ĐỀ CƯƠNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

_Nhóm NT Ung thư 43_

BÀI 1: UNG THƯ PHỔI

Câu 1: Ý nghĩa các hình mờ.
1.1. Hình mờ bất thường thành ngực:
- Khu trú: tổn thương nhiễm trùng, u lành, u ác. Dựa vào phim chụp tiếp tuyến và
siêu âm thành ngực phân biệt phần mềm thành ngực dày khu trú, u phần mềm xâm
lấn vào trong, hay hình mờ thuộc màng phổi
- Lan tỏa: biểu hiện ở bên đối diện quá sáng hơn bình thường, do mất cân xứng
chiều dày thành ngực bẩm sinh, do thần kinh, do tiền sử PT UT vú.
- Có đậm độ vôi: tổn thương vôi hóa của thành ngực như máu tụ cũ, kí sinh trùng,
vôi hóa màng phổi.

1.2. Hình mờ bất thường nhu mô phổi

- Hình mờ nốt
o Nốt nhỏ: bằng hạt kê, lan rộng rải rác hai trường phổi, gặp trong:
 Lao kê cấp tính: các hạt mật độ dày hơn ở đỉnh phổi
 Di căn thể kê: các hạt mật độ dày hơn ở đáy phổi
 Bệnh bụi phổi: liên quan đến yếu tố nghề nghiệp
 Ứ huyết tim: gặp ở bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch
o Nốt lớn: < 1 cm, khu trú hay lan tỏa, gặp trong:
 Thâm nhiễm lao thể nốt: lâm sàng có biểu hiện nhiễm trùng
 Di căn ung thư thể nốt: thường gặp ở bệnh nhân đã đang điều trị UT
 Phế quản phế viêm: gặp ở trẻ em, người già, có nhiễm trùng
- Hình mờ tròn, bầu dục: 1 - 5 cm, hình đơn độc hoặc nhiều, ở một hay hai trường
phổi. Gặp trong:
 U phổi lành, ác tính
  Di căn ung thư thể thả bóng
 U lao
 Thâm nhiễm mau bay
- Hình mờ tam giác: đều đặc, đỉnh ở rốn phổi, đáy quay ra ngoại vi, khu trú 1 thùy
hoặc 1 phân thùy. Gặp trong:
 Viêm phổi thùy: bờ lồi
 Xẹp phổi: bờ lõm, dấu hiệu co kéo các bộ phận xung quanh (kéo vòm hoành
lên cao, kéo rốn phổi lên cao,…); dấu hiệu tăng thông khí thở bù.
 Ngoài ra: nhồi máu phổi (rất ít gặp)
- Hình mờ dải: gặp trong
 Viêm rãnh liên thùy
 Viêm dày vách liên tiểu thùy (các đường Kerley A,B,C,D): viêm, ứ huyết
gây phù tổ chức kẽ
 Dải xơ tổn thương cũ: do lao, áp xe, …
 Viêm phế quản mạn
 Di căn ung thư thể lưới: do TB ung thư làm viêm đường bạch mạch
- Hình mờ không đều: khu trú hay lan tỏa hai bên phổi, gặp trong:
 Lao phổi tiến triển.
 Viêm phổi giai đoạn thoái triển
 Ung thư phổi giai đoạn tiến triển

1.3. Hình mờ bất thường màng phổi

 Tràn dịch màng phổi thể tự do
 TDMP khu trú
 Viêm dày dính màng phổi
 U màng phổi
1.4. Hình mờ bất thường trung thất
- Hình mờ có đậm độ dịch:
  U trung thất
 TDMP trung thất
- Hình mờ có đậm độ vôi:
 Vôi hóa hạch do lao, viêm nhiễm
 Vôi hóa thành mạch: đặc biệt quai ĐMC
 Vôi hóa màng tim, van tim

Câu 2: Các dấu hiệu và ý nghĩa lâm sàng:

1. Dấu hiệu hình phế quản – phế nang chứa khí:
Đường sáng hình chữ Y, V nằm giữa bóng mờ do phế nang bị lấp đầy bởi dịch
(viêm nhiễm 95%), hoặc tế bào bất thường (ung thư tiểu PQ-PN 5%). Dấu hiệu này có
thể thấy trên phim X-quang, CT, MRI
 khẳng định hình mờ thuộc phổi chứ không phải màng phổi hay thành ngực.

