BƯỚU TUYẾN TIỀN LIỆT

TS.BS. Trương Hoàng Minh

TK. Khoa Ngoại niệu – Ghép thận BVND 115
P. Trưởng bộ môn Thận niệu – nam khoa ĐHYK
Phạm Ngọc Thạch
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

- Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bướu
TTL.
- Biết cách khám và phát hiện các triệu chứng cuả bướu
TTL.
- Nắm được nguyên tắc can bản trong điều trị bướu
TTL.
 ĐẠI CƯƠNG

• Là bệnh thường gặp ở hệ Niệu. Đa số ở người nam

trên 50 tuổi.
• Bướu ác TTL cũng thường gặp như Bướu Phổi và
tiêu hóa ở người nam.
• Bướu lành TTL: Sự nguy hiểm không phải do sự phì
đại của Bướu mà là sự bế tắc gây ra ở vùng cổ Bọng
đái Niệu đạo sau do sự chèn ép của Bướu vào vùng
này.
• Di căn của Bướu ác góp phần vào tử vong của bệnh.
 ĐẠI CƯƠNG

GIẢI PHÂU HỌC TTL

* KT:4cmX3cmX2,5cm.
* P=15-25g. (TB: 18g)
* Có 3 thùy:(2 thùy bên và 1 thùy
giữa) tùy người và tùy tuổi
ĐM: BQ dưới, TT giữa
TM: đám rối quanh TM TLT, vào
xoang ngoài MC di căn tủy gai
(Batson)

Frank H. Netter, Atlas Giải phẫu người- 2018

 ĐẠI CƯƠNG

Phân bố các vùng TTL

- Ngoại vi (70%)
- Trung tâm (25%)
- Chuyển tiếp (5-10%)
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
BENIGHN PROSTATIC HYPERPLASIA
• NN: không rõ !
• Sự tăng sản rồi phì đại của TTL
chèn ép dần cổ BQ, NĐ ảnh
hưởng lên cả hai Thận và gây NKN.
- Theo Barry và cs (1984) trên tử thiết:
50% ở tuổi 60, 70% ở tuổi 70, 90% ở
tuổi 90.
- Autopsy studies: 20% (41-50 tuổi),
50% (51-60 tuổi), >90% (>80 tuổi)
- Thành phần: 60% mô sợi, 20% mô cơ,
20 % mô tuyến
- McNeal (1990): tăng số lượng TB
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Bướu phát triển

- Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên..
- Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao và
tạo nên thùy giữa
Giai đoạn sớm :
- BN cảm thấy BQ quá đầy
- Tiểu phải chần chừ một lúc mới tiểu được,
- Tia nước tiểu hơi yếu và nhỏ hơn bình thường.
dần dần thường xuyên hơn và nặng hơn.
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

• Triệu chứng BQ:

- Thời gian tiểu kéo dài hơn
- Tiểu phải rặn, dùng sức. tia nước tiểu yếu, nhỏ, về cuối
dòng chỉ nhỏ thành giọt, không thành tia.
- Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm do BQ bị kích thích và
có nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu.
- Đôi khi có tiểu máu.
- BN có thể bị bí tiểu cấp tính nhưng nguy hiểm hơn là
bí tiểu mãn tính với khối cầu BQ khá lớn nhưng BN lại
không có cảm giác gì cả. Đôi khi nước tiểu tự trào ra
không kiểm soát được.
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Các triệu chứng chủ quan:

v Triệu chứng BQ quá mẫn:
- Tiều gấp, tiểu nhiều lần (đêm), mót tiểu, tiểu không
kiểm soát
v Triệu chứng bế tắc
- Tiểu yếu, rặn tiểu, rỏ giọt, rỉ nước tiểu bí tiểu
v Triệu chứng sau đi tiểu: tiểu không hết, đi tiểu lại
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
IPSS

Nhẹ: ≤ 7 đ, vừa: 8- ≤19 đ, nặng: ≥20 đ

TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Qol

Nhẹ: 1-2 đ, vừa 3-4 đ, nặng: 5-6 đ

Để đánh giá được đầy đủ cần lấy điểm trung bình của 5
lần đi tiểu và theo dõi trong khoảng 1 tháng.
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

• Triệu chứng Thận :

