GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY

NỘI DUNG
Gãy ngoài khớp
 Gãy trên lồi cầu: hay gặp ở trẻ em
 Gãy mỏm trên lồi cầu: ít gặp
 Gãy mỏm trên ròng rọc: ít gặp thường kèm trật khuỷu
Gãy thấu khớp:
 Gãy liên lồi cầu
 Gãy lồi cầu ngoài
 Gãy lồi cầu trong :ít gặp
 Gãy chỏm con: ít gặp

GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

Giải phẫu

Phân loại: Riseborough và Radin

Phân loại: AO

Điều trị bảo tồn

 Loại I, hiếm gặp
 Các phương pháp:
+ Bó bột: Nẹp bột cánh bàn tay  Bó bột cánh bàn tay (2-3 tuần)
+ Kéo liên tục qua mỏm khuỷu: không còn thông dụng
+ “bag of bone”: băng treo tay lên cổ có tăng cường túi cát treo khuỷu, Gãy nát ở người già

Điều trị phẫu thuật: Hầu hết

Gãy lồi cầu ngoài
 Phân loại:
+ Milch
+ Jupiter
+ Độ di lệch
 Điều trị bảo tồn: Không di lệch, vững: có thể bó bột cánh tay với khuỷu gấp và ngửa cẳng tay
Gãy lồi cầu trong
 Phân loại:
+ Milch
+ Jupiter
 Điều trị bảo tồn: Type I, không di lệch: có thể bó bột cánh tay với khuỷu gấp và sấp cẳng tay
 GÃY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY
ĐẠI CƯƠNG
 Cẳng tay được giới hạn từ đường thẳng ngang ở dưới nếp gấp khuỷu ba khoát ngón tay đến nếp
gấp xa nhất ở cổ tay.
 Gãy xương vùng cẳng tay gồm các trường hợp gãy ở thân xương cẳng tay.
 Các loại gãy xương thường gặp:
+ Gãy thân hai xương cẳng tay
+ Gãy đơn thuần một thân xương quay hoặc trụ
+ Gãy trật Monteggia
+ Gãy trật Galeazzi.
Vùng có màng liên cốt là vùng xương cẳng tay

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

Thường là gãy không vững, không vững thì điều trị phẫu thuật
Phân biệt thân xương trên XQ là còn ống tủy

Định nghĩa
 Gãy thân hai xương cẳng tay là gãy tại đoạn xương có màng gian cốt, tức là:
+ phía trên: cách khoảng 2 cm dưới lồi củ xương quay;
+ phía dưới: cách khoảng 5 cm trên mỏm trâm quay.

Dịch tễ
 Chiếm 15 – 20% các gãy xương ở vùng cẳng tay.
 Gặp ở cả người lớn và trẻ em.
 Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp nhất.
Cơ chế chấn thương
 Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp, thường làm gãy ngang cả 2 xương ở cùng
1 vị trí.
 Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xương gây gãy ở 2 vị trí (xương
trụ gãy thấp, xương quay gãy cao).
 Cơ chế hỗn hợp: gây ra các kiểu gãy phức tạp như gãy hai tầng, gãy có mảnh thứ ba.
Phân loại
Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:
 Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn.
 Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và trên cơ sấp vuông.
=> Để đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít.
Nếu bó bột xương cẳng tay ở:
+ 1/3 trên: để cẳng tay ngửa
+ 1/3 giữa: trung tính
+ 1/3 dưới: sấp

Di lệch: di lệch nhiều hầu như phẫu thuật

 Chồng: thường chồng lên phía xg trụ nhiều hơn phía xg quay.
 Sang bên: đoạn xa so với đoạn gần, đồng thời 2 đoạn gần hoặc 2 đoạn xa của 2 xg lại di lệch
sang bên so với nhau (thường kéo sát vào nhau).
 Gập góc: ở 1 hay 2 xg, thường gập góc mở ra trước và vào trong (do cơ gấp ngón tay kéo).
 Di lệch xoay theo trục xương
+ Quan trọng nhất là di lệch xoay của xương quay.
+ Gãy 1/3 trên xương quay:
 Đoạn gần do tác động của cơ ngửa ngắn, cơ nhị đầu làm phần trên chỗ gãy trong tư thế
ngửa tối đa.
 Đoạn xa do tác động của cơ sấp tròn và cơ sấp vuông làm cho phần dưới chỗ gãy ở tư
thế sấp tối đa.
=> 2 đoạn gãy di lệch so với nhau 180o
+ Gãy 2/3 dưới xương quay:
 Đoạn gần có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại nên ít di lệch hơn,
không thể ngửa tối đa.
 Đoạn xa chỉ còn cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch sấp hơn.
=> 2 đoạn gãy di lệch so với nhau khoảng 90o
Tóm lại, các di lệch kể trên và di lệch tạo hình chữ K, chữ X do tác động của màng gian cốt làm cho
di lệch trong gãy thân hai xương cẳng tay là phức tạp nhất, rất khó nắn chỉnh.

