BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: PHẠM THỊ ĐÈO       Tuổi: 66                 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động, lúc trước làm ruộng

Địa chỉ: Xã Vĩnh Trung, huyện Vị Thuỷ, tỉnh Hậu Giang

Ngày và giờ vào viện: 16 giờ ngày 28 tháng 2 năm 2023

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Yếu nửa người trái

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang ăn cơm thì đột ngột cảm thấy chóng mặt, yếu
nửa người trái, khó nuốt, tay trái khó cầm chén cơm; chân trái tê yếu, đứng không vững,
đi phải vịn tường. Bệnh nhân có đi khám tư nhưng bệnh không giảm nhiều. Cách nhập
viện 5 giờ, khi đang đi lại trong nhà thì bệnh nhân chóng mặt, đứng không vững và ngã,
tê yếu nửa người trái nặng hơn, kèm nói khó. Bệnh nhân được đưa đến Bệnh viện huyện
Vị Thuỷ điều trị và được chuyển đến Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ.

- Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh mở mắt tự nhiên

+ Yếu nửa người trái

+ Bệnh nhân nói khó, nuốt khó, không ăn sặc

+ Sinh hiệu:   Mạch: 78 lần/phút            Huyết áp 200/110 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút       Nhiệt độ 37 C

o

- Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không chóng mặt, giảm yếu nửa người trái,
hết nói khó, giảm nuốt khó, ngủ được

3.Tiền sử:

a) Bản thân:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận 

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận

- Thói quen: Thuận tay trái

b) Gia đình:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử đột quỵ

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận

4. Khám lâm sàng: lúc 7 giờ ngày 1/3/2023 

4.1. Khám tổng quát:

- Bệnh nhân mở mắt tự nhiên.

- Bệnh nhân hiểu y lệnh.

- Da niêm hồng.

- Không phù ngoại vi.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

- Sinh hiệu: HA: 130/70 mmHg           Mạch: 74 lần/phút

Nhiệt độ: 37 C                  Nhịp thở: 18 lần/phút

o

4.2. Khám thần kinh:

a) Chức năng cao cấp vỏ não:

·         Bệnh nhân tỉnh táo
·         Định hướng bản thân, không gian, thời gian tốt
      ·         Ngôn ngữ nói lưu loát
·         Glasgow 15 điểm (E4: mở mắt tự nhiên; V5: đáp ứng bằng lời nhanh, chính
xác; làm theo y lệnh M6)
b) Khám vận động:
- Không teo cơ
- Sức cơ:
·         Chi trên: Tay phải 5/5, tay trái 4/5
·         Chi dưới: Chân phải 5/5, chân trái 4/5
·         Barre chi trên: Tay trái hạ xuống trước
             ·         Mingazzini: Chân trái hạ xuống trước
- Trương lực cơ: Độ nhão, độ doãi, độ ve vẩy 2 chi đều nhau
c) Khám phản xạ:
 ·         Các phản xạ gân xương nhị đầu, phản xạ gân gối, gân gót đều 2 bên
·         Phản xạ da lòng bàn chân: gập lòng
·         Dấu hiệu màng não: Cổ mềm, Kernig (-)
d) Khám dây thần kinh sọ:
- Dây I, II chưa ghi nhận bất thường
- Dây III, IV, VI
·            Đồng tử 2 bên đều, kích thước #2mm
·            Phản xạ ánh sáng đều 2 bên
·            Không sụp mí
·    Chức năng vận nhãn bình thường, không rung giật nhãn cầu
 
- Dây VII
·         Nếp nhăn trán đều 2 bên
·         Nâng được lông mày 2 bên
·         Hai mắt nhắm kín
·         Rãnh má mũi bên trái mờ
·         Nhân trung lệch phải
- Dây IX: Hai bên màng hầu vén lên
- Dây XI: Cơ thang và cơ ức đòn chũm không yếu liệt
- Dây XII: Lưỡi cân đối, không teo, di động được sang 2 bên

4.3. Khám tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ.

- Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn V đường trung đòn trái

- Rung miu (-), Harzer (-)

