ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

HCVC CÓ CAN THIỆP

BS.CKII TRẦN ANH CHƯƠNG
Khoa Tim Mạch Can Thiệp
Bệnh viện Chợ Rẫy
 Hội chứng mạch vành cấp
Nhận biết Nghi ngờ HCMVC (Đau ngực kiểu HCMVC)

Chẩn đoán

ECG
Non-ST  ST 
Cardiac
biomarker + + + +
ĐTN NMCT NMCT có
Chẩn đoán
non Q sóng Q
xác định KÔĐ
+ = dấu ấn/men tim dương tính
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS
 Sự hình thành mãng xơ vữa

Stary HC, et al. Circulation 1995:92:1355-1374

Falk E et al, Circulation 1995. Libby P. Circulation. 1995:91: 2844-2850
 Cơ chế bệnh sinh của
HCMVC

Co thắt
Mảng XV Nứt vỡ mạch máu Gây hẹp
không ổn mảng XV và Huyết tắc lòng
định cấp khối tại
chổ

Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

Finn AV,. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.
 Sự kết tập và hoạt hóa của tiểu cầu
abciximab,
Thụ thể ADP ticlopidine,
(P2Y12)
eptifibatide,
clopidogrel, tirofiban
Thụ thể prasugrel,
(Α2β3 Integrin)
TXA2 ticagrelor Thụ thể GP
Thụ thể Collagen IIb/IIIa
Tiểu cầu (GPIa)
vWF
Tiểu cầu (GP1b) ADP

TXA
2

Nội mô nguyên vẹn Collagen vWF Aspirin

Nội mô bị tổn thương

GP = glycoprotein; vWF = yếu tố von Willebrand; ADP = adenosine diphosphate; TX =thromboxane.

Meadows et al. Circulation Res. 2007;100:1261-1275

 Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong HCMVC

Activated ADP P2Y12 receptor Ticlodipine Prasugrel

antagonists Clopidogrel Ticagrelor
Platelet

ADP

Gp IIb/IIIa
Aspirin
fibrinogen
receptor
IV Gp IIb/IIIa
Inhibitors Thrombin
Serotonin
COX Epinephrine
Collagen
Activation

Adhesive proteins  
thrombospondin Degranulation
fibrinogen
p-selectin
Platelet agonists
vWF
ADP
ATP
Coagulation factors Inflammatory factors serotonin
factor V platelet factor 4 calcium
factor XI CD 154 (CD 40 ligand) magnesium
PAI-1 PDGF
Chiến lược chung điều trị hội chứng vành cấp

Điều trị hội chứng vành cấp

Đau thắt ngực không ổn định

NMCT cấp ST chênh lên
NMCT cấp ST không chênh lên

Kháng kết tập tiểu cầu Kháng kết tập tiểu cầu
Chống thiếu máu Chống thiếu máu
Điều trị kháng đông Điều trị kháng đông
Tái tưới máu cơ tim Tái tưới máu cơ tim/Điều trị nội khoa bảo tồn

Tiêu sợi huyết PCI CABG PCI/ CABG

Điều trị nội khoa lâu dài

Braunwald E et al. available at www.acc.org Bowen WE, Mc kay RG. N Engl J Med. 2001;344: 1939-1942
Kháng kết tập tiểu cầu trong hội chứng vành
cấp kép

Kháng kết tập tiểu cầu kép =

Aspirin + một thuốc ức chế thụ thể P2Y12
XUẤT
HUYẾT

HUYẾT
KHỐI

Cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và xuất huyết trên từng đối tượng
bệnh nhân khi sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép
 ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU NHỒI MÁU
CƠ TIM
Tiêu chuẩn lâm sàng nhồi máu cơ tim

Định nghĩa lâm sàng của nhồi máu cơ tim bao gồm sự
hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính được phát
hiện bằng bất thường các chất chỉ điểm sinh học tim
(Cardiac Biomarkers) trong tình huống có bằng chứng
của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính.

https://www.escardio.org/Guidelines Fourth Joint ESC/ACC/AHA/WHF Universal Definition of Myocardial Infarction

