TỔN THƢƠNG THỊ TRƢỜNG CỦA ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC

1. Nguyên lý chung
Do đặc điểm bắt chéo tại giao thoa thị giác nên tổn thương thị trường của
đường dẫn truyền thị giác tôn trọng đường dọc. Ngược lại, do tổn thương theo
bó sợi nên khuyết thị trường trong bệnh lý glôcôm tôn trọng đường ngang.
Dưới đây là một số đặc điểm chung của tổn thương thị trường trong các bệnh lý
thần kinh ảnh hưởng tới đường dẫn truyền thị giác
- Tổn thương một bên: trước giao thoa
- Khuyết thị trường thái dương hai bên: tại giao thoa
- Khuyết đồng danh: từ giao thoa – thùy chẩm
RAPD (+): trước thể gối ngoài
RAPD (-): sau thể gối ngoài
- Khuyết đồng danh hình chêm: tổn thương thể gối ngoài
- Khuyết ¼ thị trường đồng danh (pie in the sky/floor): tổn thương thùy thái
dương/đỉnh
- Khuyết đồng danh miễn trừ hoàng điểm: thùy chẩm
2. Các dạng tổn thƣơng và định khu

Hình 1. Các dạng tổn thương thị trường và định khu vị trí
 Vị trí Dạng tổn thương
1 Thị thần kinh trái Khuyết toàn bộ thị trường bên trái
2 Giao thoa Khuyết ½ thị trường (hemianopsia) thái dương hai
bên
3 Dải thị giác phải Khuyết ½ thị trường đồng danh (homonymous) không
đồng dạng (incongruous) bên trái
4 Thể gối ngoài trái Khuyết góc thị trường bội bốn (quadruple
sectoranopia) hoặc hình chêm (sectoranopia) đồng
danh phải
5 Thùy thái dương trái Khuyết ¼ thị trường (quandratanopsia) đồng danh
trên phải (pie in the sky)
6 Thùy đỉnh trái Khuyết ½ không hoàn toàn (incomplete) hoặc ¼ thị
trường đồng danh dưới phải (pie in the floor)
7 Thùy chẩm trái Khuyết ¼ thị trường đồng danh dưới phải (miễn trừ
(bờ trên) hoàng điểm – macular sparing)
8 Thùy chẩm trái Khuyết ¼ thị trường đồng danh trên phải (miễn trừ
(bờ dưới) hoàng điểm)
9 Thùy chẩm phải Khuyết ½ thị trường đồng danh trái (miễn trừ hoàng
điểm)

3. Một số vấn đề cần lƣu ý

3.1 Đầu gối của Wilbrand

Hình 2. Đầu gối của Wilbrand và ám điểm liên kết

Giả thiết rằng tồn tại một quai tạo bởi các sợi trục từ bó mũi dưới sau khi bắt
chéo đã vòng lên một đoạn ngắn thâm nhập vào thị thần kinh phía đối bên trước
khi vòng ngược lại để hòa với các sợi trục phía thái dương bên này tạo thành dải
thị giác. Tổn thương chèn ép vào “đầu gối của Wilbrand” gây một ám điểm liên kết
bao gồm tổn thương toàn bộ thị trường/ám điểm trung tâm của một bên thần kinh
thị giác và thị trường thái dương trên tôn trọng đường dọc của bên còn lại (tương
ứng với bó mũi dưới vòng lên). Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây bác bỏ giả thiết
này và cho rằng đây là hậu quả của sự chèn ép nội sọ cùng lúc cả hai bên thị thần
kinh và giao thoa thị giác kế bên bởi một khối choán chỗ phía dưới, dạng tổn
thương hiếm gặp ở vị trí này. Dù là cách giải thích nào, giá trị định khu tổn thương
của biến đổi thị trường góc thái dương trên từ mắt đối bên với mắt có bệnh lý thị
thần kinh là không phải bàn cãi. Quan trọng là trên lâm sàng, biến đổi thị trường
đặc trưng này giúp định hướng tới một tổn thương quanh giao thoa, gợi ý một khối
choán chỗ hoặc một bệnh lý khác.
3.2 Biến thể giải phẫu của giao thoa thị giác

Hình 3. Biến thể vị trí giải phẫu của giao thoa và tổn thương thị trường tương ứng

Hầu hết u tuyến yên gây tổn thương giao thoa dẫn tới khuyết thị trường thái
dương hai bên. Tuy nhiên một số biến thể giải phẫu của vị trí giao thoa so với hố
yên có thể gây các dạng khuyết thị trường đặc biệt. Giao thoa nằm trước sẽ gây bán
manh đồng danh vì khối choán chỗ có thể ảnh hưởng tới dải thị giác còn giao thoa
nằm sau sẽ tạo ra bệnh cảnh chèn ép thị thần kinh hai bên có hoặc không kèm theo
ám điểm liên kết.
3.3 Tổn thƣơng trƣớc và sau thể gối ngoài (Hội chứng dải thị giác)

Hình 4. Teo gai thị hình nơ bên phải và teo gai phía thái dương bên trái
- Các sợi của đường phản xạ đồng tử đi cùng với các sợi của đường dẫn truyền thị
giác đến trước thể gối ngoài sẽ tách ra để về trung tâm phản xạ đồng tử ở trung
não. Do vậy các tổn thương tử sau giao thoa đến dải thị giác sẽ có RAPD còn từ
sau thể gối ngoài sẽ không có RAPD.

