BÀI GIẢNG HIV

BS Lê Vũ Phong
Khoa Bệnh Nhiệt Đới BVTW Huế
Email: bs.vuphong@gmail.com
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Sau phần trình bày, học viên có thể :

• 1. Nắm được khái niệm cơ bản về cấu trúc, vòng
đời,đường lây truyền, diễn tiến tự nhiên của virus HIV.
• 2. Biết các dấu hiệu lâm sàng gợi ý cần XN chẩn
đoán, chỉ định điều trị, lựa chọn phác đồ điều trị.
• 3. Cách xử trí khi bị phơi nhiễm.
 NỘI DUNG BÀI GIẢNG
• 1.Dịch tể
• 2. Tổng quan về virus HIV
• - Cấu trúc, vòng đời
– Đường lây truyền
– Diễn tiến tự nhiên
• 3. Chẩn Đoán
– Xét nghiệm chẩn đoán.
– Các giai đoạn lâm sàng.
• 4.Điều trị
• 5.Xử trí phơi nhiễm
 DỊCH TỂ HIV/AIDS THẾ GIỚI

Tính từ lúc đại dịch xảy ra đến nay có 76 triệu người nhiễm, 33 triệu tử vong.
DỊCH TỂ HIV/AIDS VIỆT NAM
 TỔNG QUAN VIRUS HIV
• HIV : human immunodeficiency virus
• AIDS :Acquired immune deficiency syndrome
• HIV là một virút ARN gồm 9200 nucleotid
• HIV là một “retrovirus”, có nghĩa là:
– Sự sao chép từ ARN thành ADN sử dụng enzyme sao
chép ngược
– ADN được tạo ra sau đó tích hợp vào bộ gen của tế bào
vật chủ (lympho bào T)
– Sau đó virút HIV (ARN và các protein) được tạo ra bằng
phức hợp ADN này
Cấu trúc của HIV
 Lớp lipid kép (nguồn gốc từ màng tế
Các chồi ở vỏ (gp120/gp41) bào vật chủ, chứa các protein của
vật chủ)

Proteins Gag của

Capsid
(p24, p17, p7, p6)

2 bản sao của bộ gen đơn chuỗi của HIV-1 RNA và

men sao chép ngược RT
 Tế bào CD4
• Tế bào CD4 là một loại tế bào Lympho T
• HIV kết hợp với thụ thể trên tế bào CD4 để thâm
nhập và gây nhiễm tế bào
• Sau khi nhiễm, số lượng tế bào CD4 sẽ giảm dần theo
thời gian
• Số lượng tế bào CD4 trong cơ thể hoặc chỉ số đếm
CD4 cho thấy phạm vi hủy hoại hệ thống miễn dịch
do HIV
 Tải lượng vi rút
• Tải lượng vi rút là số lượng HIV ở trong máu
• Mức độ HIV trong máu cho thấy cường độ
nhân lên của HIV và mức độ phá hủy tế bào
CD4
• XN tải lượng vi rút là đo số lượng HIV ARN
trong huyết tương
 HIV GÂY NHIỄM TẾ BÀO NHƯ
THẾ NÀO?
5
Các thành
1
HIV gắn
phần của vi rút
vào tế
bào CD4
được sản sinh 6 Vi rút HIV tổ
hợp lại

2 Reverse tran-
4
HIV scriptase DNA của HIV
RNA
tích hợp vào
DNA của tế
bào chủ
DNA được sao chép từ
ARN của HIV thông qua
enzyme sao chép ngược

