BỘ MÔN MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG

BỆNH ÁN
THI LÂM SÀNG
NHÓM 2 – TỔ 13 – Y5D
I. HÀNH CHÍNH
 1. Họ tên BN: TRẦN VĂN THÔNG
 2. Tuổi : 57
 3. Giới tính: Nam
 4. Địa chỉ : P603 CC số 5 ngõ 397 Phạm Văn Đồng Bắc Từ Liêm Hà
Nội
 5. Khi cần liên hệ: con trai Dũng: 0338356995
 6. Ngày giờ vv: 20h ngày 24/09/2020
 7. Ngày làm bệnh án: 30/09/2021
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Sốt, nổi ban sẩn toàn thân
III. BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến 04 ngày nay, bệnh nhân đột ngột sốt cao 38.7 C, sốt cơn lúc nóng
lúc rét kèm theo nổi ban sẩn thành các nốt rải rác toàn thân, từ màu đỏ chuyển sang
tím, không ngứa, không đau, sung phù bàn ngón tay chân. BN chưa điều trị gì, vào
bệnh viện E cấp cứu.
 Chẩn đoán lúc vào viện: theo dõi nhiễm trùng huyết/ ban xuất huyết chuyển khoa
bệnh nhiệt đới điều trị
 Tại khoa Bệnh nhiệt đới tiếp tục sốt, rét run. Bệnh nhân có chỉ định dùng:
Panadol (500mg) x 02 viên
Erolin(10mg) x 01 viên
Sau truyền tĩnh mạch Menzomi(2g) x 02 lọ pha với Natriclorid 0,9% 250ml,
BN xuất hiện mệt mỏi, ban đỏ tăng kèm ngứa, bọng nước trên da rải rác, khó thở,
nhịp thở 26l/p, huyết áp 90/60 mmHg
III. BỆNH SỬ
Xử trí:
 Adrenalin 1g tiêm bắp ½ ống
 Dimedrol 10g tiêm tĩnh mạch 2 lọ
 Ringer lactac 500ml, truyền 50 giọt/phút
Theo dõi toàn trang sau 15 phút, bệnh nhân đỡ khó thở, huyết áp
100/60mmHg, ngứa nhiều
Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi phản vệ nghi do Menzomi
Hội chẩn khoa Dị ứng miễn dịch khai thác được thêm: cách vào viện 2 tuần
bệnh nhân tự ý sử dụng 1 loại thuốc hạ acid uric không rõ loại.
 Chuyển khoa Dị ứng miễn dịch điều trị
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
ĐTĐ typ 2- THA mới phát hiện 1 năm đang được điều trị theo đơn ngoại
trú
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc
2. Gia đình
Chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi.
Trên da có nhiều ban xuất huyết, các bọng nước rải rác toàn thân kèm ngứa.
Trợt loét nông ở niêm mạc miệng, mắt. Màu hồng đỏ ở giữa, nhạt màu và đau.
Phù nề bàn ngón tay, chân đầu chi tím, ấm.
Tuyến giáp, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng trung bình BMI= 20
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp:110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
a.Tim mạch:
 Lúc vào viện : huyết áp 130/80mmHg
 Sau dùng Menzomi 30 phút: huyết áp 90/60mmHg
 Sau dùng Adrenalin 1g x 1 ống tiêm bắp ½ ống : 100/60mmHg
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ.
 Chưa phát hiện tiếng tim bất thường.
b. Da, niêm mạc:
 Ban xuất huyết đỏ tím kèm bọng nước rải rác
 Các vết trợt loét niêm mạc ở khoang miệng và bộ phận sinh dục.
c. Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 RRPN rõ.
 Chưa phát hiện tiếng rale bất thường.
d. Tiêu hóa
 Bụng mềm không chướng
 Ấn điểm thượng vị không đau
 Gan lách không sờ thấy
e. Thận tiết niệu
 Chạm thận, BBT (-)
 Ấn điểm niệu quản 2 bên không đau
 Không có cầu Bàng quang
f. Cơ quan khác
 Không phát hiện bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 57 tuổi có tiền sử ĐTĐ và THA 1 năm nay có điều trị thuốc
theo đơn ngoại trú tại nhà thường xuyên, vào viện vì lý do sốt cao, nổi ban sẩn
toàn thân. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
HCNT (+): sốt 38.7 C, môi khô, lưỡi bẩn.
Hội chứng sốc: BN khó thở, nhịp thở 26l/p, ban đỏ, huyết áp tụt.
Nghi ngờ HC xuất huyết: BN mệt mỏi, ban tím rải rác toàn thân, trợt
loét niêm mạc miệng, mắt.
Phù mềm, trắng, ấn lõm.
Bọng nước rải rác toàn thân.
Chẩn đoán sơ bộ: Sốc phản vệ nghi do thuốc Menzomi/ theo dõi dị ứng
chậm do thuốc hạ acid uric/ ĐTĐ typ 2- THA
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Sốt xuất huyết
 Xuất huyết giảm tiểu cầu
 Sốc nhiễm khuẩn
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu :
 Xét nghiệm cơ bản : + Công thức máu
 + Sinh hóa máu
 + Tổng phân tích nước tiểu
 + Siêu âm ổ bụng
 Xét nghiệm chuyên khoa :
 + Sinh hóa miễn dịch
 + Vi sinh
 +Đông máu
VIII. CẬN LÂM SÀNG
2. Kết quả đã có:
CTM
23/9/2020 24/9/2020 28/9/2020 1/10/2020
Hồng cầu : 4.62 T/L Hồng cầu 4.4 T/L Hồng cầu 3.9 T/L Hồng cầu 4.01 T/L
HGB : 1.48 g/L Huyết sắc tố 139 g/L Huyết sắc tố 124 g/L Huyết sắc tố 127 g/L
Hematocrit : 0.434 Hematocrit 0.376 Hematocrit 0.382
L/L Hematocrit 0.416 L/L L/L L/L
MCV: 93,9 fL MCV 96.4 fL MCV 95.2 fL
MCH: 32.1 pg MCV 94.4 fL MCH 31.8 pg MCH 31.6 pg
MCHC : 342 p/L MCH 31.7 pg MCHC 330 g/L MCHC 332 g/L
Bạch cầu : 7.3 G/L MCHC 336 g/L Bạch cầu 14.95 G/L Bạch cầu 17.80 G/L
Neut: 4.9 G/L Bạch cầu 9.4 G/L Neut 9.42 G/L Neut 13.98 G/L
Lymph : 1.1 G/L Neut 7.1 G/L Lymph 3.48 G/L Lymph 2.13 G/L
Mono: 0.8 G/L Lymph 1.2 G/L Mono 0.83 G/L Mono 1.16 G/L
%Neut: 66.5% Mono 0.7 G/L % Neut 63.0 % % Neut 78.5 %
%Lymph : 15.1% % Neut 75.1% % Lymph 23.3 % % Lymph 12.0 %
Tiểu cầu : 220 G/L % Lymph 12.7 % Tiểu cầu 324 G/L Tiểu cầu 355 G/L
Tiểu cầu 212 G/L
VIII. CẬN LÂM SÀNG
2. Kết quả đã có:

Sinh hóa máu

 Ngày 23/09/2020: Ngày 01/10/2020:
 Creatinin:108.8 AST: 74.4 U/L
ALT: 498.8 U/L
 AST: 81.3 U/L
 ALT: 151.7 U/L
 Na+ : 133
 CRP: 38.1

VI SINH: 23/09/2020
Dengue IgG test nhanh: Dương tính yếu
Dengue IgM test nhanh: Âm tính
Dengue virus NS1Ag test nhanh: Âm tính
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sốc phản vệ nghi do Menzomi/ hội chứng
Stevens Johson nghi do thuốc hạ acid uric/ ĐTĐ typ 2 - THA
X. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
1. Điều trị:
Không để bệnh nhân tiếp xúc với thuốc đã gây dị ứng ( Menzomi và thuốc hạ
acid uric máu đang dùng).
Dùng kháng sinh toàn thân điều trị nhiễm trùng.
Dùng thuốc chống dị ứng :
+Kháng histamin H1 thế hệ 2 (Loratadin).
+Corticoid (Prednisolon) 1-2mg/kg/ngày.
Chăm sóc da
Bù nước và điện giải : Natri cloric 0,9% , Ringer lactac 500mg truyền TM.
Dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 15p 1 lần.
X. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
2. Tiên lượng:
Tiên lượngThang điểm Scorten
Tiên lượng theo thang điểm Scorten:
BN >40 tuổi, không mắc bệnh ác tính, nhịp tim <120l/p
Diện tích da trợt <10
Ure máu <10
Glucose máu <14
Bicarbonat máu <20
Tổng điểm =1 => tỷ lệ tỷ vong 3,9%
Tiên lượng: Vừa