Tiếp cận và xử trí BN hôn mê

Y6: Nguyễn Sỹ Tùng

 THỐNG KÊ
 BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân
hồi sức cấp cứu
 Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có
hệ thống
 Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và nắm rõ
phương pháp khám
 Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong mọi
tình huống
 Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích khác nhau
có vai trò rất quan trọng
 Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các BN có
tổn thương vùng đầu và rất dễ sử dụng
 ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ
1. Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh,
đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có
những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm
theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đợc gọi
chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn
Chương _ Thần kinh học)
2. Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng
của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối
loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích
thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý
thức của bệnh nhân (Bacsinoitru.com)
 ARAS (RAS)
ascending reticuler activaiting system

 ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( là 1 nhóm

neuron đặc biệt) có chức năng kích thích các bán
cầu đại não
 ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo não,
cuống não vươn tới vùng não trung gian ở phía
trên và hạ não phía dưới.
 Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS được
duy trì bởi chất trung gian là catecholamin
 Nhiệm vụ của ARAS

 Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả

năng nhận biết thế giới quan.
 Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được nhờ
trạng thái thức tỉnh.
 Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các
bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS
=> Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu
não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình
thường.
 CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm:

 Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ,
mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
 Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất
chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê
 Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô
hấp, rối loạn tuần hoàn
 PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS
A. KINH ĐIỂN:
1. GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích
2. GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận
động phù hợp (cấu véo đúng)
3. GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không phù
hợp, có thể có rối loạn TKTV
4. GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật.
B. THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này k phù
hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)
 Chẩn đoán # Hôn mê

 Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh

nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).
 Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme
akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn
định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.
 Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: còn
vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.
 Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)
 Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.
 NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ
Gồm 3 loại nguyên nhân:
 Tổn thương trên lều
 Tổn thương ngoài não:
 Tổn thương trong não:
 Tổn thương dưới lều
 Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe..
 Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống
 Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa
 Thiếu nguyên liệu của não: ?
 Nhiễm độc tb não: ?
 Bệnh toàn thân: ?
 Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, điện giải,
Rối loạn thân nhiệt,
 Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê

A. Phải xác định đó là hôn mê

B. Hồi sức ban đầu
C. Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng kiến
BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến..
D. Khám thần kinh theo thứ tự
E. Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN mê)
F. Khám tim mạch
G. Tìm các NK, các rối loạn hệ thống..
H. Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn, thuốc…
 Đối với BN hôn mê sâu
đánh giá nhanh như sau:

 Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay

mất
 Mức độ tri giác
1. T – Tỉnh táo
2. H – Hỏi có trả lời
3. B – Biết đau
4. K – Không đáp ứng
 HÔN MÊ

Khám thứ tự ABC

Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân

- Bệnh sử
- Khám tổn quan
- Không quên khám dấu màng não

Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo ngược
nhanh chóng:
- Naloxon: Ngộ độc OPIAT
- Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff,
beriberi..)
- Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan..
 Khám thần kinh:
- Phản xạ thân não
- Khám thần kinh khu trú

Có dấu hiệu TK Không có dấu

Khu trú hiệu TK khu trú

Nghi ngờ tổn thương cấu
trúc:
- Chẩn đoán hình ảnh
ngay lập tức
- Chẩn đoán phân biệt
Nghi ngờ tổn thương lan tỏa &
bệnh não chuyển hóa
- Xét nghiệm về chuyển hóa,
nhiễm trùng, nhiễm độc
- Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN
 Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu
BVHNĐK như sau:
Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động)
vào khoa cấp cứu:
1. Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ nôn
sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ
2. Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ thì
tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 3-6l/phút, mắc
monitor theo dõi
3. Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch
4. Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà
5. Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung đường
ngay)
6. Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng các trường
hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy luôn máu đầy
đủ
7. Làm ECG
8. Khám tổng quan lại theo thứ tự
9. Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa số)
10. Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về
11. Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc chắn thì
chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo
12. Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi và
hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác bằng
các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy..)
 Định hướng chẩn đoán các nguyên
nhân hôn mê thường gặp

1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não

2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng
3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật
4. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não
 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
 Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường máu, điện
giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
 Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có
yếu tố dịch tễ.
 Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm
trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
 Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nếu
nghi ngờ liên quan ngộ độc.
 Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến
bệnh lý tim mạch.
 Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủSoi
đáy mắt thường quy
 Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn
thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu các thăm khám
khác không đủ giúp chẩn đoán, còn MRI or chụp mạch chỉ thực
hiện hạn chế trong các trường hợp cụ thể)
 Thứ tự xử trí BN hôn mê
1. Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° – 30°,
cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn
nếu có nguy cơ sặc
2. Kiểm soát chức năng hô hấp
3. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
4. Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)
5. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)
6. Chống co giật (nếu có)
7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm trùng huyết,
viêm não…)
8. Lọc máu và giải độc (nếu cần)
9. Các chỉ định phẫu thuật
10. Các biện pháp điều trị khác: Thông đái, sonde dạ dày, hút đờm dãi,
kiểm soát thân nhiệt…
 CHÚ Ý
Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân,
nên cân nhắc ngay:
 Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).
 Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)
 Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1
(beriberi, Wernicke-Korsakoff..)
 Dextrose trong các trường hợp hạ đường huyết; ngộ
độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…
 Tiên lượng BN hôn mê:

1. Nguyên nhân gây hôn mê:

 Ngoại khoa
 Nội khoa
2. Cơ địa BN
 Tuổi
 Thể trạng
 Tiền sử bệnh
3. Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow
4. Thời gian hôn mê: