UNG THƯ ĐẦU TỤY

UNG THƯ QUANH BÓNG VATER

Nguyễn Cao Cương

BV Bình Dân & ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Biết được bệnh cảnh lâm sàng UT quanh
bóng Vater.

2. Biết chẩn đoán hình ảnh học UTQB Vater.

3. Nắm được nguyên tắc điều trị UTQB Vater.

 MỞ ĐẦU
• UTQUANH BÓNG VATER:
• 1) UT tụy (40-60%),
• (2) UT bóng Vater (10-20%),
• (3) OMC đoạn xa (10%)
• (4) UT tá tràng quanh bóng (5-10%).
• NN tử vong do UT hàng 2- 4 ở Mỹ.
• Tần suất tăng theo tuổi hay gặp # 60t.
• 1935 Whipple cắt tá-tụy 3 TH, làm 2 thì.
• Pancreatic ductal carcinoma hay gặp nhất.
GPH hệ động mạch tụy
GPH hệ tĩnh mạch tụy
Hình ảnh UT đầu tụy, đuôi tụy
TẦN SUẤT & DỊCH TỂ
• US: 30.000 /năm, Nam>nữ.
• Tuổi: > 60t (80%). < 40t: 2%.
• Yếu tố nguy cơ: viêm tụy mãn, thuốc lá, tiểu đường…
• Yếu tố di truyền: đột biến gene như viêm tụy mạn gia
đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú,
buồng trứng di truyền…

• BỆNH HỌC:
• 90% là ductal adenocarcinoma.
• 70% ở đầu tụy hay móc tụy.
• U > 3cm + có hạch + di căn: lúc chẩn đoán.
UT TỤY: Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng và
độc tố
UT TỤY: khuynh hướng di truyền
UT TỤY: THAY ĐỔI DI TRUYỀN
UT mô đặc tụy ngoại tiết
U tụy nội tiết
 LÂM SÀNG
• Triệu chứng Tỉ lệ %

• Vàng da * 75
• Sụt cân * 51
• Đau bụng 39
• Nôn 13
• Ngứa 11
• Sốt 3
• Xuất huyết tiêu hóa 1
KHÁM LÂM SÀNG

• UT QUANH NHÚ: vàng da không đau.

• Vàng da + Túi mật to: dấu Courvoisier,
=> UT quanh nhú Vater.
• Hạch thượng đòn.
• Ít khi sờ thấy u bụng trên.
 LÂM SÀNG

• 2/3 - 3/4 TH có HC vàng da tắc mật: vàng da,

ngứa, phân bạc màu, tiểu vàng sậm.
• Đau mơ hồ T/vị, đau nhiều lan sau lưng ở GĐ
muộn.
• Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân… nôn do u chèn ép
tá tràng.
• TC mơ hồ: tăng chức năng gan, tiểu đường,
thiếu máu, viêm tụy cấp do tắc ống tụy…
• UT bóng Vater, OMC cuối => vàng da sớm hơn.
 LÂM SÀNG
• Khám LS: vàng da, gan to, TM to, dấu gãi ngứa
trên da, u bụng (hiếm)
• Dấu hiệu UT GĐ muộn:
- nốt di căn gan.
- hạch thượng đòn (T) ( Virchow ‘s node)
- khối di căn rốn ( Sister Mary Joseph’s node)
- khối túi cùng Douglas ( Blummer’s shelf)
 UT thân và đuôi tụy
• UT thân và đuôi tụy chỉ chiếm 20% UT tụy.
• UT nằm ở bụng trên (T) TCLS đau thường
mơ hồ và chậm, không có vàng da, nên
dễ lầm TC của dạ dày, đại tràng.
• GĐ muộn thì BN có triệu chứng đau bụng
lan sau lưng và sụt cân. Ít khi sờ thấy u.
• Chẩn đoán dựa vào CT-scan.
• Do phát hiện muộn nên ít khả năng điều trị
triệt căn.
Triệu chứng lâm sàng UT tụy
 XÉT NGHIỆM
• Tăng Bilirubin, Phosphatase kiềm,
Transaminase, TG prothrombin.
• CA 19.9 tăng, độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 87%.
• CA19.9 tăng quá cao => u không cắt được,
cũng tăng trong bệnh lành, khg dùng tầm soát,
theo dõi tái phát.
• 90% UT tụy có đột biến của K-ras => tìm trong
tá tràng, dịch tụy, phân… phát hiện GĐ sớm.
HÌNH ẢNH HỌC

• Siêu âm bụng: HẢ tắc mật, có khi thấy u tụy.