3 7
Vi rút HIV
phân tán trong
cơ thể
Vòng đời của HIV

CD4
Vòng đời HIV

Gắn vào tế bào CD4

Đồng cảm thụ

CD4 CCR5 và CXCR4
Vòng đời HIV

Hòa màng
Vòng đời HIV

HIV RNA

Hạt virus xâm nhập

Vòng đời HIV

Sao chép ngược

HIV DNA
Vòng đời HIV

Dịch chuyển vào nhân

Vòng đời HIV

sự tích hợp
Vòng đời HIV

Sao chép /dịch chuyển

mRNA của HIV
polyprotein
Vòng đời HIV

Quá trình proteaza

và hợp thành virus
 Phóng thích virus mới
Vòng đời HIV
HIV lây qua những con đường nào?
 HIV lây như thế nào?
• Máu/xâm nhập vào cơ thể
– Tiêm chích MT đường TM
– Truyền máu
• Quan hệ tình dục không bảo vệ với người nhiễm
HIV
– Khác giới hay đồng giới
• Sinh sản (mẹ truyền sang con)
– Trong lúc mang thai hay chuyển dạ
– Qua sữa mẹ
 Lây truyền HIV có đặc tính gì?
• HIV chỉ lan truyền qua • Để HIV nhiễm vào được
tiếp xúc với các dịch có , các dịch có HIVcần
máu: được tiếp xúc với :
– Máu – Niêm mạc (âm đạo, mắt,
– Tinh dịch miệng)
– Dịch tiết âm đạo – Da bị tổn thương
– Sữa mẹ – Máu (kim đâm, truyền
TM)

HIV khó lây ngay cả khi có hành vi nguy cơ

 Những trường hợp nào HIV
không lây truyền?
• HIV KHÔNG lây truyền qua các tiếp xúc thông
thường như:
– Ôm hoặc hôn
– Ho hoặc hắt hơi
– Dùng chung đồ dùng, chén hoặc bát
– Dùng chung nhà vệ sinh
– Bể bơi
– Côn trùng đốt
 Tiến triển tự nhiên của
nhiễm HIV
Tiến triển của nhiễm HIV thường xảy ra qua
nhiều giai đoạn:
•Nhiễm HIV cấp
•Giai đoạn tiềm tàng
•Bệnh HIV có triệu chứng
•Bệnh AIDS (Bệnh HIV tiến triển)
 Các dạng tiến triển của
nhiễm HIV

CD4 Không tiến triển trong thời gian dài

500
Tiến triển điển hình

NTCH NTCH
200
Tiến triển nhanh
Tử vong
Tử vong
5 năm 10 năm 15 năm
 Biểu hiện của nhiễm HIV
rất khác nhau:
• Một số bệnh nhân có số lượng CD4 >200 có thể
biểu hiện như mệt, sụt cân, tiêu chảy, hoặc nhiễm
khuẩn hô hấp tái phát.
• Một số bệnh nhân có số lượng CD4<100 có thể cảm
thấy khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng.
• Nhưng, tất cả các bệnh nhân bị suy giảm chức năng
miễn dịch đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:
– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo TCYTTG,
– CD4 < 200
– Tế bào lympho T < 1200
HC nhiễm retrovirus cấp tính: Biểu hiện lâm sàng

• Sốt 95%
• Đau cơ/khớp 80%
• Hạch to 75%
• Viêm họng 75%
• Phát ban 70%
• Buồn nôn/nôn/tiêu chảy 30-60%
• Nhức đầu 33%
• Gan lách to 15%
• Bệnh lý thần kinh 6%
• Loét: miệng/sinh dục <5%
Nguồn: The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2005
 Bệnh HIV không triệu chứng:
giai đoạn tiềm tàng
• Số lượng tế bào CD4 giảm từ từ
• Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo
huyết thanh khoảng 1000 tế bào/mm3
• Bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm
trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc phát triển
AIDS
• Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 < 500
• Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD4 <
200
 Câu hỏi: Cân nhắc làm xét nghiệm HIV cho
các bệnh nhân có ...
• Sụt cân không rõ • Lao
nguyên nhân • Nhiễm trùng tái diễn
• Bệnh lý hạch toàn thân • Bất thường về máu
• Tiêu chảy mạn tính không giải thíchđược
• U lympho không
• Sốt kéo dài
Hodgkin
• Nấm họng • Sang thương da bất
• Zona (ở người trẻ tuổi) thường
 Triệu chứng của bệnh nhiễm HIV
• Nhìn chung biểu hiện bệnh khi CD4 <500 tế bào/mm3
• Các bệnh có thể gặp khi CD4 từ 200 - 500:
– Bệnh lý hạch toàn thân
– Mệt
– Sốt kéo dài hoặc tiêu chảy trên 1 tháng
– Nấm candida miệng
– Nấm candida âm đạo
– Viêm phổi nhiễm khuẩn
– Lao phổi
– Herpes zoster (Zona)
– U ác tính (u hạch cổ, u hạch bạch huyết)
 AIDS
• AIDS là hội chứng bệnh do nhiễm HIV tiến triển
• Định nghĩa: có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:
– CD4 < 200
– Giai đoạn lâm sàng 4 theo TCYTTG (nhiễm trùng cơ hội
nặng hoặc hội chứng suy mòn)
 CHẨN ĐOÁN
• XN PCR
- Định lượng HIV RNA
- DBS: giọt máu khô ở gót chân trẻ sơ sinh
• XN KN-KT
- Test sàng lọc Serodia
- Elisa
- Western- Blot
 Xét nghiệm HIV
• XN HIV xác định kháng thể kháng HIV trong
máu.
• Mất 1-3 tháng sau khi nhiễm HIV để XN
chuyển thành dương tính.
• Các kết quả xét nghiệm dương tính giả có
thể xảy ra, nên cần phải khẳng định các kết
quả xét nghiệm dương tính bằng 2 xét
nghiệm HIV bổ sung trước khi chẩn đoán
nhiễm HIV
 Các xét nghiệm tìm kháng thể

