BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ 2 (PPHA363)

TÊN CA LÂM SÀNG: 7 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng
Nam 57 165cm 65kg
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
Đau ngực , khó thở , ho nhiều có máu

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

Nhập viện 5 ngày trước do đau ngực khônng KS với Nitroglycerin => NMCTSTCL
PCI+Đặt stent sau 1h nhập viện + THUỐC
ICU

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

Đau thắt ngực ổn định
THA
RLLM
ĐTĐ
Bệnh thận mạn giai đoạn 3

Tiền sử ngoại khoa (Surgical History)

Đã được can thiệp PCI và đặt stent trần sau 1h nhập viện

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

Các thuốc trước nhập viện

Metoprolol succinate 200 mg PO x 1 lần/ngày

Lisinopril 20 mg PO x 1 lần/ngày

Isosorbide mononitrate, ER, 120 mg PO x 1 lần/ngày

Metformin 1000 mg PO x 2 lần/ngày

Linagliptin 5 mg PO x 1 lần/ngày

Atorvastatin 40 mg PO x 1 lần/ngày

Aspirin 81 mg PO x 1 lần/ngày

Nitroglycerin 0,4 mg SL PRN

Các thuốc tại ICU (ngày 5, sau PCI)

Metoprolol succinate 200 mg PO x 1 lần/ngày (tư vấn TDP chẹn beta)

Lisinopril 20 mg PO x 1 lần/ngày

Ticagrelor 90 mg PO x 2 lần/ngày
Metformin 1000 mg PO x 2 lần/ngày

Linagliptin 5 mg PO x 1 lần/ngày

Atorvastatin 40 mg PO x 1 lần/ngày

Aspirin 81 mg PO x 1 lần/ngày

Nitroglycerin 0,4 mg SL PRN

Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)

CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
…

KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)

Tổng trạng Đau ngực ( dưới xương ức, lan dần sang vai trái) , suy hô hấp trung bình và đang đặt nội
khi quản
Cân nặng 65 BP 162/103mmHg
Chiều cao 165 P 147
Thân nhiệt 38o5 RR 42
Khác
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Tên Đơn Khoảng Kết quả
xét nghiệm vị tham chiếu Ngày: Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:
Xét nghiệm máu
Na 135-145 139 141
K 3.5-5.1 4.1 5.1
Cl 98-110 95 110
Ca 2.15-2.6 9.4 9.2
CO2 22-30 20 19
BUN 8-21 32 36
SCr 0.8-1.1 1.4 1.5
CrCl
Glucose 80-130 113 148
HbA1C <6.5 7.2 7.3
WBC 4-10 9.5 17
Neutros 40-74 89 88
Bands 3-6 0 5
Lymphs 19-48 5 4
Monos 3-9 6 3
Eos 0-7 0 0
HgB 13-17 11.9 12.4
Hct 38.3-48.6 35 37
Plts 150-450 448 584
Procalcitoni <0.15 20.2
n
CK 39-308 1200 871
Troponin I <0.04 60 1.23
Điện tâm đồ
Nhịp tim nhanh xoang, phức bộ QRS thấp , bất thường sóng ST và T , xem xét thiếu máu cục bộ. Sóng T
đảo ngược
Chẩn đoán hình ảnh
X-quang ngực: thâm nhiễm => tổn thương phổi
CT-scan: Tràn dịch màng phổi => tổng thương phổi
Các xét nghiệm khác
Khí máu động mạch (ABG)

pH 7.39; PaCO2 30; PaO2 51; HCO3 25 mEq/L; độ bão hòa O2 87% (trước đặt NKQ)

pH 7.44; PaCO2 29; PaO2 89; HCO3 23 mEq/L; độ bão hòa O2 100% (sau đặt NKQ, FiO2 40%)

Nhuộm Gram đờm (không dùng để xác định bn có bị viêm phổi)

> 25 WBC/hpf, <10 tế bào biểu mô/hpf, 1+ (few) Gram-positive cocci, 3+ (many) Gram-negative rod

KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ

Xem xét HAP hai bên

NSTEMI
ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)
CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI
Vấn đề của BN
(theo thứ tự ưu Đánh giá
tiên)
Viêm phổi BV TRIỆU CHỨNG – CẬN LÂM SÀNG
_Khởi phát triệu chứng hơn 48h ( 5 ngày ) => HAP
-SpO2 87% <95% trước khi được chỉ định đặt nội khí quản => Loại
trừ VAP
_Sốt >38oC , đau ngực xương ức, khó thở , ho và đờm có màu
_Phổi có tiếng ran ngáy , khò khè
_Sinh hiệu: nhịp tim, nhịp thở, huyết áp cũng tăng => do đang có đợt
cấp do cơ thể bù trừ lượng oxy thiếu hụt
-Xét nghiệm máu : Bạch cầu và Neutros, Plts tăng
_Chỉ dấu viêm nhiễm nặng:Procalcitonin tăng => chỉ dùng để cân
nhắc dừng KS
_X-quang ngực: thâm nhiễm => có tổn thương ngực
_CT-scan: tràn dịch màng phổi => tổn thương phổi
-K,BUN,SCR,Glu, HbA1c,WBC, Hgb, Hct tăng và CO2,Neutros giảm
=> do đang có đợt cấp
-Đánh giá chỉ số CK, Troponin I có thể tăng do viêm không phải do
NMCT
YẾU TỐ NGUY CƠ
Bệnh mạn tính
Tuổi cao >55 tuổi
Suy thận mạn giai đoạn 3a (eGFR=48.2 và CrCl = 50ml/ph)
ĐTĐ nằm ICU =>Viêm phổi do Staphylococcus aureus thường gặp

NGUY CƠ NHIỄM VKĐK TRONG HAP

-Nằm viện 5 ngày => VPBV khởi phát muộn
YTNC TỬ VONG
_Suy hô hấp (thở máy)

Theo IDSA/ATS guidelines 2016

-Do nằm viện 5 ngày và cấy đờm (+) với cầu khuẩn gram (+) và (-)
=> dùng KS phổ rộng bao phủ MRSA + gram (-) đề kháng cao

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

Suy hô hấp SpO2 <95% => viêm phổi
Bệnh mạn tính
 Tình trạng viêm phổi bệnh viện nặng
NSTEMI Có đợt cấp viêm phổi => điều trị xong rồi đánh giá lại (KHÔNG
CHẮC)

TRIỆU CHỨNG – CẬN LÂM SÀNG

_Troponin I tăng
-Bất thường sóng ST và T
 NSTEMI nguy cơ cao => Cần can thiệp <24h , điều trị xâm lấn
sớm

Hướng điều trị

_Đặt stent
_Bệnh nhân nằm viện lâu ngày tăng nguy cơ máu đông (do máu lưu thông kém) ->
cho bệnh nhân truyền Enoxaparin IV
Bệnh nhân xuất viện => dùng kháng tiểu cầu kép aspirin và ticagrelor

THA, Đợi qua cơn cấp rồi đánh giá lại

ĐTĐ,RLLM

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Tên thuốc Chỉ định Đánh giá
Metoprolol Đau thắt ngực + sau Cơ chế: Chẹn B1 có chọn lọc
succinate NMCT Tác dụng: Giảm co bóp và nhịp tim => hạ HA và
cải thiện chức năng tim
TDP: Giảm nhịp tim,che đậy dấu hiệu ĐTĐ, phù
Lisinopril Tăng huyết áp Cơ chế: Ức chế men chuyển
Tác dụng: Ức chế chuyển Angiotensin I ->
Angiotensin II => giảm co mạch và aldosterol ->
HA
TDP: tăng K/máu, ho khan
ISMN Điều trị đau thắt ngực Cơ chế: Giãn mạch trực tiếp tác động dài nhóm
nitrat
Tác dụng: giãn ĐM và tiểu ĐM->giảm CO -> HA
TDP: nhức đầu chóng mặt, đỏ bừng mặt
*CO: cung lượng tim
Metformin Điều trị ĐTĐ Cơ chế: Tăng nhạy cảm lên mô ngoại biên
Tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin lên mô ngoại vi
TDP: Giảm vitamin B12, nguy cơ nhiễm acid lactic