2. Dấu hiệu bóng mờ:

Nếu hai vùng có tỷ trọng dịch, nằm cạnh nhau trên cùng mặt phẳng, tia trung
tâm đi vào tiếp tuyến với bề mặt tiếp xúc thì giới hạn giữa hai vùng bị xóa tại vị trí
tiếp xúc.
 Giúp chẩn đoán vị trí nông sâu của một khối u, trên phim chụp nghiêng cơ
hoành T bị xóa do tiếp xúc với bóng tim.

3. Dấu hiệu cổ ngực:

Một hình mờ ranh giới đi lên trên xương đòn thì hình mờ đó thuộc trung thất
sau (chủ yếu là u thần kinh, đặc biệt u tế bào bao thần kinh), hoặc ở đỉnh phổi.
Ngược lại, nếu ranh giới dừng lại ở xương đòn thì hình mờ thuộc trung thất
trước, chủ yếu là 3T: Tetratoma, Thyroid, Thymic.

4. Dấu hiệu chữ S đảo ngược (dấu hiệu Golden):

Bờ phía trong của xẹp phổi bị lồi ra do u, còn bờ phía ngoài lõm do phổi xẹp.
  Thể hiện có một u hay hạch ở rốn phổi. Có thể đo được kích thước khối u
gây xẹp phổi.
5. Dấu hiệu ngực - bụng (dấu hiệu khối băng trôi)
Khi một khối mờ ở trung thất dưới có bờ ngoài của khối tách xa khỏi cột sống,
cắt ngang vòm hoành thì khối nằm ở cả ngực và bụng (chủ yếu là ở bụng). Ngược lại,
khi bờ ngoài của khối tiến trở lại sát cột sống khi xuống thấp, vẫn nhìn thấy rõ thì
khối đó nằm hoàn toàn ở ngực
 Đánh giá sự lan rộng dọc theo cạnh cột sống của khối u, hạch, khối máu tụ,
ổ nhiễm trùng  chụp CLVT đánh giá tốt tổn thương.

6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi:

Mạng lưới động mạch ngoại vi hội tụ về phía hình mờ, mất đi ranh giới của
chúng ở ngoài hình mờ hoặc vào sâu < 1 cm từ bờ ngoài của hình mờ thì hình mờ có
nguồn gốc mạch máu (ĐM phổi).
Ngược lại, nếu hệ thống mạch xuyên sâu vào bờ hình mờ thì hình mờ không có
nguồn gốc mạch máu (u, hạch rốn phổi)

7. Dấu hiệu che phủ rốn phổi:

Khi còn nhìn thấy hình ĐM phổi ở quá 1 cm trong bờ trung thất cần lưu ý một
u trung thất. Ngược lại, nếu mạch máu dừng xa bờ trung thất thì có thể là tràn dịch
màng tim, tim to.

8. Dấu hiệu co kéo thực quản:

Thực quản chạy vào trung tâm khối trên X quang thì khối u thuộc thực quản.
Còn nếu thực quản bị đẩy ra xa thì khối u không thuộc thực quản

9. Dấu hiệu vòm hoành T-P liên tục: tràn khí trung thất
10. Dấu hiệu vị trí rốn phổi: co kéo do xẹp phổi,…
Ngoài ra: dh vị trí vòm hoành, dh 2 vị trí xẹp phổi,…
Câu 3: Trình bày chẩn đoán hình ảnh của Ung thư phổi nguyên phát:
Ung thư phổi nguyên phát chủ yếu là ung thư phế quản, phát triển từ niêm mạc
phế quản. Gồm 2 loại:
 Thể trung tâm: phát triển tại phế quản lớn, các phế quản thùy trở lên, gây xẹp
phổi. Gồm 2 thể:
- Thể phát triển trong lòng phế quản: giảm lòng sáng chứa khí, rối loạn thông khí hệ
thống:
 Bẫy khí: vùng phổi quá sáng, mạng lưới phổi thưa, mạch máu nhỏ; thùy
lớn gây đè đẩy bộ phận xung quanh (đẩy vòm hoành bên tổn thương xuống
thấp, đẩy trung thất sang bên đối diện, các KLS giãn…)
 Xẹp phổi: hình mờ tam giác có đỉnh hướng rốn phổi, đáy hướng ra ngoại
vi dựa vào thành ngực, cơ hoành, bờ rõ dựa vào rãnh liên thùy, cong về
phía tổn thương.
 Co kéo bộ phận xung quanh (khi xẹp thùy lớn): rãnh liên thùy, khoang liên
sườn, vòm hoành, tim, rốn phổi.
 Viêm phổi do bít tắc: bờ tổn thương+/- cong sang phổi lành.
- Thể phát triển xuyên lòng phế quản: U có nguồn gốc từ niêm mạc phát triển qua
thành PQ xâm lấn vào phổi và mạch máu gây rối loạn thông khí (bẫy và xẹp)
 Hình mờ phổi xẹp kết hợp hình mờ khối u tạo nên hình S đảo ngược
(Golden)
 Nhồi máu phổi do u xâm lấn mạch máu
 Hình mờ do viêm đường bạch huyết

