – like
growth factor (IGF)…. góp phần tăng trưởng. Ngược lại,
transforming growth factor - β (TGF- β) lại có tác dụng
ức chế.
4. Một số yếu tố khác: các yếu tố viêm , các cytokine do
các tế bào trong hệ miễn dịch tiết ra như: IL-2, IL-3,
IL-7, interferon - α có vai trò trong BPH.
 SINH LÝ BỆNH
Khi phát triển lớn, bướu sẽ phát triển theo 2 cách:
- Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên..
- Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao và tạo
nên thùy giữa
 SINH LÝ BỆNH

Mức độ bế tắc gây nên do bướu không phụ thuộc kích

thước bướu mà phụ thuộc chủ yếu vào:
- Lực co bóp của bàng
- Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỷ lệ
nhiều hay ít trong thành phần mô học của bướu.
- Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao và biến dạng
nhiều hay ít.
 CHẨN ĐOÁN
Các triệu chứng chủ quan gồm:
❖ Triệu chứng BQ quá mẫn:
- Tiều gấp, tiểu nhiều lần (đêm), mót tiểu, tiểu không
kiểm soát
❖ Triệu chứng bế tắc
- Tiểu yếu, rặn tiểu, rỏ giọt, rỉ nước tiểu bí tiểu
❖ Triệu chứng sau đi tiểu: tiểu không hết, đi tiểu lại
 CHẨN ĐOÁN
IPSS

Nhẹ: ≤ 7 đ, vừa: 8- ≤19 đ, nặng: ≥20 đ

 CHẨN ĐOÁN

Qol

Nhẹ: 1-2 đ, vừa 3-4 đ, nặng: 5-6 đ

Để đánh giá được đầy đủ cần lấy điểm trung bình của 5
lần đi tiểu và theo dõi trong khoảng 1 tháng.
 CHẨN ĐOÁN

Thăm khám TTL qua hậu môn

 CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng

- Siêu âm: đặc biệt siêu âm qua đầu dò đặt trong trực
tràng

V =0,5 x H x L x E
 CHẨN ĐOÁN

. Chỉ định sinh thiết TTL :

- Bệnh nhân >50 tuổi có thời gian sống mong đợi >10
năm (nếu là người Mỹ gốc Phi hoặc có tiền sử gia đình
thì lấy mốc 45 tuổi).
+ PSA>4ng/ml ở mọi lứa tuổi
+ PSA>2.5 ng/ml: <60 tuổi
+ PSA>0.6ng/ml: 40 tuổi
 CHẨN ĐOÁN

- Tốc độ tăng PSA >0.75ng/ml/năm

- PSA tự do <10%
-Sinh thiết mỗi 3-6 tháng sau chẩn đoán PIN hoặc ASAP.
 CHẨN ĐOÁN

- PSA < 4ng/ml tiếp tục theo dõi và test sau 2 năm.
- PSA từ 4 – 10ng/ml, thử tỉ lệ PSA tự do/toàn phần.
Nếu tỷ lệ này < 20% thì có chỉ định sinh thiết TTL qua
ngã trực tràng. Nếu tỷ lệ này > 20% thì tiếp tục theo dõi
và xét nghiệm lại PSA hằng năm.
- PSA> 10ng/ml có chỉ định sinh thiết TTL qua trực tràng
dưới hướng dẫn của siêu âm.

33
 CHẨN ĐOÁN

Một số xét nghiệm khác

- Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV):
- Các thăm dò niệu động học: Phương pháp này chỉ
có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi
lần đi ≥ 150ml. Đánh giá tắc nghẽn đường tiểu dưới:
tắc nghẽn trung bình khi Qmax 10- 15ml/s, tắc nghẽn
nặng khi Qmax < 10ml/s.
 CHẨN ĐOÁN

- Đo V nước tiểu tồn lưu: Bình thường <30ml.

- Xét nghiệm nước tiểu:
- Soi bàng quang niệu đạo:
- Đo áp lực bàng quang niệu đạo.
- Nhật ký bàng quang: …
- Scanner, chụp cộng hưởng từ hạt nhân ít được sử
dụng.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Viêm TTL
• K TTL
• Sỏi NĐ
• Bướu BQ
• Hẹp NĐ
• NKĐTN
• BQTK
• Đa niệu về đêm
• OAB
 PHÁC ĐỒ VUNA 2013

ĐIỀU TRỊ
 ĐIỀU TRỊ
1. Theo dõi và chờ đợi
- Chỉ định:
+ Có TC tắc nghẽn nhẹ và vừa
+ Các thông số XN: BT hoặc rối loạn ở
mức độ nhẹ.
- Các chỉ tiêu TD/ 3 – 6 tháng
+ Mức độ phàn nàn của BN về LUST
+ IPSS và QoL
+ Sâ: kích thước TTL, hình thái hệ niệu,
đo V/ nt tồn lưu
+ XN/ nước tiểu
+ Đo lưu lượng dòng tiểu
 ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị nội khoa

- IPSS < 20 và điểm số chất lượng cuộc sống < 3.
- BN đã đến giai đoạn PT nhưng đang có các bệnh khác
còn ở giai đoạn chưa ổn định.
giai đoạn rối loạn đi tiểu nhẹ, chưa gây BC, chưa có
chỉ định PT và nước tiểu tồn lưu < 100ml
 ĐIỀU TRỊ

2.1. Thuốc ức chế alpha

- Giảm IPSS 30-40% và tăng Qmax khoảng 20-25%.
- Các thuốc đang được sử dụng:
Alfuzosin: 10mg 1 lần/ngày
Terazosin: liều khởi đầu 1mg trước khi ngủ, có thể
tăng đến 5-10mg/ngày
Doxazosin: liều dùng 1mg/ngày, có thể tăng tối đa
đến 8mg/ngày, dùng 1 lần/ngày.
Tamsulosin: liều dùng 0,4mg/ngày, có thể tăng đến
0,8mg/ngày, dùng 1 lần/ngày
 ĐIỀU TRỊ

2.2. Thuốc ức chế 5 alpha reductase (5- ARI)

- Mô tuyến chỉ chiếm 20% của bướu trong khi mô xơ
chiếm 60% bướu.
- Sự bế tắc không phụ thuộc nhiều vào độ lớn của TTL
- 5 alpha reductase giảm PSA, giảm khả năng tình dục.

α reductase α reductase
typ 1 typ 2

TTL tiến triển

 ĐIỀU TRỊ

Các thuốc đang sử dụng:

- Dutasteride: ức chế đôi men 5 alpha reductase type I
và type II, liều dùng 0,5mg/ngày, 1 lần/ngày.
- Finasteride: ức chế 5 alpha reductase type II, liều
dùng 5mg/ngày, 1 lần/ngày.
 ĐIỀU TRỊ

2.3. Thuốc kháng muscarinic

- LUST trung bình và có triệu chứng BQ nổi trội.
- Thận trọng với BN có tắc nghẽn đường tiểu dưới nặng,
chống chỉ định khi nước tiểu tồn lưu > 100ml.
2.4. Chất tương tự vasopressin: Desmopressin
BN có triệu chứng tiểu đêm do đa niệu ban đêm.
2.4. Thuốc ức chế 5 phosphodiesterase
BN với mức độ LUST trung bình đến nặng có hoặc
không kèm RLCD.
2.5. Các thuốc từ thảo mộc
 ĐIỀU TRỊ

• 2.6. Thuốc đồng vận Beta 3.

• - Thụ thể beta 3: hiện diện trong TB cơ trơn
của lớp cơ ngoài BQ. Việc kích thích những
thụ thể này được cho rằng có tác dụng tăng
cường thư giãn cơ BQ
- Mirabegron: khuyến cáo sử dụng nam giới với
LUTS từ TB đến nặng có chủ yếu triệu chứng
OAB.
- Tác dụng ngoại ý: THA, đau đầu, viêm mũi,
khô miệng
 ĐIỀU TRỊ

- Phối hợp 5ARI + ức chế alpha: LUTS từ trung bình trở

lên, thể tích TTL ≥ 40ml, Qmax giảm hoặc trường hợp
đơn trị liệu không hiệu quả.
- Phối hợp kháng muscarinic với ức chế alpha:
 ĐIỀU TRỊ
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định tuyệt đối
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diến
- Sỏi bàng quang thứ phát
- Tiểu máu tái diễn
- Bí tiểu cấp tái diễn
- Giãn niệu quản do trào ngược bàng quang niệu quản
- Túi thừa bàng quang
- Suy thận do BPH.
Chỉ định tương đối: Khi điều trị nội khoa không hiểu quả
 ĐIỀU TRỊ
3.1. Mổ mở
- BPH có LUST và thể tích TTL > 80ml.
- Túi thừa BQ có chỉ định cắt bỏ.
- Phẫu thuật nội soi thất bại.
- Sỏi BQ lớn.
Tai biến, biến chứng: PP này cho kết quả tốt nhưng BN đau
nhiều, thời gian nằm viện kéo dài. Tử vong trong mổ < 0,25%,
truyền máu 3- 4%, tiểu không kiểm soát < 10%, xơ hẹp cổ BQ
hoặc hẹp NĐ khoảng 6%.
 ĐIỀU TRỊ
3.2. Cắt đốt nội soi qua niệu đạo
3.2.1. CĐNS TTL qua ngả NĐ
- Năm 1975 Nesbit là người đầu tiên cắt đốt nội soi
TTL nhưng cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn
vàng trong điều trị BPH.
- Có thể dùng dao đơn cực hay lượng cực.
- Chỉ định: Thể tích TTL < 80ml.
3.2.2. Xẻ rãnh tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo.
Biến chứng: HC CĐNS, hẹp NĐ, xuất tinh ngược
dòng,bất lực
56
 ĐIỀU TRỊ

Biến chứng
- Các biến chứng bao gồm: tử vong trong mổ
sau cắt đốt < 0,1%, HC nội soi < 1,1%, truyền
máu khoảng 8,6%, NKĐTN: 4,1%.
- Biến chứng lâu dài: TKKS (2,2%), bí tiểu,
NKĐTN, hẹp cổ BQ khoảng (4,7%), hẹp NĐ
3,8%, xuất tinh ngược dòng (65,4%), RLCD (6,5
%).
 Các biến chứng
•Trong PT: HC CĐNS (2%), truyền máu 2-5%, mổ hở cao hơn
nhiều

•Sau PT:
- Tiểu KKS: 1,8%/TUIP, 2,2%/TURP, 10% mổ hở
- Hẹp niệu đạo: 1,7%/TUIP, 3,8%/TURP, 2,6%/mổ hở
- Xơ hóa cổ BQ: 0,4%/TUIP, 4%/TURP, 1,8%/mổ hở

•CN tình dục: xuất tinh trào ngược: TUIP40%, TURP 65-70%,
mổ hở 80%.
RL cương 6,5%

•Mổ lại: 1-2%/năm (TURP, TUIP)

 ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN

- Bốc hơi TTL

- Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo (năng lượng vô
tuyến 100 độ C)
- Hủy tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo
- Sử dụng laser trong điều trị TSLTTTL
(YAG, Holmium: YAG, KTP, Diode, Revolix)
- Tắc mạch TTL: PAE (Prostatic Arterial Embolization
- Stent tuyến tiền liệt
 PT tạm
• Mở BQ ra da:
- Ưu: đơn giản
- Khuyết: chất
lượng sống
kém, nguy cơ
thủng ruột /
VMC, chảy
máu / thuốc
chống đông
 ĐIỀU TRỊ

