Luận Án Tiến Sĩ y Học Kết Quả Điều Trị Rách Chóp Xoay Qua Nội Soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TĂNG HÀ NAM ANH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình

Mã số: 62.72.07.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

GS. NGUYỄN QUANG LONG
TP. Hồ Chí Minh - 2014

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay .................... 10
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11
1.1.4. Cơ sinh học ..................................................................................... 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18
1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20
1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi ..................... 31
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng ......... 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay ......... 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay ................................... 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ ...................... 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu ............................................................ 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu ............................................ 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng ............................ 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu ............................................................... 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .............................................................. 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo ........................................................... 99
4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi .................................................................................... 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn ........................... 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu ............................................................................ 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ .......................................................................................... 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng .. 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi ...... 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi ........................................................................................... 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP

Ảnh giả Artifact
Bài tập sức cơ đẳng Isometric strengthening
trƣờng
Bảng thang điểm chức University of California,
năng khớp vai của đại Los Angeles’ score,
học California, Los UCLA’s score
Angeles
Cặp đôi lực Force couple
Chóp xoay Rotator cuff
Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imagerie par Résonance
Imaging, MRI Magnétique, IRM
Định tâm xoay động ba Articulation à centrage
chiều dynamique rotatoire
tridimentionnel
Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère
acromiothoracique
Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS
Gân dƣới vai Subscapularis tendon
Gân nhị đầu Biceps tendon
Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS
Gân tròn bé Teres minor tendon
Giảm máu nuôi Hypovascularisation
Hiện tƣợng thoái hóa Dégénératif d’usure
do mòn
Hội chứng chèn ép Impingement syndrome Syndrome du conflit
dƣới mỏm cùng vai sous acromial
Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy Confidence interval
Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique
Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique
Kỹ thuật khâu một Single row technique
hàng
Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique
Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique
Mũi khâu đơn giản simple stitch
Mũi khâu Masson Mũi khâu Masson Allen
Allen cải biên cải biên
Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch
Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch
Nghiệm pháp bàn tay palm-up test
ngửa
Nghiệm pháp cánh tay drop arm test
rơi
Nghiệm pháp ép bụng belly press test
Nghiệm pháp lon đầy Full can test
Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator
chóp xoay cuff tear
Rách rất lớn Massive tear
Rách toàn phần bề dày Full-thickness rotator
chóp xoay cuff tear
Tạp chí Nội Soi Khớp Journal of Arthroscopy
và các nghiên cứu liên and Related Research
quan
Tạp chí phẫu thuật Journal of Bone and
xƣơng khớp Joint Surgery
Thang điểm nghiệm Simple shoulder test
pháp khớp vai đơn giản score
Thang điểm Phẫu thuật American Shoulder and
Viên Khớp Khuỷu và Elbow Surgeons score,
Khớp Vai Hoa Kỳ ASES
Tổn thƣơng sụn viền Superior Labral
trên từ trƣớc ra sau Anterior-Posterior,
SLAP
Vectơ phân giác định Bissectrices vectorielles
tâm chỏm de recentrage
Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique
Tendineuse
Xoay định tâm Rotation de recentrage
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ .............................................................................. 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ ...................................................... 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm ......................................................... 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình ........................................................ 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai ......................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ ................ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ .............................................................................. 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ .................. 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay .............................................. 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn ....................................................... 73
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam ........................................................ 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay ....................................................................................... 75
sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình .............................................................. 76
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu ............................... 77
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần ............................................................................... 79
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 81
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần .............................................................. 82
Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 83
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần ...................................................................... 84
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 85
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau ............................... 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay .................................................................................. 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai ................................ 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay ........................................................... 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai ............................................................... 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc .................................................................................. 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong .................................................................................. 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay ..................... 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai ...................................................................... 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài ...................................................................................... 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai ................................................................................... 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22
Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23
Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber .................................................................... 24
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng ............................................................... 27
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai ................................................................ 28
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay
và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng ................................................ 33
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng
với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng ................................................. 35
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36
Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ ..................................................................... 36
Hình 1.35. Nút thắt đơn .............................................................................................. 36
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo ........................................................................... 37
Hình 1.37. Nút Duncan ............................................................................................. 37
Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38
Hình 2.1. Các loại chỉ neo .............................................................................. 48
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng .......................................................... 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo ..................................................................... 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai .............. 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ ........................................ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay ......................................................... 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ ................................................... 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi ................................ 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách .......................................................................................... 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai ................................................... 106
Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 122
Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai .................................................... 128
Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129
1
MỞ ĐẦU
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi
[114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn
rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm
yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các
hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc
nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến
mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào
bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và
cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và
xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ
ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp
vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để
2
điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu
cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những

năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng
Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt
khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên
cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có
một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng
gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích
sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc
nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn
thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng
hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay
đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi
và phân tích các yếu tố liên quan.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng
xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên
gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai,
bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân
đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.
5
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai

“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]
Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
6
hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và
Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân
trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.
Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81]
Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là
10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả
phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả
Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy
phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này
tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở
phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề
ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả
nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.
7
Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi
cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc
8
xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ
sau của gân dƣới gai [24].
Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT:
củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé,
Med: bên trong, Ant: phía trƣớc.
“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82]
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
9
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp
chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của
chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [24].
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh
hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
10
hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm
cùng vai
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.
11
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình cong.
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay

Chóp xoay đƣợc cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trƣớc, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm
khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xƣơng cánh tay của gân trên gai và
dƣới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi
xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay. Rathbun
[91] chỉ ra rằng sự thiểu dƣỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử
dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới gai và
cơ dƣới gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới vai. Ông kết luận tuổi tác và
sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tƣợng hoại tử thiếu máu nuôi trong
gân đặc biệt khi tay ở tƣ thế dạng và xoay trong. Nhƣ vậy tổn thƣơng rách
chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu
lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt đƣợc 100%.
1.1.4. Cơ sinh học
1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực
Chức năng đầu tiên của các gân chóp xoay là tạo sự cân bằng các cặp
đôi lực trên khớp vai cánh tay. Cặp đôi lực đƣợc định nghĩa là cặp lực tác
12
động lên một vật và làm xoay đƣợc vật đó [24]. Bonnel [113] đƣa ra khái
niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xƣơng cánh
tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng
vai vận động trong ba mặt phẳng. Để đạt đƣợc sự cân bằng động này, các cặp
đôi lực phải tạo ra hai moment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ
tâm xoay đến điểm tác dụng lực) bằng nhau về cƣờng độ nhƣng đối nhau về
hƣớng. Trong trƣờng hợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai
lực bằng nhau thì hai vectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhƣng có hƣớng
ngƣợc chiều nhau.
a b
F1 F2
Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có

moment bằng nhau về cƣờng độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2.
Đối với khớp vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai,
khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [80] xác định
sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ nhƣ vậy và
các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xƣơng cánh tay. Trong đó hình nón
nhỏ nhất đƣợc tạo bởi gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé. Hình nón
lớn nhất đƣợc tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị
đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian đƣợc tạo bởi cơ tròn
lớn, ngực lớn, lƣng rộng và các sợi sâu của cơ delta.
1.1.4.2. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Chỏm xƣơng cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp
ổ chảo xƣơng bả vai rất nông. Ổ chảo xƣơng bả vai tuy đƣợc làm sâu thêm
bởi lớp sụn viền nhƣng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững
13
khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là
vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay.
Để bảo đảm việc vừa giữ vững đƣợc khớp vai, vừa cho phép khớp vai
có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động
của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ
vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần
chóp xoay bên dƣới bao gồm gân cơ dƣới gai, tròn bé và dƣới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dƣới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dƣới gai và tròn bé. Trong những trƣờng hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân
rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm
xƣơng cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân
bằng với gân cơ dƣới vai ở phía trƣớc. Mặt khác, phần dƣới của chóp xoay
không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều
này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xƣơng cánh tay sẽ bị
di lệch lên trên và ra trƣớc do moment lực của cơ delta và cơ dƣới vai tác
động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dƣới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tƣơng hợp giữa cấu trúc ổ chảo xƣơng bả vai
(nông) và chỏm xƣơng cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trƣớc
là cơ dƣới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp
xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không
cần thiết phải khâu kín lỗ rách [24].
Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai
cũng đƣợc xem nhƣ một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ
vững khớp vai. Tác giả Bonnel [113] đã đƣa ra khái niệm vectơ phân giác
định tâm chỏm.
14
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm.
Hai véc tơ lực có hƣớng đi lên và làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên trên là
của cơ delta ở bên ngoài, phần đầu ngắn cơ nhị đầu ở bên trong. Đầu dài gân
nhị đầu tạo véc tơ phân giác giúp “đè” chỏm xƣơng cánh tay không cho chạy
lên cao và nhƣ vậy giúp định tâm chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo.
“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]
1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
1.1.4.3.1. Động tác giạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo
Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để
làm giạng vai. Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thành
phần là Dr theo phƣơng dọc trục cánh tay và Dt theo phƣơng vuông góc với
trục cánh tay. Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr là
trọng lƣợng của cánh tay. Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xƣơng cánh tay để
hình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục đƣợc phân tích thành hai
thành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm cho
chỏm chạy lên trên và ra ngoài.
Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé
co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị
trật lên trên và ra ngoài. Véc tơ lực Rm của chóp xoay tạo với véc tơ lực Dt
15
của cơ delta tạo thành một cặp đôi lực và làm cho chỏm xoay để tạo ra động
tác giạng vai [115].
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115]
Theo Bonnel [113], tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay
vì bằng chứng là những ngƣời bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm
chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những
bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh
nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai. Tác giả đã đƣa ra
hình ảnh ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai nhƣ sau. Nếu chúng ta
xem xƣơng cánh tay là một cái thang dựng sát tƣờng, cơ delta là sợi dây buộc
vào thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay đƣợc. Nếu
chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị
chặn ở trên nên phần dƣới của thang sẽ xoay và thang sẽ giạng ra. Nút chặn ở
đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính
là cơ trên gai.
16
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo. Từ trái sang phải cho thấy
thang sẽ chạy lên cao khi kéo dây, muốn thang giạng và xoay nhƣ hình nằm
giữa cần có một nút chặn mềm dẻo để đổi hƣớng lực kéo thành lực xoay nhƣ
hình cuối cùng.
“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]
Khi bắt đầu giạng vai, thành phần véc tơ lực tiếp tuyến của cơ trên gai
Et mạnh hơn thành phần Dt của cơ delta. Nhƣng cánh tay đòn của nó ngắn
hơn của cơ delta. Thành phần xoay Er sẽ ép chỏm vào ổ chảo và ngăn không
cho chỏm chạy lên trên dƣới tác dụng của thành phần Dr. Nhƣ vậy trong động
tác giạng vai, cơ delta và các cơ chóp xoay hoạt động tuân theo luật định tâm
động xoay 3 chiều. Nghĩa là chỏm đƣợc ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp xoay
và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dƣới vai, dƣới gai bên
trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lƣng rộng.
17
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115]
1.1.4.3.2. Động tác khép vai

Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện đƣợc trong động tác leo trèo.
Việc cố định xƣơng bả vai là bƣớc đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ
thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn sẽ co đồng thời để cố định xƣơng bả
vai. Khi xƣơng bả vai đã đƣợc cố định, cánh tay có thể đƣợc khép bởi nhóm
cơ dƣới gai, dƣới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xƣơng cánh
tay bị trật xuống dƣới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu,
cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác
leo trèo đòi hỏi có sự tham gia của cơ lƣng rộng với sự giúp đỡ của đầu dài cơ
tam đầu giúp chỏm không bị trật xuống dƣới.
1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài
Động tác xoay ngoài đƣợc thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dƣới gai. Vì
sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay
ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dƣới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng
định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dƣới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
18
cơ lƣng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế
chỏm xoay ngoài tối đa nên đƣợc xem nhƣ là thành phần xoay trong. Và để
tránh chỏm bị trật ra trƣớc, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ
chảo.
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay
ngoài. Các nhóm cơ phía trƣớc và phía sau chỏm đều co để tạo lực ép chỏm
vào ổ chảo tránh cho chỏm bị trật và có thể xoay. Tổng các moment lực bằng
0 và nhƣ vậy chỏm không bị bán trật ra trƣớc hay ra sau. I và S: lực ép gân
chóp xoay lên chỏm. R và r: cánh tay đòn tính từ tâm chỏm đến nơi đặt lực.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay

Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không đƣợc
khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [109]
theo dõi 40 trƣờng hợp rách mặt khớp đƣợc điều trị bảo tồn. Sau thời gian
theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn
toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không
có nguyên nhân chấn thƣơng thì vết rách rất khó lành.
Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xƣơng cánh
tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.
19
Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận
động cũng nhƣ khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các
sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản nhƣ mặc áo, gãi
lƣng, chải đầu cũng không thể thực hiện đƣợc làm ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc
sống của bệnh nhân.
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay
chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa
khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]
1.1.6. Sinh bệnh học
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer
1972, 1983 cho thấy các vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dƣới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trƣớc mỏm cùng và dƣới
khớp cùng đòn tạo nên hiện tƣợng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.
Ngƣời ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
20
Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích đƣợc hết tất cả bệnh lý rách
gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong
gân cũng nhƣ rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị
một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.
Yếu tố cơ học
Yếu tố gân Yếu tố mạch máu

(sử dụng quá nhiều) (vùng giảm tƣới máu,
thiếu máu chức năng)
Bệnh lý thoái hóa chóp xoay

(viêm màng hoạt dịch gân cấp, bệnh lý
gân thoái hóa)
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay
Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier [114]
và cộng sự cũng nhƣ các tác giả khác ƣớc chừng có khoảng 40% ngƣời trên
50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách
hoàn toàn. Những nghiên cứu trên xác của Seze [114] cho thấy trong 60 khớp
vai của những bệnh nhân trên 50 không có bệnh lý khớp vai, hơn một nữa có
lỗ rách nhỏ ở chóp xoay. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Codman năm 1934,
De Palma năm 1950 cho thấy tỉ lệ rách chóp xoay dƣới 15%.
21
Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thƣơng khớp vai, nhƣng đa số các
trƣờng hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt
ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhƣng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và
gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng
khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên
vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh
tay tƣ thế giạng.
Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và
dƣới gai ở hố trên gai và dƣới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận
động thụ động thƣờng là bình thƣờng nếu không có tình trạng viêm co rút bao
khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xƣơng cánh tay, củ bé xƣơng cánh tay
hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thƣơng
Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:
Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:
Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Ngƣời khám đối
diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đƣa ra trƣớc 90o, bàn tay ngửa
hƣớng lên. Bệnh nhân giữ tay khi ngƣời khám đè xuống. Khi có bệnh lý đầu
dài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân yếu không giữ đƣợc tay
chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trƣớc cánh tay
to lên. Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết
độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhƣng độ đặc hiệu chỉ là 13.8%. Giá
trị tiên đoán dƣơng và âm lần lƣợt là 23% và 83% [101].
22
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]
Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Nghiệm pháp Jobe: ngƣời khám đứng đối diện hay phía sau ngƣời
bệnh. Hai tay bệnh nhân đƣa trƣớc, giạng 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai,
ngón tay cái trỏ xuống đất, ngƣời khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong
khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có đau và
yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân
có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe đƣợc cho là có giá
trị tiên đoán dƣơng 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [101].
Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe

23
Nghiệm pháp lon đầy: đƣợc thực hiện y nhƣ nghiệm pháp Jobe ngoại
trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này đƣợc cho là ít gây đau khi
bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai.
Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau:
Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o, ngƣời khám nâng cánh
tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai sau đó yêu cầu bệnh
nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh
nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dƣơng tính.
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte

Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp đƣợc làm với
khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.
Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay.
Nghiệm pháp cho gân dƣới vai
Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt mặt lƣng bàn tay sau
lƣng khuỷu gấp 90o. Ngƣời khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lƣng khoảng
5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tƣ thế này mà không duỗi khuỷu.
Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay đƣợc. Cần chú
24
ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và nhƣ vậy sẽ
không chính xác. Nghiệm pháp có nhƣợc điểm là không thể thực hiện khi
bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu
đƣợc cho là đạt đến 100% trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai
nhƣng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trƣờng hợp rách bán phần bề
dày gân dƣới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu
nhƣng độ nhạy chỉ là 17.6%.
Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.

Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này đƣợc đề nghị để thay thế cho
nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay.
Bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,
khuỷu trƣớc thân mình. Ngƣời khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay
bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tƣ thế
trƣớc thân mình. Ngƣời khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép
yếu đi nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính.
25
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng

Nghiệm pháp Napoléon: đƣợc làm với tƣ thế nhƣ nghiệm pháp ép
bụng, bệnh nhân đƣợc yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm
pháp dƣơng tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lực
của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lƣợng
mức độ rách của gân dƣới vai [26].
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thƣờng, A và B
nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng,
mức độ rách càng lớn của gân dƣới vai tƣơng ứng với mức độ gập cổ tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [25]
26
Nghiệm pháp cánh tay rơi: ngƣời khám dùng tay giạng thụ động cánh
tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể đƣợc, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu
bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ
đƣợc xuống vị trí 100o và sau đó không còn giữ tay đƣợc nữa mà để nó rơi tự
do xuống thân mình thì nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính. Thƣờng gặp
trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay.
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi

Cận lâm sàng:

X quang thƣờng quy:
X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế trung tính: Khuỷu gấp 90 o.
Phim đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dƣới khớp vai. Phim này cho thấy củ
lớn xƣơng cánh tay, độ dày vỏ xƣơng khoảng 1mm, bờ đều, khoang dƣới
mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá
2mm.
27
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng. Phim cho phép đánh giá sự di lệch
lên trên của chỏm xƣơng cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ lớn xƣơng cánh
tay, khoảng cách khoang dƣới mỏm cùng vai. Trên phim này chỏm di chuyển
lên cao, củ lớn xƣơng cánh tay có gai xƣơng và mỏm cùng bị xơ đặc xƣơng.
“Nguồn: Tác giả”
X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay ngoài: Tƣ thế bệnh nhân
nhƣ trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trƣớc củ lớn
xƣơng cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu.
X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay trong: Tƣ thế bệnh nhân
nhƣ trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ
sau củ lớn xƣơng cánh tay là nơi bám gân dƣới gai và tròn bé, ở phim này
khoang dƣới mỏm cùng chứa gân dƣới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có
nhiều khả năng rách hai gân này.
X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: đƣợc
Lamy mô tả từ năm 1949. Bệnh nhân chụp tƣ thế đứng, mặt quay vào bàn,
nghiêng ra trƣớc 45 đến 60o, mặt ngoài vai đƣợc chụp tựa vào phim, khuỷu
gấp 90o và đƣa ra sau để tránh chồng xƣơng cánh tay lên xƣơng bả vai, tia
nằm ngang và tập trung ở khớp vai. Trên phim, xƣơng bả vai và các thành
28
phần của nó tạo thành hình chữ Y và nằm ngoài lồng ngực. X quang tƣ thế
này cho phép thấy hố trên gai và dƣới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp
xoay bao quanh chỏm xƣơng cánh tay, cho phép định vị đƣợc khối calci hoá
cơ chóp xoay, thấy lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân
tích đƣợc hình giạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xƣơng bả vai.
Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,
cong và móc.
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai.
Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở
nƣớc ngoài. Chƣa có công trình nghiên cứu trong nƣớc công bố độ nhạy và độ
đặc hiệu.
Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phƣơng pháp này
đƣợc các tác giả Pháp ƣa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% cho
chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dƣới gai tỉ lệ này lần lƣợt là 97,44%
và 99,52%, đối với gân dƣới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thƣơng
của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [28].
Cộng hƣởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có
tiêm thuốc tƣơng phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt
29
hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân. Đây là phƣơng pháp đã triển khai tại bệnh
viện Đại Học Y Dƣợc, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng tại Tp Hồ Chí Minh.
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách
tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài.
Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm gân và túi cùng dƣới mỏm cùng vai.
- Viêm co rút bao khớp vai
- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay
- Viêm khớp cùng đòn
- Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.
1.1.8. Phân loại
Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác
giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thƣớc và theo
hình dạng rách.
1.1.8.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách
- Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt
dịch dƣới mỏm cùng vai (đƣợc gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và
rách hoàn toàn.
30
1.1.8.2. Theo kích thƣớc của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo
đƣờng kính lớn nhất [41]:
- Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn:
>5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ
thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable).
1.1.8.3. Theo hình dạng
- Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là
các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn.
1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman [44]:

Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ
thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thƣớc lỗ rách, mỗi vạch đánh dấu
chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay.
31
Nhƣ vậy có thể thấy bốn gân cảu chóp xoay bám vào đầu trên xƣơng
cánh tay có vai trò quan trọng trong vận động khớp vai nhƣng lại có những
khu vực yếu dễ bị rách do thoái hóa. Trên thế giới bệnh lý rách chóp xoay,
phân loại rách, các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đã đƣợc
nghiên cứu rõ để từ đó hình thành nên các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào
đầu trên xƣơgn cánh tay.
1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng
Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xƣơng đã đƣợc thực hiện trong
nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong
xƣơng xốp của MC Laughlin đƣợc xem nhƣ là kinh điển trong suốt nhiều
năm. St Pierre P [99] và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xƣơng
hay xƣơng xốp là nhƣ nhau. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu
đã cho thấy:
Kết quả sau sáu tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đƣờng
hầm ở xƣơng xốp cho thấy đã có tế bào gân trƣởng thành và sống trong
đƣờng hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân đƣợc đính vào vỏ xƣơng (nhƣ kiểu
khâu qua nội soi hiện nay), cũng cho thấy có mô gân trƣởng thành, mô sợi có
mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xƣơng.
Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xƣơng với sự phát
triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xƣơng non mới
hình thành.
Ở 6 tuần, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503 cho nhóm 1. Các
gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xƣơng, không có sự khác biệt về lực
gây đứt gân ở hai nhóm.
32
Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lƣợt là 824 và 715.
Tƣơng tự nhƣ vậy cũng không có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm
và gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xƣơng. Có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả
đƣa ra các kết luận nhƣ sau:
- Sự lành gân khi gân đƣợc khâu vào đƣờng hầm xƣơng xốp hay trên
mặt vỏ xƣơng là tƣơng đƣơng nhau.
- Sự tiến triển lành gân vào xƣơng bằng các sợi collagen giống nhƣ sợi
Sharpey của gân bình thƣờng bám vào xƣơng.
- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian.
Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi
với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây.
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng
Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart [25] đã chứng minh trong điều kiện
sinh lý bình thƣờng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào
xƣơng tốt hơn kỹ thuật khâu với đƣờng hầm xuyên xƣơng. Nhƣ vậy, phẫu
thuật viên có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo. Tác giả bằng
chứng minh thực nghiệm đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xƣơng với góc
nghiêng làm sao làm giảm góc giữa chỉ khâu và neo, góc này thƣờng phải nhỏ
hơn hay bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo.
33
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott “Nguồn: Tác giả”

Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng (hình bên trái).
Hình bên phải là neo đã đóng vào xƣơng khi khâu gân.
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng

Đƣợc thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đƣờng thẳng tuyến
tính (thƣờng sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài).
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng
Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo đƣợc đặt sát bờ bề
mặt sụn khớp của chỏm xƣơng cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài đƣợc đặt
dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xƣơng cánh tay.
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng.