- Thận có thể chướng nước hai bên, thành
BQ xơ dầy chèn ép hay do trào ngược
dòng BQ
- Niệu quản và cả hai Thận có thể bị tổn
thương không hồi phục đưa đến Suy Thận
mãn.
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

• Khám lâm sàng:

- Có thể có cầu BQ
- Thăm trực tràng: phát hiện một khối chắc đều, không
có vùng nhân cứng bất thường, không đau, lối vào trực
tràng, niêm mạc trực tràng trơn láng, mềm mại. Bướu
có thể lớn đều hai thùy hoặc lớn không đều bất đối
xứng. Bướu mới phì đại có thể chỉ cảm nhận qua rãnh
giữa bị mất.
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

• Siêu âm: ( qua trực tràng),

- V =0,5 x H x L x E
- Phát hiện các BC hoặc các
bệnh phối hợp ở BQ, như BQ teo
nhỏ, thành dầy, túi thừa BQ, Sỏi BQ,
Bướu BQ, hoặc hình ảnh chướng
nước hai Thận.
- Đo nước tiểu tồn lưu (BT < 30 ml)
• Soi BQ: chỉ được thực hiện khi
nghi ngờ có Bướu BQ phối hợp.
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

• Các XN khác
- Nước tiểu
- Máu: xét nghiệm chức năng thận
- PSA/máu
- Niệu dòng đồ
- UIV, CT-Scan
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm TTL
• K TTL
• Sỏi NĐ
• Bướu BQ
• Hẹp NĐ
• NKĐTN
• BQTK
• Đa niệu về đêm
• OAB
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

ĐIỀU TRỊ
v Nội khoa :
- Chống nhiễm trùng, giảm sung huyết vùng
tam giác - cổ Bọng đái - Niệu đạo, thuốc điều
chỉnh rối loạn hệ thần kinh điều khiển co bóp
cổ BQ, Niệu đạo......
-Theo dõi sát WATCHFULL WAITING:
Giảm uống nước về chiều tối + trà, cà phê,
rượu. Đi tiểu trước khi ngủ
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

- Các thuốc chẹn thụ thể alpha (xatral 10mg,

carduran 2mg, tamluzosin 0,4mg, …)
- Thuốc ức chế men 5 alpha reductase (Avodart
0,5mg)
- Phối hợp
+ Chẹn alpha + ức chế 5 alpha reductase
+ Chẹn alpha + kháng muscarinic (Driptan 5mg,
Genurin 200mg, Vesicare 5mg, 10mg)
+ Chẹn alpha + ức chế 5 alpha reductase + kháng
muscarinic
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

vĐiều trị ngoại khoa

§ Chỉ định tuyệt đối
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diến
- Sỏi bàng quang thứ phát
- Tiểu máu tái diễn
- Bí tiểu cấp tái diễn
- Giãn niệu quản do trào ngược bàng quang niệu quản
- Túi thừa bàng quang
- Suy thận do BPH.
§ Chỉ định tương đối: Khi điều trị nội khoa không hiểu quả
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
• Cắt đốt nội soi: bằng điện, nhiệt hay
laser bốc hơi ( có thể áp dụng cho mọi
Bướu lớn nhỏ), kỹ thuật này cho kết
quả khá mỹ mãn, TG nằm viện ngắn ít
BC. Ngoài ra (stent)
• Phẫu thuật mổ hở: khi Bướu khá lớn
>100g hoặc có bệnh phối hợp ở BQ
như sỏi hoặc túi thừa (chỉ định tương
đối) hoặc khi PTV không có kinh
nghiệm trong CĐNS.
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Các biến chứng

• Trong PT: HC CĐNS (2%), truyền máu 2-5%, mổ hở
cao hơn nhiều
• Sau PT:
- Tiểu KKS: 1,8%/TUIP, 2,2%/TURP, 10% mổ hở
- Hẹp niệu đạo: 1,7%/TUIP, 3,8%/TURP, 2,6%/mổ hở
- Xơ hóa cổ BQ: 0,4%/TUIP, 4%/TURP, 1,8%/mổ hở
- CN tình dục: xuất tinh trào ngược: TUIP40%, TURP
65-70%, mổ hở 80%.
RL cương 6,5%
• Mổ lại: 1-2%/năm (TURP, TUIP)
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