Tiêm cồn Tiêm Botulinum

• Cồn gây hoại tử mô
• Ưu: rẻ, dễ thực hiện
• Khuyết: ít hiệu quả, bí tiểu
kéo dài
• Độc tố gây dãn cơ trơn,
chết lập trình
• Ưu: ít xâm nhập
• Khuyết: đắt, tái phát sau
vài tháng
 TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG
Do căn nguyên chưa rõ ràng nên việc phòng bệnh chủ yếu:
+ Ăn uống điều độ.
+ Kiêng rượu bia, chất kích thích.
+ Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý.
+ Tập luyện thể dục, thể thao (tăng cường sức cơ thành bụng và cơ
tầng sinh môn).
+ Tránh viêm nhiễm,ứ đọng nước tiểu trong BQ.
+ BN cần chú ý điều trị các bệnh toàn thân khác: đái đường, trĩ, táo
bón…
 KẾT LUẬN

• TSLTTTL là một bệnh lành tính, tiến triển chậm

• Chẩn đoán TSLTTTL không khó, tuy nhiên cần
chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác cùng
gây LUST
• Chỉ định điều trị không phải dựa vào KT bướu mà
dựa vào các TC nó gây nên.
B/ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Carcinoma of the prostate
 ĐẠI CƯƠNG
- K TTL: phát triển chậm, nhạy nội tiết tố nữ
- Thường di căn hạch , xương
- Đứng thứ 3 trong các loại ung thư/TG
- Da đen > da trắng
- Thấp nhất: châu á ( 1,9/100000- TQ)
- Cao nhất : Bắc Mỹ (272/100000)
- Nguyên nhân tử vong cao thứ 2 nam giới /Mỹ
- VN: 1/10 Ung thư có xuất độ cao nhất và có chiều
hướng gia tăng: 2,3-2,5/100000 dân
- Tuổi mắc: 70-74 tuổi, tỷ lệ chẩn đoán < 50 t thấp
.
ĐẠI CƯƠNG
 ĐẠI CƯƠNG
TẦN XUẤT VÀ TỬ XUẤT
TẦN XUẤT VÀ TỬ XUẤT CÁC UNG THƯ
TẠI VIỆT NAM
 BỆNH NGUYÊN

▪ Gia đình – Di truyền: 8 gen Rnase L/HPC1,

ELAC2/HPC2, SR-A/MSR1…
▪ Nội tiết: phụ thuộc androgen (người thiến
không K TLT)
▪ Hóa học: cao su, dệt … nguy cơ cao
 GIẢI PHẪU BỆNH

▪ Hơn 95%: adenocarcinoma,

gaàn 5%: ung thư TB
chyển tiếp và sarcoma
▪ Mc Neal: 70%: vùng ngoại
vi, 10- 20%: vùng chuyển
tiếp 5-10%: vùng trung tâm
 Giai phẫu bệnh lý
▪ Tế bào K TTL: tăng sắc, nhân to, hạt nhân lồi
lõm, bào tương ưa kiềm, mất TB đáy, các túi
nang phân bố hỗn loạn
▪ Tân sản nội biểu mô TTL (PIN: prostatic
intraepithelial neoplasia).
 PHÂN ĐỘ MÔ HỌC

▪ WHO: biệt hóa rõ, vừa và kém

▪ Gleason:
- Dựa trên 5 độ mô học của hình thể tuyến
- Cộng 2 độ mô học chiếm tỉ lệ cao nhất
* 2 – 4 điểm: ác tính thấp
* 5 – 7 điểm: ác tính vừa
* 8 – 10 điểm: ác tính cao
 CHẨN ĐOÁN