European Heart Journal (2018) doi:10.1003/eurheartj/ehy462
 TIÊU CHUẨN NHỒI MÁU CƠ TIM
Có sự tăng và/hoặc giảm men Troponin với ít nhất một giá trị trên
bách phân vị 99th giới hạn trên tham chiếu kèm theo ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn sau:
•Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp;
•Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới;
•Tiến triển của sóng Q bệnh lý;
•Bằng chứng hình ảnh về sự mới mất sự sống của tế bào cơ tim
hoặc RL vận động vùng phù hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ.
•Xác định có huyết khối trong động mạch vành bằng chụp mạch
máu hoặc bằng tử thiết.

https://www.escardio.org/Guidelines Fourth Joint ESC/ACC/AHA/WHF Universal Definition of Myocardial Infarction

European Heart Journal (2018) doi:10.1003/eurheartj/ehy462
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- Là công cụ đầu tiên trong đánh giá BN

- Nên được thực hiện ngay trong vòng 10 phút từ lúc BN nhập viện
(I-B)
 CÁC KIỂM TRA HÌNH ẢNH KHÔNG XÂM LẤN

• Siêu âm tim: Nên được thực hiện ngay sau Điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển
đạo ở những BN có triệu chứng đau ngực hoặc có Huyết động không ổn
định, đặc biệt dùng để đánh giá chức năng thất trái và dùng trong loại
trừ các chẩn đoán khác (I-C)

• Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA): Là một lựa chọn thay thế
cho chụp động mạch vành qua da (ICA) để loại trừ Hội chứng vành cấp
(ACS) khi BN có nguy cơ Bệnh lý động mạch vành mạn tính (CAD) trung
bình-thấp và khi Troponin và/hoặc ĐTĐ bình thường hoặc không kết luận
được (I-A)
MARKER SINH HỌC- VAI TRÒ CỦA TROPONIN ĐỘ
NHẠY CAO - Chẩn đoán sớm bằng hs-cTn
(Troponin độ nhạy cao) (I-B).
- hs-cTn được khuyến cáo hơn
các phép đo ít nhạy hơn, vì
chúng cung cấp độ chính xác
chẩn đoán cao hơn với chi
phí thấp như nhau. Cần lưu ý
rằng nhiều bệnh lý tim ngoài
NMCT cũng dẫn đến tổn
thương tế bào cơ tim và do
đó, làm tăng troponin tim
- Không còn dùng CK/CK-MB
để chẩn đoán thường quy
QUY TRÌNH THỜI GIAN: PHÁC ĐỒ 1 GIỜ

- Lựa chọn đầu tay là

quy trình 0h/1h (khi
sử dụng Troponin độ
nhạy cao) (I-B)
- Trong trường hợp
nghi ngờ có thể sử
dụng quy trình 0h/2h
(I-B)
QUY TRÌNH THỜI GIAN: PHÁC ĐỒ 3 GIỜ

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí HCVC- BYT

 MÔ HÌNH PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP VÀ TỔN THƯƠNG CƠ TIM
Tăng men Troponin tim > bách phân vị 99th giới hạn trên

Troponin tăng và/hoặc giảm Troponin ổn định

Kèm thiếu máu Không kèm thiếu

cục bộ cấp máu cục bộ cấp

Nhồi máu cơ tim cấp Tổn thương cơ tim cấp Tổn thương cơ tim mạn

Xơ vữa + Mất cân bằng

huyết khối cung - cầu oxy

NMCT type 1, ví dụ: NMCT type 2, ví dụ: Ví dụ: Ví dụ:

•Xói mòn/vỡ mảng •Tăng huyết áp nặng •Suy tim cấp •Bệnh tim cấu trúc
xơ vữa •Loạn nhịp nhanh kéo dài •Viêm cơ tim •Bệnh thận mạn

https://www.escardio.org/Guidelines Fourth Joint ESC/ACC/AHA/WHF Universal Definition of Myocardial Infarction

European Heart Journal (2018) doi:10.1003/eurheartj/ehy462
KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN PHÂN TẦNG