vPhẫu thuật tạm

• Mở BQ ra da:
- Ưu: đơn giản
- Khuyết: chất
lượng sống kém,
nguy cơ thủng ruột
/ VMC, chảy máu /
thuốc chống đông
• Tiêm cồn,
Botuninum
(Botox)
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Carcinoma of the prostate
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
1.1. Diễn tiến
• Tiến triển chậm, có thể từ 10-20 năm mới có TC.
• Ngoài các TC giống như Bướu lành TTL còn có các
triệu chứng do di căn. Di căn xương gây đau xương
hoặc liệt hạ chi do xẹp đốt sống và chèn ép tuỷ. Phù
một hoặc hai chi do Bướu chèn ép TM vùng chậu
hoặc Suy Thận vì chèn ép hai NQ.
• Phát hiện: khám trực tràng, PSA/ máu và sinh thiết
qua đầu dò trong trực tràng.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Thăm khám TT (DRE)

- Có thể thấy nhân cứng khu trú hay đã ăn lan ra vỏ bọc
TTL.
- Muộn: bướu trở thành một khối cứng cố định trong
vùng chậu, niêm mạc trực tràng luôn luôn còn trơn láng
bình thường vì Bướu không ăn qua Trực tràng do bị cản
trở bởi cân cơ DENONVILIERS.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Cận lâm sàng

• Siêu âm qua trực tràng :
- Nhân ung thư cho hình ảnh ÉCHO kém, nếu ở
vị trí gần vỏ có thể thấy hình ảnh vỏ bị đội lên.
- Bướu phát triển không đối xứng, trường hợp
tiến triển cho hình ảnh nham nhở do xâm lấn.
- Có thể thấy hình ảnh trướng nước hai Thận do
bị chèn ép hoặc hạch vùng chậu nếu lớn.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
• PSA/ máu: là một glycoprotein do tế bào TLT tiết ra,
BT <4ng/ml.

Tuổi PSA bình thường (ng/ml)

40 – 49 0 – 2,5
50 – 59 0 – 3,5
60 – 69 0 – 4,5
70 – 79 0 – 6,5
§ Nguy cơ K tiền liệt tuyến
- 20 – 30% khi PSA 4 – 10ng/ml, 71,4% khi PSA > 10ng/ml
§ Tốc độ PSA (PSA velosity) > 0,75ng/ml/năm K TLT
§ Free PSA/Total PSA

Free PSA 0-10% 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

K - TLT 56% 28% 20% 16% 8%
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Phosphatase alkalin: tăng cao trong di căn xương (

BT: 64-306U/L).
• Sinh thiết TTL: Là XN chẩn đoán xác định ung thư
TTL. Trong hầu hết trường hợp, bác sĩ sẽ mất từ 10
đến 12 mẫu mô. Siêu âm TTL qua trực tràng (TRUS)
giúp sinh thiết TTL chính xác hơn và giúp tìm sang
thương nghi ngờ ung thư.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Nội soi niệu đạo bàng quang: Thường

giai đoạn muộn: bí tiểu, xâm lấn NQ
• Xạ hình xương: rất có ích trong phát hiện
di căn xương.
• Chụp CT (điện toán cắt lớp): giúp đánh
giá TTL có bị u xâm nhập khỏi vỏ bọc và
giúp tìm hạch vùng
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• MRI: đánh giá chính xác giai đoạn diễn tiến bệnh,
tình trạng xâm lấn của ung thư, hạch di căn…
• Chụp PET scan: Giúp phát hiện các ổ di căn toàn
thận và theo dõi diễn tiến điều trị. Hạn chế giá thành
còn cao

Hình ảnh MRI tuyến tiền liệt Hình ảnh PET-CT K TTL di căn cột sống
trước và sau diều trị
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Phân loại theo Hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 1997 (TNM)

Bướu nguyên phát

Tx Không tìm thấy u nguyên phát
T0 Không có chứng cứ của u nguyên phát
T1 Không sờ thấy u, không rõ về CĐHA
T1a <5% các mảnh CĐNS là ung thư Gleason <7
T1b >5% các mảnh CĐNS là ung thư hoặc Gleason > 7
T1c U được phát hiện bằng sinh thiết nhờ PSA cao
T2 U còn khu trú trong vỏ bao
T2a U hiện diện ở 1 thùy hoặc ít hơn
T2b U hiện diện hơn 1 thùy
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