Ticagrelor Phòng ngừa huyết khối Cơ chế: Ức chế thụ thể P2Y12
Dự phòng thứ phát biến cố Tác dụng: gắn với thụ thể P2Y12 -> ngăn sự hoạt
tim mạch hoá ADP qua GPIIb/IIIa-> ức chế kết tập tc
TDP:khó thở, suy gan, chậm nhịp tim
Dùng chung với Aspirin để thành liệu pháp
kháng tiểu cầu kép để phòng ngừa huyết khối
sau MI và/hoặc PCI
Linagliftin Điều trị ĐTĐ Cơ chế: Ức chế DPP-4 IV
Tác dụng: Kéo dài tác động Incretin -> tăng Insulin
và giảm bài tiết glucagon

Atorvastatin Điều trị RLLM Cơ chế: Ức chế cạnh tranh HMG coenzyme A
reductase
Tác dụng: giảm cholesterol ở gan
TDP: Tăng men gan và tiêu cơ vân

Aspirin 81 Dự phòng thứ phát biến cố Cơ chế: Liều thấp - Ức chế COX-1
tim mạch Tác dụng: Giảm TH thromboxan A2 => chống kết
tập tiểu cầu
TDP: Liều thấp nên ít
Nitroglycerin Điều trị đau thắt ngực Cơ chế: Thuốc giãn mạch trực tiếp nhóm Nitrat
Tác dụng: giãn Đm và tiểu ĐM => giảm CO
TDP: chóng mặt, đỏ bừng mặt, phản xạ tim nhanh

Tương tác thuốc (nếu có)

Cặp tương tác Mức độ/hậu quả Hướng xử trí Nguồn tra cứu

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1: Viêm phổi BV
Tóm tắt vấn đề VPBV
Ngăn ngừa biến chứng và tử vong do NK
Mục tiêu điều trị Điều trị NK

Kế hoạch điều trị Lựa chọn ưu tiên

bằng thuốc KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
(các khuyến cáo cụ Beta lactamase + Quinolol + Vancomycin/Linezolide
thể và hợp lý, bao
gồm tên thuốc, liều
dùng, đường dùng,
Cefepime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ + Levofloxacin
tần suất dùng và 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ + Linezolid 600mg truyền tĩnh
thời gian điều trị) mạch mỗi 12 giờ

TIẾP TỤC CA LÂM SÀNG

Meropenem 1g truyền tĩnh trong mạch trong 4 giờ, mỗi 8h

Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

_Có >5 ngày và nhuộm gram đờm dương tính với cầu khuẩn gram (+),
(-) => Dùng kháng sinh phổ rộng
=> dùng Vancomycin/Linezolide nhưng suy thận => Linezolide
_Viêm phổi BV nặng và có nguy cơ nhiễm VKĐK : 2 thuốc (không
dùng 2 beta-lactam)
 _Do XN ko ra MRSA => bỏ Teicoplainin và hạ bậc KS : Meropenem
TLTK:
http://benhviendkkvdongthapmuoi.com/upload/news/doc/
Khuyencaonhiemtrungviemphoibenhvien.pdf?
AspxAutoDetectCookieSupport=1

Theo dõi Procalcitonin <0.1 ng/mL => ngừng KS

Theo dõi điều trị Theo dõi sinh hiệu và độ bão hoà oxy máu

-Tư vấn TDP thuốc

- bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân tăng sức đề kháng,
-Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần -
Tư vấn và giáo Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào. - Giữ gìn vệ
dục bệnh nhân sinh sạch sẽ
-Hướng dẫn cho bệnh nhân cách xử dụng thuốc và biết các tác dụng phụ
của thuốc điều trị có thể xảy ra trên bệnh nhân