Khuyến cáo Nhóma Mức độb

Thang điểm để phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân NSTE-ACS

Mô hình thang điểm rủi ro GRACE nên được xem xét để ước tính tiên lượng. 137 139 IIa B
Việc sử dụng các thang điểm rủi ro được thiết kế để đánh giá lợi ích và nguy cơ của thời
gian dùng DAPT khác nhau có thể được cân nhắc.153,154 IIb A
Để ước tính nguy cơ xuất huyết, việc sử dụng thang điểm có thể được xem xét ở những
bệnh nhân chụp động mạch vành.155,156 IIb B
 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
Các thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết lớn cho BN ACS:

• CRUSADE (Can Rapid risk stratification

of Unstable angina patients Suppress
ADverse outcomes with Early
implementation): ACC/AHA guidelines

• ACUITY (Acute Catheterization and

Urgent Intervention Triage strategY)

• Đồng thuận ARC-HBR (Academic Research

Consortium for High Bleeding Risk)
ĐỒNG THUẬN ARC – HBR
Các tiêu chí chính và phụ về nguy cơ xuất huyết cao theo Hiệp hội Nghiên cứu Học thuật về Nguy cơ
xuất huyết Cao tại thời điểm can thiệp mạch vành qua da (nguy cơ xuất huyết cao nếu đáp ứng ít nhất
một tiêu chí chính hoặc hai tiêu chí phụ)
Tiêu chí chính Tiêu chí phụ
• Dự kiến sử dụng kháng đông đường uống lâu dàia • Tuổi ≥ 75
• Suy thận mạn mức độ trung bình (eGFR 3 0 –
• Suy thận mạn giai đoạn nặng hoặc giai đoạn cuối (eGFR < 30mL/phút)
59mL/phút)
• Haemoglobin 11-12.9 g/dL với nam và 11-11.9 g/dL với
• Haemoglobin < 11g/dL
nữ
• Xuất huyết tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong 6 tháng qua • Xuất huyết tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu
hoặc bất kỳ lúc nào, nếu tái phát trong vòng 12 tháng qua không đáp ứng tiêu chí chính
• Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid đường uống
• Giảm tiểu cầub ở mức trung bình hoặc nặng (đếm tiểu cầu < 100 x 109/L)
(NSAID) hoặc thuốc steroids mạn tính
• Đột quỵ do thiếu máu cục bộ bất kỳ thời điểm nào mà
• Tình trạng dễ xuất huyết mạn tính
không đáp ứng tiêu chí chính
• Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Bệnh lý ác tính đang hoạt độngc (ngoại trừ ung thư da không u sắc tố
trong vòng 12 tháng)
• Tiền sử xuất huyết nội sọ tự phát (bất kỳ lúc nào)
• Tiền sử xuất huyết nội sọ do chấn thương trong vòng 12 tháng qua
• Có dị dạng động mạch não
• Đột quỵ do thiếu máu cục bộd trung bình hoặc nặng trong vòng 6 tháng
qua
• Phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương lớn trong vòng 30 ngày trước
PCI
• Phẫu thuật lớn không thể trì hoãn trên DAPT
THỜI GIAN BẮT ĐẦU TÁI THÔNG
- PCI ở BN NSTE-ACS
không khác với các
chiến lược tiếp cận
mạch vành xâm lấn và
tái tưới máu đối với các
dạng khác của bệnh
mạch vành.
- Tiếp cận động mạch
quay được khuyến cáo
là cách tiếp cận tối ưu
trên NSTE-ACS, thời
gian và mức độ hoàn
thành tái thông mạch
máu tùy theo vị trí hẹp,
tuổi tác, tình trạng BN,
bệnh lý kèm theo và
chức năng thất trái
KHUYẾN CÁO VỀ CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG ĐMV
Khuyến cáo Nhó Mức
m độ
Thời gian can thiệp
Một chiến lược xâm lấn ngay lập tức (<2h) được khuyến cáo ở những BN có ít nhất 1 trong các nguy cơ I C
rất cao sau:
• Bất thường về huyết động hoặc shock nguyen nhân từ tim
• Đau ngực tái phát hoặc không đỡ mặc dù đã được điều trị nội khoa
• Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng
• Các biến chứng cơ học của Nhồi máu cơ tim
• Suy tim có liên quan rõ ràng với NSTE-ACS
• Xuất hiện ST chênh xuống > 1mm ở ≥ 6 chuyển đạo cùng với ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1