34
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu

tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng.
“Nguồn: Stephan P (2010), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery” [100]
Phần lớn các báo cáo hiện nay đều cho rằng hầu nhƣ không có sự khác
biệt về theo dõi lâm sàng giữa kỹ thuật khâu 1 hàng hay 2 hàng [50], [71],
[87], [88], [92], [98]. Mặc dù một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2
hàng cố định và lấp khoảng trống tốt hơn nên dễ lành hơn so với kỹ thuật
khâu 1 hàng.
Về mặt cơ sinh học đã có những nhận xét sau đây từ các nghiên cứu:
So sánh giữa kỹ thuật khâu 1 hàng và 2 hàng [15], [35], [100]:
- So sánh giữa kỹ thuật khâu hai hàng và 3 kỹ thuật khâu 1 hàng (mũi
khâu đơn giản, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Mason Allen cải biên), cho
thấy rằng lực tải tối đa của kỹ thuật khâu 2 hàng là: 287 N, cao hơn hẳn so với
kỹ thuật khâu 1 hàng 250 N.
So sánh giữa kỹ thuật khâu bắc cầu và khâu hai hàng:
- Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa là 380 N so với kỹ thuật khâu
hai hàng là 285 N, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự
hình thành khoảng trống.
Tóm lại, kỹ thuật khâu một hàng có lực tải tối đa từ 275N đến 300N,
kỹ thuật này ít thành công trong việc phục hồi lại diện bám ban đầu của chóp
xoay và dễ hình thành khoảng trống nhất. Kỹ thuật khâu 2 hàng có lực tải tối
35
đa từ 300N đến 350N, kỹ thuật này thành công hơn trong việc phục hồi diện
bám của chóp xoay, tuy nhiên nó cũng hình thành khoảng trống dù ít hơn kỹ
thuật khâu 1 hàng. Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa cao nhất, từ 350
đến 400N, nó chống lại đƣợc lực xoay và lực xé, ngoài ra nó còn phục hồi tốt
nhất diện bám chóp xoay và ít hình thành khoảng trống nhất.
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng [53]
Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng
bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên.
- Mũi khâu vòng bít lớn là sự kết hợp giữa kiểu khâu đơn giản và kiểu
khâu nằm ngang, nó cho lực tải tối đa tƣơng đƣơng với mũi khâu Masson
Allen cải biên (233±40 N và 246±40 N, tƣơng ứng, với p<0.05), trong khi
kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải ((72± 18 N) hoặc kiểu khâu
nằm ngang (77±15 N).
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng từ trái qua phải: Mũi khâu
đơn giản, Mũi khâu nằm ngang, Mũi khâu vòng bít lớn, Mũi khâu Masson
Allen cải biên.
“Nguồn: Hapa O (2010), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc” [53]
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai
1.2.7.1. Khái niệm [25]
Trong lúc cột chỉ, cần phân định rõ ràng sợi trụ và sợi quấn. Sợi trụ
đƣợc kéo căng để sợi quấn vòng xung quanh và tạo nên nút chỉ. Do đƣợc hình
thành bên ngoài cơ thể, các nút chỉ thƣờng trƣợt vào trong dọc theo các sợi trụ
đƣợc kéo căng.
36
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ
Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ. Để một nút chỉ có
hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn. Mức độ chắc của nút
thắt phụ thuộc vảo 3 yếu tố: lực ma sát, sự đan xen trong nút chỉ và đoạn
chùng giữa các vòng chỉ.
1.2.7.2. Phân loại nút chỉ
1.2.7.2.1. Nút không trƣợt:
Nút không trƣợt có thể sử dụng bất cứ khi nào trong phẫu thuật nội soi.
Nút thắt đơn: Đây là nút thắt cơ bản cho các phẫu thuật viên. Có 2 loại
nút thắt đơn cơ bản là trên-dƣới và dƣới-trên đƣợc đặt tên dựa vào vị trí của
sợi quấn so với sợi trụ trong lúc cột chỉ.
Dƣới Trên
Trên
Dƣới
Dƣới Trên
Hình 1.35. Nút thắt đơn: dƣới - trên (A), trên - dƣới (B).
37
Nút chỉ Revo: Giống nhƣ các nút không trƣợt khác, nút chỉ Revo cũng
gồm một bó các nút đơn. Trình tự cột nút chỉ Revo theo hình sau:
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo.

1.2.7.2.2. Nút trƣợt:
Các nút trƣợt đƣợc chia thành không khóa (Duncan loop, Roender)
và khóa (Nicky’s, Tennessee slider, SMC và Weston). Các nút trƣợt khóa
giúp chỉ trƣợt và khóa lại, ngăn ngừa nút chỉ bung ngƣợc ra, trong khi đó nút
trƣợt không khóa có thể bung ra nếu mô cần cột quá căng. Việc khóa chỉ hình
thành khi kéo sợi quấn làm cho sợi trụ bị xoắn lại và nút chỉ không bung ra
đƣợc nữa.
Nút trƣợt không khóa: Nút trƣợt không khóa sẽ không bị khóa sớm
trƣớc khi có thể siết chặt mô cần cột. Các nút này cần có các nút đơn thay đổi
tiếp theo để khóa lại khi nút chỉ vào đến vị trí.
Hình 1.37. Nút Duncan.

38
Nút trƣợt khóa: Lợi điểm của nút trƣợt khóa là có thể thực hiện hoàn
toàn ngoài khớp, đến khi trƣợt vào vị trí có thể tạo vòng chỉ và nút chỉ chắc
chắn mà không cần thêm bƣớc nào nữa.
Hình 1.38. Nút SMC.

1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay
Nghiên cứu trên xác của Meyer [77] và cộng sự cho thấy các đƣờng
vào của nội soi khớp vai là an toàn và không làm tổn tƣơng bó mạch thần
kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đƣờng vào ở vị trí 5 giờ (thƣờng dùng cho
trật khớp vai). Nhƣ vậy việc nội soi khớp vai không có nguy cơ tổn thƣơng
các cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy cơ tổn thƣơng thần kinh nách.
Marmor, Tang Ha và cộng sự [116] tổng kết các biến chứng của phẫu
thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50
phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. 12 ca có
biến chứng về dụng cụ, 3 trƣờng hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi.
9 ca đổi phƣơng pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn
đoán. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây
mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Không có tổn
thƣơng thần kinh hay nhiễm trùng. Nhƣ vậy nội soi chi trên nói chung hay
khớp vai nói riêng tuy không hoàn toàn vô hại nhƣng cho thấy tỉ lệ biến
39
chứng thấp. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần nhƣ
không thấy. Weber [101] đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm
tổn thƣơng một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong
lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thƣơng gân do thầy
thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chƣa đạt, gãy xƣơng, rách chóp xoay trở lại,
gãy dụng cụ mỏ neo.
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay
Bảng thang điểm Constant-Murley [37] (xem chi tiết phần mục lục): có
100 điểm, đánh giá khách quan và chủ quan chức năng khớp vai. Đau chiếm
15 điểm, hoạt động hang ngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ
vùng vai 25. Đây là thang điểm đƣợc dung rộng rãi ở Châu Âu tuy nhiên
nhƣợc điểm của thang điểm này nằm ở chỗ đánh giá sức cơ. Tác giả lấy sức
cơ ngƣời 25 tuổi có thể nâng vật nặng 25 pound không khó khăn làm chuẩn
và cho 25 điểm. Tuy nhiên theo tác giả Katolik [60] điều này không đúng vì
có sự khác biệt về sức cơ giữa các nhóm tuổi, giữa nam và nữ, giữa tay thuận
và tay không thuận. Tác giả Katolik đã đƣa ra bảng thang điểm Constant cải
biên dựa trên việc đánh giá sức cơ của 441 ngƣời bình thƣờng. Ông cũng
khuyến cáo nên sử dụng thang điểm cải biên cho từng dân tộc khác nhau.
Bảng thang điểm của Đại học California, Los Angeles (UCLA) bao
gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đƣa ra
trƣớc chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của bệnh nhân sau
khi phẫu thuật 5 điểm. sự khác biệt của thang điểm UCLA và Constant là ở
phần sức cơ, thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực
cản và mang tính chủ quan. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của bệnh
nhân sau mổ do đó thang điểm này hay đƣợc dung đánh giá chức năng khớp
vai sau mổ. mặt khác thang điểm UCLA có phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuật
viên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai. Thang điểm
40
Constant hay đƣợc dung để so sánh chức năng khớp vai trƣớc mổ và sau mổ
khâu chóp xoay. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng cả hai bảng thang
điểm để bổ sung cho nhau trong việc đánh giá chức năng khớp vai trƣớc và
sau mổ khâu chóp xoay.
Tóm lại các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào xƣơng đã đƣợc nghiên
cứu trên thực nghiệm và đã đƣợc ứng dụng trên ngƣời. các thang điểm đánh
giá chức năng khớp vai đã đƣợc áp dụng để so sánh các phƣơng phẫu thuật
khâu gân chóp xoay. Đây là cơ sở cho việc thực hiện phẫu thuật khâu gân
chóp xoay.
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở
Một số tác giả [96] đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật
khâu chóp xoay cho thấy phƣơng pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về
mặt hồi phục vận động, sức cơ.
Năm 1911 Codman là ngƣời đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lại
gân cơ chóp xoay. Ông thực hiện đƣợc 31 trƣờng hợp trong đó có 20 trƣờng
hợp đạt đƣợc kết quả tốt. Năm 1972 Neer báo cáo 20 trƣờng hợp khâu gân
chóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt. Năm 1985 Hawkins báo cáo 100
ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động
của động tác giạng vai là 44o. Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mở tốt.
Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đƣờng bóc tách qua cơ delta
quá rộng ở phía trƣớc gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất
nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của
bệnh nhân. Tác giả Yukihiko Hata [110] và cộng sự đã so sánh giữa phƣơng
pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ hoặc nội soi
cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn.
41
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ
Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ
theo phƣơng pháp sử dụng đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu
gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody
báo cáo 18 trƣờng hợp khâu gân cơ qua đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội
soi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt.
Trong nƣớc, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo trong luận văn
chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ với kết
quả 86%.
Liem [70] bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị (độ
tin cậy mức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật đƣờng mổ nhỏ và nội soi
cho thấy kết quả khâu qua nội soi tƣơng đƣơng với mổ đƣờng mổ nhỏ. Một số
tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự [16], [55], [96], [97] tuy nhiên thời
gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở với
đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi. Mặt dù các tác giả dùng đƣờng mổ
nhỏ để khâu chóp xoay nhƣng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm
cùng, đánh giá và xử lí các thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới
mổ đƣờng mổ nhỏ để khâu gân. Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầm
quan trọng trong việc chẩn đoán, xử lí các thƣơng tổn đi kèm đồng thời giúp
phẫu thuật viên chuẩn bị cho bƣớc khâu chóp xoay.
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi
Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu cho
thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu
dài (4-10) [107] lên đến 94%. Burkhart [20] hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân của
mình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thƣớc rách,
kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tƣơng đƣơng với kỹ
42
thuật khâu trực tiếp gân vào xƣơng của dạng rách hình liềm. Có sự hồi phục
nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nội
soi. Thời gian bệnh trƣớc khi mổ không ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng.
Tác giả Oh [63] đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằng
bảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết quả chất lƣợng cuộc sống cải thiện, tác giả
ghi nhận các yếu tố làm ảnh hƣởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổi
già, giới nữ, bệnh lý tiểu đƣờng kèm theo, bệnh nhân không chơi hoặc ít chơi
thể thao. Thời gian đau trƣớc khi mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quan
đến kết quả cuối cùng. Tƣơng tự nhƣ vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber
[58] cho thấy trên những bệnh nhân đƣợc mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị
tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ.
Nội soi khớp vai tránh đƣợc các biến chứng của mổ mở là tổn thƣơng cơ
delta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thƣơng tổn của khớp vai cũng nhƣ
của chóp xoay [24], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [97]. Chính vì các
ƣu điểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đƣờng mổ nhỏ mà ngày
càng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toàn
qua nội soi.
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc
Nội soi khớp vai đã đƣợc triển khai trong nƣớc từ năm 2004. Kết quả
khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trƣờng
hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92% [3]. Một
nghiên cứu khác của tác giả trong đề tài cấp sở của Sở Khoa Học Công Nghệ
Thành Phố Hồ Chí Minh đánh giá chung kết quả khâu chóp xoay qua nội soi
khớp vai hoàn toàn cho kết quả đạt từ tốt đến rất tốt là 96%. Năm 2010 tại hội
nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng trình
bày kết quả tổng hợp 94 trƣờng hợp rách chóp xoay đƣợc khâu qua nội soi
hoặc đƣờng mổ nhỏ với trợ giúp nội soi đạt 89% tốt đến rất tốt theo thang
43
điểm UCLA. Cũng theo tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng công bố trong luận văn
chuyên khoa cấp 2 có 35 bệnh nhân bị rách chóp xoay với tuổi trung bình
53,7 tuổi, có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay với
đƣờng mổ nhỏ. Trong luận văn tác giả có đƣa ra kết quả phân loại theo gân bị
rách. Tuy nhiên nhƣ các tác giả Nhật Bản đã nhận xét trên lâm sáng rất khó
phân biệt đâu là gân trên gai hay dƣới gai nên phân loại này sẽ không chính
xác. Tác giả sử dụng thang điểm UCLA để đánh giá kết quả trƣớc mổ và sau
mổ. thang điểm này có yếu điểm là không đánh giá sức cơ tay là một trong số
yếu tố cần phục hồi sau mổ. thang điểm này có 5 điểm về sự hài lòng sau mổ
khiến cho việc so sánh chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ không đƣợc
khách quan vì đa số bệnh nhân sẽ trả lời hài lòng khi đi gặp bác sĩ. Tác giả
nhận xét phƣơng pháp khâu gân chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ sẽ gặp khó
khăn khi có rách gân dƣới vai. Đồng thời tác giả cũng nhận xét nội soi khớp
vai cho phép đánh giá toàn bộ thƣơng tổn trong khớp vai và khoang dƣới
mỏm cùng, giúp tạo hình mỏm cùng vai tốt hơn. Nhƣ vậy nội soi khớp vai có
nhiều ƣu điểm trong xử trí tổn thƣơng chóp xoay và các thƣơng tổn kèm theo.
Trong luận văn tác giả mặc dù khâu gân qua đƣờng mổ nhỏ nhƣng trên một số
bệnh nhân tác giả vẫn dùng vít chỉ neo để khâu, nhƣ vậy cũng không thể nói
là ít tốn kém hơn việc khâu hoàn toàn qua nội soi với vít chỉ neo. Tuy nhiên
cho đến thời điểm hiện tại ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu lớn ứng dụng
kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn
hay dài hạn để đánh giá kết quả của phƣơng pháp này trên ngƣời Việt Nam.
44
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Có 144 bệnh nhân trên 184 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là rách chóp
xoay và đƣợc điều trị phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi tại bệnh viện
Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31
tháng 12 năm 2010.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều
kiện sau:
Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp sau đây dƣơng tính:
nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp lon đầy, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp ép
bụng, nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Napoleon, nghiệm pháp cánh tay
rơi.
Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xƣơng vùng củ lớn xƣơng cánh
tay và mỏm cùng vai, chỏm xƣơng cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh
cộng hƣởng từ có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay.
Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay
qua nội soi.
Đã đƣợc điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm đau nonsteroide hoặc
corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập vật lí trị liệu trong
vòng ít nhất 12 tuần trƣớc thời điểm đƣợc khám và tƣ vấn phẫu thuật (12 tuần
là thời gian để gân lành vào xƣơng theo nghiên cứu trên thực nghiệm của
St.Pierre [99]).
45
Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu
thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc không thể gây mê nội khí quản. Những bệnh
nhân có rách chóp xoay rất lớn không thể khâu lại đƣợc hoặc bệnh nhân có
rách chóp xoay nhƣng không đƣợc khâu mà chỉ làm các phẫu thuật khác nhƣ
cắt lọc, tạo hình mỏm cùng vai… cũng đƣợc loại trừ ra khỏi nhóm nghiên
cứu. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo trật
khớp vai tái hồi cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.
Để thực hiện nghiên cứu trong mục tiêu số 1, có 119 bệnh nhân đƣợc
chụp cộng hƣởng từ trƣớc mổ, 144 bệnh nhân đƣợc ghi nhận các tổn thƣơng
trong khớp vai khi nội soi.
Để trả lời cho mục tiên nghiên cứu số 2, có 144 bệnh nhân đƣợc theo
dõi đánh giá chức năng khớp vai và các yếu tố có liên quan nhƣ tuổi, giới,
kiểu rách, kích thƣớc rách gân chóp xoay…
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả loạt ca bệnh thử nghiệm lâm sàng,
theo dõi dọc, không nhóm chứng (độ tin cậy mức 4).
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu

Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn nhƣ đã nêu đƣợc xếp vào nhóm
nghiên cứu, thời điểm từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010
tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
Tính cỡ mẫu: vì tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chúng tôi chƣa có tỉ lệ
kết quả từ tốt đến rất tốt của kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi trên cộng
đồng ngƣời Việt nên chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm [3] để
từ đó có tỉ lệ ban đầu dùng để tính cỡ mẫu. Kết quả ban đầu điều trị rách chóp
xoay qua nội soi của nghiên cứu thử nghiệm này là 92% từ tốt đến rất tốt,
46
dùng công thức tính cỡ mẫu kiểm định một tỷ lệ của dân số với mong muốn
có một tỷ lệ thành công tƣơng tự nghĩa là 92%, ở mức tin cậy 95% với độ
chính xác 5%.
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức:
Z12  pq
n0  2
d2
Với độ tin cậy là 95%  Z = 1,96
P là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử
nghiệm. P = 0,92. D là sai số do chọn mẫu. D ƣớc tính khoảng 5%.
Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113. Theo nguyên tắc phải chọn
cỡ mẫu lớn nên chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu từ 113 bệnh nhân trở lên trong
nghiên cứu của luận án.
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu

Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên
cứu: các bệnh nhân sẽ đƣợc thăm khám lâm sàng bằng hỏi bệnh sử, thực hiện
khám bằng các nghiệm pháp nhƣ đã mô tả, chụp x quang khớp vai hai tƣ thế:
khớp vai thẳng, khớp vai nghiêng kiểu Lamy, chụp cộng hƣởng từ khớp vai bị
tổn thƣơng có bơm thuốc cản từ vào trong khớp vai. Trên phim cộng hƣởng
từ ghi nhận các tổn thƣơng rách gân chóp xoay toàn phần hay bán phần, tổn
thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) tổn thƣơng dầu dài gân nhị đầu.
Các thƣơng tổn này sẽ đƣợc đối chiếu trong lúc mổ nội soi và ghi nhận trong
tƣờng trình phẫu thuật. Đánh giá chức năng khớp vai trƣớc mổ bằng thang
điểm Constant. Sau mổ bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn tập vật lí trị liệu tại nhà
hoặc ở phòng tập tùy theo điều kiện bệnh nhân. Thang điểm chức năng khớp
vai Constant và UCLA tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và chủ yếu ở lần cuối
47
cùng để đánh giá kết quả cuối cùng chức năng khớp vai khi kết thúc nghiên
cứu.
Bảng phân loại rách chóp xoay toàn phần của DeOrio và Cofield [41]
bao gồm: rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn:
>5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ
thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). Phân
loại rách chóp xoay bán phần của Ellman [44] bao gồm: Độ 1: <3mm, độ 2:
3-6mm và độ 3: >6mm. Riêng đối với phân loại rách bán phần của Ellman
những bệnh nhân rách từ độ 3 mới có chỉ định khâu gân chóp xoay và sẽ đƣợc
xếp vào nhóm nghiên cứu. Các độ 1 và 2 không có chỉ định khâu gân mà chỉ
cắt lọc phần gân hƣ sẽ không đƣợc xếp vào nghiên cứu này. Kỹ thuật đo phần
bề dày gân rách nhƣ đƣợc mô tả trong chƣơng tổng quan ở hình 1.28. Hai
phân loại của DeOrio và Cofield, Ellman đƣợc dùng để phân loại rách chóp
xoay trong nghiên cứu. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng của Burkhart
[24] đƣợc áp dụng trong lúc mổ bao gồm: khâu chóp xoay theo kiểu tận-tận
theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách hình liềm, khâu bên-
bên và sau đó khâu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho
kiểu rách lớn chữ U, L hoặc rách rất lớn.
Bộ dụng cụ nội soi khớp vai và các dụng cụ khâu chóp xoay qua nội soi
của hãng Arthrex. Giàn máy nội soi khớp bao gồm màn hình, nguồn sáng,
camera (Stryker). Máy bơm nƣớc (Stryker, Arthrex).
Sử dụng các loại chỉ neo dùng để khâu chóp xoay bao gồm chỉ khâu
chuyên dụng cho khâu gân chóp xoay Biocorscrew hoặc Corkscrew, Paladine,
nếu dùng kỹ thuật khâu bắc cầu chúng tôi dùng thêm mỏ neo chốt chỉ
Biopushlock, Opus. Để xử lí khâu sụn viền trên của ổ chảo cánh tay chúng tôi
dùng chỉ mỏ neo chuyên dụng cho khâu sụn viền Fastak hoặc Biofastak,
Bio-minirevo. Các kỹ thuật khâu đƣợc sử dụng bao gồm khâu xuyên gân cho
48
những trƣờng hợp rách bán phần bề dày mặt khớp, khâu một hàng, khâu kiểu
bắc cầu cho các trƣờng hợp rách một phần mà kích thƣớc rách theo bề ngang
từ trong ra ngoài lớn, phần gân còn lại không tốt, hay cho rách toàn phần bề
dày chóp xoay.
Hình 2.1. Các loại chỉ neo. Từ trái qua phải chỉ neo corkscrew,
biocorkscrew và cuối cùng là chốt chỉ pushlock.
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng
2.2.4.1. Chuẩn bị tiền phẫu
Bệnh nhân chuẩn bị trƣớc mổ gồm khám tiền mê để đánh giá nguy cơ
phẫu thuật, đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và UCLA,
đánh giá các thƣơng tổn trên phim MRI, x quang.
Vô cảm bằng gây mê nội khí quản có hạ huyết áp chỉ huy sao cho huyết áp
tâm thu quanh 90mmHg.
Kê tƣ thế bệnh nhân nằm nghiêng hơi ngả sau 30 o, vai bên bệnh nằm
trên, kéo tay khoảng 3-5kg bằng khung kéo tay tự chế. Gây mê toàn thân.
Giảm đau sau mổ bằng bupivacain trong bình bơm liên tục vào khoang dƣới
mỏm cùng vai trong thời gian 48 giờ. Chúng tôi dùng máy bơm nƣớc và để
máy bơm chạy ở áp lực bơm 50mm Hg và lƣu lƣợng nƣớc 2ml/s (thông số
49
này có sẵn trên máy và dụng cụ viên sẽ chỉnh trƣớc khi cho máy bơm chạy).
Khi áp lực trong khớp lớn hơn áp lực trên máy, máy bơm sẽ tự động ngắt bộ
phận bơm. Tất cả bệnh nhân đều đƣợc phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên.
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.

Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt
và máy mài dùng trong nội soi khớp vai.
50
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai.

