BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN MAI ANH
2. Tuổi: 17
3. Giới: Nữ
4. Địa chỉ:  Quảng Xuân, Quảng Trạch, Quảng Bình
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Ngày giờ vào viện: 0h35p ngày 05 tháng 11 năm 2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 19h ngày  7 tháng 11 năm 2022
2.  Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện: Bất tỉnh sau TNGT
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 giờ  bệnh nhân bị tai nạn giao thông, bệnh nhân ngã đập đầu bên phải xuống nền cứng,
sau ngã bệnh nhân hôn mê, sau đó được người dân đưa vào bệnh viện trung ương Huế khám vào điều trị.
Khi nhập viện bệnh nhân tỉnh, đau dữ dội khắp nửa đầu bên trái, đau nhất vùng trán trái , đau liên tục kèm
chóng mặt, buồn nôn, nôn 3 lần, bệnh nhân đi lại được, đại tiểu tiện bình thường.
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu ( 0h35 5/11/2022)
 Bệnh tỉnh táo, glasgow 15dd
 Da niêm hồng
 Vết thương ở trán, cằm, cẳng tay(P); xây xước da bàn chân (T)
 Tim đều rõ, phổi thông khí rõ
 sinh hiệu:
 Mạch: 72 lần.phút
 Nhiệt:37`C
 Huyết áp:100/60 mmhg
 Nhịp thở: 18 lần/ phút
 Chẩn đoán vào viện: Đa chấn thương do TNGT/ CTSN
Hướng xử trí : CTM, Ethanol, TsTc, HIV, Ct scan sọ không thuốc, X quang ngực, siêu âm bụng, X quang
khuỷu tay (T), Nhóm máu.
 Ghi nhận sau khi hội chẩn ( 1h30 5/11/2022)
 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  Da niêm mạc hồng, mặt mắt cân xứng
 Vết thương rách da vùng cằm kích thước 3x0,5x2 cm
 Ấn vùng cung tiếp gò má 2 bên không có điểm đau chói
 Há miệng bình thường , khớp cắn đúng
-> Chẩn đoán: Vết thương rách da vùng cằm
Xử trí: Khâu vết thương . Kháng sinh , kháng viêm , giảm đau
 
 Ghi nhận sau khi hội chẩn ( 4h00 5/11/2022)
Ct scan: Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán (T)
Chẩn đoán: CTSN/Tụ máu NMC trán (T)
Đề nghị chụp ct scan sọ không thuốc thuốc
 Diễn tiến tại bệnh phòng:
 5/11/2022
 Bệnh tĩnh, glasgow 15đ
 Còn đau đầu, chóng mặt, không yếu liệt
 Buồn nôn, nôn 2 lần
 6/11/2022
 Bệnh tĩnh, GL 15d
 Đau đầu giảm
 Buồn nôn, nôn 1 lần
3. Tiền sử:
Bản thân:
 Ngoại khoa:
 Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
Dấu hiệu sinh tồn
 Mạch: 75
 Nhiệt: 37
  HA: 110/70
 Nhịp thở: 20
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , glasgow 15đ.
Thể trạng trung bình, da niêm mạc nhợt nhạt
Nhiều vết xây xát da ở mặt, tay và chân phải
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Các cơ quan
1. Thần kinh- Cơ xương khớp:
 Cơ năng:
 Đau đầu nhiều, đau vùng thái dương ổ mắt trái, chóng mặt, buồn nôn nôn.
 Không chảy máu dịch ở mũi và tai.
 Bệnh nhân bị bầm quanh ổ mắt trái.
 Tri giác: tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
 Dấu thần kinh khu trú:
 Đồng tử 2mm/2mm, PXAS(+)
 Không yếu liệt
 Dấu thần kinh thực vật:
 Chưa phát hiện rối loạn
 Mạch nhịp thở huyết áp ổn định
 Vận động:
 Cơ lực tay 5/5, chân 5/5
 PX gân xương bình thường
 Các cơ vận động bình thường, cảm giác da các chi tốt, chưa phát hiện bất thường
 Kernig(-)
 Cứng gáy (-)
 Brudzinski (-)
2. Tim mạch:
 Không đau ngực, mỏm tim đập ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
 Hazer (-)
  Nhịp tim đều trùng với mạch quay
 T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
3. Hô hấp
 Không ho, không khó thở
 Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong 2 phế trường
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, chưa nghe rale bệnh lý
4. Tiêu hoá
 Không đau bụng, buồn nôn, không nôn
 không có dấu hiệu bụng ngoại khoa
 Ăn uống thường, đại tiện phân vàng
 Gan, lách không sờ thấy
5. Thận tiết niệu
 Tiểu tự chủ, không buốt rát, nước tiểu vàng trong
 Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
 Chạm thận(-), bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản (-)
3. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
4.  CẬN LÂM SÀNG
1. CTM ( 2h49 5/11/2022)

