Professional Documents
Culture Documents
MỤC TIÊU
1. tổng quát về tràn dịch màng phổi
2. Thăm khám và chẩn đoán tràn dịch màng
phổi
3. Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi
4. Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng
phổi
Tổng quát về tràn dịch màng
phổi
Khái niệm: Là hiện tượng bệnh lý
mà lượng dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình
thường.
Bình thường: có khoảng 10ml dịch
màng phổi mỗi bên.
Nguyên nhân
Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch:
1. Tăng hình thành dịch:
. Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim)
. Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan)
. Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u bướu)
. Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng)
. Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi)
. Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs, BBS
2. Giảm hấp thu dịch:
. Tắc Bạch mạch
. Ứ trệ bạch mạch
Phân Loại dịch
1. Máu ( chấn thương ngực)
2. Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim
xung huyết,…)
3. Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư…)
4. Mủ ( áp xe màng phổi)
5. Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực)
Phân độ tràn dịch màng phổi
Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường.
Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế
trường.
Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế trường.
Các giai đoạn của tràn dịch
màng phổi
1. Giai đoạn xuất tiết: dịch từ các mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ
mủ, ống ngực đổ vào khoang màng phổi. Dịch trong giai đoạn này có
thể tự hấp thu nếu lượng ít và được điều trị thích hợp.
2. Giai đoạn fibrin- mủ: Giai đoạn có sự xâm nhập của vi khuẩn và lắng
đọng fibrin có xu hướng khu trú hình thành các ổ mủ.
3. Giai đoạn tổ chức hóa: Giai đoạn hình thành ổ cặn màng phổi. Ổ cặn này
chính là đối tượng cho can thiệp ngoài khoa
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
Protein DMP/HT > 0.5.
LDH > 200 đơn vị/ lít.
LDH DMP/ HT > 0.6.
Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân.
Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose,
amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm.
Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội
bệnh học 1)
Sinh thiết màng phổi
Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương ngực hay các bệnh lý ác
tính, tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch chủ ngực.
XỬ TRÍ CẤP CỨU
Khi nào cần xử trí cấp cứu
Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ
Xanh tím đầu chi. Có thể không có nếu có thiếu máu.
Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ ( thường tăng
trước khi hạ
Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê.
Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm rộng.
Thông khí kém hoặc mất. Phổi đối diện tăng thông khí.
Xquang cho hình ảnh tràn dịch lượng lớn. Khí máu: SaO2
thấp, PaO2 có thể thấp dưới 60mmHg, PaCO2 trên
50mmHg, pH máu giảm,…
Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng
lớn/ rối loạn hô hấp
Chẩn đoán: có nguyên nhân mất máu rõ, Cung lượng tim
giảm ( hạ huyết áp, SaO2 < 50), mạch nhanh nhỏ, áp lực tĩnh
mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp động
mạch. tiểu ít, hạ huyết áp khi dựng bệnh nhân dậy, CVP
giảm,…
Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của
bệnh nhân.
Cấp cứu chống sốc
Cần có dịch thay thế ngay khi chờ đợi lấy nhóm máu. Phải
truyền nhanh bằng nhiều đường khi huyết áp không đo
được và máu vẫn chảy để đạt 500ml trong 5 phút.
Khi huyết áp đạt 70-80mmHg thì bắt đầu giảm tốc độ
truyền.
Đưa về huyết áp bình thường càng sớm càng tốt nhưng
không nên quá 100mmHg ở người trẻ và 130-140 ở người
già
Dấu hiệu đã bù đủ dịch: huyết áp tâm thu trên 100mmHg,
mạch dưới 110l/p, tiểu trên 50ml/h, da hồng hào, ấm.
Điều trị
Nội khoa
Chọc hút khoang màng phổi: Chỉ định khi chẩn đoán
nguyện nhân, chẩn đoán giai đoạn, làm thuyên giảm
triệu chứng.
Có thể chọc hút nhiều lần. Không lấy quá 1.5lit trong 1
lần chọc. Ngừng chọc khi áp lực MP dưới -20cmH2O.
Đảm bảo SpO2 trên 95%
Biến chứng: tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, giảm
thể tích tuần hoàn do chảy máu.
Dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ định khi: Tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi,
tràn dịch màng phổi lượng lớn hay TDMP bất kể
lượng khi bệnh nhân có suy hô hấp.
Gây dính màng phổi
Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
Kháng sinh: dùng trong 4 – 6 tuần.
Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các
trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhát 2 kháng sinh.
Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị
khí, liên cầu, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-
6g/ngày hoặc Cephalosporin thế hệ 3: 3-6g/ngày; dùng kết hợp với gentamicin 3-
5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.
Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (10-50 triệu đơn vị/ngày tùy
theo cân nặng).
Nếu dị ứng với penicilin thì dùng Clindamycin.
Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.
Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Nguyên tắc:
Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi.
Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị của chương trình chống lao
quốc gia).
+ Liều dùng các thuốc chống lao:
Streptomycin 15mg/kg/ngày.
Rifampicin 10mg/kg/ngày.
INH 5mg/kg/ngày.
Pyrazinamid 25mg/kg/ngày.
Ethambutol 20mg/kg/ngày.
+ Phác đồ chống lao:
2 HRZS (E)/4 RH.
Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết hợp 3- 5 thứ thuốc chống
lao. Ngoài ra, còn có một số phác đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lí gan, thận.
Vitamin B6 25mg X 5 viên/ngày phòng biến chứng thần kinh của INH.
Kiểm tra mắt trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị. Kiểm
tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi
kết thúc điều trị. Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất
thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn, …).
Phát hiện các tác dụng phụ khác của thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt, …).
+ Phục hồi chức năng: tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực
bên bị bệnh sớm và kéo dài.
Ngoại Khoa