 Thể ngoại vi: phát triển tại phế quản nhỏ, thường không có triệu chứng lâm sàng,
phát hiện tình cờ hoặc u đã lớn,thường là UT biểu mô tuyến. Gồm 2 thể:
- Thể phế quản phổi:
  Thường một khối hoặc niều khối phía ngoại vi, bờ đều, rõ hoặc xâm lấn
hình tua gai, kiếm, mác.
 Trung tâm có thể hoại tử tạo hang, thành dày, bờ trong nham nhở
 Ít xẹp phổi phía sau khối
- Thể tiểu phế quản – phế nang:
 Hội chứng phế nang: u phát triển dọc theo thành phế nang, sừng hóa bong
vào trong lòng phế nang, kèm tiết dịch
 Đôi khi có hình phế quản chứa khí/ tiết dịch.
 Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi thùy

Câu 4: Trình bày chẩn đoán hình ảnh của Ung thư thứ phát:
Ung thư phổi thứ phát là di căn từ các nơi khác tới có các hình ảnh sau:
 Thể kê:
- Nhiều nốt nhỏ, ranh giới rõ rệt giống như những hạt kê.
- Rải rác khắp hai trường phổi nhưng chủ yếu ở phía thấp.
 CĐ phân biệt: Lao kê/ ứ huyết phổi/ bệnh bụi phổi
 Thể nốt:
- Hình mờ tròn duy nhất, kích thước vài mm đến vài cm, ranh giới không rõ
ràng.
- Thường ở đáy phổi, nhiều ở ngoại vi, nhỏ, thưa dần lên đỉnh phổi
 CĐ phân biệt : Lao nốt
 Thể lưới:
- UT di căn đường bạch mạch; viêm đường bạch huyết
- Hạch trung thất và rốn phổi to, phù phổi kẽ.
- Đường mờ lan toả từ hạch ra trường phổi do viêm bạch mạch.
- Có các đường Kerkey.
 Thể thả bóng:
- Rất nhiều hình mờ tròn có kích thước khác nhau.
 - Tập trung nhiều ở đáy phổi.

Câu 5: Trình bày vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư phổi:
Trả lời:
- Cho biết hình dáng, kích thước, vị trí của tổn thương.
- Xác định được bờ tổn thương: bỡ nhẵn, tua gai,...
- Đo được tỉ trọng các thành phần trong khối: calci, mỡ, hỗn hợp,...
- Tính chất ngấm thuốc: tăng sinh mạch hay không
- Phát hiện tổn thương mới, sớm, nhỏ, di căn
- Tính chất xâm lấn tổ chức xung quanh
BÀI 2: U HỆ TIẾT NIỆU
Câu 1: Hình ảnh và phân loại các tổn thương nang thận trên siêu âm, UIV,
CLVT. Chiến lược chẩn đoán bệnh lý này.

- Gồm: Nang đơn thuần, nang thận trong bệnh đa nang, thoái hóa thận dạng nang,
nang cạnh đài bể thận.
- Thường không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ.
1. Các nang đơn thuần:
- Siêu âm dễ chẩn đoán với các dấu hiệu:
 Hình tròn, ovan
 Giới hạn rõ, hay phát triển ngoài bờ thận, có hình gai nhu mô, thành mỏng,
không vôi hóa, không thấy thành nang.
 Cấu trúc rỗng âm, tăng âm phía sau.
 Thành trước và sau đều, mỏng; 2 thành bên đôi khi khó nhìn rõ.
- UIV:
 Sáng tròn
 Không ngấm thuốc
 Biến đổi bờ thận
 Ít khi gây chèn ép, ứ nước hay biến dạng đài bể thận
- CT/MRI: có tỷ trọng gần giống nước, không ngấm thuốc sau tiêm (không có mạch
máu).
- Cần theo dõi khi nang thành dày, có vách, có nụ sùi, tỷ trọng > 20HU.
2. Các loại nang khác:
a) Các nang cạnh bể thận
- Nang phát triển thường chậm giới hạn trong xoang thận, các nang thường không
thông nhau (phân biệt với giãn đài bể thận: các đài thông với nhau và thông với bể
thận).
- Siêu âm: nang dịch hình tròn, ovan; các đài bể thận thường không giãn.
 b) Nang thận trong bệnh đa nang