Một chiến lược xâm lấn trong vòng 24h được khuyến cáo ở những BN có bất kỳ các tiêu chuẩn sau: I A
• Chẩn đoán xác định NSTEMI bằng các công cụ chẩn đoán đã được khuyến cáo (ĐTĐ, Các marker
sinh học theo đúng quy trình thời gian, Các phương tiện hình ảnh không xâm lấn)
• Thay đổi động học đoạn ST/T hoặc thay đổi mới xuất hiện báo hiệu tình trạng thiếu máu cục bộ
đang diễn ra.
• Đoạn ST chênh lên thoáng qua 273,362
• Điểm nguy cơ GRACE > 140 271,272,277

Một chiến lược can thiệp có chọn lọc ngay sau khi đã xác định tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc phát I A
hiện có CAD tắc nghẽn bằng CCTA được khuyến cáo ở những BN có nguy cơ thấp 267,268,363
Trì hoãn thay vì chụp mạch ngay lập tức nên được cân nhắc ở những BN có huyết động ổn định mà IIa B
không có ST chênh lên khi được hồi sức thành công sau ngừng tim ngoại viện
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DAPT Ở BN NSTE-ACS
KHÔNG CÓ RUNG NHĨ THỰC HIỆN PCI
Mức
Khuyến cáo Nhóma
độb
Điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Aspirin được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định với liều nạp ban đầu là 150-
I A
300 mg (hoặc 75-250 mg i.v.) và liều duy trì 75-100 mg/ngày 1 lần để điều trị lâu dài179 181

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 được khuyến cáo cùng với aspirin và duy trì trong 12 tháng trừ khi có
   
chống chỉ định hoặc nguy cơ xuất huyết quá mức.170,171,182 I A
Lựa chọn bao gồm:
Prasugrel ở những bệnh nhân chưa sử dụng ức chế thụ thể P2Y12 thực hiện PCI (liều nạp 60 mg, liều
I B
tiêu chuẩn 10 mg/ngày, 5 mg/ ngày cho bệnh nhân ≥75 tuổi hoặc có trọng lượng cơ thể <60 kg).171
Ticagrelor bất kể chiến lược điều trị (xâm lấn hoặc bảo tồn) (liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg/ngày 2
lần)170
Clopidogrel (liều nạp 300- 600 mg, duy trì 75 mg /ngày), chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor,
I C
không thể dung nạp hoặc chống chỉ định.182,183
Prasugrel nên được xem xét ưu tiên hơn ticagrelor cho bệnh nhân NSTE-ACS tiến hành PCI. 174 IIa B
Việc điều trị trước bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSTE-
IIb C
ACS không có kế hoạch thực hiện chiến lược xâm lấn sớm và không có nguy cơ xuất huyết cao.
Không nên tiến hành thường quy điều trị trước bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 ở những bệnh nhân
III A
chưa biết giải phẫu mạch vành và có kế hoạch xử trí bằng xâm lấn sớm. 174,177,178,190,191
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BN NSTE-ACS
KHÔNG CÓ RUNG NHĨ THỰC HIỆN PCI
LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI Ở BN NSTE-ACS KHÔNG
RUNG NHĨ THỰC HIỆN PCI