T3 U xâm lấn ngoài vỏ bao

T3a U xâm lấn ngoài vỏ bao ở 1 bên
T3b U xâm lấn ngoài vỏ bao ở 2 bên
T3c U xâm lấn túi tinh
T4 U cố định hoặc xâm lấn cấu trúc cạnh bên (trừ túi
tinh)
T4a U xâm lấn cổ BQ, cơ thắt ngoài và/hoặc trực tràng
T4b U xâm lấn cơ nâng TTL và/hoặc cố định ở vách
chậu
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

N(+): Hạch vùng

Nx Hạch vùng không được khảo sát
N0 Không có hạch di căn
N1 Hạch di căn đơn độc, kích thước < 2cm
N2 Hạch di căn đơn độc (> 2cm nhưng <= 5cm) hoặc nhiều
hạch nhưng KT không > 5cm
N3 Hạch di căn > 5cm
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

M (+): Di căn xa
Mx Di căn xa không được khảo sát
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa
M1a Di căn xa không phải hạch vùng
M1b Di căn xương
M1c Di căn nơi khác
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Phân loại theo Whitmore-Jewett

GĐ A Ung thư âm thầm

A1 Khu trú
A2 Lan tỏa
GĐ B Có u rõ ràng
B1 Sờ thấy được, ở 1 thùy, chưa lan ra khỏi bao
B2 Sờ thấy được, ở hơn 1 thùy, chưa lan ra khỏi bao
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Phân loại theo Whitmore-Jewett

GĐ C Lan ra khỏi bao, không có di căn hạch hay di căn
C1 Không lan túi tinh, < 70g

C2 Lan túi tinh, >70g

GĐ D Có di căn

D1 Di căn hạch chậu chèn ép NQ, ứ nước thận

D2 Di căn xương hay di căn tạng

GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA Pca
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

ĐIỀU TRỊ
• Ở giai đoạn khu trú:
- Cắt TTL tận gốc
- Xạ trị ( xạ trong)
• Ở giai đoạn muộn: điều trị nội tiết tố
- Cắt đốt nội soi tạo đường hầm ( nếu có LUST và phối
hợp với xạ trị nhất là khi có di căn gây đau nhức nhiều.
- Khi Bướu chèn ép hai NQ có thể phải mở hai NQ ra da
hoặc thoát lượng nước tiểu bằng hai thông JJ đặt vĩnh
viễn trong NQ
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
PHẪU THUẬT:
• Giai đoạn từ T1a-T1b:
-T1a: ung thư ≤ 5% mô tuyến tiền liệt
-T1b: ung thư > 5% mô tuyến tiền liệt hoặc biệt hoá kém
-Ung thư tuyến tiền liệt phát hiện sau cắt đốt nội soi có thể tiếp tục xạ trị ngoài (không
áp dụng brachytherapy)
-Bảo tồn thần kinh cương
Giai đoạn T1c
-Chưa có biểu hiện lâm sàng
-Chẩn đoán dựa vào PSA tăng cao và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt
-PIN cao: nên sinh thiết lãi 3-6 tháng.
-Cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn thần kinh cương.
Giai đoạn T2:
-T2a: có khả năng cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
-T2b: ung thư chiếm hơn ½ thùy hoặc cả hai thùy
-Bảo tồn thần kinh cương 1 bên.
-Lựa chọn xạ trị cho bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý khác đi kèm như: tim mạch, tiểu
đường…
Giai đoạn T3:
-T3a: xâm lấn vỏ bao tuyến tiền liệt
-T3b: xâm lấn túi tinh
-Giai đoạn T3 có nguy cơ tái phát rất cao, đã di căn hạch nên không khuyến khích cắt
tuyến tiền liệt tận gốc
-Chỉ định chọn lọc cắt tuyến tiền liệt tận gốc với khối u nhỏ, không dính
-Lựa chọn tốt nhất: điều tị nội tiết kết hợp xạ trị
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• CHỈ ĐỊNH NẠO HẠCH CHẬU:

-PSA <10ng/ml và Gleason <7: không cần nào hạch
chậu.
-Nguy cơ tái phát cao (t3a, PSA>20ng/ml hoặc
Gleason>8)
• ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT
Cắt tinh hoàn
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn.
- Nội khoa:
+ Đồng vận LHRH:Buserelin, Goserelin, Leuprorelin,
Triptorelin.
+ Đối vận LHRH: Abarelix, Degarelix
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Kháng nội tiết tố nam (kháng androgen):

-Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate,
edroxyprogesterone acetate.
-Không steroid:
Flutamide: 250mg, 3 lần/ ngày
Bicalutamide: 50mg/ ngày nếu là biện pháp kết hợp và
150mg/ ngày nếu là đơn trị liệu.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Ức chế tổng hợp nội tiết nam:

- Aminoglutethimide: 100mg/ngày
- Ketoconazol: 300mg, 3 lần mỗi ngày
Chỉ định điều trị nội tiết: được xem là tiêu chuẩn vàng cho
ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển
Chỉ định chung:
-Ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-T4)
+ Chỉ định trên những bệnh nhân có triệu chứng, u lan rộng
tại chỗ. Kết hợp nội tiết và xạ trị cho kết quả tốt hơn xạ trị đơn
độc.
+ Ung thư di căn (N+, M+)
Điều trị nội tiết là liệu pháp chuẩn, đặc biệt là đối với bệnh
nhân đã có triệu chứng.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Chỉ định kháng androgen:

- Liệu trình ngắn hạn: giảm nguy cơ bùng phát PSA ở
các bệnh nhân có ung thư di căn dự định điều trị bằng
LHRH-A.
- Kháng androgen không steroid (bicalutamide): dùng
đơn trị đầu tay thay cho cắt tinh hoàn ở bệnh nhâncó
ung thư tiến triển tại chỗ.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Chống chỉ định điều trị nội tiết:

- Cắt tinh hoàn ngoại khoa: khi tâm lý không sẵn
sàng cho phẫu thuật cắt 2 tinh hoàn.
- Estrogen: có bệnh tim mạch đi kèm
- Đồng vận LHRH: ung thư di căn có nguy cơ bùng
phát PSA cao, ví dụ: di căn xương.
- Kháng androgen: không sử dụng trên bệnh nhân
suy giảm chức năng gan.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

• Các biến tấu trong điều trị nội tiết

- Đơn trị liệu: Thường là điều trị nội tiết đầu tay
+ Cắt tinh hoàn (nội hay ngoại khoa)
+ Kháng androgen
- Phối hợp điều trị
+ Cắt tuyến tiền liệt tiệt căn.
+ Phối hợp điều trị nội tiết và xạ trị.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
- Ức chế androgen ngắt quãng và ức chế
androgen liên tục
+ Thời gian điều trị: mỗi đợt kéo dài 6-9 tháng,
+ Ngừng khi nào PSA giảm đến trị số thấp nhất.
+ Bắt đầu lại khi PSA tăng nhanh hoặc 5-10 ng/ml
Hiệu quả tương đương
- Kháng với điều trị nội tiết tố (Castration resistance) được định
nghĩa:
+ Mực Testosterone < 50 ng/dl
+ PSA tăng sau 2 lần thử (3-6 tháng)
ĐT: Ambiraterone Acetate (Zytiga)
Enzalutamide (Xtandi)
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

ĐIỀU TRỊ HOÁ CHẤT

- Không bao giờ là biện pháp điều trị bước đầu
- Mục đích điều trị ung thư TTL kháng nội tiết:
+ Kéo dài thời gian sống còn.
+ Trì hoãn diễn tiến bệnh.
+ Cải thiện chất lượng cuộc sống do đau nhức do
ung thư di căn.
- Chỉ định: cho K-TLT kháng nội tiết.
 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Phác đồ:
- Docetaxel 75mg/m2 ngày 1 với Prednisone 10mg/
ngày cho chu kỳ 21 ngày
- Mitoxantron 12mg/m2 da ngày 1 với Prednisone
10mg/ ngày cho chu kỳ 21 ngày
- Nếu có di căn xương: điều trị zoleronide acide.
Chúc thành công

Địa chỉ liên lạc

TS.BS. Trương Hoàng Minh
hoangminhbvnd115@gmail.com
0903982107