“test nhanh” ELISA _ Western Blot

+
_

+
_

Dương +
Âm tính
tính

Đọc kết quả ngay

 Diễn giải kết quả xét nghiệm HIV
Kết quả xét nghiệm Chẩn đoán
Xét nghiệm kháng thể ban đầu không có Âm tính
phản ứng

Mẫu cho thấy có phản ứng với cả 3 xét Dương tính

nghiệm sàng lọc

Mẫu cho các kết quả trái ngược nhau ở 3 Không xác định
xét nghiệm sàng lọc
 Giai đoạn lâm sàng HIV
theo TCYTTG

• Giai đoạn 1 theo TCYTTG:

• Không triệu chứng
• Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
• Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt
động bình thường
 Giai đoạn 2 theo TCYTTG
• Sút cân, <10% trọng lượng cơ thể
• Nhiễm Herpes zoster trong vòng 5 năm qua
• Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tiết
bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm
khoé miệng)
• Viêm đường hô hấp trên tái diễn (ví dụ viêm
xoang)
• Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng,
nhưng hoạt động bình thường
 Giai đoạn 3 theo TCYTTG
• Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể
• Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, > 1 tháng
• Sốt kéo dài không có nguyên nhân> 1 tháng (sốt thành
cơn hoặc sốt liên tục)
• Nấm candida miệng (tưa)
• Bạch sản lông ở miệng
• Lao phổi 1 năm trước
• Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ: viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)
• Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50%
thời gian trong tháng qua)
 Giai đoạn 4 theo TCYTTG
• Hội chứng suy mòn do HIV ( sụt cân trên 10%,
cộng với hoặc tiêu chảy mạn tính không rõ
nguyên nhân trên 1 tháng hoặc sốt kéo dài không
rõ nguyên nhân trên 1 tháng)
• Các bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS: theo
danh sách bệnh của TCYTTG
• Và/hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường
>50% số ngày trong tháng trước.
 Mục đích điều trị ARV là gì?
• Ức chế sự nhân lên của HIV:
– Càng thấp càng tốt (dưới ngưỡng phát hiện)
– Càng lâu càng tốt
• Cho phép phục hồi lại hệ thống miễn dịch
• Phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội
• Kéo dài cuộc sống, cải thiện sức khỏe và chất
lượng cuộc sống
 Nguyên tắc điều trị ARV

Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV

Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV.

Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.
 Câu hỏi: tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV là?

1. CD4 < 350 tế bào/mm3 hoặc GĐLS 3, 4

2. CD4 < 500 tế bào hoặc GĐLS 3, 4
3. CD4 < 500 tế bào hoặc GĐLS 2, 3, 4
4. Điều trị cho tất cả người nhiễm không phụ thuộc CD4 hay
GĐLS
 Tiêu chuẩn điều trị ARV
• Điều trị cho tất cả người nhiễm không phụ thuộc CD4 hay
GĐLS
• Trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi
– Ngay sau khi có PCR lần 1 (+);
– Anti HIV dương tính + nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm
trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn
AIDS.
– Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV
• Phụ nữ mang thai khi chuyển dạ có XN Kháng thể kháng HIV
(+): Điều trị ngay, làm XN khẳng định
– Ngừng điều trị ARV khi xác định không nhiễm HIV
 Các phác đồ điều trị ARV
bậc 1 hiện tại ở việt nam
Theo quyết định 5418 /QĐ- BYT, Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS,
ngày 1/12/2017
THUỐC ARV
 Viên kết hợp: Lamivudine - Zidovudine
Lamivudine – Zidovudine - Nevirapine