LÂM SÀNG
Gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch thường chẩn đoán dễ dàng.
Các dấu hiệu chắc chắn:
 Biến dạng: gập góc chỗ gãy làm cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cẳng tay gồ ra hình bậc
thang, chiều dài tương đối và tuyệt đối ngắn hơn bên lành.
 Cử động bất thường.
 Tiếng lạo xạo xương.
Các dấu hiệu không chắc chắn:
 Sưng nề ở cẳng tay trông tròn như một cái ống, không rõ các nếp gấp nữa.
 Có thể có vết bầm tím.
 Ấn điểm đau chói cố định tại ổ gãy.
 Mất cơ năng (sấp ngửa cẳng tay).
Khi có chấn thương ở cẳng tay, bao giờ cũng phải khám kỹ cả hai xương quay, trụ và cả hai khớp
quay trụ trên, dưới để tránh bỏ sót tổn thương.
Chú ý khám tổn thương mạch máu và thần kinh hay đi kèm.

CẬN LÂM SÀNG: X-QUANG

 Chụp toàn bộ cẳng tay ở tư thế ngửa, lấy cả khớp khuỷu và khớp cổ tay.
 Chụp ở hai bình diện: thẳng và nghiêng.

BIẾN CHỨNG
Biến chứng sớm
 Gãy kín thành gãy hở do đầu xương chọc ra ngoài.
 Tổn thương thần kinh giữa, trụ, có thể cả dây quay nếu gãy đầu trên xg quay.
 Tổn thương mạch máu nhất là mạch nuôi các cơ gấp ở sâu của khu cẳng tay gây HC Volkmann
Hội chứng Volkmann gặp nhiều ở trẻ em
 HC chèn ép khoang.
 Chèn cơ vào giữa hai đầu xương gãy.
Biến chứng muộn
 Hạn chế động tác: duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay; các ngón tay, bàn tay giảm tinh
tế.
 Phù nề dai dẳng, đau kéo dài, rối loạn dinh dưỡng.
 HC Volkmann do CEK điều trị không tốt.
 Cal lệch làm mất chức năng cẳng tay.
 Chậm liền xương, tạo khớp giả.

ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc chung: Nắn – Bất động – Tập vận động.
 Có 2 phương pháp chính:
+ Điều trị bảo tồn: hạn chế
+ Điều trị phẫu thuật

Điều trị bảo tồn

Chỉ định: (học)
 Gãy vững
 Gãy không di lệch hoặc ít di lệch
 Gãy dưới chỗ bám của cơ sấp tròn.
Có 2 cách nắn bó:
 Nắn bằng tay
 Nắn bằng khung
 Nắn kín và bó bột cánh-bàn tay.
 Thời gian bất động bằng bột: 8-12 tuần
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định
 Gãy 1/3 trên có di lệch
 Gãy 1/3 giữa và dưới nắn chỉnh không có kết quả
 Gãy hở
 Gãy xương có biến chứng.
Phương thức kết xương:
 Đinh nội tủy: đinh Rush
 Nẹp vít.

GÃY ĐƠN THUẦN MỘT THÂN XƯƠNG QUAY HOẶC TRỤ

 Ít gặp hơn gãy cả hai xương, có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn lại.
 Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.
 Nếu biến dạng điển hình thì dễ chẩn đoán.
 Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-bàn tay. Nếu thất bại thì mổ kết hợp xương.
GÃY TRẬT MONTEGGIA
Định nghĩa
 Monteggia mô tả năm 1814 là gãy 1/3 trên xương trụ kết hợp với trật chỏm xương quay ra
trước.
 Ngày nay gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào kết hợp với trật chỏm quay đều gọi là gãy trật
Monteggia.
Khớp khuỷu: khớp cánh tay quay, khớp cánh tay trụ, khớp quay – trụ trên
Trật chỏm quay: là trật khớp cánh tay quay và quay trụ trên