• CT-scan: HẢ tắc mật thấp, khối u UTQBV, hạch
ổ bụng…Độ đặc hiệu và độ nhạy # 95%.
• MRI: tương tự CT.
• PET: phát hiện u mà CT, MRI không thấy.
• ERCP: double-duct sign ( bile - pancreatic duct),
phân biệt u Vater, u tá tràng.
• EUS: chẩn đoán và sinh thiết kim u.
Độ nhạy của các PP chẩn đoán
UT tụy: chẩn đoán phân biệt
Siêu âm: dãn OMC, ĐM trong gan
MRI: UT đầu tụy vùng giảm đậm độ
Siêu âm nội soi-sinh thiết
Hình ảnh khối u tụy
PET SCAN(a) CT-scan (b)
ERCP: HÌNH 2 ỐNG (double-duct sign)
 TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN
1.LS: vàng da không đau không sốt, sụt cân,
ngứa. TM to.
2.CLS: Bilirubin, Phosphate kiềm, CA 19.9
3.HAH:
• -Siêu âm: tắc mật thấy, có khi thấy u
• - Chụp CLVT: u tụy, u OMC, ? EUS-FNA
• - NS tá tràng: u Vater, u D2 và sinh thiết.
 Chẩn đoán UT đầu tụy
1.LS rỏ, MSCT có khối u xác định, CA 19.9 tăng
=> UTĐT.

2. LS rỏ, MSCT đầu tụy lớn, khối u chưa xác định

Þ EUS-FNA.

3. LS rỏ, MSCT có khối u còn nghi ngờ, CA 19.9

=> EUS-FNA.
XẾP GĐ UTĐT: Hiệp hội UT Hoa Kỳ
XẾP GĐ UT BÓNG VATER
Xếp giai đoạn UTĐM ngoài gan
• GĐ I-II: Cắt Tá-Tụy được.
• GĐ III: không cắt được do xâm lấn mạch
máu. Sống 8-12 tháng.
• GĐ IV: không cắt được do di căn. Sống 3-
6 tháng.
• Xếp loại trước mổ dựa vào CT, MRI, SÂ.
• CT xoắn ốc để KS tụy và mạch máu
quanh tụy => khả năng cắt tụy.
• CT: xâm lấn sau FM, hạch thân tạng hay
ĐM tràng trên.(MRI #)
• EUS: thấy rõ hơn di căn hạch, xâm lấn tá
tràng.
• PET: phát hiện di căn sớm hơn CT.
 NỘI SOI Ổ BỤNG

• Vai trò NSOB: phát hiện di căn nhỏ =>

giảm mổ bụng vô ích.
• NSOB xếp GĐ cho tổn thương cắt được ở
thân và đuôi tụy.
• NSOB không cần cho tổn thương đầu tụy
cắt được.
ĐIỀU TRỊ UT QUANH BÓNG VATER
1. PT cắt tá tụy (PT Whipple)
Chỉ định: GĐ I, II. Lúc mổ U chưa xâm lấn
TMTT, ĐM thân tạng, di căn ổ bụng.

2. ĐT tạm bợ:
- Stent kim loại OMC.
- Nối ĐM-tiêu hóa.
 CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE

• 70% UT ở đầu tụy.

• Cắt tá-tụy kinh điển hay cắt tá-tụy để lại
môn vị có dự hậu, biến chứng #.
• Chống chỉ định: GĐ III, IV, di căn.
• Hạch cạnh đầu tụy, dọc TMC có dự hậu
xấu hơn.
• Đào được “tunnel of love”giữa cổ tụy và
TM tràng trên: cắt được.
 CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE

• 15-20% UTĐT có thể cắt tá-tụy.

• UT bóng Vater, UT đoạn xa OMC, tá tràng

D2 có tỉ lệ cắt được cao hơn.
 CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE

Kỹ thuật:
• Cắt bỏ TM, cắt ngang OMC.
• Cắt dạ dày hay cắt ngang tá tràng D1.
• Cắt đầu hỗng tràng.
• Cắt ngang cổ tụy rồi cắt rời mỏm móc khỏi
TM tràng trên.
PT Whipple: cắt tá-tụy
PT Whipple: cắt ngang cổ tụy
PT WHIPPLE: cắt tá-tụy
 CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE

Kỹ thuật:
• Nối mỏm tụy-hỗng tràng, mỏm tụy-dạ dày.
• Nối OMC-hỗng tràng.
• Nối vị-tràng.
• Dẫn lưu.
Nối OMC-hỗng tràng
Nối tụy-hỗng tràng
CÁC MIỆNG NỐI SAU CẮT TÁ-TỤY
CÁC MIỆNG NỐI SAU CẮT TÁ-TỤY
 BIẾN CHỨNG CẮT TÁ-TỤY

• BC 2 - 4% ở những TT mổ Whipple nhiều.

• BC hay gặp: rò nối tụy-ruột, chậm thoát lưu dạ
dày, chảy máu, áp xe ổ bụng…

1.Rò nối tụy-ruột: 15-20%.