- Tiếng T1, T2 đều rõ, không âm thổi

- Mạch quay đều rõ, tần số #74 lần/phút

4.4. Khám hô hấp:

- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường

4.5. Khám tiêu hoá:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột: 12 lần/ 2 phút

- Bụng mềm

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì lý do yếu nửa người trái. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng đột quỵ: Đột ngột yếu nửa người trái, không thoái lui sau 1 giờ

- Hội chứng liệt mềm nửa người trái, đồng đều:

§  Sức cơ tay trái: 4/5; chân trái 4/5

§  Trương lực bình thường: độ doãi, độ ve vẩy đều 2 bên

- Hội chứng liệt VII trung ương: nếp nhăn trán còn, nâng được lông mày 2 bên, mờ rãnh
mũi má trái, nhân trung lệch phải.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não giai đoạn cấp

7. Chẩn đoán phân biệt: Xuất huyết não do dị dạng mạch máu

8. Biện luận chẩn đoán:

- Nghĩ nhồi máu não do nhồi máu não thường chiếm tỷ lệ 80-85% các trường hợp đột
quỵ, diễn tiến bệnh theo kiểu bậc thang: ngày đầu yếu nửa người trái, nuốt khó, ngày sau
thêm nói khó .Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người (T) nên có thể khu trú tổn thương
từ tuỷ cổ trở lên, tuy nhiên trên bệnh nhân có tăng huyết áp (200/110mmHg lúc nhập
viện), không có chấn thương vùng cổ nên nghĩ nhiều đến tổn thương ở não. Do liệt không
tỉ lệ nên không nghĩ đến tổn thương vùng bao trong mà nghĩ nhiều đến tổn thương vùng
đại não. Bệnh nhân liệt nửa người trái nên tổn thương tại bán cầu đại não phải.

Chẩn đoán giai đoạn: Hiện tại bệnh đang ở ngày thứ 3 nên chẩn đoán nhồi máu đang ở
giai đoạn cấp.

Nghĩ xuất huyết não do dị dạng mạch máu vì tiền sử bệnh nhân không có bệnh lý tăng
huyết áp và hiện tại không dùng thuốc chống đông

9. Đề nghị cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Glucose máu, Cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-c, HDL-c.

- AST, ALT, ure, creatinin.

-  Điện tim thường.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.

10. Kết quả cận lâm sàng đã có:

- CT scan: Giảm đậm độ mới vùng nhân xám trung ương + chi trước bao trong (P)

- ECG: Nhịp xoang đều, tần số 75 lần/phút, phì đại thất trái

11. Chẩn đoán cuối cùng: Nhồi máu não bán cầu não phải vùng động mạch não giữa.

12. Điều trị: 

a) Hướng điều trị:

- Điều trị đặc hiệu: chống kết tập tiểu cầu.

- Tập vật lý trị liệu.

b) Điều trị cụ thể:

- Aspirin 81mg 1 viên (u) 8 giờ

- Clopidogrel 75mg 1 viên (u) 8 giờ

- Tập vật lý trị liệu: bài tập vận động thụ động để làm giảm tối thiểu nguy cơ co rút cơ,
đau khớp, loét do nằm lâu. Xoay trở 1-2 giờ/lần, giữ da khô.

13. Tiên lượng:

-Gần: Nhẹ, do sau điều trị 1 ngày bệnh nhân giảm yếu nửa người phải, giảm khó nuốt, lời
nói lưu loát. Nguy cơ nằm viện gây viêm phổi bệnh viện, nguy cơ nằm lâu gây nhiễm
trùng tiết niệu, tắc tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi.

-Xa: TB, do bệnh nhân lớn tuổi, nhồi máu não vùng động mạch não giữa để lại nhiều di
chứng nặng nề không thể hồi phục được, nguy cơ có thể đột quỵ vùng não khác.

14. Dự phòng:

-Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu liên tục hàng ngày.

-Kiểm soát huyết áp.

-Hướng dẫn người nhà tập vật lý trị liệu cho bệnh nhân.