CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN

MỤC TIÊU
1. Tóm lược sinh bệnh học và giải phẫu bệnh của chấn thương ngực kín.
2. Trình bày chấn đoán các thể bệnh thường gặp của chấn thương ngực kín.
3. Trình bày nguyên tắc sơ cứu, thái độ điều trị các thể bệnh thường gặp của chấn thương ngực kín.

NỘI DUNG
1. Đại cƣơng
Chấn thƣơng ngực kín (CTNK) là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp. chiếm khoảng
5 - 6 % các cấp cứu ngoại chấn thƣơng. Vì nguyên nhân thƣờng do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
nên CTNK hay nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng và cần tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện để
tránh bỏ sót thƣơng tổn trong khi cấp cứu ban đầu. CTNK gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, với
đại đa số là nam giới (trên 90 %).
Trong CTNK, thành ngực tuy tổn thƣơng nhƣng vẫn kin, kltoang màng phổi không thông với
không khí bên ngoài. Bên cạnh nhƣng dặc diểm chung, biéu hiện lâm sàng, cận làm sàng và nguyên tắc
diều trị CTNK. còn phụ thuộc vào cơ quan - bộ phận bị tổn thƣơng chinh và mức dộ tổn thƣơng, tạo
nên các thể bệnh khác nhau trong CTNK.
Các thể bệnh thƣờng gặp của CTNK : tràn máu kết hợp tràn khí màng phổi (tràn máu - tràn khí
màng phổi), tràn máu màng phổi đơn thuần (tràn máu màng phổi), mảng sƣờn di dộng.
Các thể bệnh hiếm gặp: chấn thƣơng tim, vỡ phế quản gốc, dập phổi nặng, vỡ eo động mạch chủ,
vỡ cơ hoành, tràn khí màng phổi đơn thuần, chấn thƣơng động mạch ngực trong.
CTNK gây ảnh hƣởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn, có thể nhanh chóng dẫn đến tử
vong, nên đƣợc coi là cấp cứu ƣu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí.
2. Các yếu tổ giải phẫu, sinh lí đảm bảo chức năng hô hấp
2.1. Yếu tố giải phẫu
Thành ngực gồm khung xƣơng cứng và cơ hoành. Khung xƣơng cứng đƣợc tạo bởi xƣơng ức ở
phía trƣớc, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xƣơng sƣờn. Phía ngoài xƣơng sƣờn khá dầy do
có các cơ ngực và da che phủ, nhƣng bám sát mặt trong xƣơng sƣờn là lá thành màng phổi, và sát đó là
lá tạng và nhu mô phổi. Sự phối hợp co - dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xƣơng
làm thành ngực có tính đàn hồi. Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái
0.5 - 1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp .
Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô hấp - tuần
hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng phổi - nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo
có áp lực âm ( - 5 đến - 10 cm H2O ) gọi là khoang màng phổi. Phổi không có cơ nên không thể tự co
dãn, nhƣng có nhiều sợi dàn hồi làm nó luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Tim nằm ngay
sau xƣơng ức và các sụn sƣờn bên trái. Trung thất giữa - trên có các mạch máu lớn, khí - phế quản gốc.
Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản.
 Hình 1: Cấu trúc thành ngực

2.2. Sinh lí của sự thở

Hoạt dộng hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của
phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Thực chất, áp suất
trong phế nang luôn xấp xỉ bằng áp suất khi quyển.
Ở thì hít vào: thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống, sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất
phế nang, và không khi tự đi vào phổi. Ở thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép
xẹp nhu mô phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đƣờng hô hấp. Do vậy, áp
lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của thành ngực và sự thông thoáng của đƣờng hô hấp
là các yếu tố rất quan trọng trong sinh lí hô hấp.
Trong CTNK, khi có các thƣơng tổn sinh lý - giải phẫu nhƣ gãy xƣơng sƣờn, tràn máu - tràn khí
màng phổi, dụng dập nhu mô phổi, tắc nghẽn đƣờng hô hấp, thì sẽ gây các rối loạn sinh lí hô hấp, dẫn
đến suy hô hấp.
3. Thƣơng tổn giải phẫu thƣờng gặp trong CTNK
3.1. Thương tổn thành ngực
- Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xƣơng. Nếu do va dập trực tiếp (thƣờng gặp) thì
đầu gãy chọc vào trong làm rách lá thành màng phổi và thủng nhu mô phổi; nếu do đè ép gián tiếp
(hiếm gặp) thì đầu gãy thƣờng hƣớng ra ngoài và ít gây thƣơng tổn nhu mô phổi. Mức dộ di lệch của
hai đầu xƣơng gãy thƣờng là di lệch ngang, di lệch chồng, hiếm khi gây rạn. Do đầu xƣơng gãy hầu hết
đều chọc thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi, nên đây là thƣơng tổn
rất thƣờng gặp trong CTNK. Máu chảy từ ổ gãy (100 - 300 ml / 1 ỗ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dƣới
da và chảy vào khoang màng phổi. Gãy xƣơng sƣờn có thể gây thƣơng tổn bó mạch liên sƣờn, nhƣng
hay gặp ở dạng chấn thƣơng mạch (dụng dập và tắc mạch), hiếm khi gây chảy máu số lƣợng lớn.
 - Mảng sườn di dộng (MSDĐ); sang chấn trực tiếp mạnh làm gãy nhiều xƣơng sƣờn, dẫn đến
một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di dộng ngƣợc chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện tối
thiểu để có MSDĐ là xƣơng sƣờn phải bị gãy 2 nơi trên 1 cung xƣơng, ở 3 xƣơng sƣờn kế tiếp nhau và
các điểm gãy khá gần nhau. MSDĐ thƣờng gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn, do dau, rối
loạn động tác hô hấp. tràn máu - tràn khí màng phổi nhiều, dập nhu mô phổi nặng. Mảng sƣờn có thể di
dộng tức thì hoặc di dộng thứ phát (do các đầu xƣơng gãy còn tạm dính với nhau sau chấn thƣơng).
Thƣờng phân loại mảng sƣờn theo vị trí nhƣ sau: mảng sƣờn bên, mảng sƣờn sau, mảng sƣờn trƣớc, và
các thể trung gian nhƣ trƣớc – bên, sau - bên.

- Gãy xương ức: do chấn thƣơng mạnh, trục tiếp vào trƣớc ngực. Hay phối hợp gãy hàng loạt sụn
sƣờn 2 bên, gây MSDĐ trƣớc và tràn máu - tràn khí màng phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thƣơng tim.
- Vỡ cơ hoành: nguyên nhân thƣờng do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Bên phải
hay kèm tổn thƣơng gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. Bên trái
làm các tạng trong bụng chui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc nhiễm
trùng màng phổi do dịch tiêu hóa (nếu có vở tạng rỗng), hay tràn máu màng phổi nhiều nếu có vỡ lách.
3.2. Thương tổn khoang màng phổi
Biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quà của hầu hết các thƣơng tổn ở thành ngực hoặc các tạng
trong lồng ngực của CTNK, gây nên các triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng và quyết định các thái độ
điều trị.
- Tràn máu - tràn khí màng phổi: gặp ở trên 85% các CTNK thông thƣờng. Không khí vào
khoang màng phổi thƣờng từ chỗ rách nhu mô phổi, máu vào khoang màng phổi thƣờng từ ổ gãy
xƣơng sƣờn, chỗ rách nhu mô phổi, và thƣơng tổn các tạng trong lồng ngực: Máu và khí sẽ choán chổ
và đè ép nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang màng phổi, gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại và
đẩy trung thất sang bên đối diện. Máu nằm ở vùng thấp, khí nằm ở chỗ cao. Nếu có tràn khí nhiều thì
khí có thể thoát ra qua chỗ thủng lá thành màng phổi do gãy xƣơng sƣờn, hình thành tràn khí dƣới da,
và làm các khoang liên sƣờn giãn rộng ra. Có một số dạng thƣơng tổn nặng (vỡ phê quản có van) làm
không khí từ đƣờng hô hấp vào khoang màng phổi nhiều theo 1 chiều, gây tràn khí màng phổi dƣới áp
lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất. Khi lƣợng khí quá nhiều và luợng máu ít thì có thể lẫn với
biểu hiện tràn khí màng phổi đơn thuần trên lâm sàng. Máu trong khoang màng phổi thƣờng là dịch
máu không đông kết hợp với lắng đọng fibrin ở chỗ thấp và ít máu đông bám xung quanh các chổ tổn
thƣơng ớ thành ngực và nhu mô phổi. Thông thƣờng, khi lƣợng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang
màng phổi (mờ hết góc sƣờn hoành / X quang ngực thẳng đứng) và/hoặc lƣợng khí chiếm > 1/3 phế
trƣờng thì mới biểu hiện khó thở trên lâm sàng.