Chụp CT là kỹ thuật tối ưu trong chẩn đoán bệnh đa nang:

 Nhiều nang to nhỏ không đều ở cả 2 thận
 Thường hay có sỏi thận kèm theo
c) Loạn sản thận dạng đa nang
 Bệnh phối hợp giữa nhiều nang thận với các cấu trúc loạn sản của ống thận
nguyên thủy, các đám sụn...
 Thường gặp ở trẻ sơ sinh.
 UIV: vôi hóa dạng vỏ trứng ở mạng sườn, thận câm hoàn toàn.
d) Các nang thận nhiều thành vách
Siêu âm/CT:
 Nhiều khối dịch to nhỏ khác nhau ngăn cách bởi các thành vách đậm âm,
đôi khi thấy dịch không trong; dịch trong các nang không thông với nhau.
 Thường ở một bên thận, không thông với đài bể thận.

- Phân loại theo Bosniak. M. A (1986): 4 type

o Type I: Nang đơn thuần
o Type IIa: Nang có vách
o Type IIb: Nang thận chảy máu
o Type IIIa: Nang thận có thành dày, vôi hóa, nụ sùi
o Type IIIb: Nang thận có thành, nhiều vách dày
o Type IV: Ung thư nang hóa

Các type I, II nên theo dõi; type IIIa, IIIb nên phẫu thuật.

Câu 2: Trình bày dấu hiệu hình ảnh của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán u mạch
cơ mỡ thận, u tế bào lớn thận. Chiến lược chẩn đoán bệnh lý này.
 Loại u Đặc điểm lâm sàng
U mạch – - Lành tính, xuất phát từ trung SA:
cơ – mỡ bì
(AML) - Có 3 thành phần đặc trưng:
mạch, cơ, mỡ
- Hay gặp ở nữ, tuổi 40-60,
thường là u đơn độc
- Biến chứng: Vỡ gây chảy máu
trong u (80%), tụ máu dưới bao
 U lớn có dấu hiệu lâm sàng
hoặc giàu mạch máu có thể mổ
lấy u. Còn với u nhỏ, không có
DHLS có thể theo dõi định kỳ
bằng siêu âm
U tế bào - Thường lành tính, thường gặp SA:
lớn ở người già
- Không có dấu hiệu LS
- Hầu như không có tính xâm
lấn, không tái phát sau PT
- CĐXĐ chủ yếu dựa vào sinh
thiết và bệnh phẩm
Đặc điểm cận lâm sàng
 U thường tăng âm, giới hạn rõ
 Bờ u có thể không đều nhất là khi có
chảy máu quanh u
 Trung tâm khối có những vùng ít âm
 20% có cấu trúc hỗn hợp âm
CT:
- Trước tiêm: chứa tỷ trọng mỡ và tỷ trọng
phần mềm
- Sau tiêm: Ngấm thuốc đa dạng
 U đặc có KT lớn
 Có thể đồng âm hoặc tăng âm so với
vỏ thận
 Có thể đồng nhất hay không đồng nhất
(giống CT)
CT
- Trước tiêm: Hình khối tròn/ bầu dục, giới
hạn rõ có vỏ bọc, tỷ trọng đồng nhất,
trung tâm có có tổ chức sẹo xơ, hiếm gặp
vôi hóa
- Sau tiêm: Ngấm thuốc hình sao từ trung
tâm ra giống nan hoa bánh xe, không có
hoại tử hay chảy máu.
Câu 3: Trình bày các dấu hiệu u thận ác tính trên phim chụp hệ tiết niệu, UIV và
siêu âm. Vị trí của chụp CLVT đối với bệnh lý này.

