TRẬT KHỚP VAI

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế, phân loại trật khớp vai.
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X- Quang của trật khớp vai.
3. Trình bày được phương pháp điều trị và các biến chứng của trật khớp vai.
4. Nhận thức được trật khớp vai là một cấp cứu cần được xử trí một cách khẩn trương
và đúng kỹ thuật.

I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Trật khớp vai là sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn toàn mặt khớp giữa
chỏm xương cánh tay và ổ chảo của xương bả vai. (hình 1)
- Trật khớp vai chiếm 50%- 60% trong các loại trật khớp. Trật khớp vai ra
trước là chủ yếu (95%), trật khớp vai ra sau chiếm tỷ lệ thấp hơn (5%).

Hình 1. Hình ảnh trật khớp vai [3]

- Khớp vai thường dễ trật do biên độ vận động của khớp lớn nhưng cấu tạo
giải phẫu ổ chảo nông với phần sụn khớp tiếp xúc một phần nhỏ chỏm xương cánh
tay. Vai có một điểm yếu “Achilles” ở phía trước dưới của bao khớp, đây là vị trí
có nguy cơ bị trật cao nhất nên gần 99% của trật khớp vai ra trước xảy ra ở điểm
này (hình 2)
 Hình 2. Cấu tạo khớp vai [2]
1.2. Nguyên nhân- Cơ chế
1.2.1. Trực tiếp: chấn thương trực tiếp vào vai từ phía sau như tai nạn xe gắn
máy, ô tô cán đè sau vai hoặc bị đánh mạnh từ sau vai làm chỏm xương cánh tay
trật ra khỏi ổ chảo (hình 3)

Hình 3. Cơ chế trực tiếp gây trật khớp vai [1]

1.2.2. Gián tiếp: do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu xuống nền cứng
trong tư thế tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài gây trật khớp ra trước hoặc ngược
lại ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế tay khép, đưa ra trước gây thể trật
khớp vai thể ra sau.
 A B
Hình 4. Cơ chế gián tiếp gây trật khớp vai ra trước (A) và ra sau (B) [2]
- Trong thể thao hoặc trong lao động do ngã đập bàn tay hoặc khuỷu tay
xuống sân trong tư thế dạng, trước- trên làm trật chỏm xương cánh tay xuống dưới
(hình 5)

Hình 5. Cơ chế gián tiếp gây trật khớp vai xuống dưới [2]
1.3. Phân loại
Trong trật khớp vai, dựa vào vị trí của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo
người ta chia trật khớp vai ra 3 kiểu: ra trước, ra sau và xuống dưới (hình 6)
 Hình 6. Khớp vai bình thường và 3 kiểu trật khớp vai [3]
- Trong đó kiểu trật ra trước chiếm 95% trường hợp. Đây là kiểu trật hay liên
quan đến thương tổn kết hợp như tổn thương thần kinh, rách sụn viền, gãy ổ chảo,
sụn viền, đôi khi gãy chỏm xương cánh tay.
- Trong trật khớp vai ra trước, tùy theo mức độ di lệch của chỏm xương cánh
tay mà người ta phân biệt 4 thể (hình 7)
+ Trật khớp dưới mỏm quạ, đây là kiểu hay gặp nhất chiếm khoảng 90% các
trường hợp.
+ Trật khớp ngoài mỏm quạ hay trật khớp vai trên ổ chảo chiếm khoảng 7%
các trường hợp.
+ Trật khớp dưới xương đòn.
+ Trật khớp trong ngực.