Kháng đông cho PCI HOẶC HOẶC

Nguy cơ xuất huyết

THẤP CAO RẤT CAO

1 tháng

Thời gian 3 tháng

điều trị
6 tháng

12 tháng

Thuốc chống
huyết khối

Nguy cơ thiếu máu cục bộ

 Đánh giá bệnh nhân ACS có Rung nhĩ sau can thiệp
YẾU TỐ GÂY HUYẾT
KHỐI
• Bệnh đái tháo đường cần điều trị
• Nhồi máu cơ tim tiên phát/Nhồi
máu tái phát
• Bệnh mạch vành nhiều nhánh
• Đồng thời có bệnh động mạch
ngoại biên
• Bệnh lý mạch vành sớm (xảy ra ở
độ tuổi <45 tuổi) hoặc đang tiến
triển (tổn thương trong vòng 2 năm
trở lại)
• Bệnh thận mạn tính (eGFR<60
mL/phút)
• Đặt nhiều stent
• Tái thông những trường hợp phức
tạp (đặt stent thân chung, stent
sang thương chia đôi, can thiệp tắc
toàn bộ mãn tính,có tiền sử đặt
stent mạch máu trước đó …)
• Huyết khối trong stent trên nền
điều trị kháng tiểu cầu
• Yếu tố nội sinh (Mở rộng stent, Bóc
tách, chiều dài stent,..)
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
YẾU TỐ GÂY XUẤT HUYẾT
• Tăng huyết áp
• Chức năng thận và gan bất thường
• Tiền sử đột quỵ hoặc có xuất huyết nội sọ
• Tiền sử xuất huyết hoặc xuất huyết nội tạng (Haemoglobin <110 g/L)
• Đánh giá INR (trên nền điều trị kháng Vitamin K)
• Người lớn tuổi (>65 tuổi)
• Có sử dụng thuốc (Dùng đồng thời thuốc kháng đông đường uống và thuốc kháng tiểu cầu,
NSAIDs), uống nhiều thức uống có cồn
CHIẾN LƯỢC GIẢM XUẤT HUYẾT KHI LIÊN QUAN ĐẾN PCI
• Can thiệp qua động mạch quay
• Sử dụng PPIs ở bệnh nhân có khả năng xuất huyết điều trị bằng DAPT (Ví dụ
người già, rối loạn tiêu hóa, trào ngược dạ dày thực quản, nhiễm HP, nghiện
rượu)
• Không dùng Heparin không phân đoạn cho bệnh nhân dùng kháng Vitamin K
với INR >2,5
• Aspirin là lựa chọn đầu tiên , phối hợp với thuốc P2Y12 khi biết giải phẫu mạch
vành hoặc nếu có STEMI
• Chất ức chế GP IIb/IIIa chỉ hỗ trợ hoặc có những biến chứng do nguyên nhân
• Rút ngắn thời gian điều trị thuốc kháng tiểu cầu
 KHUYẾN CÁO CHUNG CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ ĐỒNG
THỜI KTC

Bệnh nhân rung nhĩ có đủ điều kiện sử dụng NOACs, sử dụng NOACs thay vì sử dụng Kháng
Vitamin K kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED>=3), Rivaroxaban 15mg đường uống nên được
xem xét ưu tiên hơn rivaroxaban 20mg khi uống đơn lẻ hoặc với DAPT để giảm rủi ro xuất huyết.

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED>=3), Dabigatran 110mg đường uống nên được
xem xét ưu tiên hơn Dabigatran 150mg khi uống đơn lẻ hoặc với DAPT để giảm rủi ro xuất huyết.

Ở bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định kháng vitamin K phối hợp với KTC, liều kháng Vitamin K nên
được điều chỉnh thận trọng với chỉ số INR mục tiêu là 2,0-2,5 và TTR>70%

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
 KHUYẾN CÁO CHO BỆNH NHÂN ACS CÓ RUNG NHĨ
Trên bệnh nhân rung nhĩ với ACS trải qua can thiệp không phức tạp, ngừng sớm aspirin (1 tuần) và tiếp tục
điều trị kép một kháng đông uống và thuốc ức chế P2Y12 (tốt nhất là Clopidogrel) trong tối đa 12 tháng được
khuyến cáo nếu huyết khối trong stent thấp hoặc nếu có bằng chứng về nguy cơ xuất huyết, không phân biệt
loại stent sử dụng

Liệu pháp ba thuốc aspirin, clopidogrel và kháng đông đường uống trong hơn 1 tuần sau ACS nên được xem
xét khi có nguy cơ tắc stent hơn nguy cơ xuất huyết trong tổng thời gian (<1 tháng) được quyết định dựa trên
đánh giá những nguy cơ này và kế hoạch điều trị bắt buộc phải rõ ràng khi xuất viện

