THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRƯƠNG VĂN HÒA
07/06/2021
 HIỆN TƯỢNG CẦM MÁU –
ĐÔNG MÁU VÀ HUYẾT KHỐI
Sinh lý huyết động học

Nội mạch Tổn thương mạch

Máu: lỏng Máu: nhanh đông

Huyết khối Cầm máu

1. Hiện tượng cầm máu

Lỏng
2. Sự đông máu
3. Hiện tượng huyết khối

3
Hiện tượng cầm máu (Hemostasis)

4
 Cơ chế phân tử của hiện tượng cầm máu
GP IIB/IIIA inhibitor: Abciximab,
Eptifibatid, Tirofiban

Thromboxane inhibitor: ADP receptor antagonist

Ifetroban, Terutroban Clopidogrel, Ticagrelor
Prasugrel, Ticlopidin
Ức chế không thuận
nghịch COX1: Aspirin

PAR-1 antagonist:
Varopaxar

Adenosine reuptake
inhibitor: Dipyridamole

5
Sự đông máu
▪ Tình trạng máu chuyển từ trạng thái lỏng sang rắn
▪ Fibrinogen hòa tan chuyển thành chuỗi fibrin không hòa tan
▪ Các yếu tố của hệ thống đông máu:

6
 Sự đông máu

Ức chế trực tiếp Xa: PO Ức chế trực tiếp IIa: IV (lepirudin,

(rivaroxaban, betrixaban, apixaban, bivalirudin, argatroban, drotrecogin alfa,
edoxapan – NOAC) danaparoid), PO (Dabigatran – NOAC)

Thuốc đối kháng vitamin K (ức chế II,

VII, IX, X): warfarin, acenocoumaron,
Ức chế gián tiếp IIa, Xa phenrocoumon, fluindion, anisindon
qua AT III: UFH, LMWH,
Pentasaccharid (Fondaparinux) 7
 Ly giải huyết khối
Urokinase plasminogen activator
(uPA): Urokinase, ScuPA
(prourokinase), TcuPA

Tissue plasminogen activator (tPA): Streptokinase (SK): chiết xuất từ

Alteplase: streptococcus
Reteplase: Anistreplase: phức hợp của SK
Tenecteplase: và plasminogen
8
Hiện tượng huyết khối
▪ Huyết khối động mạch:

9
Hiện tượng huyết khối
▪ Huyết khối tĩnh mạch:
Thuyên tắc phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu

10
Các xét nghiệm
▪ Prothrompin time (PT):
▪ Đánh giá hoạt tính chu kỳ ngoại sinh
▪ Thường sử dụng tỷ số quốc tế INR (0.78 – 1.22) để theo dõi
▪ INR được sử dụng để theo dõi điều trị warfarin

▪ Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT): (24 – 34s)

▪ Đánh giá hoạt tính chu kỳ nội sinh
▪ Theo dõi trị liệu bằng heparin

11
 Thuốc chống đông máu

3. Ức chế trực tiếp Xa: PO 2. Ức chế trực tiếp IIa: IV (lepirudin,

(rivaroxaban, betrixaban, apixaban, bivalirudin, argatroban, drotrecogin alfa,
edoxapan – NOAC) danaparoid), PO (Dabigatran – NOAC)

4. Thuốc đối kháng vitamin K (ức chế II,

VII, IX, X): warfarin, acenocoumaron,
1. Ức chế gián tiếp IIa, Xa phenrocoumon, fluindion, anisindon
qua AT III: SC: UFH, LMWH,
Pentasaccharid (Fondaparinux) 12
1. Heparin
▪ Cơ chế tác động:

▪ UFH:

▪ LMWH:

▪ Pentasaccharide:

13
Heparin chưa phân đoạn (UFH)
▪ Dược động học:
▪ Hấp thu: không hấp thu qua đường tiêu hóa
▪ Sinh khả dụng biến thiên đáng kể
▪ Phân bố:...........................................
▪ Loại trừ và phân hủy nhờ hệ thống mô lưới - nội mô
▪ Một phần thải trừ qua nước tiểu; T ½ lệ thuộc vào liều dùng
▪ T ½ ↓: nghẽn mạch phổi, ↑: xơ gan, suy thận giai đoạn cuối
▪ Chỉ định:
▪ Hội chứng mạch vành cấp
▪ Huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, rung nhĩ
▪ Chống đông cho phẫu thuật, lọc máu, lọc thận
▪ + với thuốc kháng đông PO (OAC, NOAC): 4 – 5 ngày
▪ Theo dõi điều trị: aPTT (1.5 – 2.5 lần bình thường) 14
Heparin chưa phân đoạn (UFH)
▪ Phản ứng có hại:
▪ Chảy máu:....................................................
▪ Xuất huyết do giảm tiểu cầu (5%)
▪ Loãng xương, tăng K huyết, phản ứng quá mẫn

▪ Chống chỉ định:

▪ Đang bị xuất huyết, rối loạn chảy máu, giảm tiểu cầu mạnh
▪ Đã được phẫu thuật gần đây
▪ Mẫn cảm, phụ nữ mang thai

▪ Thận trong: BN cao tuổi, suy thận nặng, ĐTĐ, loét, THA không
kiểm soát, nguy cơ chảy máu

▪ Tương tác: NSAID, aspirin, penicillin, cephalosporin

15
▪ Xử trí quá liều: protamin sulfate IV
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
▪ Khác biệt của LMWH và UFH:
▪ Trọng lượng phân tử:…………………………………………….
▪ Cơ chế tác động:.....................................................................
▪ Dược động học: sinh khả dụng..................; T ½ ....................
▪ Theo dõi điều trị:......................................................................
▪ Phản ứng có hại:.....................................................................
▪ Chống chỉ định: CrCl < 30 mL/phút

▪ Các thuốc trong nhóm (+ tỷ lệ hoạt tính kháng Xa/IIa):

▪ Bemiparin (8.0), nadroparin (3.3), reviparin (4.2), enoxaparin (3.9)
▪ Parnaparin (2.3), certoparin (2.4), dalteparin (2.5), tinzaparin (1.6)

16
Pentasaccharide (Fondaparinux)
▪ Cơ chế tác động:.........................................................
▪ Sử dụng điều trị:
▪ Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi
▪ SC trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI (khi PCI
cần bổ sung heparin)
▪ Sử dụng được ở BN có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin

▪ Phản ứng có hại:

▪ Nguy cơ xuất huyết giảm tiểu cầu thấp (< enoxaparin)

▪ Chống chỉ định:

▪ eGFR < 30 mL/phút

17
2. Ức chế trực tiếp IIa (IV và PO)
▪ Lepirudin:
▪ Tái tổ hợp từ hirudin trong đĩa, không có thuốc giải độc
▪ Sinh kháng thể kháng hirudin và gây tăng aPTT
▪ Phòng ngừa huyết khối, nghẽn mạch do giảm tiểu cầu

▪ Bivalirudin: dùng trong giai đoạn nong mạch vành (+aspirin)

▪ Argatroban: thay thế lepirudin trong dự phòng/điều trị huyết khối
tĩnh mạch do xuất huyết giảm tiểu cầu; nong mạch vành

▪ Danaparoid: glycosaminglycan từ ruột heo (không chứa heparin),

▪ Drotrecogin alfa:
▪ Chế phẩm tái tổ hợp từ protein C ở người
▪ KS nhiễm trùng máu nặng: BN có nguy cơ cao + suy đa cơ quan
18
3. Ức chế trực tiếp Xa
▪ Thuốc chống đông trực tiếp PO mới (NOAC)
▪ Ức chế IIa: dapigatran
▪ Ức chế Xa: rivaroxapan, betrixaban, apixaban, edoxaban

▪ Khác biệt của NOAC với thuốc kháng vitamin K (OAC):

▪ Hiệu quả chống đông:........................................................
▪ Theo dõi điều trị:................................................................
▪ T ½ :..................................................................................
▪ Tương tác thuốc:.................................................................
▪ Đắt tiền

19
3. Ức chế trực tiếp Xa
▪ Chỉ định:
▪ Phòng ngừa đột quị và huyết khối: BN rung nhĩ không do van tim
▪ Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi
▪ Dự phòng huyết khối sau phẫu thuật khớp gối, hông (apixaban)