Cơ chế chấn thương

 Nguyên nhân là do đưa tay lên đỡ đòn đánh trực tiếp vào cẳng tay hoặc ngã đập mặt sau trong
cẳng tay xuống bờ đất cứng trong tư thế gập khuỷu.
 Cơ chế trực tiếp làm gãy xương trụ và sau đó gián tiếp làm trật khớp chỏm xương quay.
Phân loại
Bado chia các gãy trật Monteggia thành 4 loại: (học thuộc)
Nhớ cái trật chỏm quay thôi:
Loại I: ra trước
Loại II: ra sau hoặc sau ngoài
Loại III: ra trước hoặc trước ngoài
Loại IV: gãy 2 xương + trật chỏm quay

Loại I
 Chỏm quay bị trật ra trước kết hợp với gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào với di lệch gập góc ra
trước (góc mở ra sau, thể ưỡn).
 Chiếm 80% các trường hợp.
Loại II
Chỏm quay di lệch ra sau hoặc ra sau ngoài, gãy thân xương trụ với di lệch gập góc ra sau (góc mở
ra trước, thể gấp).
Loại III
Chỏm quay di lệch ra ngoài hoặc trước ngoài kết hợp với gãy xương trụ.
Loại IV
Chỏm quay di lệch ra trước kết hợp với gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ cùng mức, hoặc gãy
xương trụ với trật khớp khuỷu.
Lâm sàng
Dấu hiệu gãy xương trụ:
 Biến dạng gập góc mở ra sau hoặc mở ra trước, đôi khi chỉ phát hiện khi sờ dọc 1/3 trên xg trụ.
 Cử động bất thường, lạo xạo xương.
 Sưng nề, ấn đau chói tại vị trí gãy.
Dấu hiệu trật chỏm quay:
 Thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm không còn ở vị trí bình thường
(ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi).
 Hạn chế vận động khớp khuỷu, sấp ngửa cẳng tay mất hoàn toàn.
Cận lâm sàng: X-quang
 Chụp khớp khuỷu ở 2 bình diện thẳng, nghiêng (trong tư thế nghiêng khuỷu gấp 90o).
 Xác định có gãy xươngg trụ và trật chỏm quay: mất khe khớp cánh tay-quay, cái chấm của chữ i
(chỏm con) không còn nằm ngay đỉnh chữ i (chỏm quay).
Điều trị
 Nguyên tắc: khôi phục tốt hình thể giải phẫu xg trụ để tạo điều kiện nắn chỉnh xương quay.
Điều trị bảo tồn: Thường điều trị bảo tồn ở trẻ em thôi
 Chỉ định: gãy xương ít di lệch, gãy vững di lệch gập góc đơn thuần, gãy xương ở trẻ nhỏ.
 Phương pháp: nắn chỉnh, bó bột cánh-bàn tay ở tư thế khuỷu gấp 90o, cẳng tay ngửa; thời gian
để bột 3 tuần, thêm 3-5 tuần nữa ở tư thế cẳng tay trung tính.
Điều trị phẫu thuật: Hầu hết điều trị phẫu thuật
 Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương xương trụ.
 Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng nẹp vít
 Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng.
 Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau),
nên cắt bỏ chỏm.
 Nếu chỏm quay không dễ bị trật lại thì sau mổ nên tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa

GÃY TRẬT GALEAZZI

Định nghĩa: học kỹ
 Là loại gãy 1/3 dưới thân xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.
 Tổn thương giải phẫu gồm có:
+ Gãy 1/3 dưới thân xương quay
+ Rách màng gian cốt
+ Trật khớp quay-trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm trụ.

Cơ chế chấn thương

 Do lực tác dụng trực tiếp đập vào xương quay hoặc ngã đập cẳng tay vào vật rắn.
 Do té chống tay cổ tay duỗi.

Lâm sàng
 Biến dạng rất điển hình
+ Cẳng tay gập góc mở ra ngoài
+ Cổ tay lật sấp về phía xương quay
+ Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.
 Cử động bất thường, lạo xạo xương.
 Sưng nề, điểm đau chói ở vị trí gãy.
Cận lâm sàng: X-quang
 Xq cẳng tay ở 2 bình diện thẳng, nghiêng.
 Xq khớp cổ tay nếu gãy 1/3 dưới xương quay.
Bình thường mỏm tram quay thấp hơn mỏm tram trụ 1-2 cm.
Nếu muốn nhận biết gãy Galeazzi trên LS có 2 cách:
1. Mỏm trâm trụ bằng/thấp hơn mỏm trâm quay
2. Mỏm trâm trụ hướng ra sau nhiều hơn

