Professional Documents
Culture Documents
Cần Thơ
A PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN CHIẾN
2. Tuổi: 59
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ : Tân Hải-Phú Tân-Cà Mau
5. Nghề nghiệp: làm ruộng
6. Ngày vào viện: 16 giờ 50, ngày 05/4/2017
B PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN : co giật
2. BỆNH SỬ
1. Từ lúc khởi phát đến khi nhập viện:
Người nhà khai cách nhập viện 2 ngày nay, bệnh nhân mất ngủ. Cách 9h nhập
viện, khi đang nằm nghỉ bệnh nhân đột ngột lên cơn co giật toàn thân, mắt trợn
trắng, sùi 1 ít bọt mép kéo dài # 15 phút. Sau cơn co giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp
xúc chậm nên người nhà đưa bệnh nhân vào BV huyện Phú Tân. Tại đây, BV
nhân được chẩn đoán TD nhồi máu não tái phát, được truyền dịch và cho thuốc
(không rõ loại) nằm điều trị khoảng 3h. BN xuất hiện khó thở cả 2 thì, không
giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng ngày càng không giảm nên bệnh nhân được
chuyển tiếp lên BV đa khoa Trung ương Cần Thơ.
+ Nói khó.
+ Khó thở, mệt
-Ngày 5-8: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, hết sốt.
1. TIỀN SỬ
1. Bản thân :
+Đái tháo đường type 2,được chẩn đoán tại BV huyện Phú Tân cách nay khoảng
15 năm, điều trị liên tục bằn Diamicron MR 1v uống sáng
+ Tăng huyết áp cách nay 5 năm, chẩn đoán cùng nơi trên, HAmax là 190mmHg,
HA dễ chịu 120mmHg, điều trị liên tục bằng coveram 5/5.
+Nhồi máu não cách nay khoảng 2 năm, nằm điều trị tại BV đa khoa TƯ Cần Thơ,
liệt ½ người (P), nói khó.
+Động kinh cách nay 2 năm,chẩn đoán cùng nơi và điều trị bằng Depakin 1v x 2
(u) sáng-chiều
+Nhồi máu não, 2 năm, liệt ½ người (P), nằm tại giường, sinh hoạt phải có người trợ giúp.
+Động kinh 2 năm, chẩn đoán cũng lúc với nhồi máu não, điều trị bằng Depakin 2 viên uống
sáng-chiều.
1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi cộng đồng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp
mức độ nặng, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn
II (theo JNC VII) nguy cơ C, động kinh
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Phù phổi cấp
Đái tháo đường type 2 biến chứng nhiễm toan cetonic
VIII. BIỆN LUẬN:
-Bệnh nhân nghĩ nhiều đến viêm phổi vì bệnh nhân có sốt, khó thở, khò khè, nghe phổi có
nhiều ran ngáy, ran ẩm ứ đọng. Nghĩ do hít sặc vì bệnh nhân có tiền sử liệt ½ người (P) nằm
lâu, ứ đọng đàm khởi phát khó thở,sốt, nghe phổi có nhiều ran ứ động sau cơn động kinh kéo
dài, bệnh nhân mất ý thức nguy cơ hít sặc là rất cao.
-Bệnh nhân cũng có thể phù phổi cấp: do khó thở nặng lên, vật vã, co kéo cơ hô hấp phụ,
nghe phổi có ngáy, ran ẩm. Tuy nhiên ít nghĩ đến vì bệnh nhân có sốt, khó thở ngày càng tăng
dần, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý suy tim.Nên nghỉ nhiều đến viêm phổi hơn
-Procalcitoni
*Thường quy:
-Ure, creatinin
-AST,ALT
-Na+,K+, Cl–.
1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
2. Công thức máu: ngày 5/4/2017
HC 4,17 triệu/mm3 BC 15,5 x 109/L
ALT: 97 U/L
LDL-C : 1,9
HDL-C : 6,1
HbA1C: 8,04
5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 11/4
Ure 11
Glucose
(mmol/l) 29,2 11,6 9,3
K+ 3,8 3,6
Cl- 96 100
Procalcitonin tăng, gợi ý nhiễm trùng.
Glucose : 29,2 mmol/l tăng rất cao, HbA1C: 8,06 kiểm soát đường huyết gần đây chưa tốt.
Gợi ý lơ mơ do nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu
Creatinin: 192 tăng cao, BN chưa ghi nhận tiền sử suy thận, nghĩ nhiều suy thận cấp
37,2
40,3 14,6 -12
6/4 7,2
10/4
Khí máu ngày 5/4:
PO2: 40,3 mmHg -> Suy hô hấp mức độ nặng.
Toan chuyển hóa phối hợp toan hô hấp.
Cetonic (-)
Kháng sinh
Hạ sốt
Truyền dịch
-Linod 600mg
-Meronem 1 g 1 lọ