- 40% các u thận phát hiện tình cờ. Trên chẩn đoán hình ảnh ung thư thận nói chung,
ung thư thận có 3 dấu hiệu chính:
 Khối gây biến đổi bờ thận
 Biến đổi thì nhu mô sau tiêm (ngấm thuốc mạnh, sớm, không đều)
 Đè đẩy- cắt cụt các đài bể thận
- Các dấu hiệu phụ khác: Hoại tử, vôi hóa trong u (16-20%), xâm lấn đường bài xuất
(hình khuyết đài - bể thận), di căn (di căn khu vực, phổi, cột sống, xương chậu)
- Các khối u hoại tử: thường lớn, thành dày, lòng chứa dịch đặc, khó phân biệt với
áp xe, các nang K hóa rất hiếm gặp

 Trên siêu âm:

 Khối thường phát triển ra ngoài bờ thận

 Tăng âm, giảm âm,đồng âm, hay cấu trúc âm hỗn hợp

 Vôi hóa trong u, hoại tử trong u (có vôi hóa thì 80% là ung thư thận nhưng chỉ
5-10% ung thư thận có vôi hóa)

 Bờ dày

 Huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, hạch…

 Trên UIV:
 Bóng thận to khu trú, vôi hóa
 Có hình khối ngấm thuốc không đều thì nhu mô (phim thì nhu mô đánh giá sự
tưới máu)
 Hình cắt cụt các đài, bể thận
 CLVT:
- Trước tiêm:
 Biến đổi bờ thận
 Ranh giới khó phân biệt
 Hay phá vỡ vỏ thận
 Cấu trúc không đồng nhất do các ổ hoại tử
 Vôi hóa gặp 5 – 10%
 Khối được bao bọc bởi tổ chức mỡ
 Chảy máu trong khối
- Sau tiêm:
 Ngấm thuốc mạnh nhưng thường không đều ở thì sớm, trung tâm ngấm
thuốc kém hơn, ngoại vi ngấm mạnh; vùng giảm đậm do hoại tử; ngấm
thuốc cản trên 10 đơn vị HU
 Khối u dạng giả nang hay nang ung thư hóa có vách dày, nụ sùi, ngấm thuốc
cản quang mạnh
 Kích thước khối u có giá trị chẩn đoán, tiên lượng (u dưới 1,5cm có độ ác
tính thấp, nhưng vẫn cần theo dõi)
- Dấu hiệu xâm lấn khu vực: CT có thể phát hiện với độ chính xác lên đến 90%
o Khoang mỡ quanh thận: Các dải/ nốt tăng tỷ trọng trong lớp mỡ quanh thận,
đẩy lồi bao xơ; bao xơ thận dày, không đều
o Xâm lấn tĩnh mạch: Hình khuyết giảm đậm đồng nhất hoặc không đồng nhất
trong lòng mạch, làm biến dạng, tăng kích thước TM chủ. Khi tổ chức hóa
thì nó có tỷ trọng giống mô mềm và ngấm thuốc
o Xâm lấn hạch: Hạch > 1 cm cần nghi ngờ. Hạch > 2 cm thường chắc chắn.
Hạch ác tính thường tròn; di căn hạch rốn thận thường sớm
 o Với các di căn xa: Tùy vị trí di căn để lựa chọn phương pháp chẩn đoán
thích hợp; đặc biệt di căn phổi.

 CHT:
 Có hình ảnh tương tự như chup cắt lớp vi tính: T1 kéo dài, biểu hiện là khối
giảm tín hiệu, không đồng nhất so với nhu mô vỏ thận và đè đẩy các cấu trúc
lân cận. Vùng chảy máu có biểu hiện tăng tín hiệu. Trên T2 có hình ảnh không
đồng nhất do ác ổ hoại tử
 CHT có tiêm thuốc từ tính (Gado) và kỹ thuật làm bão hòa tổ chức mỡ rất có
giá trị phân biệt đối với các u nhỏ giàu mạch máu hay ít mạch với dấu hiệu so
với nhu mô vỏ thân
 CHT cho phép ta xem xét mạch máu mà không cần tiêm thuốc cản quang, phân
biệt được khối đặc, lỏng, phát hiẹn các chảy máu, sự xâm lấn của u

Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư biểu mô đường bài xuất: vị trí ở đường bài xuất
 Thường ở vùng đài bể thận, phát triển xâm lấn lòng đường bài xuất, hay
gây ứ nước thận
 Siêu âm: Khối phát triển vào lòng bể thân
 UIV: Hình khuyết đường bài xuất , bờ nham nhở không đều
 CT: thấy khối vùng đài bể thận, ngấm thuốc ít hơn nhu mô thận
- Ung thư tổ chức liên kết:  khó phân biệt bằng CĐHA
- U di căn ở thận:
 Siêu âm: Nhiều ổ nhỏ giảm âm
 CT: Nhiều ổ nhỏ ít ngấm thuốc
- U tuyến: Hay gặp nhất là phì đại cột Bertin
 Siêu âm: Khối nhỏ dưới 3 cm cấu trúc âm đồng nhất
  UIV: Khối nằm giữa các đài/ nhóm đài nhưng không có dấu hiệu đè đẩy
 CT: giới hạn rõ, phì đại cột bertin, ngấm thuốc mạnh hoặc ít ngấm thuốc
nhưng nhanh chóng trở về nhu mô thận bình thường
- Các viêm thận bể thận, áp xe:
 Dựa vào lâm sang có HCNT
 Siêu âm: hình ảnh ổ áp xe thành dày không đều, ổ mủ, đặt đầu dò bệnh
nhân đau
 CT:
- U nguyên bào thận (U wilms): u to, sau phúc mạc, liên quan thận, ở trẻ em

U đường bài xuất

- UIV: Có hai hình ảnh chính là khuyết và hẹp (hiếm)
+ Tổn thương dạng u: hình khuyết
o Ở bể thận: hình khuyết có đặc điểm:
 Bờ không đều, nham nhở có thể có nhiều thùy múi
 Hình khuyết bám vào thành bể thận
 Hình khuyết không thay đổi
 Hình đài thận bị cắt cụt
o U ở niệu quản: Tại vị trí u thấy hẹp - giãn trên vị trí hẹp tạo thành hình
giống cốc rượu (dấu hiệu Bergmann)

+ Tổn thương dạng thâm nhiễm: hình ảnh hẹp hoặc cắt cụt đài với các u ở bể thận,
ở niệu quản tạo hình niệu quản ngắn bờ nham nhở không đều (các carcinoma sau
phúc mạc tạo nên hình hẹp nhưng bờ nhẵn).

- Siêu âm:
+ Ít có giá trị chẩn đoán
+ Thận còn chức năng, có thể thấy hình giãn ở thượng lưu vị trí hẹp do u
 + Dạng thâm nhiễm có hình đặc biệt: thận không to, không giãn đài bể thận, cấu
trúc âm đài bể thận bình thường => phân biệt với ung thư thận
+ Hình khuyết không điển hình trong lòng, cần loại trừ sỏi không cản quang
+ Chẩn đoán bít tắc đoạn nối niệu quản- bàng quang do u: khối u nhú cấu trúc siêu
âm đặc đồng nhất không bóng cản đôi khi nhầm là u nhú bang quang.
- CLVT:
+ Các khối vùng bể thận đài thận:
 U đường bài xuất có tỷ trọng thấp (70 - 100 HU) có thể có vôi hóa bề mặt u.
 Thể thâm nhiễm trên CT rất có giá trị: thận không to, ranh giới không rõ với
nhu mô thận lành, bờ không đều, giảm tưới máu trong u.

+ Các khu trú u ở niệu quản CT ít có giá trị.

- Chụp UPR: rất có giá trị.

+ Kỹ thuật này nên được thay thế bằng chụp bể thận niệu quản qua da khi có : u
bít lỗ đầu vào của NQ, đã PT cắm lại NQ, chít hẹp NQ, thận mất chức năng, thận ứ
nước nhiễm trùng.

- MRI: ít có giá trị chẩn đoán xác định chỉ có giá trị tìm một tổng quan di căn
- Chẩn đoán phân biệt: sỏi không cản quang, máu cục, polyp.

Câu 4: Các dấu hiệu của u bàng quang trên phim chụp UIV - chụp bàng quang
ngược dòng và siêu âm, các chẩn đoán phân biệt?
 Đại cương:
 Thường gặp nhất trong các u tiết niệu
 Soi và sinh thiết có giá trị chẩn đoán, CĐHA có vai trò không nhỏ nhất là trong
việc xác định di căn.
 Chủ yếu là các Carcinoma gồm: carcinoma tế bào vẩy (< 5%) và carcinoma
biểu mô đường bài xuất (chiếm 90 - 95 %)
 Lâm sàng: Đái máu cuối bãi (85%) và triệu chứng di căn
 Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm: Xác định u, xâm lấn lỗ liệu quản. Hạn chế: xâm lấn thần kinh, tìm hạch.
Hình ảnh trên siêu âm:
 Hình ảnh nốt, khối tổ chức mềm nhiều thùy múi sùi vào lòng bàng quang;
mảng cứng dày khu trú, vôi hóa...
 Phá vỡ cấu trúc BQ, xâm lấn tổ chức quanh BQ
 Máu cục trong BQ
- UIV và chụp BQ:
 Đánh giá chức năng thận, mức độ thận ứ nước
 Đánh giá xâm lấn lỗ NQ
 Hình khuyết không đều với các u sùi, nhú
 Hình cứng với các thể thâm nhiễm

Câu 5: Trình bày các dấu hiệu CLVT ung thư bàng quang, chiến lược chẩn đoán
u bàng quang?
 CLVT: đánh giá xâm lấn rất tốt
- Hình ảnh trực tiếp các khối u nguyên phát
 Khối sùi tỷ trọng tổ chức ngấm thuốc cản quang thay đổi từ 40 - 70 HU.
 U đơn độc, hay nhiều u kết hợp, diện bám rộng hay có cuống.
- Dấu hiệu xâm lấn của u BQ ra xung quanh:
 Xâm lấn lớp mỡ quanh BQ: mất liên tục thành BQ, mờ tổ chức mỡ quanh
BQ (hình ảnh cỏ cháy).
 Xâm lấn túi tinh: hai tiêu chuẩn là góc giữa túi tinh với mặt sau BQ là góc
tù; lớp mỡ giữa túi tinh và BQ bị xóa.
  Xâm lấn tuyền liệt tuyết: khó chẩn đoán trên CT, dấu hiệu là sự không đồng
nhất và phì đại 1 thùy tuyến đồng thời niệu đạo bị đẩy tuy nhiên không đặc
hiệu.
 Xâm lấn thành bụng trước: cần thận trọng trong trường hợp tồn tại sẹo ở
đường giữa vì nó gây ra hình ảnh giả dày thành bụng dưới rốn.
 Xâm lấn các thành phần khác trong chậu hông: chẩn đoán thường dễ dàng.
 Xâm lấn NQ, chẩn đoán dễ dàng khi có xuất hiện tỷ trọng tổ chức không
bình thường trong long NQ đã giãn, thường kéo theo ứ nước thận.
 Xâm lấn chuổi hạch: hạch > 1 cm tập trung thành nhóm. Hạch thường được
tìm thấy ở 4 vị trí: hạch dọc động mạch chậu ngoài, chậu trong, chậu gốc,
hạnh bịt.
 Các tổn thương di căn xa khác:
- Hạn chế của CT:
o Khó xác định mức độ thâm nhiễm thành BQ
o U ở vòm hay đáy kích thước nhỏ khó phát hiện
o Xâm lấn TLT trên bệnh nhân có u phì đại TLT phối hợp
o Hạn chế đánh giá xâm lấn thành BQ khi có viêm BQ phối hợp, BQ phẫu
thuật nhiều lần, được điều trị xạ trị.
 MRI:

Tương tự CT nhưng ít tin cậy hơn trong tìm di căn xa.

BÀI 3: UNG THƯ TỤY VÀ ĐẠI TRÀNG

Câu 1: Ung thư tụy

a. Đại cương
- Ung thư tụy tương đối phổ biến, tỷ lệ mới mắc 7,6/100.000 (châu Âu), là ung thư
gây tử vong thứ 4 tại Mỹ sau: phổi, đại tràng, vú.
- Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, béo phì, chế độ ăn nhiều thịt ít rau, gia đình, viêm
tụy mạn, đái đường.
- Tỷ lệ nam/nữ : 3/2, tuổi thường gặp: 60-70.
- GPB: phần lớn là ut biểu mô tuyến (85%).
- Vị trí: 75% là đầu tụy, 15% thân tụy, 10% đuôi tụy.
- Tiên lượng xấu: 80% khi phát hiện đã không đủ điều kiện để phẫu thuật, 20% dự
kiến pt được tuy nhiên chỉ 13% được pt thực sự.
- Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí khối u:
 U đầu tụy: chèn ép OMC vàng da, chèn ép ống Wirsung  viêm tụy
cấp
 Thân tụy: xâm lấn đám rối dương  đau
 Đuôi tụy: thường đến ở gđ muộn, tình trạng toàn thân kém, di căn gan.
- CĐ UT tụy thường ở giai đoạn đã muộn.
- Marker: CA 19 – 9 > 37 UI/ml.
- CĐHA áp dụng trong ung thư tụy bao gồm các phương pháp: Chụp dạ dày,
Siêu âm, CLVT, CHT, Chụp đường mật. Mục đích:
 Phát hiện khối u nhỏ nhất có thể
 Đánh giá khả năng phẫu thuật

b. Vai trò CĐHA trong phát hiện khối u.