❖ TTCN: ngoài các TT giống TSLTTTL còn kèm theo

các TT của di căn do K :
• Đau xương do liệt hạ chi (xẹp đốt sống, chèn ép tủy)
• Phù 1 hoặc 2 chi ( chèn ép TM chậu)
• Suy thận ( chèn ép NQ)
❖ TT thực thể: Digital Rectal Examination – DRE
Nhân cứng, trong hay ngoài vỏ bọc TTL
Jewett: 50% (+) khi DRE nghi ung thư
Nhạy – đặc hiệu: 52% và 81%
 CHẨN ĐOÁN
1/ PSA:(Prostate-Specific Antigen ):
-PSA: glycoprotein do tế bào TTL tiết ra, tiết vào tinh
dịch với nồng độ cao (mg/ml) giúp hóa lỏng tinh dịch
và chỉ thấm vào máu với lượng rất ít (ng/ml)
- PSA gia tăng khi TLT bị viêm, BPH, ung thư, xoa bóp
TLT, bị bí tiểu hay sau sinh thiết TLT
🡪PSA là chất đánh dấu đặc hiệu cho cơ quan chứ không
đặc hiệu cho KTLT
 CHẨN ĐOÁN
Tuổi PSA bình thường (ng/ml)
40 – 49 0 – 2,5
50 – 59 0 – 3,5
60 – 69 0 – 4,5
70 – 79 0 – 6,5

▪ Nguy cơ K tiền liệt tuyến

- 20 – 30% khi PSA 4 – 10ng/ml,
71,4% khi PSA > 10ng/ml
 CHẨN ĐOÁN
▪ Tốc độ PSA (PSA velosity) > 0,75ng/ml/năm K
TLT( Carter và cs)
▪ Tỉ trọng PSA (PSA density) = nồng độ PSA huyết
thanh / thể tíchTLT ( TRUS)
> 0,15ng/ml/g 🡪 sinh thiết?
▪ Free
Free PSA PSA 0-10% 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

K - TLT 56% 28% 20% 16% 8%

 CHẨN ĐOÁN
2/ PCA3 (Prostate cancer gen 3)
- Phát hiện 1999, Tế bào ung thư
mang gen pca3/nt
- Sau thăm trực tràng
3/ Chỉ số PHI (prostate health
index) tính hàm lượng
pro-PSA/ht.
4/ Gen TMPRSS2
5/ Phosphatase Alkalin tăng(di
căn xương)
. Reynolds MA, Kastury K, Groskopf J, Schalken JA,
Rittenhouse H, Moleculr marker for prostate cancer,
Cancer lett 2007; 249:5-13
. Th. Bessede . Les nouveaux marquers biologiques du
cancer de la prostate, Progres en urologie 2011; 21:
63-67
 CHẨN ĐOÁN
❖ Siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS):
▪ Wantanabe và cs -1968
▪ Sinh thiết một cách hệ thống (Hogde và cs 1989)
▪ Gía trị trong khảo sát sự hiện diện và mức xâm lấn
của KTLT, rất chính xác trong khảo sát xâm lấn vỏ
bao
❖ Sinh thiết TLT qua TRUS:
- Ngả tầng sinh môn và ngả trực tràng
- Mô hình sinh thiết
- Số lượng mẫu: 6 – 14 mẫu
 CHẨN ĐOÁN
* Chỉ định sinh thiết TLT :
- Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ K TLT
- Tầm soát ung thư TTL / bn chưa có triệu chứng > 50 tuổi và
có triển vọng sống > 10 năm với:
+ TLT có u và bất đối xứng rõ (bất chấp kết quả PSA)
+ PSA > 4ng/ml (bất chấp số tuổi)
- PSA tăng nhanh (> 0,75 ng/ml/năm)
- PSA < 10 ng/ml:
PSA tốc độ <10%: sinh thiết
>10% và <25%: có thể sinh thiết
> 25%: không sinh thiết
 CHẨN ĐOÁN

* Một số BC sau sinh thiết TTL:

- Nhiễm trùng: 2%
- Chảy máu: tiểu máu 23 - 63%, xuất tinh máu #
9,8-50,4% chảy máu trực tràng 2,9-4,2%
- Bí tiểu: 0,2-0,4%
 CHẨN ĐOÁN

▪ Chụp CT – Scan và MRI

▪ Chụp MRI xoắn ốc nội trực tràng
(Endorectal coil magnetic resonance
imaging- EMRI): chẩn đoán giai đoạn chính
xác (51- 92%), chi phí cao
▪ Xạ hình xương: PSA >15ng/ml , giai đoạn
T3b, T4
▪ PET – CT:
▪ Nội soi NĐ-BQ: giai đoạn muộn
 PHÂN GIAI ĐOẠN KTTL

▪ Phương thức di căn

- Đường bạch huyết: hạch chậu trong, chậu
ngoài và xương cùng
- Đường máu tới xương, phổi, gan,…
 PHÂN GIAI ĐOẠN K-TTL

▪ Bảng phân loại giai đoạn:

* Hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 1997 (TNM)

Bướu nguyên phát

Tx Không tìm thấy u nguyên phát
T0 Không có chứng cứ của u nguyên phát
 PHÂN GIAI ĐOẠN K TTL
T1 Không sờ thấy u, không rõ về CĐHA
T1a <5% các mảnh CĐNS là ung thư Gleason
<7
T1b >5% các mảnh CĐNS là ung thư hoặc
Gleason > 7
T1c U được phát hiện bằng sinh thiết nhờ
PSA cao
T2 U còn khu trú trong vỏ bao
T2a U hiện diện ở 1 thùy hoặc ít hơn
T2b U hiện diện hơn 1 thùy
 PHÂN GIAI ĐOẠN K TTL
T3 U xâm lấn ngoài vỏ bao
T3a U xâm lấn ngoài vỏ bao ở 1 bên
T3b U xâm lấn ngoài vỏ bao ở 2 bên
T3c U xâm lấn túi tinh
T4 U cố định hoặc xâm lấn cấu trúc cạnh
bên (trừ túi tinh)
T4a U xâm lấn cổ BQ, cơ thắt ngoài và/hoặc
trực tràng
T4b U xâm lấn cơ nâng TTL và/hoặc cố định
ở vách chậu
 PHÂN GIAI ĐOẠN K TTL

N(+): Hạch vùng

Nx Hạch vùng không được khảo sát
N0 Không có hạch di căn
N1 Hạch di căn đơn độc, kích thước < 2cm
N2 Hạch di căn đơn độc (> 2cm nhưng <= 5cm)
hoặc nhiều hạch nhưng KT không > 5cm
N3 Hạch di căn > 5cm
 PHÂN GIAI ĐOẠN K TTL
M (+): Di căn xa
Mx Di căn xa không được khảo sát
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa
M1a Di căn xa không phải hạch vùng
M1b Di căn xương
M1c Di căn nơi khác
 PHÂN GIAI ĐOẠN K TTL
* Baûng phaân loaïi Whitmore-Jewett bieán ñoåi:
GĐ A Ung thư âm thầm

A1 Khu trú

A2 Lan tỏa

GĐ B Có u rõ ràng

B1 Sờ thấy được, ở 1 thùy, chưa lan ra khỏi bao

B2 Sờ thấy được, ở hơn 1 thùy, chưa lan ra khỏi bao
 PHAÂN GIAI ÑOAÏN KTLT

GĐ C Lan ra khỏi bao, không có di căn hạch

hay di căn
C1 Không lan túi tinh, < 70g
C2 Lan túi tinh, >70g
GĐ D Có di căn
D1 Di căn hạch chậu chèn ép NQ, ứ nước
thận
D2 Di căn xương hay di căn tạng
GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA Pca
 PHÂN CHIA THEO NHÓM NGUY CƠ Pca