- Tràn máu màng phổi: khi lƣợng khí quá ít (do diện dập - rách nhu mô phổi nhỏ), hoặc có tổn
thƣơng gây chảy máu nhiều (các mạch máu lớn, tim) thì chủ yếu chỉ có máu trong khoang màng phổi.
Khi lƣợng máu ít thì thƣờng là nƣớc máu không đông + lắng đọng fibrin. Khi số lƣợng máu chảy nhiều
và ồ ạt thì sẽ có cả nƣớc máu lẫn máu đông thành bánh (tạo thể bệnh máu cục hay máu đông màng
phổi), nhƣng dạng thƣơng tổn này hiếm gặp trong CTNK.
3.3. Thương tổn các tạng
■ Rách nhu mô phổi ngoại vi: gặp trong hầu hết các thể của CTNK. Thƣờng do đầu gãy xƣơng
sƣờn di lệch chọc vào.
- Rách phế quản lớn: thƣờng gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chi là tràn khí dƣới áp lực.
Thƣơng tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khi quản đoạn ngực.
Máu chảy ra từ thƣơng tổn ngoài việc gây tràn máu màng phổi, thƣờng còn chảy cả vào trong lòng khí
- phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng.
 - Đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng. Thƣờng gặp trong tai nạn ngã
cao hoặc có va dập rất mạnh vào lồng ngực. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào trong lòng các phế
quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị. Thể nặng có thể thấy ho
ra máu dữ dội trên lâm sàng, rầt khó kiểm soát và thƣờng dẫn tới tử vong.
- Xẹp phổi: là một trong những thƣơng tổn chủ yếu của chấn thƣơng ngực, biểu hiện là các phế
nang bị xẹp lại, phổi không nở ra đƣợc, không trao đổi khí, gây nhiều hậu quá nặng nề.
Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu - tràn khí khoang màng phổi dè đẩy làm xẹp nhu mô phổi; co dúm
nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn máu + tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế
quản, phổi không nở ra đƣợc. Tất cả các yếu tố đều dẫn tới xẹp phổi thực sự.
Hậu qủa của xẹp phổi: do phổi không đƣợc thông khí nên càng tăng tiết đờm dãi nhiều, càng tắc
nhiều đƣờng hô hấp, từ dó gây xẹp phổi càng nặng nhƣ một vòng xoắn bệnh lí. về lâm sàng, xẹp phổi
gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sƣờn, suy hô hấp...

- Chấn thương tim: tổn thƣơng có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các buồng tim,
các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời tim. Nếu có chấn thƣơng nặng (vở tim) thì tỉ lệ từ vong
rất cao ngay sau tai nạn, chỉ có loại thƣơng tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim gây chèn ép tim cấp tính là còn có
thể gặp trên lâm sàng. Thƣờng gặp trong chấn thƣơng mạnh - đột ngột vào vùng xƣơng ức.
- Vỡ eo động mạch chủ: eo động mạch chủ bị vỡ thì đầu, hoặc dụng dập và vỡ thì 2. Máu chảy ra
nhiều có thể gây sốc mất máu cấp và tử vong, hoặc gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên,
thiếu máu phía dƣới vùng thƣơng tốn. Hay gặp trong CTNK do tai nạn ô tô.
4. Các thể bệnh thƣờng gặp trong CTNK
4.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi
Tràn máu - tràn khí màng phổi (TM-TKMP) là thể bệnh thƣờng gặp nhất trong CTNK. Cần phân
biệt khái niệm "hội chứng TM-TKMP" thuộc bệnh cảnh của một sổ thể bệnh khác trong chấn thƣơng
ngực nói chung, ví dụ mảng sƣờn di dộng, vết thƣơng ngực hở... Nội dung trình bày dƣới đây chỉ nói về
thể bệnh TM-TKMP đơn thuần trong CTNK.
Thƣơng tổn giải phẫu có thể ở nhiều cấp độ khác nhau, nhƣ: đụng dập-tụ máu thành ngực, gãy
xƣơng sƣờn, rách màng phổi, rách nhu mô phổi ... Trong đó quan trọng nhất là có rách nhu mô phổi gây
TM-TKMP. Nguyên nhân làm rách nhu mô hầu hết do gãy xuơng sƣờn di lệch chọc vào.
4.1.1. Chẩn đoán:
Dấu hiệu cơ năng: khó thở và đau ngực, với tinh chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay sau
chấn thƣơng (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thƣơng tổn (thể nhẹ), ví dụ khi có
số lƣợng máu và khí dù lớn trong khoang màng phổi. Hiếm gặp dấu hiệu ho khạc ra máu (khi có
rách-dập nhu mô phổi nhiều).
Dấu hiệu toàn thân:
+ Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu - khí trong khoang màng phổi.
+ Có thể biểu hiện suy hô hấp ở các thể nặng: tím môi - đầu chi. mạch nhanh, bão hoà ô xy (SpO2)
giảm, vả mồ hôi.
+ Biểu hiện mất máu ít gặp hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
+ Thể rất nặng có thể biểu hiện sốc, vừa do suy hô hấp. vừa do mất máu.
Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp:
+ Có vùng xây xát da. tụ máu trên thành ngực.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thƣơng tổn.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
+ Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút.
+ Sờ thấy biểu hiện gãy xƣơng sƣờn: tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói.
+ Tràn khí dƣới da quanh vùng bị thƣơng, sẽ lan rộng và rất rõ nếu tràn khí nhiều.
+ Gõ vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí nhiều. Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu nhiều.
+ Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thƣơng tổn.
+ Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao. ra máu không đông ở vị trí thấp.
Cận lâm sàng:
+ X. quang ngực thẳng:
Hình ảnh gãy xƣơng sƣờn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, tràn khí dƣới da, trung thất bị đẩy
sang bên lành.
Hình ảnh TM-TKMP điển hình nếu đƣọc chụp ở tƣ thế đứng: dấu hiệu tràn máu ở thấp (phế
trƣờng mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn khí ở cao (phế trƣờng sáng, co rúm nhu
mô phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng một đƣờng thẳng ngang.
Nếu chụp ở tƣ thế nằm thì hình ảnh TM-TKMP rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng lƣợng máu
khí và ƣu thế tổn thƣơng là nhiều máu (hình gần giống tràn máu màng phồi) hay nhiều khí (hình
gần giống tràn khí màng phổi dơn thuần) trong khoang màng phổi hơn.

Tràn máu-tràn khí màng phổi (1,2- X quang chụp đứng; 3- X quang chụp nằm)
+ Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu.
+ Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho thấy hình ảnh rõ ràng về TM-TKMP. Tuy nhiên chỉ áp dụng
cho các trƣờng hợp nặng và tổn thƣơng phức tạp.
- Thể lâm sàng: có thể gặp 2 thể lâm sàng nằm ở 2 cực của TM-TKMP trong CTNK
+ Thể tràn máu > tràn khí: biểu hiện lâm sàng và x.quang giống nhƣ TMMP đơn thuần.
Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực hoặc nhu mô phổi.
+ Thể tràn khí > tràn máu: tràn khí dƣới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực - bụng – cổ -
mặt, đôi khi có tràn khí màng phổi dƣới áp lực. Nguyên nhân thƣờng do rách nhu mô phổi
 nhiều, đôi khi do rách các phế quản lớn. Biểu hiện lâm sàng và x.quang (chụp nằm) dễ nhầm
với thể tràn khí màng phổi đơn thuần.
Do vậy, cần lưu ý trong chẩn đoán:
CTNK có gãy xƣơng sƣờn di lệch do rách nhu mô phổi ở TM-TKMP.
Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể nghiêng về tràn máu hay tràn khí. nhƣng không đƣợc
nhầm là tràn máu hay tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể tràn khí nhiều, vì thái dộ điều
trị khác nhau.
4.1.2. Điều trị:
- Sơ cứu sau khi bị thƣong:
+ Làm thông thoáng đƣờng hô hấp, thở ôxy.
+ Hồi sức, truyền dịch nếu có shock mất máu.
+ Kháng sinh, giảm đau đƣờng tĩnh mạch (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát.
+ Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
+ Riêng đối với thể có tràn khí rất nhiều (ngực phồng, tràn khí dƣới da nhiều, suy hô hấp rất
nặng), thì cần chọc kim vào khoang màng phổi và tổ chức dƣới da để giảm áp rồi chuyển di
mổ ngay.
- Phẫu thuật:
+ Dẫn lƣu tối thiểu khoang màng phổi: là giải pháp điều trị cho hơn 90% các trƣờng hợp. Vô cảm
bằng gây tê tại chỗ. Dẫn lƣu đặt qua khoang liên sƣờn 5 – đƣờng nách giữa. Trƣờng hợp có tràn
khí rất nhiều, có thể đặt thêm 1 dẫn lƣu khí qua khoang liên sƣờn 2 – đƣờng giữa đòn.
+ Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xƣơng sƣờn.
