BÊNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: PHẠM LƯƠNG GIA HÂN
2. GIỚI TÍNH: NỮ
3. TUỔI: 5 TUỔI 10 THÁNG
4. DÂN TỘC: KINH
5. ĐỊA CHỈ: THÔN BẸT- XÃ CẨM THẠCH – HUYỆN CẨM THỦY- TỈNH THANH HÓA
6. HỌ TÊN MẸ: HOÀNG THỊ MINH: ; TRÌNH ĐỘ VĂN HÓA: 12/12
CÙNG ĐỊA CHỈ SDT = 0973921411
7. NGÀY GIỜ VÀO VIỆN: 28/11/20231
8. NGÀY LÀM BỆNH ÁN: 01/12/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
MIỆNG MÉO SANG PHẢI NGÀY THỨ 2

III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của gia đình: Trẻ vào viện ngày thứ 6 của bệnh. Cách ngày
vào viện 2 ngày bệnh khởi phát với biểu hiện: miệng méo lệch sang phải, ăn uống
hay rơi vãi, cảm giác tê bì mặt bên phải, mắt trái nhắm không kín.Trẻ không ho
không sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường .Ở nhà chưa dùng thuốc gì,
người nhà tự xoa bóp mặt cho trẻ nhưng không đỡ nên đến Bênh viện sản nhi
Nghệ An xin khám và điều trị.
Tại khoa thần kinh đã được các bác sĩ khám và chẩn đoán: Liệt dây thần
kinh số VII ngọại biên trái chưa rõ nguyên nhân/ theo dõi viêm tai xương đá.
Được điều trị 4 ngày bằng thuốc chống viêm và tập phục hồi chức năng 3 ngày
Tình trạng hiện tại:
Miệng còn méo sang phải, mất nếp nhăn trán, mất nếp má mũi, mắt trái nhắm
không kín cảm giác tê bì giảm.
 IV TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân: chưa từng bị bệnh này lần nào
 Chấn thương:
- Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay bệnh lý ngoại khoa nào
 Sản khoa:
- Quá trình mang thai: Mẹ không bệnh, không dùng thuốc gì đặc biệt
- Bệnh tật: Trẻ chưa mắc bệnh lý gì từ khi sinh
- Phát triển tâm thần vận động bình thường đúng lứa tuổi
 Tiêm chủng: Đã tiêm phòng đày đủ vacxin theo chương trình tiêm chủng mở rộng
2. Tiền sử gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý gì liên quan
V. KHÁM
1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh tiếp xúc tốt
- Cân nặng 15kg; cao :105cm
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
Dấu sinh hiệu:
Mạch 125l/p
Nhiệt 37 độ C
Nhịp thở 35l/p
Khám bộ phận
1, Thần kinh
• Trẻ tỉnh táo, A/AVPU
• Mất nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ trái
• Mắt nhắm không kín, miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải
• Đồng tử 2 bên bình thường . Phản xạ ánh sáng (+)
• Cổ mềm, gáy không cứng, không có dấu hiệu vạch màng não
• Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
• Không co giật
2. Tai – Mũi –Họng
- Tai: Không chảy dịch, màng nhĩ sáng bóng
- Mũi: Niêm mạc không nề đỏ, có ít dịch 2 bên
- Họng: Niêm mạc không sưng đỏ, xung huyết, Amidal 2 bên không lớn
3.Khám hô hấp:
- Miệng,mũi, họng, tai: Không sưng nóng, không chảy dịch
- Trẻ tự thở, nhịp thở 30 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Lồng ngực cân đối
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên; không rale bất thường
4.Khám tim mạch:
- Mỏm tim KLS IV cách đường giữa đòn trái 1 cm; diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều 100 chu kỳ/phút
- T1,T2 rõ. Không tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
5.Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Không điểm đau khu trú
- Gan lách không to
- Đại tiện bình thường, không tiêu chảy, không táo bón
6.Khám thận-tiết niệu:
- Tiểu bình thường (Không rõ số lượng); nước tiểu vàng
- Không có cầu bàng quang
7. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện gì bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG

Đề nghị cận lâm sàng Cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
RBC/HGB: 3.72/120
Sinh hóa WBC/NEUT: 7.1/1.76
Điện giải đồ PLT: 251
- Điện giải đồ
CT-scaner: tai- xương đá không tiêm Na/K/Cl: 133.7/3.66/101.4
thuốc cản quang - Sinh hóa
Calci máu toàn phần: 2.21mmol/l
Glucose máu 4,49 mmol/l
Creatinin: 36.4 umol/l
- CT-scaner: Hiện tại chưa phát hiện
tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính tai
xương chũm
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ 5 tuổi 10 tháng , tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì lý do: miệng méo sang phải
ngày thứ 2 đã điều trị 4 ngày tại khoa với chẩn đoán:Liệt dây thần kinh số VII ngọại biên
trái chưa rõ nguyên nhân/ theo dõi viêm tai xương đá. Hiện tại qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận 1 số hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- Dấu hiệu Charles Bell (+)
- Dấu hiệu Souque (+)
- Mất nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ trái
- Mắt nhắm không kín, miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải
- CT-scaner: Hiện tại chưa phát hiện tổn thương trên phim chụp cắt lớp
vi tính tai xương chũm
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Liệt dây thần kinh số VII ngọại biên trái ,điều trị ngày thứ 4 bệnh tiến triển tốt

VIII. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị:
- Chống viêm
- Vật lý trị liệu phục hồi chức năng
- Nâng cao sức đề kháng
- Chăm sóc cấp 3
2. Điều trị cụ thể
- Methylprednisolon 40mg x01 lọ tiêm 20mg/lần pha 10ml nước cất tiêm
TM chậm 8h
IX. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: tốt – phát hiện bệnh sớm, đáp ứng điều trị tốt
2. Xa : trung bình

X. PHÒNG BỆNH
- Khi lạnh tránh mở cửa đột ngột tránh gió lùa vào trực
tiếp mặt
- Khi ngủ giữ ấm vùng mặt, ra đường nên giữ ấm vùng
mặt
- Điều trị sớm nhiễm khuẩn tai mũi họng
- Bổ sung dinh dưỡng và vi chất nâng cao sức đề kháng