Nhóm T Gleason PSA

nguy cơ
Thấp T1 – T2a <6 <10

Trung bình T2b–T2c 7 10 - 20

Cao T3a 8 - 10 >20

Rất cao T3b – T4 Bất kỳ Bất kỳ

Di căn M1 Bất kỳ Bất kỳ

 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

- Ung thư còn khu trú trong vỏ bao TTL : cắt
TLT toàn bộ hoặc xạ trị
- Ung thư đã xâm lấn ra ngoài vỏ bao TTL: điều
trị tạm thời
 ĐIỀU TRỊ
▪ Khi ung thư còn khu trú trong vỏ bao:
* Theo dõi: BN không triệu chứng, kỳ vọng sống < 10
năm, biệt hóa tốt hoặc TB (Gleason 2 – 6 đ).
* Cắt TTL toàn bộ (Radical prostatectomy):
- Ung thư khu trú: T1b -T2, No,Mo
- BN trẻ, T1a và u có độ biệt hóa kém hoặc gđ T3a với
triển vọng sống >10 năm
- Không có bệnh đi kèm: TM, TĐ...
- PSA <20 ng/dl
- Gleason < 8
 ĐIỀU TRỊ

• Các loại phẫu thuật

- Nguyên tắc mổ cắt TLT tận gốc: cắt TLT, túi
tinh và bóng của ống dẫn tinh
- Đi đường sau xương mu, hội âm
 ĐIỀU TRỊ
• Các loại phẫu thuật:
Ngoài mổ mở kinh điển
Qua nội soi ổ bụng

Robot
 ĐIỀU TRỊ

- Tæ leä soáng 10 naêm laø 70 – 85%

- Tæ leä soáng 10 naêm ñoái vôùi BN coù
Gleason 2-6 ñieåm : >70%, 7 ñieåm: 50%,
>8ñieåm: 15%
- Tai bieán trong lúc mổ: chaûy maùu naëng,
toån thöông tröïc traøng vaø nieäu quaûn
- Bieán chöùng sau mổ : vieâm taéc tónh maïch
saâu, thuyeân taéc phoåi vaø nhieãm truøng
veát moå
 ÑIEÀU TRÒ
- Biến chứng muộn :
+ Tiểu không kiểm soát (20%) và bất lực
+ Bảo toàn chức năng cương ở BN <60 tuổi 40-
82% nếu giữ được 2 bó mạch TK thẹn và
20-60% nếu giữ được 1 bó mạch TK thẹn
 ĐIỀU TRỊ
*Xạ trị: (Curietherapy)
. Giai đoạn T2 với triển vọng
sống >10 năm
. Đặt Isotopes I-125 , Pd-103 vao
TLT dưới hướng dẫn TRUS

Curietherapy
 ĐIỀU TRỊ
Một số pp khác
* Đốt nhiệt (Thermal therapy)
Tạo nhiệt >46 độ C phá hủy TLT
* PT lạnh(Cryotherapy):
- Duøng ñeå dieät ung thö taïi choã
- Dieät teá baøo ung thö ôû -25 ñeán -50 ·C
- Bieán chöùng: bí tieåu, tieåu khoâng kieåm
soaùt, roái loaïn cöông...
CĐ: PSA < 10 ng/dl, Gleason ≤ 6, không giới
hạn thể tích TLT
 ĐIỀU TRỊ

* High-intention focused ultrasound (HIFU)

Biến chứng :bí tiểu 20% ( Blana vaø cs 2004)
rối loạn cương 27 – 61% (Blana 2004, Pickles
2005);
Biến chứng khác: rò, tiểu không kiểm soát, hẹp
niệu đạo…
 ĐIỀU TRỊ

• Theo dõi sau phẫu thuật

 ĐIỀU TRỊ
▪ Ung thư di căn
• Điều trị nội tiết: (ADT: Androgen deprivation therapy)
 ĐIỀU TRỊ