2.2.4.2. Nội soi chẩn đoán và điều trị
Bệnh nhân sẽ đƣợc mê nội khí quản, nằm nghiêng kéo tay nhƣ đã mô
tả. Các đƣờng vào trong nội soi khớp vai sẽ đƣợc vẽ trên da với bút vẽ. Ống
soi sẽ đi vào khớp vai bằng các cổng sau, trƣớc và bên để thám sát trong khớp
vai và khoang dƣới mỏm cùng, đánh giá rách gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai
và gân tròn bé và các thƣơng tổn khác kèm theo bao gồm tổn thƣơng đầu dài
gân nhị đầu phần nằm trong khớp và trong rãnh nhị đầu, sụn viền ổ chảo cánh
tay trƣớc dƣới, trƣớc trên và toàn bộ phía sau, đánh giá các dây chằng ổ chảo
cánh tay trên, giữa, trƣớc dƣới và sau dƣới qua cổng sau. Dùng cổng sau để đi
vào khoang dƣới mỏm cùng vai. Ở khoang này, các thƣơng tổn gân chóp
xoay, hình dạng mỏm cùng, dây chằng quạ đòn sẽ đƣợc đánh giá. Đối với
thƣơng tổn chóp xoay, việc đánh giá vị trí, kiểu rách, hình dạng rách, kích
thƣớc lỗ rách, sự co rút của gân bị rách, khả năng khâu phục hồi sẽ đƣợc thực
hiện.
51
Cách xác định các cổng vào nhƣ sau:

- Cổng sau nằm vị trí 1,5cm phía dƣới và 1cm phía trong so với góc sau
ngoài của mỏm cùng vai hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm
vào sâu nhất vùng sau khớp vai.
- Cổng trƣớc: nằm phía ngoài mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ
ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngoài đi vào khoảng tam giác
đƣợc giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân dƣới vai và bờ trƣớc ổ chảo cánh
tay nếu nhìn ống soi từ đƣờng vào phía sau.
- Cổng bên: từ điểm nối bờ sau xƣơng đòn và gai vai kẻ đƣờng vuông
góc với mỏm cùng vai và ra bờ ngoài mỏm cùng vai 2-3cm và cũng xác định
bằng đâm kim từ ngoài vào trong sao cho kim nằm giữa lỗ rách gân.
- Cổng sau ngoài thƣờng dùng cho rách hoàn toàn chóp xoay, cổng này
thay đổi và thƣờng nằm ngang với bờ sau của lỗ rách gân trên gai, dƣới gai,
sát bờ ngoài mỏm cùng vai, xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào trong.
- Các cổng phụ để đóng neo chỉ đƣợc xác định bằng cách chọc kim từ
ngoài vào sao cho kim nằm đúng vị trí cần đóng neo với góc nghiêng 45 độ.
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng bao gồm đƣờng trƣớc, đƣờng sau,
đƣờng bên và đƣờng sau bên.
52
Cắt lọc các gân rách, dùng lƣỡi bào cắt cho phần gân chảy máu, cắt và
mài vùng chỗ bám của gân cho đến khi chảy máu nhƣng không lấy đi phần vỏ
xƣơng cứng.
Điều trị các tổn thƣơng phối hợp nếu có nhƣ đốt hoạt mạc viêm, cắt lọc
hay cắt đầu dài gân nhị đầu sát chỗ bám ở ổ chảo cánh tay khi bị rách hơn
50%. Khâu sụn viền trên nếu có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau độ 2
trở lên. Cắt lọc sụn viền nếu có tổn thƣơng độ 1.
Vào khoang dƣới mỏm cùng thực hiện việc tạo hình mỏm cùng qua nội
soi để tạo không gian làm việc.
2.2.4.3. Các phƣơng pháp khâu gân qua nội soi
Nếu rách bán phần bề dày ở phần mặt khớp: dùng lƣỡi bào cắt lọc phần
gân đứt cho đến khi gân chảy máu, đánh giá bề rộng của phần gân bị rách,
nếu lớn hơn 6mm tiến hành khâu gân (hình 1.28 chƣơng tổng quan). Có hai
kỹ thuật có thể dùng. Hoặc làm rách hoàn toàn và khâu lại gân kiểu một hàng
hoặc bắc cầu nếu chất lƣợng gân còn lại quá xấu hoặc quá mỏng. Hoặc dùng
kỹ thuật khâu xuyên gân: đóng hai chỉ neo xuyên qua phần gân chóp xoay,
neo đƣợc đóng vào xƣơng chổ tiếp giáp xƣơng sụn. Cột chỉ của hai neo với
nhau để ép gân xuống mặt xƣơng (kỹ thuật khâu xuyên gân) nếu phần gân còn
lại còn tốt (hình 2.10).
Nếu rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch: dùng lƣỡi bào cắt lọc phần
gân rách, làm rách hoàn toàn gân nếu phần gân còn lại quá mỏng hoặc chất
lƣợng gân không tốt sau đó kéo gân ra khâu đính vào xƣơng của củ lớn xƣơng
cánh tay và khâu bằng kỹ thuật một hàng hoặc khâu bắt cầu (hình 2.8 và 2.9).
Nếu phần gân còn lại tốt sẽ giữ lại mà không cắt rách hoàn toàn. Đóng neo sát
bờ ngoài củ lớn xƣơng cánh tay và chỉ khâu phần gân rách bằng kỹ thuật khâu
1 hàng.
53
Nếu rách hoàn toàn: đánh giá hình dạng rách để xác định kiểu khâu,
dùng lƣỡi bào cắt lọc phần gân hƣ, cắt lọc vùng chỗ bám của gân mà không
mài đi phần vỏ xƣơng, chủ yếu mài cho đến khi chảy máu từ xƣơng. Tiến
hành khâu gân vào xƣơng theo kỹ thuật một hàng hay bắc cầu.
Rách < 1cm: khâu bằng kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu bằng chỉ
neo vào củ lớn xƣơng cánh tay.
Từ 1-5cm:
Kiểu rách hình liềm khâu trực tiếp đầu gân rách vào củ lớn xƣơng cánh
tay bằng chỉ neo bằng kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu.
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp.
Kiểu rách hình chữ U hay chữ L khâu gân theo kiểu bên-bên bằng chỉ
không tan fiberwire số 2 để biến thành kiểu rách hình liềm và sau đó khâu
đính vào củ lớn xƣơng cánh tay bằng kỹ thuật khâu một hàng hay bắc cầu.
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận.
54
Đối với những trƣờng hợp rách lớn không thể khâu đƣợc hoàn toàn thì
khâu bên-bên và khâu đính chóp xoay phần có thể khâu đƣợc ở phía trƣớc và
phía sau vào củ lớn xƣơng cánh tay theo kiểu 1 hàng hoặc bắc cầu nhằm phục
hồi cặp đôi lực. Nếu không thể khâu đƣợc thì tiến hành bóc tách gân trên gai
phía trƣớc ra khỏi khoảng gian chóp xoay và kéo ra để khâu (kỹ thuật trƣợt
đơn) hoặc nếu khó hơn có thể tách gân trên gai ra khỏi gân dƣới gai, kéo từng
gân riêng rẽ khâu tận tận vào củ lớn xƣơng cánh tay và khâu bên bên hai gân
này (kỹ thuật trƣợt đôi), nếu vẫn kéo ra không hết có thể phải mài củ lớn
xƣơng cánh tay và một phần mặt sụn khớp để đặt chỗ khâu tận tận cho hai
gân trên và dƣới gai.
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi.

55
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi.

Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân.

Kỹ thuật khâu một hàng hay khâu bắt cầu sẽ đƣợc dùng để khâu phục
hồi các gân chóp xoay bị rách hoàn toàn. Hai kỹ thuật này sẽ đƣợc giải thích
trƣớc khi mổ cho bệnh nhân và tùy bệnh nhân sẽ chọn lựa kiểu khâu.
Bệnh nhân sau mổ đƣợc giảm đau bằng chƣờm lạnh, thuốc kháng viêm
giảm đau, Bupivacaine 0,2% truyền liên tục vào khoang dƣới mỏm cùng vai
5ml/giờ qua bơm truyền thuốc sử dụng một lần.
56
Trong trƣờng hợp xƣơng xốp chúng tôi tiến hành đóng neo mặt ngoài
củ lớn xƣơng cánh tay và khâu gân theo kiểu một hàng theo kiểu néo ép cột
buồm để tránh neo bị nhổ bật. Trong trƣờng hợp này bệnh nhân sẽ đƣợc mang
đai Desault thay vì mang đai chóp xoay.
Hình 2.11. Hình kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột
buồm với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay (từ trái qua phải).
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo.

Sau mổ bệnh nhân đƣợc mang đai bảo vệ chóp xoay với cánh tay giạng
30 độ, đƣa trƣớc 30 độ và xoay trong 30 độ trong 2-6 tuần tùy theo kích thƣớc
vết rách.
57
2.2.4.4. Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ [34]

Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tôi áp dụng chƣơng
trình của tác giả Cohen [34].
Giai đoạn 1: tuần lễ từ thứ 2-6.
I. Bất động
A. Kiểu bất động tùy thuộc mức độ giạng vai để gân đƣợc khâu không
căng hay căng ít.
B. Băng treo tay khi gân khâu không căng hay căng ít.
1. Rách nhỏ: 1-3 tuần.
2. Rách trung bình 3-6 tuần
3. Rách lớn và rất lớn 6-8 tuần
II. Hạn chế:
A. Không tập vận động chủ động
Thời điểm vận động chủ động tùy thuộc vào kích thƣớc rách
a. Rách nhỏ (<1cm) không đƣa tay ra trƣớc chủ động trƣớc 6 tuần.
b. Rách trung bình (1-3cm) không tập vận động chủ động trƣớc 6 tuần.
c. Rách lớn (3-5cm) không tập vận động chủ động trƣớc 8 tuần.
d. Rách rất lớn (>5cm) không tập vận động chủ động trƣớc 12 tuần.
e. Rách co rút nhiều vào bên trong đƣợc hạn chế giống nhƣ rách lớn và
rất lớn
B. Bắt đầu tập các vận động chủ động với thời gian bắt đầu tùy thuộc
kích thƣớc rách nhƣ kể trên.
C. Vận động thụ động thực hiện sau thời gian bất động nhƣ trên:
1. 140o đƣa ra trƣớc
2. 40o xoay ngoài với tay cạnh thân
3. 60o giạng không có xoay tay
58
D. Không có bài tập sức cơ hay vận động có kháng lực cho đến khi 12
tuần sau mổ. Đối với những loại rách có khả năng lành cao (rách nhỏ, cấp
tính, bệnh nhân dƣới 50 tuổi, không hút thuốc lá), tập các bài tập sức cơ đẳng
trƣờng, tiến dần tới kéo lò xo, có thể bắt đầu ở tuần thứ 8. Các bài tập sức cơ
ở trƣớc tuần thứ 12 phải đƣợc thực hiện với cánh tay không đƣợc giạng quá
45o.
Giai đoạn 2: tuần lễ từ thứ 6-12.
I. Tiêu chuẩn để vào giai đoạn 2
A. Ít nhất đã có 6 tuần hồi phục.
B. Bài tập vận động thụ động không đau đến:
Đƣa trƣớc cánh tay 140o, xoay ngoài 40o, giạng 60o
II. Hạn chế
A. Không vận động có kháng lực/không tập sức cơ khớp vai cho đến 12
tuần sau mổ.
B. Trong suốt giai đoạn 2, không có bài tập vận động chủ động cho
rách rất lớn chóp xoay.
III. Bất động
A. Treo tay không liên tục hay mang nẹp giạng vai không liên tục.
IV. Vận động khớp vai
A. Mục tiêu
Đƣa ra trƣớc 140o tiến dần đến 160o, xoay ngoài 40o tiến dần đến 60o,
giạng tay 60o tiến dần đến 90o
B. Bài tập
1. Tiếp tục bài tập vận động thụ động để đạt mục đích trên
2. Bắt đầu bài tập vận động chủ động có trợ giúp để đạt mục tiêu trên
3. Tiến dần tới bài tập vận động chủ động theo khả năng sau khi đã đạt
đƣợc tầm vận động hoàn toàn với bài tập vận động chủ động có trợ giúp
59
4. Tập căng cơ thụ động ở cuối tầm vận động