Hình 7. Bốn thể trật khớp vai ra trước [3]

- Trong kiểu trật ra sau chiếm gần 5 %, thường có các tổn thương đi cùng
như là gãy cổ phẫu thuật, mấu động xương cánh tay, tổn thương Hill-Sachs, …
- Kiểu trật xuống dưới rất ít gặp thường có các tổn thương kèm theo: tổn
thương thần kinh, chóp xoay, rách bao khớp, kiểu trật này gây nguy cơ cao nhất
tổn thương bó mạch- thần kinh mũ.
II. TRIỆU CHỨNG
2.1. Lâm sàng
- Đau đột ngột vùng vai tổn thương sau khi ngã, sưng nề, bất lực vận động
trong trật khớp vai hoàn toàn hoặc hạn chế vận động khớp vai trong bán trật khớp
(chú ý khai thác tiền sử có trật khớp trước đó hay không).
- Nhìn: thấy ngay biến dạng điển hình (hình 8)

Hình 8. Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân trật khớp vai bên phải [3].
- Nhìn hướng trước sau thấy dấu hiệu gù vai, vì cơ den-ta sụp đổ, mỏm vai
tụt xuống như vuông góc. Chỏm xương cánh tay không đỡ cơ delta nữa, mỏm cùng
vai đưa lên. Bờ ngoài phần trên cánh tay không thẳng mềm mại mà bị gẫy thành
góc mở ra ngoài do cánh tay dạng.
- Cánh tay dạng khoảng 30°- 40° và xoay ra ngoài (kiểu ra trước) hoặc khép
và xoay trong (kiểu ra sau).
- Thể xuống dưới cánh tay dạng cao, xoay ngoài nhẹ (hình 9)

Hình 9. Hình ảnh tay ở tư thế bắt bắt buộc ở từng thể trật [3]
 - Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ, chỏm xương cánh tay gồ lên
ở phía trước (thể ra trước), nhìn rõ rảnh delta ngực và chỏm xương cánh tay gồ lên
phía sau (thể ra sau) khiến đường kính trước sau vai dày ra. Thể xuống dưới chỏm
xương cánh tay gồ lên tại hõm nách.
Sờ nắn
- Có thể sờ được hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm xương cánh tay di lệch ra
trước lồi lên phía rãnh delta ngực khác hẳn so với bên lành (thể ra trước) hoặc sờ
thấy chỏm xương cánh tay ở phía sau nếu bệnh nhân gầy (thể ra sau). Thể xuống
dưới sờ thấy chỏm tại hõm nách.
- Mất cơ năng cử động của khớp vai. Đáng chú ý nhất là dấu hiệu Berger:
Cánh tay dạng chừng 30°, khủy không thể khép vào thân mình được, khi thử ấn
khủy khép vào thân mình rồi thả ra, sẽ thấy dấu kháng cự đàn hồi (dấu hiệu lò xo).
- Tổn thương thần kinh nách (40%) thường gặp trong thể ra trước: mất cảm
giác mặt ngoài 1/3 trên cánh tay hay còn gọi là dấu hiệu Regiment Badge (phù hiệu
quân đoàn) (hình 10).
- Tay trật ngắn hơn bên lành.

Hình 10. Dấu hiệu Regiment Badge [3]

2.2. X- Quang
- Cần chụp X quang để xác định thể trật và tổn thương kèm theo như gãy
mấu động lớn, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nắn chỉnh
3.1.2. Nguyên tắc điều trị
- Cần phải nắn sớm và nên gây mê cho mềm cơ để dễ nắn. Để tránh những
thương tổn sụn khớp do chỏm sụn mềm bị đè lên phần xương cứng ở cổ xương vai
kéo dài gây biến dạng chỏm (biến dạng Hill-Sachs).
- Cần chống co cơ và nắn nhẹ nhàng không nên dùng sức thô bạo để cố nắn
cho được dễ gây ra những thương tổn kèm theo.
3.1.2. Có nhiều phương pháp khác nhau được chia thành hai nhóm:
 - Nắn bằng lực kéo (phương pháp Hypocrates, Stimson, Traction
Countertraction…)
- Nắn bằng nâng tay lên cao (phương pháp xoay ngoài của Kocher).
3.1.2.1. Phương pháp Stimson (hình 11)
- Không cần người phụ tá và không cần vô cảm.
- Bệnh nhân nằm úp với kéo tay bằng vật nặng khoảng 3- 7 kg đặt bên ngoài
thành giường.
- Việc nắn chỉnh thường mất 30 phút.

Hình 11. Phương pháp Stimson [3]

3.1.2.2. Phương pháp Traction Countertraction (hình 12)
- Bệnh nhân dạng cánh tay 45°, cố định dưới nách bênh nhân bằng dây vải,
và một người phụ kéo cổ tay hoặc khuỷu trong khi người phụ khác kéo ngược lại
với dây vải từ hướng đối diện.