2h49 5/11/2022

WBC: 22,07 k/ul

NEU: 20,34 k/ul
NEU%; 92,2
RBC: 4,87 k/ul
HGB: 12,6 g/dl
PLT: 319 k/ul

2. Sinh hóa máu:

Ethanol 0,0 mmol/ll
 3. TsTc:
Thời gian máu đông(Tc) 7 phút
4. HIV: âm tính
5. Siêu âm bụng: x quang ngực
        Hiện chưa phát hiện bất thường trên siêu âm tổng quát
6. X quang ngực- khuỷu tay
Hiện chưa phát hiện bất thường trên siêu âm tổng quát
7. CT scan:
 Ngày 5/11/2022 lần 1:
 Đường nứt xương sọ vùng trán trái lan đến cánh lớn xương bướm, vùng chẩm và thái dương bên
trái
 Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái, kích thước # 15x48 mm, bên trong có vùng tỷ trọng thấp
( xuất huyết hoạt động)
 Tụ máu dưới màng cứng vùng trán đỉnh phải bề dày # 7mm
 Xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh phải
 Cấu trúc đường giữa ít di lệch sang phải
 Hệ thống não thất bình thường, não thất IV đúng vị trí
 Dày niêm mạc xoang bướm, bờ đều rõ, kích thước # 11x16 mm, tỷ trọng đồng nhất
 Các tế bào chũm 2 bên sáng thường
 Đụng dập tụ máu mô mềm vùng bán cầu não trái, bên trong có vài bóng khí nhỏ.
Kết luận:
 Đường nứt xương sọ vùng trán trái lan đến cánh lớn xương bướm, vùng chẩm và thái
dương bên trái.
 Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái.
 Tụ máu dưới màng cứng vùng trán đỉnh trái
 Xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh phải.
 Ngày 5/11/2022 lần 2:
 Sưng nề kèm tụ máu khí trong mô dưới da vùng trán trái
 Đường nứt xương sọ vùng trán trái, thái dương bên trái, lan ra cung tiếp gò má trái
 Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái, bề dày nhất #16 mm, dịch bên trong có vùng tỷ trọng
tăng giảm không đồng nhất ( xuất huyết nhiều giai đoạn)
  Hiệu ứng choán bán cầu não trái, đè ép não thất bên trái
 Cấu trúc đường giữa di lệch nhẹ sang phải #3mm
 Não thất IV đúng vị trí
 Dày niêm mạc khu khú xoang bướm phải
 Các tề bào chũm 2 bên sáng thường
 Ngày 6/11/2022
 Đường nứt giữa xương sọ vùng trán trái lan đến cánh lớn xương bướm
 Nứt sọ vùng thái dương trái
 Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái, kích thước #16x55mm
 Tụ máu dưới màng cứng vùng trán đỉnh trái, bề dày #7mm
 Cấu trúc đường giữa ít di lệch sang phải
 Hệ thống não thất bình thường, não thất IV đúng vị trí
 Dày niêm mạc xoang bướm
 Các tế bào chũm 2 bên sáng thường
5. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
1. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nữ 17 tuổi vào viện vì lí do chấn thương sọ não do TNGT , qua thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
 Dấu chứng chấn thương sọ não: đau đầu nhiều, đau nhiều vùng thái dương ổ mắt trái kèm chóng
mặt, vết thương vùng trán cằm cổ sau TNGT ngã đập đầu xuống nền cứng
 Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, choáng váng, buồn nôn nôn 3 lần
 Ct scan:
 Đường nứt xương sọ vùng trán trái lan đến cánh lớn xương bướm, vùng chẩm và thái dương bên
trái.
 Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái.
 Tụ máu dưới màng cứng vùng trán đỉnh trái
 Xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh phải.
 Cấu trúc đường giữa di lệch nhẹ sang phải #3mm
 Hội chứng nhiễm trùng: WBC: 22,07 k/ul, NEU: 20,34 k/ul, NEU%; 92,2
 Các dấu chứng có giá trị khác: X quang , siêu âm bụng hiện chưa phát hiện bất thường.
Chẩn đoán sơ bộ:
  Bệnh chính: CTSN/ tụ máu NMC vùng trán trái/ tụ máu DMC vùng đỉnh trán trái
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa
2. BIỆN LUẬN:
Bệnh nhân 17 tuổi bị TNGT ngã đập phần đầu trái xuống nền cứng sau tai nạn bệnh nhân hôn mê, sau khi
tỉnh lại bệnh nhân bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau vùng đỉnh và trán bên trái , đau liên tục kèm chóng mặt,
buồn nôn, nôn 3 lần. Qua thăm khám bệnh nhân có dấu chứng chấn thương sọ não, hội chứng tăng áp lực
nội sọ. kết hợp hình ảnh ct scans có vùng tụ máu ngoài màng cứng vùng trán trái, kích thước # 15x48
mm, tụ máu dưới màng cứng vùng trán đỉnh trái, bề dày #7mm nên chẩn đoán tụ máu NMC trán trái và tụ
máu DMC vùng đỉnh trán trái đã rõ. Bệnh nhân bị tngt ngã đập đầu trái  xuống nền cứng, trên ct scan có
hình ảnh đường nứt xương sọ vùng trán trái lan đến cánh lớn xương bướm, vùng chẩm và thái dương bên
trái nên nghĩ đến tổn thương đầu do cơ chế trực tiếp.
Ngoài ra khi nhập viện bệnh nhân này có chỉ số bạch cầu , neu tăng có dấu hiệu của nhiễm trùng tuy
nhiên trên tình huống sau tai nạn giao thông nên tình trạng tăng này là hợp lí, mà bệnh nhân chưa có các
biểu hiện lâm sàng nên cần chú ý về tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo, glasgow 15dd k có dấu hiệu suy giảm tri giác, ct scan có cấu
trúc đường giữa di lệch sang phải 3mm, về khối máu tụ có kích thước #15x48 mm = cm3 < 30cm3 nên
điều trị nội khoa cho bệnh nhân.
Hiện tại sau 3 ngày điều trị và theo dõi bệnh nhân không có dấu hiệu suy giảm tri giác, glasgow 15dd ,
không có yếu liệt tay chân, sinh hoạt bình thường nên nghĩ chưa xuất hiện biến chứng trên bệnh nhân
này . Ngoài ra trên hình ảnh ct gần nhất cho thấy sự suy giảm kích thước của khối máu tụ sau 1 ngày nhập
viện nên tiên lượng tốt trên bệnh nhân. Tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ tình trạng tri giác bệnh nhân
những ngày tiếp theo để tránh bệnh chuyển biến xấu, đề nghị chụp lại ct scan sọ không thuốc để theo dõi
tiến triển của khối máu tụ sau 2 ngày tiếp theo.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