Viên kết hợp AZT/3TC/NVP (300/150/200)

Viên kết hợp AZT/3TC/NVP ( 60/30/50)
Viên kết hợp 2 thuốc AZT/3TC (300/150)
Viên kết hợp 2 thuốc AZT/3TC (60/30)
 Cách xử trí sau phơi nhiễm

1) Xử trí vết thương tại chỗ

2) Báo cáo, lập biên bản và làm hồ sơ phơi nhiễm (đối với
phơi nhiễm nghề nghiệp)
3) Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm
4) Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm
5) Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm
6) Tư vấn cho người bị phơi nhiễm
7) Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV (nếu có chỉ định)
• Xử trí như thế nào khi bị vết thương có nguy
cơ phơi nhiễm HIV?
Ước tính nguy cơ HIV đối với 1 lần phơi nhiễm với
nguồn HIV+
Truyền máu 90%
Mẹ truyền sang con 25-35%
Dùng chung kim tiêm TCMT 0.67%
Kim đâm do nghề nghiệp 0.3%
QHTD qua hậu môn tiếp nhận 0.5%
QHTD qua âm đạo tiếp nhận 0.1%
QHTD qua hậu môn xâm nhập 0.065%
QHTD qua âm đạo xâm nhập 0.05%
QHTD qua miệng tiếp nhận 0.01%
QHTD qua miệng xâm nhập 0.005%

(CDC, MMWR, 2005)

 Nguy cơ lây truyền HIV
Phơi nhiễm với máu  
Nguy cơ lây truyền HIV
Xuyên qua da 0,3%
 

Qua niêm mạc 0,09%

Qua da lành 0%
 
 Nguy cơ chuyển đảo huyết thanh sau khi phơi
nhiễm nghề nghiệp với máu

Virút Khoảng Trung bình

HBV 2 – 40 % 30%

HCV 0–7% 3%

HIV 0,2 – 0,5 % 0,3%

 

 
Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu
dịch tiết cơ thể có thể bị nhiễm HIV
• Nếu có tổn thương xuyên qua da
– Rửa ngay vết thương dưới vòi nước
– Để cho vết thương tự chảy máu trong khoảng thời
gian ngắn
– Rửa vết thương với xà bông & nước
– Đánh giá nhu cầu điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu dịch
tiết cơ thể có thể bị nhiễm HIV
• Nếu niêm mạc mắt bị phơi nhiễm:
– Rửa mắt bằng cách nhỏ nước hoặc dung dịch NaCl 0,9%
liên tục trong 5 phút
– Đánh giá nhu cầu điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

• Nếu niêm mạc miệng và/hoặc mũi bị phơi nhiễm:

– Rửa bằng nước hoặc dung dịch NaCl 0,9%.
– Súc miệng nhiều lần bằng dung dịch NaCl 0,9%
– Đánh giá nhu cầu điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
 Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV
bằng thuốc ARV
Nguyên tắc: Càng sớm càng tốt: Trong 6h đầu/trước 72h
sau phơi nhiễm
Phác đồ điều trị
Các thuốc sử dụng Thời gian điều trị
dự phòng

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc

EFV)
Người lớn Chỉ định điều trị dự
hoặc phòng 28 ngày cho tất
AZT + 3TC + LPV/r (hoặc EFV) cả các trường hợp
phơi nhiễm có nguy cơ

Trẻ em ≤ 10 tuổi AZT + 3TC + LPV/r

 Theo dõi & xét nghiệm
sau phơi nhiễm

• Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.

• Các XN theo dõi tác dụng phụ của ARV:
– CTM, ALT khi bắt đầu và sau 2 tuần điều trị
• Giáo dục & tư vấn :
– Nguy cơ lây nhiễm với HIV, HBV, HCV
– Các triệu chứng nghi ngờ độc tính của ARV và/hoặc
sơ nhiễm HIV
– Dự phòng lây truyền thứ phát: sử dụng bao cao su
với bạn tình
Xin cảm ơn!