• - Dẫn lưu có thể lành sau vài tuần.
• - Mổ lại nếu rò kéo dài hay có biến chứng.
• - Nối Wirsung-hỗng tràng có stent, giảm rò tụy.
Nối ống Wirsung-hỗng tràng
 BIẾN CHỨNG CẮT TÁ-TỤY
2.Chậm thoát lưu dạ dày: 15- 40%
• - Gặp nhiều hơn sau cắt tá-tụy để lại môn vị.
• - Ngnhân tại chỗ như viêm tụy, rò tụy hay tổn
thương TK vị-tá, thiếu máu nuôi…
• - ĐT nội khoa vài tuần.
3. Chảy máu: 6-7%
- Sớm < 24g, muộn > 24g
- Từ ĐM vị-tá hay các mạch máu sau phúc mạc.
- Can thiệp nội mạch hay PT lại cầm máu.
 KẾT QUẢ PT WHIPPLE

• Tỉ lệ sống 5 năm: 10-20%.

• Dự hậu tùy thuộc mặt cắt: (-) sống 5 năm

26%, (+) 8%.

• Dự hậu tùy KT u, hạch (+) sống 5 năm

14%, (-) 36%.
 Mổ tạm
• Giải áp ĐM:
- nối TM-hỗng tràng khi u đoạn xa
- nối ỐG-hỗng tràng khi u ăn lên.
• Nối vị-tràng:
- 20-25% bị nghẹt tá tràng
- nối vị-tràng khi chưa di căn (sống 8-12
tháng) u có thể gây tắc tá tràng.
• Blốc hạch thân tạng giảm đau sau mổ.
NỐI OMC-HỖNG TRÀNG ROUX-EN-Y
 ĐIỀU TRỊ TẠM KHÔNG PT

• Mục đích: giảm vàng da, trị tắc tá tràng,

giảm đau.
• Đặt stent kim loại qua ERCP.
• Đặt stent kim loại qua hẹp tá tràng
(không được => mổ).
• Sinh thiết kim qua CT, SÂ bụng, SÂ nội soi
=> GPB => hóa trị
• Đau: thuốc giảm đau, blốc TK nội tạng.
ERCP đặt stent OMC
 HÓA-XẠ TRỊ

• Hóa-xạ trị bổ sung sau cắt tá-tụy gồm 5FU

và xạ làm tăng sống 2 năm 18 lên 43%.

• Hiệp hội UT tụy Châu Âu: hóa trị bổ sung

tốt hơn xạ trị và hóa-xạ trị.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
• 1. M.W. Buchler, W. Uhl, P. Marfertheiner (2004). Diseases of
the pancreas. Pancreatic carcinoma.136-155.
• 2, MH. Floch, NR. Floch, KV. Kowdley (2010). Netter’s
Gastroenterology. Pancreatic cancer: clinical feature.
• 3. E.H.Jensen, D. Borja-Cacho, W.B. Al-Rafaie (2012).
Exocrine pancreas. Sabiston’s Textbook of Surgery. 19th
edition, Ch.56, 1515-1547.
• 4. GC. Karakousis, FR. Spitz (2006). The clinical’s guide to
pancreaticobiliary disorders. Surgical approaches to pancreatic
cancer, 287-296.
• 5. H.Saisho, K.Yamao, SN. Reshe (2008). Disease of the
pancreas. Clinical standards of diagnostic measures, 61-119.
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
1.Triệu chứng lâm sàng thường gặp của UTQBV là:
a. Đau, sốt, vàng da.
b. Không đau, không sốt, vàng da sậm.
c. Không đau, sốt, vàng da nhẹ.
d. Đau, không sốt, vàng da.

2. Khám lâm sàng UTQBV nhiều trường hợp có:

a. Gan lớn, túi mật căng.
b. Gan lớn, túi mật không căng.
c. Gan không lớn, túi mật không căng.
d. Gan không lớn, túi mật teo.
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
3. Trong 4 loại ung thư quanh bóng Vater thì vàng da sớm
thường gặp ở ung thư nào:
a.Ung thư đầu tụy
b.Ung thư bóng Vater
c. Ung thư đường mật đoạn xa
d. Ung thư tá tràng quanh bóng.

4.Hình ảnh học chọn lựa của ung thư đầu tụy là:
a.Chụp cắt lớp vi tính.
b.Chụp PET scan.
c.Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
d.Tất cả 3 hình ảnh học trên.
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
5. Điều trị triệt căn ung thư quanh bóng
Vater là:
a. Phẫu thuật cắt khối u
b. Phẫu thuật nối mật-ruột
c. Nội soi đặt stent đường mật
d. Phẫu thuật cắt tá-tụy.