KHUYẾN CÁO CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN CÓ CAN THIỆP
Sau PCI không phức tạp, ngừng sớm aspirin (<1 tuần) và tiếp tục điều trị kép với kháng đông đường uống
trong tối đa 6 tháng và clopidogrel được khuyến cáo nếu nguy cơ xuất huyết trong stent thấp hoặc nếu lo
ngại về nguy cơ xuất huyết hơn huyết khối trong stent, không phân biệt loại stent được sử dụng

Liệu pháp ba thuốc aspirin, clopidogrel và thuốc kháng đông đường uống trong thời gian dài hơn 1 tuần nên
được cân nhắc khi có nguy cơ huyết khối trong stent lớn hơn nguy cơ xuất huyết, và thời gian sử dụng dựa
trên việc đánh giá và kiểm tra các nguy cơ này và có kế hoạch điều trị rõ khi xuất viện.

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
KHÁNG KTTC VÀ BN NSTE-ACS CÓ RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ SAU CAN THIỆP
Thời gian dùng DAPT có thể rút ngắn (<12 tháng), kéo dài
(>12 tháng), hoặc điều chỉnh (chuyển đổi DAPT, xuống thang
DAPT) tùy thuộc vào
• nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết của
bệnh nhân, 
• các biến cố ngoại ý,

• bệnh lí đi kèm,

• thuốc dùng kèm và thuốc sẵn có  

KÉO DÀI THỜI GIAN DÙNG THUỐC KHÁNG HUYẾT
KHỐI SAU PCI TRÊN BỆNH NHÂN NSTE-ACS
2020

2015 Thêm một thuốc kháng huyết khối thứ 2 bên

cạnh điều trị aspirin để dự phòng thứ phát kéo
dài có thể được cân nhắc trên bệnh nhân có
nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao mà không
tăng nguy cơ xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính
mạng (xem bảng 9, 11 để biết các yếu tố lựa
Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 phối chọn)
hợp với aspirin trên 1 năm có thể
Thêm một thuốc kháng huyết khối thứ 2 bên
được cân nhắc sau khi đánh giá cẩn cạnh điều trị aspirin để dự phòng thứ phát kéo
thận nguy cơ thiếu máu cục bộ và dài có thể được cân nhắc trên bệnh nhân có
xuất huyết của bệnh nhân nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ trung bình mà
không tăng nguy cơ xuất huyết nặng hoặc đe
dọa tính mạng (xem bảng 9, 11 để biết các yếu
2017 tố lựa chọn)
Trên bệnh nhân HCVC không có tiền sử đột quỵ
Trên bệnh nhân HCVC dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết,
nhồitiếp tục DAPTthiếu
máu/thoáng hơn 12
máu não mà có nguy cơ
tháng có thể được cân nhắc biến cố thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ xuất
huyết thấp, đang sử dụng aspirin và clopidogrel,
liều thấp rivaroxaban (2.5 mg ngày 2 lần trong
khoảng 1 năm) có thể được cân nhắc sau khi
ngừng kháng đông đường tĩnh mạch
 RÚT NGẮN THỜI GIAN DÙNG THUỐC KHÁNG
HUYẾT KHỐI SAU PCI TRÊN BN NSTE-ACS

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong thời

gian ngắn hơn (3 - 6 tháng) sau đặt
stent phủ thuốc có thể được xem xét 2015
trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết
cao

Trên bệnh nhân HCVC và đặt stent có nguy cơ xuất huyết cao (vd điểm PRECISE-DAPT ≥ 25),
ngừng sử dụng ức chế thụ thể P2Y12 sau 6 th nên được xem xét 2017