V. Tập sức cơ
A. Đối với các loại rách nhỏ không co rút tập sức cơ chóp xoay xoay
ngoài, xoay trong tiến đến kéo dây chun nhẹ và tập các cơ giữ vững xƣơng bả
vai với cánh tay cạnh thân mình.
Giai đoạn 3: tháng 3-6
I. Tiêu chuẩn để tiến qua giai đoạn 3: vận động chủ động không đau,
không có đau khớp vai, khám lâm sàng hài lòng
II. Mục đích: Cải thiện sức chịu đựng của cơ, sức mạnh cơ, sức cơ. Cải
thiện sự kiểm soát cơ thần kinh và thụ thể cảm nhận khớp vai. Chuẩn bị cho
khớp vai trở về hoạt động chức năng bình thƣờng. Duy trì chƣơng trình tập ở
nhà ít nhất là 3 lần trong 1 tuần về sức cơ. Các bài tập căng dãn cơ phải tập
hàng ngày
III. Bài tập tăng cƣờng sức cơ
A. Tập sức cơ chóp xoay
B. Bắt đầu tập sức bền đẳng trƣờng

1. Xoay trong, xoay ngoài, giạng vai, đƣa ra trƣớc, đƣa ra sau
C. Tiến dần qua các bài tập sức cơ bằng dây chun.
1. Các bài tập thực hiện với khuỷu gấp 90o

2. Vị trí bắt đầu là ở vị trí vai trung tính, 0o đƣa ra trƣớc, giạng và xoay
ngoài. Cánh tay phải ở tƣ thế thoải mái ở cạnh thân mình
3. Bài tập thực hiện trong 1 cung 45o trong 5 mặt phẳng cử động.
4. Tập tăng dần với lực kéo tăng từ 0,5kg đến 3kg, mỗi lần tăng 0,5 kg.
5. Mỗi lần tăng thực hiện trong 2-3 tuần. Bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn
không tăng lực kéo nếu cảm thấy không thoải mái.
60
a. Bài tập kéo dây chun cho phép tập sức bền hƣớng tâm và lệch tâm và
tập bài tập đẳng trƣơng (tốc độ thay đổi, lực đối kháng cố định) ở các tƣ
thế:xoay trong, xoay ngoài, giạng, đƣa tay ra trƣớc, đƣa tay ra sau
b. Tiến dần đến các bài tập tạ đẳng trƣơng nhẹ: xoay trong, xoay ngoài,
giạng, đƣa tay ra trƣớc, đƣa tay ra sau
6. Tập sức bền cơ delta, đặc biệt phần trƣớc cơ delta
7. Tập sức bền nhóm cơ giữ vững xƣơng bả vai
a. Co rút vai (cơ trám, cơ bậc thang giữa)
b. Kéo xƣơng bả vai ra trƣớc (cơ răng trƣớc)
c. Hạ xƣơng bả vai xuống (cơ lƣng rộng, cơ bậc thang, cơ răng trƣớc)
d. Nhún vai (cơ bậc thang, cơ nâng vai)
8. Tiến dần đến tập sức bền cơ giữ vững vai theo chuỗi mở
IV. Chƣơng trình chơi xen kẽ một cách hệ thống và tăng dần để trở về
các môn thể thao.
A. Vận động viên chơi các môn bóng ném
B. Ngƣời chơi tennis
C. Chơi golf.
Cải thiện tối đa:
Rách nhỏ: 4-6 tháng
Rách trung bình: 6-8 tháng
Rách lớn và rất lớn: 8-12 tháng
Bệnh nhân vẫn còn tiếp tục cải thiện sức cơ và chức năng ít nhất là
trong 1 năm.
61
Các dấu chứng báo động:
- Mất vận động, đặc biệt là xoay trong
- Mất sức cơ từ từ đặc biệt là giạng
- Đau liên tục đặc biệt là ban đêm.
Điều trị:
- Những bệnh nhân này cần quay trở lại chế độ tập trƣớc đó.
- Giảm đau
- Can thiệp phẫu thuật lại.
Bệnh nhân sẽ đƣợc hƣớng dẫn chuẩn bị dây chun tại nhà bằng loại dây
chun mềm dùng để cột đồ trên xe, loại dây lò xo trong dụng cụ kéo tay hay
bán trên thị trƣờng trong các của hàng dụng cụ y khoa, việc tập cơ nhị đầu,
động tác đƣa tay ra trƣớc, giạng vai bệnh nhân sẽ đƣợc hƣớng dẫn dùng tạ
hoặc chai nƣớc.
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị
Bệnh nhân đƣợc theo dõi và đánh giá hàng tháng để kiểm tra và hƣớng
dẫn tập vật lí trị liệu. Tất cả các bệnh nhân đƣợc mời đánh giá lần cuối cùng
bởi ban đánh giá kết quả do Tiến sĩ Bác sĩ Bùi Hồng Thiên Khanh, phân khoa
Cơ Xƣơng Khớp Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở
1, Bác sĩ Chuyên khoa cấp 2 Hoàng Mạnh Cƣờng thuộc khoa Chi Trên bệnh
viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh. Thạc Sĩ Bác Sĩ Cao
Bá Hƣởng (cán bộ giảng Bộ môn Chấn Thƣơng Chỉnh Hình) và Thạc Sĩ Bác
Sĩ Dƣơng Đình Triết (bác sĩ điều trị tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh cơ sở 1) tại phòng khám Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh cơ sở 1 và Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng. Chức năng khớp
62
vai đƣợc đánh giá bằng hai thang điểm Constant và UCLA. Trong bảng thang
điểm UCLA có phân loại chức năng khớp vai từ rất tốt đến xấu nhƣ sau:
Từ 34-35 điểm: rất tốt
Từ 28-33 điểm: tốt
Từ 21-27 điểm: trung bình
Từ 0-20 điểm: xấu
Sức cơ tay đƣợc đánh giá bằng máy đo lực cơ có dùng đơn vị pound và
cả kilogram. Tƣ thế tay khi đo sức cơ tay: tay đƣa trƣớc 30 độ, giạng vai 90
độ theo mặt phẳng tiếp tuyến giữa xƣơng bả vai và lồng ngực nhƣ tác giả
Katolik đã mô tả [60], tay bệnh nhân giữ vòng tay ở đầu máy đo, ngƣời khám
dùng tay kéo máy đo xuống dƣới, bệnh nhân giữ yên tay ổn định trong 10
giây đến khi máy đo kêu tiếng bíp (máy chỉ đọc lực cơ khi tay giữ yên trong
10 giây), thông số sẽ đƣợc đọc trên máy, sức cơ tay đƣợc hiển thị bằng đơn vị
pound.
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay. Sức mạnh của nhóm cơ chóp xoay ở
tƣ thế tay đƣa trƣớc 30 độ và giạng 90 độ, dụng cụ chỉ hiển thị sức cơ khi tay
có thể giữa yên đƣợc lực kéo cố định không thay đổi trong vòng 10 giây.

63
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ
Chọn ngẫu nhiên bằng phần mềm stata 20% số bệnh nhân trong 144
bệnh nhân (28 bệnh nhân) và mời bệnh nhân chụp lại cộng hƣởng từ khớp vai
để đánh giá kết quả lành gân trên phim. Phim đƣợc chụp tại phòng cộng
hƣởng từ của bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng và bệnh viện Đại Học Y Dƣợc
với máy 1.5 testla.
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu
Hồ sơ bệnh nhân với các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng đƣợc lƣu trữ
tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 1 đƣợc ghi
nhận vào hồ sơ nghiên cứu (phụ lục 2).
Tất cả số liệu đƣợc xử lí bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0
do Bộ môn Toán Thống Kê của Đại Học Y Dƣợc cung cấp. Phép kiểm t test
đƣợc dùng để kiểm tra sự khác biệt kết quả chức năng khớp vai giữa các
nhóm so sánh với P<0,05 đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê. Các phép kiểm
khác đƣợc sử dụng: kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis, phép kiểm
ANOVA.
64
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1. Phân bố nam và nữ
Với 144 trƣờng hợp trên tổng số 184 ca đã đƣợc mổ và theo dõi đƣợc
chúng tôi có các số liệu nhƣ sau Số liệu đƣợc thống kê nhƣ sau:
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ
Giới Số lƣợng Tỉ lệ phần trăm Cộng dồn
Nữ 83 57,64 57,64
Nam 61 42,36 100
Tổng số 144 100
Có 83 nữ chiếm 57.64%, 61 nam chiếm 42.36%.

Nhƣ vậy tỉ lệ giữa bệnh nhân nữ và nam là 1.37, nữ nhiều hơn nam
trong bệnh lý rách chóp xoay.
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân
Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn
nhất là 84 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 trong đó nhỏ
nhất là 19, lớn nhất là 78. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53
trong đó nhỏ nhất là 34, lớn nhất là 84.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ
Tuổi trung Độ lệch Tuổi nhỏ Tuổi lớn
Số lƣợng
bình chuẩn nhất nhất
Nữ 83 54 8,01 19 78
nam 61 52,97 10,65 32 84
Tuổi trung bình nữ là 54, tuổi trung bình nam là 53.

65
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm
Tuổi trung Độ lệch Tuổi nhỏ Tuổi lớn

Số lƣợng
bình chuẩn nhất nhất
144 53,56 9,20 19 84
Tuổi trung bình trung chung cả nhóm 53.5

Phân bố theo tầng tuổi: chúng tôi chọn mốc 65 tuổi trở lên vì theo một
tác giả [13] ở độ tuổi này trở lên chức năng khớp vai sẽ rất kém sau khi mổ
khâu chóp xoay. Từ mức 65 tuổi chúng tôi chia theo tầng tuổi với mỗi tầng là
10 tuổi, tầng tuổi nhỏ hơn 35 số lƣợng bệnh nhân rất ít do vậy chúng tôi gộp
vào một tầng tuổi. Theo cách phân chia nhƣ vậy chúng tôi có các tầng tuổi
nhƣ sau từ 19 đến 34, từ 35 đến 44, từ 45 đến 54, từ 55 đến 64 và từ 65 trở đi
nhƣ biểu đồ sau.
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Phần trăm
<35 3 2,08%
35≤ <45 15 10,4%
45≤ <55 67 46,54%
55≤ <65 45 31,26%
≥65 14 9,7%
Nhƣ vậy có thể thấy tổn thƣơng rách chóp xoay trong nghiên cứu này
tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 45 đến 65 chiếm 77,8%.
66
3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình

Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình
Thời gian Thời gian Thời gian

Độ lệch
Số bệnh nhân theo dõi trung theo dõi ngắn theo dõi dài
chuẩn
bình nhất nhất
144 31,09 11,55 11 55
Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng với thời gian theo dõi tối
thiểu là 11 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 55 tháng.
3.1.4. Số lƣợng bệnh nhân bị rách chóp xoay toàn bộ bề dày và bán phần
bề dày
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn
Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn
Rách bán phần bề 77 53,47% 53,47

dày
Rách toàn phần 67 46,53% 100,00

bề dày
Tổng số 144 100,00
Rách bán phần bề dày là 77 (53,47%), rách toàn phần bề dày là 67