+ Xét chỉ định mở ngực cấp cứu: hiếm khi cần thiết đối với thể TM-TKMP đơn thuần
Nếu dẫn lƣu ra máu ngay > 1000 ml , hoặc theo dõi sau dẫn lƣu thấy ra > 200 ml /giờ x 3 giờ liền
hoặc ra 300ml/ giờ x 2 giờ liên tục thì xét chỉ định mở ngực để cầm máu các tổn thƣomg mạch
máu lớn ở thành ngực và nhu mô phổi, nhƣng phải cân nhắc kĩ và tham khảo ý kiến chuyên khoa
phẫu thuật lồng ngực.
Nếu dẫn lƣu ra khí nhiều – phổi không nở - huyết động không cải thiện (SpO2 thấp) cần xét chỉ
định mở ngực khâu các chỗ rách phổi - phế quản lớn.
Đƣờng mở ngực có thể là mổ mở kinh điển qua khoang liên sƣờn 5, hoặc mổ nội soi lồng ngực,
hoặc mổ mở có nội soi hổ trợ.
- Điều trị sau mổ :
+ Săn sóc dẫn lƣu màng phổi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ, nếu tràn khí nhiều thì có thể để lâu
hơn tới 5 - 7 ngày.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ, lƣu ý không dùng biện pháp thổi
binh áp lực (thổi bóng) nếu còn tràn khí nhiều.
+ Kháng sinh, giảm dau, ho long đờm, giảm viêm.
+ Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
+ Theo dõi biến chứng:
Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ.
 Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp hô hấp.
- Tiên lƣợng: nhìn chung là tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Lƣu ý duy trì thuốc giảm đau, giảm viêm
và tập lí liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ, vì đau ngực do gãy xƣơng sƣờn còn kéo dài tới
cả tháng sau chấn thƣơng.
4.2. Tràn máu màng phổi đơn thuần
Tràn máu màng phổi dơn thuần (TMMP) là thể bệnh cũng khá hay gặp trong CTNK.
Xét dƣới góc độ giải phẫu bệnh thì tràn máu đơn thuần gặp chủ yếu trong một số thể hiếm gặp của
CTNK (vỡ tim, vỡ cơ hoảnh, vỡ eo động mạch chù), và khi đó TMMP chỉ là một hội chứng trong bệnh
cảnh lâm sàng của thể bệnh đó.
Đối với các thƣơng tổn giải phẫu thƣờng gặp của CTNK, nhƣ ữay xƣơng sƣờn, dập - rách nhu mô
phổi, thì rất khó gặp máu đơn thuần, mà hầu hết là thể TM-TKMP, nhƣng số luợng khí rất ít - khó nhận
biết trên lâm sàng và x.quang ngực, nên có thể coi nhƣ TMMP. Nội dung trình bày dƣới dây chỉ nói về
thể bệnh TMMP nhƣ vậy.
4.2.1. Chẩn đoán:
- Dấu hiệu cơ năng: khó thở và đau ngực, với tính chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay sau
chấn thƣơng (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thƣơng tổn(thể nhẹ).
- Dấu hiệu toàn thân:
+ Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu trong khoang màng phổi.
+ Có thể biểu hiện mất máu và suy hô hấp ở các thể nặng: da - niêm mạc nhợt và tím, mạch nhanh,
bão hoà ô xy (SpO2) giảm, chân tay lạnh, vã mổ hôi.
+ Thể rất nặng có biểu hiện sốc, vừa do mất máu, vừa do suy hô hấp.
Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp:
+ Có thể thấy vùng tụ máu. xây xát da trên thành ngực.
+ Ngực bên thƣơng tổn xẹp và giảm biên độ hô hấp.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
+ Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút.
+ Gõ đục hơn ở bên thƣơng tổn.
+ Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thƣơng tổn.
+ Chọc hút màng phổi ra máu không đông ở vị trí thấp.
- Cận làm sàng:
+ X. quang ngực thẳng:
Hình ảnh TMMP ở nhiều cấp dộ khác nhau, tuỳ thuộc lƣợng máu và tƣ thế chụp.
Nếu chụp tƣ thế đứng: dạng đƣờng cong Damoiseau. hoặc mở toàn bộ phế trƣờng nếu lƣợng máu
(dịch) quá nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
Nếu chụp tƣ thế nằm: mờ đều toàn bộ phế trƣờng. Đậm dộ phụ thuộc lƣợng máu trong khoang
màng phổi.
 + Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao. dấu hiệu thiếu máu.
+ Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: chỉ áp dụng cho các trƣờng hợp nặng và nghi có tổn thƣơng phức tạp.