Hình 12. Phương pháp Traction Countertraction [3]

 3.1.2.3. Phương pháp Hippocrates (hình 13) còn gọi là phương pháp gót
chân.
- Cho bệnh nhân nằm ngửa dưới đất. Người nắn nắm lấy tay bệnh nhân,
để hơi dạng ra và kéo dọc trục.
- Cho gót chân vào nách bệnh nhân đạp mạnh chống lại lực kéo ở tay.
- Kéo khoảng 5 phút bỏ gót chân ra và đưa cánh tay bệnh nhân vào trong.
Nếu nghe thấy tiếng cục là chỏm đã vào ổ khớp.
Đây là phương pháp đơn giản và ra đời sớm nhất nhưng tỷ lệ biến chứng và
thất bại cao nhất trong tất cả các phương pháp.

Hình 13. Phương pháp Hippocrates [2].

3.1.2.4. Phương pháp Kocher (hình 14)
Cho bệnh nhân ngồi gấp khuỷu 90°. Người nắn ép khuỷu bên tay trật vào
lồng ngực, rồi đưa cánh tay duỗi ra sau càng nhiều càng tốt. Xong quay cẳng tay ra
ngoài cho đến mặt phẳng đứng ngang lúc này chỏm trật sẽ vào. Nếu chưa vào thì
đưa cánh tay gấp ra trước, khuỷu sẽ dần dần đưa ra trước, cuối cùng xoay cánh tay
vào trong.

Hình 14. Phương pháp Kocher [1]

 3.1.3. Bất động sau khi nắn chỉnh
Băng bột kiểu Desault (hình 15) cánh tay dạng 20°, cẳng tay đặt chéo trước
ngực, như vậy cánh tay xoay vào trong làm cho bao khớp ở phía trước bị rách được
chùng lại và dễ liền. Thời gian giữ bột 3 - 4 tuần.

Hình 15. Băng bột Desault vai phải [1]

3.2. Phẫu thuật chỉ định cho
- Trật khớp vai có biến chứng mạch máu thần kinh.
- Trật khớp vai kèm gãy xương cánh tay, ổ chảo.
- Nắn trật thất bại.
IV. BIẾN CHỨNG
4.1. Thương tổn thần kinh
- Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ (hình 16).
Biểu hiện bằng mất cảm giác vùng cơ den-ta, và sau khi nắn xong thì không dạng
được cánh tay. Nên sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra chức năng co cơ delta và
cảm giác vùng mỏm vai.

Hình 16. Tổn thương thần kinh mũ [3]

- Có trường hợp liệt hẳn đám rối thần kinh cánh tay. Liệt thần kinh thường
phục hồi sau 1 - 8 tuần.
 4.2. Tổn thương mạch máu
- Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do tổn thương lớp áo
giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có
khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết
thì chụp động mạch để xử trí tùy theo tổn thương.
4.3. Gãy xương kèm theo
- Gãy rời mấu động to gặp khoảng 30% số trường hợp. Thường sau khi nắn
trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tốt.
- Vỡ bờ ổ chảo.
- Biến dạng chỏm xương cánh tay kiểu dạng Hill- Sachs.
- Gẫy cổ xương cánh tay: có thể gẫy cổ phẫu thuật.
4.4. Tổn thương đai xoay vai
Chiếm đến 55% bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước và tăng đến 80% các
bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Enger M, Skjaker SA, Melhuus K, Nordsletten L, Pripp AH, Moosmayer S,
Brox JI. Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of
3031 shoulder injuries in an urban population. Injury. 2018 Jul;49(7):1324-1329.
2.Wolfe JA, Christensen DL, Mauntel TC, Owens BD, LeClere LE, Dickens JF.
A History of Shoulder Instability in the Military: Where We Have Been and
What We Have Learned. Mil Med. 2018 May 01;183(5-6):e158-e165.
3.Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical Evaluation and Physical
Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability. Curr Rev
Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):434-441.