▪ Antidote:
▪ Idarucizumab IV bolus: dapigatran
▪ Andexnet alfa IV bolus: ức chế Xa
▪ Ciraparantag IV bolus: heparin, dapigatran, rivaroxaban,
apixaban, edoxapan

20
4. Thuốc đối kháng vitamin K
▪ Cơ chế tác động:
Tiền yếu tố Yếu tố II, VII, IX, X
▪ Warfarin II, VII, IX, X (carboxyl hóa)
▪ Acenocoumaron
▪ Pheprocoumon
▪ Fluindion
▪ Anisindion

▪ Đặc điểm:
▪ Hiệu quả chống đông: Vitamin K
epoxide reductase
▪ Theo dõi:
▪ T ½:
▪ Tương tác thuốc:
▪ Rẻ tiền: 21
4. Thuốc đối kháng vitamin K
▪ Dược động học
▪ Hấp thu tốt, gắn với protein huyết tương 99%
▪ Qua nhau thai nhưng không qua sữa mẹ
▪ Chế phẩm là dạng racemic: R (yếu) và S (mạnh)
▪ T ½ : 25 – 60 giờ, thời gian tác động kéo dài 2 – 5 ngày

▪ Sử dụng trị liệu

▪ Rung nhĩ
▪ Đột quị do cục máu đông ở tim
▪ Nhồi máu cơ tim
▪ Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi,
▪ Bệnh van tim, thay van tim
▪ Suy thất trái 22
4. Thuốc đối kháng vitamin K
▪ Tương tác thuốc:

Amiodaron Fluoxetin
INH Kháng nấm
Cimetidin NSAID
Clopidogrel Lợi tiểu vòng
Dilsulfiram Valproate
Metronidazol
Zarfirlukast

Cholestyramin
Barbiturat
Carbamazepin
Rifampicin
Vitamin K

23
4. Thuốc đối kháng vitamin K
▪ Phản ứng có hại:
▪ Chảy máu: INR> 4: nguy cơ xuất huyết nội sọ
▪ 3< INR< 5, chưa chảy máu: ngưng tạm thời/cần phẫu thuật
▪ PO vitamin K1: 1 - 2.5 mg (5≤ INR ≤ 9) hoặc 3 - 5 mg (INR> 9)
▪ Quá liều (INR> 20): huyết tương + 10 mg vitamin K1 IV chậm
▪ Nguy cơ dị tật bào thai
▪ Sẩy thai, chết thai trong tử cung
▪ Chảy máu ở trẻ sơ sinh, khuyết tật ở mũi, canxi hóa mô não
▪ Hoại tử (tận cùng ở các chi, mô mỡ, dương vật, vú): bệnh nhân
thiếu protein C, S

24
4. Thuốc đối kháng vitamin K
▪ Acenocoumarol, phenprocoumon
▪ Không có ở USA, chỉ có ở châu âu
▪ Phenprocoumon (Marcumar):
▪ T ½ > warfarin khoảng 5 ngày, thời gian tác động 7-14 ngày

▪ Acenocoumarol (Sintrom):
▪ T ½ 10 - 24 giờ, thời gian tác động 2 ngày

▪ Dẫn chất indandione

▪ Anisindion: tương tự warfarin, tần suất xảy ra ADR cao hơn
▪ Phenindion: phản ứng quá mẫn → tử vong, không còn sử dụng

25
 Thuốc ly giải huyết khối
Urokinase plasminogen activator
(uPA): Urokinase, ScuPA
(prourokinase), TcuPA

Tissue plasminogen activator (tPA): Streptokinase (SK): chiết xuất từ

Alteplase: streptococcus
Reteplase: Anistreplase: phức hợp của SK
Tenecteplase: và plasminogen
26
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu
GP IIB/IIIA inhibitor: Abciximab,
Eptifibatid, Tirofiban

Thromboxane inhibitor: ADP receptor antagonist

Ifetroban, Terutroban Clopidogrel, Ticagrelor
Prasugrel, Ticlopidin
Ức chế không thuận
nghịch COX1: Aspirin

PAR-1 antagonist:
Varopaxar

Adenosine reuptake
inhibitor: Dipyridamole

27
Aspirin và thuốc ức chế P2Y12
▪ Chuyển hóa quá CYP
▪ Thời gian ngưng trước khi phẫu thuật
▪ Chỉ định

28