Bệnh nhân sau đặt stent có nguy cơ xuất

huyết cao (điểm PRECISE-DAPT ≥ 25 hoặc
đạt tiêu chí ARC – HBR), nên cân nhắc
ngừng sử dụng ức chế thụ thể P2Y12 sau 3
tháng
2020
Bệnh nhân sau đặt stent đang sử dụng
DAPT, nên cân nhắc ngừng aspirin sau 3-6
tháng, tùy thuộc vào sự cân bằng giữa nguy
cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết
XUỐNG THANG KHÁNG KTTC CHO BN ACS SAU PCI

Chuyển đổi giữa các thuốc uống ức chế thụ

thể P2Y12 có thể được xem xét trong
trường hợp có tác dụng ngoại ý/không dung
nạp thuốc dựa trên các phác đồ gợi ý 2017

Việc xuống thang trong điều trị bằng thuốc ức

chế thụ thể P2Y12 (ví dụ chuyển từ prasugrel
hoặc ticagrelor sang clopidogrel) có thể xem là
chiến lược DAPT thay thế, đặc biệt đối với những
2020 bệnh nhân ACS được xem là không thích hợp để
sử dụng ức chế tiểu cầu thế hệ mới. Việc xuống
thang có thể được thực hiện không dựa trên
bằng chứng như đánh giá lâm sàng hoặc dựa
trên các bằng chứng như xét nghiệm chức năng
tiểu cầu hoặc định dạng gen CYP2C19, tùy thuộc
vào nguy cơ của bệnh nhân và tính sẵn có của
các xét nghiệm tương ứng.
KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP KKTTC VÀ KHÁNG ĐÔNG Ở BN
NSTE-ACS CẦN DÙNG KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG KÉO DÀI

Khuyến cáo Nhóm Mức độ

Điều trị kháng két tập tiểu cầu

BN rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 ở nam giới và ≥ 2 ở nữ giới, sau 1 thời gian ngắn dùng TAT (khoảng 1 tuần I A
từ thời điểm cấp), DAT được khuyến cáo là chiến lược cố định sau đó gồm có 1 NOAC ở liều khuyến cáo để dự phòng
đột quỵ phối hợp với 1 KKTTC (Clopidogrel được ưu tiên hơn) 238-241,244,245
DAPT (Aspirin + Clopidogrel) được khuyến cáo sử dụng khoảng 1 tuần xung quanh thời điểm can thiệp. 238-241,244,245 I A
Sau 12 tháng, ngừng điều trị KKTTC ở những BN đã được điều trị bằng 1 OAC 236-239,246 I B
Ở những BN được điều trị với VKA (nguyên nhân do van tim), đơn trị liệu Clopidogrel được khuyến cáo ở 1 số BN IIa B
nhất định (HAS-BLED ≥ 3 hoặc ARC-HBR met và nguy cơ huyết khối stent thấp) tới 12 tháng 236
Khi sử dụng Rivaroxaban, nếu lo ngại về HBR nhiều hơn cả lo ngại về huyết khối stent hoặc đột quỵ thiếu máu, IIa B
khuyến cáo sử dụng Rivaroxaban liều 15mg, 1 lần/ngày hơn là liều 20mg, 1 lần/ngày trong chiến lược phối hợp với
DAPT hoặc SAPT. 240,245
Ở BN có HBR (HAS-BLED ≥ 3), Dabigatran 110mg, 2 lần/ngày được ưu tiên sử dụng hơn dabigatran 150mg, 2 IIa B
lần/ngày trong chiến lược phối hợp với DAPT hoặc SAPT để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết. 238
Ở những BN đã được điều trị với 1 OAC, Aspirin phối hợp với Clopidogrel từ trên 1 tuần tới 1 tháng nên được xem IIa C
xét ở những BN có nguy cơ thiếu máu cao hoặc các đặc điểm về giải phẫu/can thiệp lớn hơn nguy cơ chảy máu.
DAT (phối hợp 1 OAC với Ticagrelor hoặc Prasugrel) có thể xem xét như là một điều trị thay thế TAT (với 1 OAC, IIb C
aspirin và clopidogrel) có nguy cơ huyết khối stent từ trung bình đến cao, không phụ thuộc vào loại stent được sử
dụng.
Không khuyến cáo sử dụng Ticagrelor hoặc Prasugrel trong phác đồ TAT III C