4.2.2. Điều trị:
- Sơ cứu sau khi bị thƣơng:
+ Làm thông thoáng đƣờng hô hấp, thở ôxy.
+ Hồi sức, truyền dịch-máu nếu có sốc mất máu.
+ Kháng sinh, giảm đau đƣờng tĩnh mạch (họ Paracétamol). phòng uốn ván nếu có xây xát.
+ Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
- Phẫu thuật:
+ Dẫn lƣu tối thiểu khoang màng phổi: là giải pháp điều trị cho đa số các trƣờng hợp. Vô cảm bằng
gây tê tại chỗ. Dẫn lƣu đặt qua khoang liên sƣờn 5 – đƣờng nách giữa.
+ Xét chỉ định mở ngực cấp cứu: chỉ trong một số ít các trƣờng hợp có đứt mạch máu lớn ở thành
ngực hay trong nhu mô phổi gây chảy máu nặng, để cầm máu các tổn thƣơng và lấy máu đông màng
phổi.
Nếu dẫn lƣu ra máu ngay > 1000 ml , hoặc theo dõi sau dẫn lƣu thấy ra > 200 ml /giờ x 3 giờ liền hoặc
ra 300ml/ giờ x 2 giờ liên tục thì xét chỉ định mở ngực để cầm máu các tổn thƣomg mạch máu lớn ở
thành ngực và nhu mô phổi, nhƣng phải cân nhắc kĩ và tham khảo ý kiến chuyên khoa phẫu thuật
lồng ngực. Đƣờng mở ngực có thể là mổ mở kinh điển qua khoang liên sƣờn 5, hoặc mổ nội soi lồng
ngực, hoặc mổ mở có nội soi hỗ trợ.
- Điều trị sau mổ :
+ Săn sóc dẫn lƣu màng phồi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.
+ Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
+ Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
+ Theo dõi biến chứng:
Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp hô hấp.
- Tiên lƣợng: nhìn chung là tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Lƣu ý duy trì thuốc giảm đau, giảm viêm
và tập lí liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ để tránh xẹp phổi, gây ra nhiều biến chứng và di
chứng.
4.3. Tràn khí màng phổi đơn thuần
Tràn khí màng phổi đơn thuần ít gặp trong chấn thƣơng ngực, thƣờng gặp kèm theo tràn máu. Tuy
nhiên cũng có thể gặp tràn khí màng phổi đơn thuần do vỡ kén khí vì tăng áp lực lồng ngực khi bị chấn
thƣơng.
4.3.1. Chẩn đoán:
- Dấu hiệu cơ năng: khó thở, đau ngực vùng chấn thƣơng. Tùy mức độ chấn thƣơng có thể triệu
chứng nhiều hay ít.
- Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực:
+ Lồng ngực bên bị tràn khí căng vồng, các khoang liên sƣờn giãn rộng và nằm ngang, không di động
hoặc kém di động theo nhịp thở.
+ Rung thanh mất, rì rào phế nang mất, tiếng gõ vang trống. Mất vùng đục trƣớc gan trong trƣờng hợp
tràn khí màng phổi phải nặng, mất diện đục tim vì tim bị đẩy sang phải trong trƣờng hợp tràn khí màng
phổi trái.
+Tràn khí dƣới da thƣờng gặp trong tràn khí màng phổi nặng (nhất là tràn khí màng phổi áp lực). Tràn
khí dƣới da sẽ lan rộng ra toàn bộ thành ngực, cổ, mặt, bụng, bìu nếu tràn khí tiến triển nặng.
+ Tĩnh mạch cổ nổi, phù đầu cổ, ngực (phù áo khoác), tím tái trong tràn khí màng phổi áp lực.
4.3.2. Điều trị:
- Sơ cứu sau khi bị thƣơng:
+ Làm thông thoáng đƣờng hô hấp, thở ôxy.
+ Hồi sức, truyền dịch-máu nếu có sốc mất máu.
+ Kháng sinh, giảm đau đƣờng tĩnh mạch (họ Paracétamol). phòng uốn ván nếu có xây xát.
+ Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
- Phẫu thuật:
+ Dẫn lƣu tối thiểu khoang màng phổi: là giải pháp điều trị cho đa số các trƣờng hợp. Vô cảm bằng gây
tê tại chỗ. Dẫn lƣu đặt qua khoang liên sƣờn 5 – đƣờng nách giữa.
- Điều trị sau mổ :
+ Săn sóc dẫn lƣu màng phồi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.
+ Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
+ Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.
+ Theo dõi biến chứng:
- Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Dò khí kéo dài: khi dẫn lƣu ra khí nhiều và liên tục kèo dài hơn 5 ngày thì phải cân nhắc đến
chẩn đoán dò khí kéo dài do vỡ kén khí và phải chỉ định nội soi màng phổi hoặc mở ngực để giải
quyết nguyên nhân: khâu nhu mổ phổi tổn thƣơng hoặc cắt khâu kén khí phổi.
- Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp hô hấp
4.4. Mảng sườn di động
MSDĐ là thể bệnh rất nặng và khá thƣờng gặp của CTNK.
 Đau ngực do gãy nhiều xƣơng sƣờn và rách-dụng dập nhu mô phổi nặng là 2 yếu tố chinh dẫn đến
nhiều rối loạn trong MSDĐ. Hô hấp đảo ngƣợc và lắc lƣ trung thất là các rối loạn sinh lý bệnh hô hấp
đặc trƣng của MSDĐ.
Nhìn dƣới góc độ giải phẫu bệnh, thƣơng tổn trong MSDĐ có thể coi nhƣ một dạng rất nặng của thể
bệnh TM-TKMP do CTNK.
4.4.1. Chẩn đoán:
Dấu hiệu cơ năng: khó thở và đau ngực nhiều, với tính chất liên tục và tăng dần. Xuất hiện ngay sau
chấn thƣơng. Có thể gặp dấu hiệu ho khạc ra máu (khi có rách-dập nhu mô phổi nhiều).
Dấu hiệu toàn thân:
+ Biểu hiện suy hô hấp: tím môi - đầu chi, mạch nhanh, bão hoà ô xy (SpO2) giảm, vã mồ hôi.
+ Biểu hiện mất máu ít gặp hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
+ Thể rất nặng có thể biểu hiện sốc, vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu.
- Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp:
+ Có vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực. Vùng này di dộng ngƣợc chiều với lồng ngực trong
các thì hô hấp.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thƣơng tổn.
+ Phập phồng cánh mùi.
+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
+ Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút.
+ Sờ thay biểu hiện gãy xƣơng sƣờn: tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói.
+ Tràn khí dƣới da quanh vùng bị thƣơng, thƣờng rộng và rất rõ. Nếu tràn khí dƣới da nhiều có thể
che lấp dấu hiệu di dộng của mảng sƣờn.
+ Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thƣơng tổn.
+ Chọc hút màng phổi ra khí ở vị tri cao, ra máu không đông ở vị trí thấp.
- Cận làm sàng:
+ X. quang ngực thẳng:
- Hình ảnh gãy xƣơng sƣờn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, có thể thấy gãy xƣơng ở 2 đầu
hoặc cả 1 mảng sƣờn bị gãy và sập vào trong thành ngực. Tràn khí dƣới da, trung thất bị đẩy sang
bên lành.
- Hình ảnh TM-TKMP điển hình nếu đƣợc chụp ở tƣ thế đứng: dấu hiệu tràn máu ở thấp (phế
trƣờng mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn khí ở cao (phế trƣờng sáng, co rúm nhu mô
phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng một đƣờng thẳng ngang.
Nếu chụp ở tƣ thế nằm thi hình ảnh TM-TKMP rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng lƣợng
máu-khí và ƣu thế tổn thƣơng là nhiều máu (phế trƣởng mờ nhiều) hay nhiều khí (phế trƣờng mờ
ít, có khi gần giống bình thƣờng) trong khoang màng phổi hơn.
+ Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu.
+ Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: áp dụng cho các trƣờng hợp nặng và tổn thƣơng phức tạp.
4.4.2. Điều trị:
- Sơ cứu ban dầu:
+ Làm thông thoáng dƣởng hô hấp, lấy hết dị vật. hút sạch máu ở miệng, mùi, họng.
+ Cố định tạm thởi màng sƣờn, có nhiều cách: áp tay lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào máng sƣờn;
cho bệnh nhân nằm nghiêng dè lên vùng MSDĐ có dộn 1 gối móng; dộn 1 đệm bỏng dày lên vùng
MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực...
+ Chống sốc: truyền dịch, máu. giám dau dƣởng tình mạch (nhƣ paracetamol)
+ Kháng sinh, phòng uốn ván.
+ Nhanh chỏng chuyển đến cơ sở diều trị ngoại khoa thực thụ.
- Điều trị thực thụ:
+ Dẫn lƣu máu và khí khoang màng phổi qua khoang liên sƣờn 5 đƣờng nách giữa + chống sốc, bù
máu...