(46,53%). Trong nhóm rách toàn phần bề dày có 1 ca rách nhỏ, 49 ca rách
trung bình, 14 ca rách lớn và 3 ca rách rất lớn.
67
3.1.5. Kết quả thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có so sánh giữa hình
ảnh cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai
Có 144 trên tổng số 184 trƣờng hợp rách chóp xoay đã đƣợc phẫu thuật
và theo dõi đƣợc. Trong đó 119 trƣờng hợp đƣợc chụp cộng hƣởng từ.
Đối với thƣơng tổn rách sụn viền trên từ trƣớc ra sau
32 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đƣợc đọc trên
hình ảnh cộng hƣởng từ, 14 trƣờng hợp có tổn thƣơng thật sự thấy qua nội soi,
18 trƣờng hợp không thấy tổn thƣơng, 7 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn viền
trên từ trƣớc ra sau (SLAP) nhƣng trên phim cộng hƣởng từ không ghi nhận.
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ và nội
soi khớp vai
Có tổn thƣơng Không có tổn

SLAP trên cộng thƣơng SLAP trên Tổng cộng
hƣởng từ cộng hƣởng từ
Có tổn thƣơng SLAP 14 7 21

trên nội soi
Không có tổn thƣơng 18 80 98

SLAP trên nội soi
Tổng cộng 32 87 119
Đối với tổn thƣơng rách bán phần hoặc toàn phần đầu dài gân nhị đầu
Có 3 trƣờng hợp rách gân nhị đầu. Nhƣng kết quả chẩn đoán qua nội
soi so sánh lại với kết quả trên hình ảnh cộng hƣởng từ chúng tôi thấy không
có ca nào bị rách gân nhị đầu, ngƣợc lại có 15 ca khi soi có rách gân nhị đầu
nhƣ đối chiếu cộng hƣởng từ thì không ghi nhận.
68
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu trên
cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai
Có rách gân nhị Không có rách

đầu trên cộng gân nhị đầu trên Tổng số
hƣởng từ cộng hƣởng từ
Có rách gân nhị đầu 0 15 15

qua nội soi khớp
Không có rách gân nhị 3 101 104

đầu qua nội soi khớp
Tổng số 3 116 119
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay:

3.2.1. Phƣơng pháp vô cảm
144 bệnh nhân đã đƣợc vô cảm theo phƣơng pháp mê nội khí quản,
giảm đau sau mổ bằng bơm tiêm liên tục bupivacain vào khoang dƣới mỏm
cùng vai trong 24 đến 48 giờ. Không có bệnh nhân nào có biến chứng gây mê
hay giảm đau bằng bupivacain.
3.2.2. Phƣơng pháp khâu gân
Trong số 144 bệnh nhân có 62 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu một hàng,
72 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu bắc cầu, 10 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu xuyên
gân. Vì số lƣợng bệnh nhân khâu kiểu xuyên gân ít nên chúng tôi so sánh kết
quả giữa hai nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu. Không có biến chứng tuột
chỉ hay nhổ bật neo chỉ sau mổ.
3.2.3. Phƣơng pháp xử trí tổn thƣơng đi kèm
Có 21 trƣờng hợp tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) đã
đƣợc xử trí cắt lọc sụn viền cho tổn thƣơng độ 1, khâu lại sụn viền cho tổn
69
thƣơng độ cao hơn. Vì số lƣợng bệnh nhân nhỏ nên chúng tôi gộp chung bệnh
nhân cả hai cách xử trí vào một nhóm là nhóm có tổn thƣơng SLAP và sẽ so
sánh với nhóm không có tổn thƣơng SLAP.
Có 22 bệnh nhân có rách gân nhị đầu và đƣợc xử trí bằng cách cắt đầu
dài gân nhị đầu.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Diễn biến gần sau mổ
Sau mổ có 100% bệnh nhân có hiện tƣợng thoát dịch qua khớp vai làm
sừng nề vùng vai đƣợc mổ. Không có trƣờng hợp nào bị chèn ép khoang hay
chèn ép trung thất.
Tất cả bệnh nhân đều giảm bớt phù nề và rỉ dịch sau một tuần điều trị.
Không có trƣờng hợp nào bệnh nhân bị nhiễm trùng sớm hay muộn.
Tất cả bệnh nhân đều lành vết mổ tốt.
Không có bệnh nhân nào bị tổn thƣơng thần kinh mức độ liệt sau theo
dõi gần và xa. Một số bệnh nhân than tê vùng ngón út nhƣng trong tuần đầu
tiên điều trị hiện tƣợng này mất đi và nhất là khi chúng tôi thay nẹp kéo tay có
thanh nhôm cứng bằng nẹp mềm.
3.3.2. Kết quả xa
3.3.2.1. Bảng điểm Constan trƣớc và sau mổ
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Điểm lớn

Điểm nhỏ nhất
nhân bình trƣớc mổ chuẩn nhất
144 38,5 20,49 4 74
Điểm Constant trung bình trƣớc mổ là 38,5.

70
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ.
Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Điểm lớn

Điểm nhỏ nhất
nhân bình sau mổ chuẩn nhất
144 87,77 9,46 30 100
Điểm Constant trung bình sau mổ là 87,77.
So sánh hai điểm trung bình Constant trƣớc mổ và Constant sau mổ:
- Trƣớc tiên so sánh 2 phƣơng sai
Vì P = 0.001<0.05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa

thống kê.
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp
vai trƣớc và sau mổ
Tổng số bệnh Điểm trung Độ lệch Khoảng tin

Nhóm
nhân bình chuẩn cậy 95%
Constant
144 38,5 20,49 35,12-41,88
trƣớc mổ
Constant sau
144 87,77 9,46 86,22-89,33
mổ
Dùng phép kiểm t test cho hai mẫu có phƣơng sai không giống nhau.
Vì P = 0.001<0.05 nên chúng ta có trung bình của 2 nhóm khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Nhƣ vậy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê của điểm
Constant sau mổ so với trƣớc mổ với P = 0.001 hay nói cách khác chức năng
sau mổ của khớp vai tốt hơn trƣớc mổ một cách có ý nghĩa thống kê.
71
3.3.2.2. Bảng điểm UCLA sau mổ
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ
Tổng số Trung Độ lệch Điểm nhỏ Điểm lớn

bệnh nhân bình chuẩn nhất nhất
Điểm UCLA
144 32,40 2,62 21 35
sau mổ
Điểm UCLA sau mổ trung bình là 32.4
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA.
Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ Tổng cộng dồn
Rất tốt 67 46,53% 46,53%
Tốt 67 46,53% 93,06%
Trung bình 10 6,94% 100%
Tổng cộng 144 100%
Kết quả phân loại chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA
chúng tôi có: rất tốt 67 (46.53%), tốt 67 (46.53%), tổng cộng có 93,06% bệnh
nhân từ tốt đến rất tốt. Trung bình là 10 (6.94%). Không có trƣờng hợp nào
xấu. Trong nhóm tuổi từ 65 trở lên có 7 trƣờng hợp đạt kết quả rất tốt, 5
trƣờng hợp tốt và 2 trƣờng hợp trung bình theo thang điểm UCLA.
72
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Số bệnh nhân lớn

Phân loại Tỉ lệ Tổng cộng dồn
hơn tuổi
Rất tốt 7 50% 50%
Tốt 5 35,7% 85,7%
Trung bình 2 14,3% 100
Tổng cộng 14 100
Trong số 144 bệnh nhân theo dõi đƣợc chúng tôi có tiến hành đánh giá
thang điểm Constant cho tay bên lành và chúng tôi nhận thấy thậm chí ngay
cả tay bên lành bệnh nhân cũng rất khó đạt đƣợc 100 điểm theo thang điểm
này mà nguyên nhân là do sức cơ tay ngƣời Việt rất khó đạt đƣợc 25 pound
nhƣ quy định trong thang điểm Constant.
Chúng tôi tiến hành đánh giá thang điểm Constant cho cả tay bên bệnh
sau mổ và tay bên lành, sau đó chúng tôi đánh giá tỉ lệ phần trăm tay bên bệnh
đạt so với bên lành. Kết quả có 96 bệnh nhân đã đƣợc đánh giá chức năng
khớp vai cả hai tay. Nếu lấy mốc 90% chức năng vai bên bệnh đạt đƣợc so
với bên lành thì chúng tôi có tỉ lệ 75% bệnh nhân sau mổ tay bên bệnh đạt
đƣợc 90% so với tay lành. Nếu lấy mốc 80% (chúng tôi chọn con số 80% vì
nếu xếp loại theo UCLA thì nếu bệnh nhân đạt 28 điểm so với tổng số 35
điểm tức là 80% so với tổng điểm tối đa) thì chúng tôi có 86 trên 96 bệnh
nhân đạt đƣợc mức này chiếm 90%. Hay nói cách khác 90% bệnh nhân đạt
đƣợc mức 80% chức năng vai so với bên lành.
73
3.3.2.3. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách bán phần bề dày: so sánh
kết quả chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm
Điểm Constant sau mổ giữa rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề
dày chóp xoay
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.
Nhóm bệnh Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Điểm nhỏ Điểm lớn
nhân nhân trung bình chuẩn nhất nhất
Rách bán 77 87,95 10,08 30 100
phần bề dày
Rách toàn 67 87,57 8,77 62 100
phần bề dày
Trong số 77 bệnh nhân rách bán phần bề dày có điểm Constant sau mổ
trung bình 87,95. 67 bệnh nhân rách toàn phần bề dày có điểm Constant sau
mổ trung bình 87,57.
Vì P = 0.25>0.05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách
bán phần bề dày và rách hoàn toàn.
Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin

Nhóm
nhân trung bình chuẩn cậy 95%
Rách bán phần

77 87,95 10,08 85,66-90,24
bề dày
Rách toàn phần

67 87,57 9,46 86,21-89,33
bề dày
74
Dùng phép kiểm t test với phƣơng sai hai nhóm giống nhau, chúng tôi
có P = 0,81. Vì P = 0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của
nhóm rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý
nghĩa thống kê. Nói cách khác chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách
bán phần bề dày hay rách toàn phần bề dày giống nhau.
3.3.2.4. So sánh điểm Constant sau mổ của nhóm nữ và nam
Vì P = 0,178>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa

thống kê.
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp
vai sau mổ giữa nhóm nữ và nam
Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin

Nhóm Số bệnh nhân
trung bình chuẩn cậy 95%
Nữ 83 87,86 10,12 85,65-90,06
Nam 61 87,66 8,57 85,46-89,85
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm với phƣơng sai giống nhau chúng
tôi có P = 0,9. Vì P = 0,9>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nữ
87,85 (n = 83) và nam 87,65 (n = 61) khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Nhƣ vậy không có sự khác biệt về kết quả giữa hai nhóm nam và nữ hay nói
cách khác kết quả sau mổ không lệ thuộc giới tính.
3.3.2.5. Điểm ULCA giữa nhóm rách 1 phần và rách toàn phần bề dày
Vì P = 0,1913>0,05 nên phƣơng sai UCLA giữa nhóm rách bán phần
bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
75
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay.
Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin
Nhóm
nhân trung bình chuẩn cậy 95%
Rách bán
77 32,32 2,81 31,69-32,96
phần bề dày
Rách toàn
67 32,49 2,40 31,97-33,08
phần bề dày
Vì P = 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau
mổ giữa nhóm rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.6. Điểm UCLA giữa nam và nữ
Vì P = 0,1424>0,05 nên phƣơng sai UCLA giữa nam và nữ khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
sau mổ của hai nhóm nam và nữ
Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin
Nhóm Số bệnh nhân
trung bình chuẩn cậy 95%
Nữ 83 32,46 2,82 31,83-33,06
Nam 61 32,34 2,35 31,74-32,95
Tổng số 144 32,40 2,62 31,97-32,83
Vì P = 0,82>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau
mổ giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê hay nói cách khác
không có sự khác biệt về chức năng khớp vai sau mổ giữa nữ và nam.
76
3.3.2.7. Thời gian mổ

Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình
Thời gian Thời gian Thời gian
Số bệnh Độ lệch
mổ trung mổ ngắn mổ dài
nhân chuẩn
bình nhất (phút) nhất (phút)
Thời gian mổ 144 179,55 40,47 90 355
Thời gian mổ trung bình là 179 phút với ca mổ ngắn nhất là 90 phút và
ca mổ lâu nhất là 355 phút.
3.3.2.8. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ thuật
khâu
Trong số 144 bệnh nhân có 62 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu một hàng,
72 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu bắc cầu, 10 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu xuyên
gân nên không nằm trong hai nhóm này và đƣợc để riêng. So sánh hai phƣơng
sai của hai nhóm. Vì P = 0,30>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không
có ý nghĩa.
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau
mổ của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu
nhân trung bình sau mổ chuẩn cậy 95%
Nhóm khâu
62 87,39 9,00 85,10-89,67
một hàng
Nhóm khâu
72 87,42 10,24 85,01-89,82
bắc cầu
Tổng số 134 87,40 9,65 85,75-89,05
Dùng phép kiểm t test với hai phƣơng sai hai nhóm tƣơng đƣơng nhau.
Vì P = 0,98>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ
thuật khâu một hàng và bắc cầu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
77
3.3.2.9. So sánh UCLA của 2 kỹ thuật khâu

Vì P = 0,49>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa.
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có hai phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có kết quả nhƣ trong bảng tiếp theo.
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu
Số bệnh Điểm UCLA trung Độ lệch Khoảng tin
nhân bình sau mổ chuẩn cậy 95%
Nhóm khâu
62 32,37 2,78 31,66-33,08
một hàng
Nhóm khâu
72 32,21 2,56 31,61-32,81
bắc cầu
Tổng số 134 32,28 2,66 31,83-32,74
Vì P = 0,72>0,05 nên điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ
thuật khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.10. Tƣơng quan giữa tuổi và Constant sau mổ
Phƣơng trình hồi quy (điểm Constant sau mổ) = -0.19(tuổi)+98.05. Vậy
tuổi và điểm Constant sau mổ tƣơng quan nghịch nghĩa là tuổi càng lớn thì
điểm Constant càng thấp hay nói cách khác chức năng khớp vai ở ngƣời lớn
tuổi sau mổ khâu chóp xoay kém hơn ở ngƣời tuổi trẻ.
3.3.2.11. Tƣơng quan giữa tuổi và UCLA
Vì P = 0,28>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm UCLA sau
mổ và tuổi không có ý nghĩa thống kê hay nói cách khác không có mối liên
quan giữa điểm UCLA sau mổ và tuổi nghĩa là ngƣời lớn tuổi vẫn có thể có
chức năng khớp vai sau mổ tốt theo thang điểm UCLA. Trong nhóm tuổi từ
65 trở lên có 7 trƣờng hợp đạt kết quả rất tốt, 5 trƣờng hợp tốt và 2 trƣờng
78
hợp trung bình theo thang điểm UCLA nhƣ vậy nếu chỉ tính riêng nhóm trên
65 tuổi thì tỷ lệ từ tốt đến rất tốt là 86% trong đó rất tốt chiếm 50%, tốt chiếm
36%.
3.3.2.12. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm Constant chức năng
khớp vai sau mổ
Vì P = 0,074>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm Constant sau
mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê chứng tỏ kết quả cuối cùng
của bệnh nhân không phụ thuộc vào thời gian mổ.
3.3.2.13. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm UCLA chức năng khớp
vai sau mổ
Vì P = 0,337>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm số UCLA
sau mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê. Hay nói cách khác thời
gian mổ không ảnh hƣởng đến chức năng khớp vai sau cùng theo thang điểm
UCLA.
3.3.2.14. Tổn thƣơng kèm theo
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay
Tổn thƣơng kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ
Không có tổn thƣơng kèm theo 101 70,2%
Có tổn thƣơng SLAP 21 14,6%
Có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu 22 15,2%
Tổng số 144 100
Có tổn thƣơng đi kèm là 43 trƣờng hợp chiếm 29,8%, không tổn

thƣơng đi kèm là 101 chiếm 70,2%. Các thƣơng tổn đi kèm bao gồm rách một
phần hay toàn phần đầu dài gân nhị đầu chiếm 22 ca, tổn thƣơng sụn viền trên
từ trƣớc ra sau 21 ca.
79
3.3.2.15. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần
Vì P = 0,6>0,05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác nhau không có ý

nghĩa thống kê.
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa
nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần
Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Khoảng tin

nhân bình trƣớc mổ chuẩn cậy 95%
Không có tổn
101 38,19 19,93 34,25-42,12
thƣơng kèm theo
Có tổn thƣơng
21 41,52 21,50 31,73-51,31
SLAP kèm theo
Tổng số 122 38,76 20,16 35,14-42,37
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai bằng nhau. Vì
P = 0,49>0,05 nên chúng ta có điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Hay nói cách
khác điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có tổn
thƣơng SLAP kèm theo không khác biệt so với nhóm chỉ rách chóp xoay đơn
thuần.
80
3.3.2.16. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn
thuần
Vì P = 0,4<0,05 nên phƣơng sai của 2 nhóm không khác nhau có ý

nghĩa.
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần.
Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin

Không có tổn
thƣơng kèm 101 32,31 2,70 31,77-32,84
theo
Có tổn
thƣơng SLAP 21 32,95 2,29 31,91-33,99
kèm theo
Tổng số 122 32,42 2,64 31,95-32,89
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có P = 0,3>0,05 nên điểm UCLA sau mổ giữa 2 nhóm không khác
nhau có ý nghĩa thống kê nghĩa là chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm
theo thang điểm UCLA tƣơng đƣơng nhau và nhƣ vậy nhóm có khâu sụn viền
trên không tệ hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần.
81
3.3.2.17. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần
Với P = 0,06>0,05 nên phƣơng sai của hai nhóm khác nhau không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau
mổ của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn
thuần

Không có tổn
101 87,26 10,14 85,26-89,26
thƣơng kèm theo
Có tổn thƣơng
21 90,05 7,03 86,85-93,25
SLAP kèm theo
Tổng số 122 87,74 9,71 85,99-89,48
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau,
với P = 0,23>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
82
3.3.2.18. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp
xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần
Vì P = 0,39>0,05 nên phƣơng sai hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc
mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần
Điểm Constant
Số bệnh Độ lệch Khoảng tin
trung bình trƣớc
nhân chuẩn cậy 95%
mổ
Không có tổn
101 38,19 19,93 34,25-42,12
thƣơng kèm theo
Có tổn thƣơng
rách gân nhị đầu 22 37,05 22,71 26,97-47,12
kèm theo
Tổng số 123 37,98 20,36 34,35-41,62
chúng tôi có P = 0,81>0,05 nên điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc mổ giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê hay nói cách
khác chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có rách đầu dài gân nhị đầu
không xấu hơn nhóm không có rách đầu dài gân nhị đầu.
83
3.3.2.19. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp
xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần
Với P = 0,25>0,05 nên phƣơng sai hai nhóm không khác nhau.
Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần
Điểm Constant
trung bình sau
mổ
Không có tổn thƣơng

101 87,26 10,14 85,26-89,26
kèm theo
Có tổn thƣơng rách

22 87,95 8,16 84,34-91,57
gân nhị đầu kèm theo
Tổng số 123 87,38 9,79 85,63-89,13
chúng tôi có P = 0,76>0,05 nên kết luận điểm Constant trung bình chức năng
khớp vai sau mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
84
3.3.2.20. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần
Vì p = 0,86>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa

thống kê. Tải bản FULL (199 trang): https://bit.ly/3vU8nkr
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần
Điểm UCLA
trung bình sau
mổ
Không có tổn
101 32,31 2,70 31,77-32,84
thƣơng kèm theo
Có tổn thƣơng
rách gân nhị đầu 22 32,32 2,59 31,17-33,47
kèm theo
Tổng số 123 32,31 2,67 31,83-32,79
Vì P = 0,99>0,05 nên chúng ta có điểm UCLA trung bình giữa nhóm

rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách khác nhau không có ý nghĩa
thống kê.
85
3.3.2.21. Số bệnh nhân theo năm theo dõi, kết quả chức năng khớp vai
của từng nhóm bệnh nhân theo năm theo dõi
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi
Thời gian theo Nhỏ hơn hoặc Trên 12 tháng đến

Trên 24 tháng
dõi bằng 12 tháng 24 tháng
Số bn 7 40 97
Đa số các bệnh nhân đƣợc theo dõi từ 2-3 năm. Một số ít đƣợc theo dõi
trong một năm.
Tải bản FULL (199 trang): https://bit.ly/3vU8nkr
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi
Thời gian theo Điểm Constant Khoảng tin cậy

Độ lệch chuẩn
dõi trung bình 95%
Nhỏ hơn hoặc

91,43 1,43 87,93-94,93
bằng 12 tháng
Trên 12 tháng
86,9 1,88 83,08-90,71
đến 24 tháng
Trên 24 tháng 87,86 0,87 86,13-89,59
So sánh điểm Constant trung bình giữa ba nhóm để xem chức năng
khớp vai có bị suy giảm theo thời gian hay không. Vì phƣơng sai của các
nhóm khác nhau nên chúng tôi dùng kiểm định phi tham số Kruskal-wallis để
86
kiểm định. Với P=0.6632>0.05 nên điểm Constant trung bình sau mổ không
khác biệt có ý nghĩa thống kê, nói cách khác chức năng khớp vai theo thang
điểm Constant không bị thay đổi theo thời gian, chức năng của khớp vai đƣợc
duy trì ít nhất là trên 2 năm sau mổ khâu chóp xoay.
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi
Thời gian theo Điểm UCLA Khoảng tin cậy

Độ lệch chuẩn
dõi trung bình 95%
Nhỏ hơn hoặc

32,57 0,75 31,09-34,06
bằng 12 tháng
Trên 12 tháng
32,15 0,46 31,24-33,06
đến 24 tháng
Trên 24 tháng 32,5 0,26 31,98-33,00
So sánh điểm UCLA trung bình của các nhóm theo dõi sau mổ để xem
kết quả chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA có thay đổi theo thời
gian. Dùng phép kiểm ANOVA để phân tích phƣơng sai giữa các nhóm: vì
bartlett’s test có P=0.438>0.05 nên phƣơng sai giữa các nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Với F=0.26 với p=0.77>0.05 nên trung bình giữa
các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chức năng khớp vai theo
thang điểm UCLA không thay đổi theo thời gian hay nói cách khác chức năng
khớp vai sau mổ khâu chóp xoay không bị suy giảm theo thời gian theo dõi
trong nhóm nghiên cứu này.
4019580

Luận Án Tiến Sĩ y Học Kết Quả Điều Trị Rách Chóp Xoay Qua Nội Soi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Luận Án Tiến Sĩ y Học Kết Quả Điều Trị Rách Chóp Xoay Qua Nội Soi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TĂNG HÀ NAM ANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

TP. Hồ Chí Minh - 2014

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai

1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay

Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có

“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]

1.1.4.3.2. Động tác khép vai

1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay

“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]

1.1.6. Sinh bệnh học

Yếu tố gân Yếu tố mạch máu

Bệnh lý thoái hóa chóp xoay

1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay

Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa

Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe

Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte

Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.

Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng

Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi

Cận lâm sàng:

1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman [44]:

- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian.

1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott “Nguồn: Tác giả”

1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng

Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng.

1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu

Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu

Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo.

Hình 1.37. Nút Duncan.

Hình 1.38. Nút SMC.

1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức:

2.2.3. Các công cụ nghiên cứu

Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.

Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai.

Cách xác định các cổng vào nhƣ sau:

2.2.4.3. Các phƣơng pháp khâu gân qua nội soi

“Nguồn: Tác giả”

Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi.

Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân.

“Nguồn: Tác giả”

Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo.

2.2.4.4. Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ [34]

4. Tập căng cơ thụ động ở cuối tầm vận động

III. Bài tập tăng cƣờng sức cơ

A. Tập sức cơ chóp xoay

Theo định nghĩa moment M1 = F1a, M2 = F2b, cặp đôi lực sẽ có