- Lấy hoàng điểm làm trung tâm, nửa bên gai thị tính là võng mạc phía mũi còn
nửa đối diện tính là võng mạc phía thái dương. Vì thị trường thái dương rộng hơn
thị trường phía mũi và các sợi bắt chéo của võng mạc phía mũi (tương ứng với thị
trường thái dương) chiếm 53% còn các sợi đi thẳng của võng mạc thái dương
(tương ứng với thị trường phía mũi) chiếm 47% → khuyết thị trường thái dương
mất nhiều tín hiệu thị giác hơn khuyết thị trường phía mũi → RAPD sẽ nằm ở mắt
có tổn thương thị trường thái dương. Ngoài ra trong các tổn thương trƣớc thể gối
ngoài, ở mắt khuyết thị trường thái dƣơng sẽ có teo gai dạng nơ (bowtie) do tổn
thương bó mũi và ở mắt khuyết thị trường mũi sẽ có teo gai phía thái dƣơng do
tổn thương bó thái dƣơng trên và dƣới. Tổn thương sau thể gối ngoài không có
teo gai.

- Do sự sắp xếp đặc biệt của các sợi tử võng mạc tới nhân thể gối ngoài nên một
tổn thương ở vùng này có thể ảnh hưởng tới một phần của cấu trúc và miễn trừ
phần khác. Vùng giữa của nhân thể gối ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc
sau trong khi vùng trong và ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc trước. Nhồi
máu 1 trong các vùng này sẽ gây tổn thương thị trường như hình 1 (mục 4). Cần
lưu ý các hình thái thị khuyết thị trường này vì rất dễ bỏ sót các tổn thương nhồi
máu thể gối ngoài trên MRI.

- Tựu chung lại

Bán manh đồng danh phải + RAPD (+) MP + teo gai 2M (+) = Dải thị giác trái
Bán manh đồng danh phải + RAPD (-) MP + teo gai 2M (-) = Thể gối ngoài - thuỳ
chẩm trái
 3.4 Cung Meyer

Hình 5. Cung Meyer của tia thị giác và vị trí phẫu thuật

Các tia thị (optic radiations) ở thùy thái dương bị đẩy về phía trước tạo thành
cung Meyer do sự phát triển của não thất bên trong thời kì bào thai. Do vậy một
nửa các tia này, tương ứng với thị trường phía trên, đã hướng ra phía trước ngoài
để vượt qua mặt trên của sừng não thất bên nằm sâu trong phần trước thùy thái
dương. Mặc dù có sự khác nhau giữa từng cá thể nhưng phần nhô ra trước nhất của
tia thị vẫn cách chóp phía trước của thùy thái dương 5 cm. Do vậy phẫu thuật cắt
thùy thái dương điều trị động kinh không gây mất thị lực nếu diện cắt chỉ giới hạn
trong 4cm của phần trước thùy thái dương. Nếu cắt hơi quá về phía sau sẽ gây
khuyết thị trường nhỏ ở cạnh đường ngang. Nếu cắt sâu hơn nữa, khuyết thị trường
sẽ mở rộng xuống dưới hướng về đường dọc thành dạng hình chêm. Cắt quá về sau
≥ 8 cm sẽ khuyết thị trường phía dưới.
 3.5 Nhồi máu vùng ranh giới (border zone/watershed infartion)

B C
Hình 6. (A) Nhồi máu vùng ranh giới trên MRI, (B) Giải phẫu động mạch não,
(C) Biến đổi thị trường tương ứng

Vỏ não thể vân được cấp máu bởi các nhánh của động mạch não sau. Nhánh
đỉnh chẩm cấp máu bờ trên của rãnh cựa, nhánh thái dương sau cấp máu bờ dưới
rãnh cựa và nhánh cựa cấp máu cho phần trung tâm của vỏ não thể vân. Biến thể
giải phẫu quan trọng nhất giữa từng cá thể là vị trí của vùng ranh giới được cấp
máu bởi cả 2 động mạch não giữa và não sau trong thùy chẩm so với vị trí của
vùng tương ứng với hoàng điểm của vỏ não thể vân. Ở một số cá thể, động mạch
não giữa có thể cấp máu cho một phần tương đối của vùng phụ trách hoàng điểm
trong khi ở một số cá thể khác động mạch não sau cấp máu cho toàn bộ vùng vỏ
não thể vân. Hệ quả là ở một số trường hợp bị nhồi máu động mạch não sau sẽ có
bán manh nhưng miễn trừ hoàng điểm (vì đã có nhánh nuôi từ động mạch não
giữa) trong khi một số khác có bán manh hoàn toàn.
 Biên soạn

ThS.BSNT Hoàng Thanh Tùng

Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Mắt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Viện Save Sight, Trường Y khoa Đại học tổng hợp Sydney

Tài liệu tham khảo

1. Cubbidge R. (2005), Visual Field, Elsevier,

2. Rowe F. (2006), Visual Fields via the Visual Pathway, Blackwell,
3. Walsh T.J. (2011), VISUAL FIELD: Examination and Interpretation, OXFORD
University Press,
4. Benatar J.J.B.M. (2003), Field of Vision, Human Press, Totowa New Jersy.
5. Đỗ Như Hơn (chủ biên). (2012), Nhãn khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học,