+ Cố định mảng sƣờn: có nhiều cách khác nhau, chia làm 2 loại “cố định ngoài” và “cố định trong".
Nguyên tắc là chọn phƣơng pháp đơn giản, hiệu quả. ít biến chứng.
Cố định ngoài: là cố định mảng sƣờn bằng các can thiệp phẫu thuật, hoặc trực tiếp vào ổ gãy xƣơng
sƣờn, hoặc kéo liên tục qua 1 dụng cụ cố định.
Cố định trong: là cố định mảng sƣờn bằng thuốc giãn cơ và hô hấp nhân tạo bằng máy thở.
Tiên lƣợng: nhìn chung là tƣơng đối tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Dễ có biến chứng và di chứng
nếu chẩn đoán. xử trí sơ cứu muộn, hoặc điều trị không đúng qui cách. Thời gian điều trị thƣờng kéo
dài hàng tháng với vai trò rất quan trọng của lý liệu pháp hô hấp.
4.5. Vỡ eo động mạch chủ
Cơ chế thƣờng gặp là do giảm tốc đột ngột với 1 gia tốc lớn.

Nếu động mạch chủ vỡ ra thì bệnh nhân sẽ chết ngay tại hiện trƣờng. Vỡ không hoàn toàn động mạch
chủ thì thƣờng động mạch chủ sẽ còn lớp áo ngoài bọc lại và thƣờng gặp ở vùng eo động mạch chủ, sau
động mạch dƣới đòn trái và gần dây chằng động mạch. Thƣờng sẽ gây ra khối máu tụ lớn vùng trung
thất. Tuy nhiên có nhiều trƣờng hợp dấu hiệu rất kín đáo.
4.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thƣờng đau ngực hoặc có thể khó thở do chấn thƣơng ngực.
- Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu có thể bao gồm:
+ Mất mạch chi trên.
+Tiếng thổi tâm thu lớn ở trƣớc ngực hoặc khoảng giữa xƣơng bả vai.
+ Khàn tiếng
+ Bằng chứng có sự giảm lƣu lƣợng máu xuống các chi dƣới: giảm biên độ mạch hoặc huyết áp ở
các chi dƣới khi so với các chi trên
4.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Xquang ngực: Các dấu hiệu trên Xquang ngực gợi ý:
+ Trung thất mở rộng (độ nhạy cao, ngoại trừ ở bệnh nhân lớn tuổi)
+ Gãy xƣơng sƣờn 1 hoặc 2
+ Cung động mạch chủ bị xóa
+ Đẩy lệch khí quản hoặc thực quản lệch phải (do đó sonde dạ dày) lệch về bên phải.
+ Đè đẩy phế quản trái
+ Dày đỉnh phổi
+ Tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc dập phổi
Tuy nhiên, một số dấu hiệu gợi ý trên X quang phổi có thể không biểu hiện ngay lập tức. Ngoài ra,
không dấu hiệu hoặc tập hợp các dấu hiệu là đủ độ nhạy hoặc đặc hiệu; do đó, nhiều tác giả đề nghị
chụp động mạch chủ cho tất cả các bệnh nhân bị thƣơng tổn giảm tốc nghiêm trọng, ngay cả khi không
có những phát hiện gợi ý về lâm sàng hoặc chụp X-quang phổi.
- Chụp CT động mạch chủ ngực có thuốc: có thể thực hiện ngay khi cấp cứu, xác định chẩn đoán, mức
độ tổn thƣơng động mạch chủ và phƣơng án điều trị.
- Siêu âm tim qua thực quản: có thể dùng để chẩn đoán, có thể thực hiện đƣợc tại giƣờng tuy nhiên kết
quả thay đổi và phụ thuộc ngƣời thực hiện.
4.5.3. Điều trị:
- Nguyên tắc:
+ Kiểm soát tốt huyết áp và nhịp tim.
+ Phẫu thuật sữa chữa tổn thƣơng hoặc đặt Stent graft nội mạch.
- Phƣơng pháp điều trị:
+ Kiểm soát mạch và huyết áp với mục tiêu sẽ là huyết áp <120 mmHg và nhịp tim <90 lần/phút.
Thuốc lựa chọn đầu tay là nhóm thuốc chẹn bê ta.
+ Hồi sức cho bệnh nhân bằng dịch truyền.
+ Phẫu thuật cấp cứu đƣợc chỉ định ngay hoặc có thể làm Stent graft nội mạch nếu có thể trì hoãn,
tùy theo tình trạng từng bệnh nhân.