Chẩn đoán
Cơ chế
 Đập trực tiếp trên mặt lưng ngoài của cẳng tay
 Ngã cánh tay dang khuỷu duỗi, chống bàn tay và sấp cẳng tay tối đa
Lâm sàng
 Gãy thân xương quay
 Trật khớp quay trụ dướ
X quang
 Gãy thân xương quay
 Trật khớp quay trụ dưới
Điều trị
Bảo tồn
4 nguyên nhân dễ di lệch thứ phát (Hughston) :
 Trọng lượng của bàn tay và bột có khuynh hướng gây bán trật khớp quay trụ dưới và gập góc
mặt lưng xương quay
 Cơ sấp vuông
 Cơ cánh tay quay
 Cơ dạng và duỗi ngón cái
Hughston 92% kết quả kém
Điều trị phẫu thuật: hầu hết phẫu thuật
 Mổ nắn kết hợp xương quay
 Nắn khớp quay trụ dưới

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

ĐẶC ĐIỂM
 Gãy ĐDXQ là loại gãy xương chi trên thường gặp nhất.
 Gần 1/6 các gãy xương trong cấp cứu.
Hay gặp ở phụ nữ mãn kinh
 Điều trị đa số các gãy ĐDXQ là nắn kín và bất động bằng bó bột do gãy này thường gặp ở
người già
 Hiện nay do TNGT tăng => sự gia tăng số người trẻ bị chấn thương do tốc độ cao => gãy
ĐDXQ ở người trẻ tăng lên và phức tạp hơn

GIẢI PHẪU HỌC

A: mặt lưng, B: mặt lòng, C: mặt khớp cổ tay và hố sigma, D: mặt khớp xương trụ
Mặt lòng của ĐDXQ

RCL : Dây chằng (D/C) bên cổ tay quay; RC : D/C quay cả; RT : D/C quay tháp; C : Xương cả; T :
Xương tháp; RSL : D/C quay thuyền nguyệt; TFCC : Phức hợp sụn sợi tam giác; ECU : Cơ duỗi cổ
tay trụ; UT: D/C trụ tháp; UL: D/C trụ nguyệt
Mặt lưng của ĐDXQ
 Là nơi bám của dây chằng quay cổ tay mặt lưng.
 Mặt lưng lồi và có lồi củ Lister là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái.
 6 khoang gân duỗi riêng biệt che phủ mặt lưng ĐDXQ và đầu dưới xương trụ

CÁC TIÊU CHUẨN X QUANG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY (HỌC)

Góc nghiêng trụ (Ulnar angulation) (22o-23o) Góc nghiêng lòng (Volar angulation) (11o-12o)
 Chỉ số khác biệt xương trụ (Ulnar variance) (-
Số đo chiều dài đầu dưới xương quay (radial
2 – 0mm) độc lập với sự thay đổi của số đo
length) (11 – 12mm)
góc nghiêng trụ

Học 3 cái trên XQ là: góc nghiêng trụ, góc nghiêng lòng, chỉ số khác biệt xương trụ

Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dưới xương quay theo Haas và Caffinière
Góc nghiêng trụ Chỉ số khác biệt xương trụ Góc nghiêng
lòng
Rất tốt 20 – 30o - 2 – 0mm 10 – 20o
Tốt 10 – 20o 0 – 2mm 0 – 10o
Khá 0 – 10o 2 – 4mm -10o – 0o
> 30o > 4mm < - 10o
Thất bại
< 0o >20o

Độ cấp kênh mặt khớp gãy đầu dưới xương quay theo Knirk và Jupiter
Độ Cấp kênh mặt khớp (mm) Đánh giá
0 0–1 Mặt khớp được phục hồi
I 1-<2 Khá
II 2–3 Xấu
III >3 Không phục hồi mặt khớp
Độ cấp kênh mặt khớp cho phép là <2mm
PHÂN LOẠI (HỌC)
 Có một số tên gắn liền với loại gãy:
+ Gãy Pouteau-Colles: Gãy ngoài khớp, di lệch ra sau. Biến dạng hình nĩa
+ Gãy Smith: Di lệch ngược với gãy Pouteau-Colles. Di lệch ra trước
+ Gãy Barton: Gãy phạm 1 phần mặt khớp, mảnh gãy có thể ở mặt lòng (di lệch ra trước)
hoặc mặt lưng (di lệch ra sau)
+ Gãy tài xế (Chauffeur): Gãy chéo một phần mặt khớp, bao gồm cả mỏm trâm quay
 Kể từ lúc có phân loại Castaing, rất nhiều bảng phân loại đã xuất hiện và sự tranh cãi về ưu
khuyết điểm của từng bảng phân loại vẫn tiếp diễn...
 Một số phân loại thường được nhắc đến.
+ Castaing
+ Frykman
+ Melone
+ Fernandez

