2.1.

Phần hành chính

- Họ và tên: TRẦN NHƯ Ý . Tuổi : 48 tháng Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: số 2B, đường 5 nghĩa dũng , phúc xá, ba đình
hà nội
- Ngày giờ vào viện: 10.27h ngày 09/03/2022
- Ngày giờ làm bệnh án 10h ngày 26/03/2022
2.2. Phần chuyên môn
- Lý do vào viện: sốt cao, sưng đau tai phả
- Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 03 ngày với các triệu
chứng ban đầu là chảy mũi
trong nhiều, ngạt mũi, đau rát họng, ho , ăn uống bình
thường, 01 ngày trk khi nhập viện bé chuyển sang mũi
đục xanh, ho đờm
ít , trẻ kêu đau nhức vùng tai bên phải,cảm giác nặng
tai ,trẻ không muốn ăn, đại tiểu tiện bình thường.
Đến sáng ngày
nhập viện bé sốt cao liên tục, đau nhiều tai bên phải,

2.3. Tiền sử:

- Bản thân:
2

Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai giữa hay bệnh lý nội ngoại
khoa trước đó.
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn đã dùng
Chưa được tiêm ngừa cúm + phế cầu
- Gia đình: Khỏe mạnh, không ai mắc bệnh tương tự
2.4. Thăm khám
a) Toàn trạng :
Bệnh nhi vào khoa trong tình trạng tỉnh táo tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
Lông tóc móng bình thường
DHS;
Mạch: 120 lần /phút Nhiệt độ: 39ºC
Nhịp thở: 30 lần/ phút Cân nặng: 9kg

b) Khám Tai Mũi Họng

- Tai ; vành tai 2 bên cân đối, hình dạng bình thường
ống tai ngoài không sưng nề, không có mủ chảy ra, da
vùng quanh tai màu săc bình thường, không sưng nề,
không có lỗ dò.
- Tai phải
ấn vùng lắp tai và sau tai có phản ứng đau
màng nhĩ bên phải xung huyết đỏ vùng rìa, mạch máu
chạy dọc theo cán búa, và màng trùng
màng nhĩ dày và đỏ lên, mất các mốc giải phẫu ; tam giác
sáng, cán bứa
- Tai trái ; màng nhĩ bình thường
MŨI HỌNG
- Mũi đục xanh 2 bên, VA độ 3
- Họng đỏ, anydal bình thường
- Không polyp, không dị dạng,

c/ Tuần hoàn
Nhịp tim đều rõ, trùng nhịp mạch
T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
d/ Hô Hấp
Ho đờm ít, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Phổi âm thô
Chưa ghi nhận tiếng ran bệnh lý
Tiêu Hóa
Không đau bụng, không nôn ói, đại tiện phân vàng khuông
ngày 1 lần
Bụng tròn đều, không u cục
Bụng mềm đều, gan lách không sờ chạm
Gõ trong toàn bụng
e/ Thận tiết niệu
Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu
Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
2.5. Cận lâm sàng
2.6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ 48 tháng tuổi, vào viện vì lý do sốt cao, đau
nhức nhiều tai phải, qua
hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận các triệu chứng, hội chứng
sau :
- Hội chứng nhiễm trùng :
Sốt 39ºC, môi khô, lưỡi bẩn
-Hội chứng viêm đường hô hấp trên ; Chảy mũi đục xanh
thò lò 2 bên, nghẹt mũi, thở khụt khịt, họng đỏ….NỘI SOI
MŨI HỌNG
- Mũi đục xanh 2 bên, VA độ 3
- Họng đỏ, anydal bình thường
- Không polyp, không dị dạng,

- Nội soi TMH:

- Tai phải
ấn vùng lắp tai và sau tai có phản ứng đau
màng nhĩ bên phải xung huyết đỏ vùng rìa, mạch máu
chạy dọc theo cán búa, và màng trùng
màng nhĩ dày và đỏ lên, mất các mốc giải phẫu ; tam giác
sáng, cán bứa

2.7. Chẩn đoán

2.7.1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tai giữa cấp mủ giai đoạn
xung huyết
2.7.2 .Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp mủ 2
tai/viêm mũi V.A.
- Điều trị: Chăm sóc, dinh dưỡng:
- Giữ vệ sinh tai, mũi, họng, xịt rửa mũi hàng ngày
- Ăn uống đầy đủ chất, không kiêng khem
2.8. Điều trị:
Augmentin 250mg × 03 gói
uống: 8h _16h_ 22h
Prednisolon 5mg x 01 viên
uống 8h
Hapacol 150 mg x 4 gói
Uống 3/4 gói khi sốt >=38,5 ºC cách 4-6 giờ
Kết quả sau 2 ngày điều trị, trẻ không còn sốt, mũi trong
dần, sau 5 ngày chỉ còn
ít mũi trong, màng nhĩ 2 bên còn xung huyết ít, phồng nhẹ,
cấp đơn điều trị thêm 5
ngày tại nhà.
- Tiên lượng
Gần : tốt, đáp ứng điều trị
Xa: hay tái phát
- Phòng bệnh
+ Tiếp tục xịt rửa mũi hàng ngày, tái khám lại sau 3 tuần
+ Tiêm ngừa cúm & phế cầu sau khi bệnh tạm ổn.
+ Giữ ấm cơ thể trẻ khi trời lạnh.