Cac pp điều trị nội tiết tố

- Cắt tinh hoan (Castration )
+Ngoại khoa (Surgical castration): phẫu thuật
cắt 2 tinh hoan.
+Nội khoa: Chất đồng vận LHRH: Leuprolide
(Lupron) vaø Goserelin (Zoladex), Busserelin,
Triptorelin (Trelstar), Histrelin (Vantas).
 ĐIỀU TRỊ

- Kháng Androgen
• Steroid: Cyproterone acetate, Megesterol
acetate, Medroxyprogesterone acetate
• Non-steroid: Flutamide, Bicalutamide,
Nilutamide
Đề kháng nội tiết tố (Castrate resistant) !!!
- Ức chế tổng hợp nội tiết tố nam
 LIỆU PHÁP KHÁNG ANDROGEN TỐI ĐA TỐI ĐA
PHÁP KSSHÁNG-ANDROGEN

1. Phẫu thuật cắt tinh hoàn:

🡪 Đơn giản, nhanh chóng
🡪 Ảnh hưởng nặng nề tâm lý
🡪Không hồi phục 3. Kháng- androgens
(ngoại biên) (AA):
2. Cắt tinh hoàn nội khoa (bằng thuốc):
🡪 Non- Steroid
🡪 Hiệuquả tương đương PT 🡪 Steroid
🡪 Giảm testosterone-máu
<20ng/ml trong vòng 2-4 tuần
🡪 Gây cơn bùng phát nội tiết tố
ban đầu 🡪 phối hợp liệu pháp
kháng androgen ngoại biên
ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TỐ NGẮT QUÃNG

Liên tục (n=312)

Ngắt quãng (n=314)
 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TỐ NGẮT QUÃNG

• Giảm tác dụng phụ và chi phí

• Mỗi đợt điều trị 6 – 9 tháng
• Ngừng thuốc khi PSA xuống thấp nhất
• Bắt đầu lại khi PSA tăng nhanh hoặc 5-10 ng/ml
Hiệu quả tương đương !!!
 ĐIỀU TRỊ
*Kháng với điều trị nội tiết tố (Castration resistance) được định
nghĩa:
- Mực Testosterone < 50 ng/dl
- PSA tăng sau 2 lần thử (3-6 tháng)
Các thuốc sử dụng:
- Abiraterone acetate (Zytiga) ức chế chọn lọc hoạt động enzym
CYP17 trong việc biến đổi cholesterol thành androgens do đó
làm chậm sự phát triển của bướu, kéo dài sự sống của bệnh nhân
- Enzalutamide (Xtandi) ức chế tín hiệu từ androgen receptor tới
tế bào làm bướu chậm phát triển. Thường được sử dụng sau khi
thất bại điều trị nội tiết tố và hóa trị liệu (docetaxel)
 ĐIỀU TRỊ
* Hóa trị liệu:
Mục đích: giảm sự phat triển tế bao bướu , giảm đau
Chỉ định:
• Khi BN khang với điều tri nội tiết
• PSA tăng sau 2 lần thử lien tiếp (PSA > 5ng/ml)
• Hiệu quả khi PSA giảm > 50% (Kelly,Smith)
Bao gồm:
- Docetaxel 75mg/m2 da (N1) với Prednisone 10mg/day
cho chu kỳ 21day
- Mitoxantron 12mg/m2 da (N1), Durorubicin,
Methotrexate, Cis-platinum, Cyslophosphamide, 5-FU
 Kết luận

• K – TLT là bệnh lý ác tính, có giai đoạn tiềm

tàng kéo dài, nhậy với nội tiết tố
• Chẩn đoán dựa vào GPB
• Điều trị dựa vào giai đoạn của bệnh
• Điều trị bằng nội tiết tố hỗ trợ kéo dài thời gian
sống cho bệnh nhân.
CHÚC THÀNH CÔNG !