Phân loại của A.O:

 Có độ tin cậy và khả năng truyền thông tốt (khi các bác sĩ khác nhau mô tả vào các thời điểm
khác nhau cùng 1 loại gãy và có được kết quả giống nhau về phân loại)
 Có thể đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng

LÂM SÀNG
 Thường thấy ở người lớn tuổi, xương loãng, loại gãy ngoài khớp.
 Người trẻ hay gặp gãy thấu khớp với di lệch nhiều
 Nếu lực chấn thương nặng thì ở tuổi nào cũng gặp gãy nhiều mảnh thấu khớp di lệch nhiều.
Gãy đầu dưới xương quay hay tổn thương gân duỗi ngón cái dài
 Nếu gãy lọai Pouteau-Colles, di lệch mặt lưng sẽ có biến dạng lưng nĩa…Đặc biệt ở người già
cổ tay sưng nề, bầm.
 Nên khám không chỉ cổ tay mà còn chú ý khuỷu, vai, ĐDXT…tk giữa, gân gập, gân duỗi, mạch
máu.
 Khám và đánh giá độ vững của ĐDXT, thường là dưới gây tê tại chổ hoặc tê vùng, trước và sau
khi cố định xương quay.
BIẾN CHỨNG
Tổn thương thần kinh giữa
Dính gân, đứt gân gấp hoặc duỗi, đứt gân duỗi dài ngón cái thường gặp nhất
Di lệch thứ phát phụ thuộc vào mức độ vững của xương gãy
 Vững phải được đánh giá trong lúc nắn
 Nếu di lệch xảy ra ngay sau nắn và bó bột thì nên kết luận là không vững. Nếu kéo dọc trục mà
nắn không vào, khó nắn, cũng nên cho là không vững
Thế nào là vững? (học)
 Có 1 trong 5 là gãy không vững
 Năm 1989, Lafontaine và c.s. khảo sát 112 trường hợp gãy xương được điều trị bảo tồn đã đưa
ra 5 yếu tố có thể ảnh hưởng tới độ vững sau nắn:
+ Gập góc lưng ban đầu lớn hơn 20
o

+ Nát hành xương mặt lưng

+ Gãy thấu khớp
+ Gãy xương trụ kèm theo
+ Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi và/hoặc loãng xương nhiều
Gãy vững  điều trị bảo tồn

Rối loạn dinh dưỡng, hội chứng vai bàn tay

Hội chứng vai bàn tay (học): cứng bàn tay và đau khớp vai, khuỷu bình thường
Tổn thương khớp quay trụ dưới do tổn thương trực tiếp hoặc can lệch ĐDXQ
Viêm khớp, thoái hóa khớp sau chấn thương

ĐIỀU TRỊ
Học chỉ định điều trị bảo tồn

Có 4 nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy ĐDXQ:

(1) Nắn hồi phục giải phẫu.
(2) Duy trì sự nắn này (bất động).
(3) Đạt được sự lành xương.
(4) Phục hồi chức năng cổ tay, bàn tay
Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào các yếu tố:
 Tại chỗ:
+ Loại gãy
+ Mức độ di lệch, vững hay không
+ Chất lượng xương.
+ Mức độ tổn thương mô mềm
 Toàn thân:
+ Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Tay thuận hay nghịch
+ Sự bằng lòng của bệnh nhân
Có nhiều pp điều trị được xếp thành 6 nhóm
 Nắn kín và bất động bằng bó bột
 Xuyên kim qua da
 Xuyên kim mềm qua ổ gãy hoặc ngoài ổ gãy
 Cố định ngoài
 Nắn chỉnh qua nội soi khớp
 Nắn mở và kết hợp xương bên trong
Nắn kín và bất động bằng bó bột
Chỉ định:
 Gãy không di lệch.
 Gãy ngoài khớp, vững, có thể nắn được.
 Gãy phạm khớp đơn giản, vững, có thể nắn được.

VAI TRÒ CỦA VẬT LÝ TRỊ LIỆU

 Tập sớm rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng bn gãy ĐDXQ
 Giá trị của VLTL rất rõ ràng, hễ không tập là tay chịu tật dù xương có lành ngay ngắn.
VLTL có vai trò quan trọng quyết định trong việc phục hồi chức năng của gãy đầu dưới xương
quay