- Vai trò CĐHA: phát hiện được các dấu hiệu
 Dấu hiệu trực tiếp: khối choán chỗ trong tụy (đầu tụy)
 Dấu hiệu gián tiếp:
  Giãn đường mật
 Giãn ống tụy
 Teo nhu mô thượng lưu
 Di căn gan
 Di căn phúc mạc, màng phổi…
 Chụp dạ dày cản quang: vai trò hạn chế, chủ yếu thấy dấu hiệu gián tiếp là làm
rộng khung tá tràng.  Hiện nay không còn dùng trên lâm sàng
 Siêu âm:
- Dấu hiệu trực tiếp:
 Khối giảm âm, bờ mờ
 Lồi bờ tụy
 Xác định kích thước, vị trí u
- Dấu hiệu gián tiếp:
 Giãn đường mật (u đầu tụy)
 Giãn ống tụy (u đầu - thân tụy)
 Di căn gan
- Hạn chế khi: u < 3 cm, u lan tỏa hoặc đồng âm, u đuôi tụy
 Cắt lớp vi tính:
- Mục đích: chẩn đoán và thống kê tổn thương.
- Điều kiện: CLVT xoắn ốc, lớp mỏng, không nhiễu ảnh khi thở, đạt nồng độ cản
quang cao lòng động mạch, thu nhận ở nhiều thì mạch, tái dựng: MP, MIP,
VRT
- Kỹ thuật:
+ Trước tiêm: hình ảnh sỏi, vôi hóa… vùng gần tụy.
+ Tiêm thuốc: (2 ml/kg, 3 ml/s) 2 thì:
 Thì ĐM muộn (35 - 40 giây): u giảm tỷ trọng so với nhu mô, xâm lấn
mạch máu trước mổ???
  Thì TM muộn (70 – 80 giây): u giảm tỷ trọng, hạch phúc mạc, xâm lấm
vùng và TM.
 Có khoảng 5- 20% đồng tỷ trọng khó phát hiện.
- Phân tích trên CT:
+ Kích thước tụy
+ Bờ: đều
+ Nhu mô: đều, tỷ trọng > gan (giảm ở người già)
+ Các ống: ống chính 2 mm, ống thứ cấp không nhìn thấy, ống mật chủ 5-8
mm
+ Mạch máu
+ Mỡ quanh tụy
+ Gan, mạc treo
- Dấu hiệu trực tiếp:
 Khối giới hạn ko rõ
 Trước tiêm: đồng or giảm tỷ trọng
 Thì nhu mô: giảm ít ngấm thuốc
 Thì TMC: đồng tỷ trọng
- Dấu hiệu gián tiếp:
 Giãn đường mật (u đầu tụy)
 Giãn ống tụy (u đầu - thân tụy)
 Di căn gan
 Teo nhu mô thượng lưu: tắc ống tụy
- Hạn chế:
+ Âm tính giả: u < 2 cm, thâm nhiễm lan tỏa, không có dấu hiệu giãn ống tụy…
+ Dương tính giả: viêm tụy mạn, viêm tụy giả u…
 Cộng hưởng từ:
- Chống CĐ: đặt máy tạo nhịp, có kim loại
- Hạn chế: nín thở
 - Kỹ thuật:
+ Xung nhu mô: Cắt ngang 5 mm, FSE/TSE: T2 xóa mỡ, SSFSE: không xóa
mỡ
+ Xung đường mật: Wirsung IRM: SSFSE/HASTE (T2) 20 mm
+ Xung tiêm thuốc: Cắt ngang T1+ Gadolinium+ xóa mỡ, đánh giá cả thì động
mạch và tĩnh mạch, tái dựng MIP
- Dấu hiệu trực tiếp: Khối:
 Tăng tín hiệu trên T2, giảm T1
 Ngấm thuốc thì nhu mô
- Dấu hiệu gián tiếp
 Giãn ống mật tụy
 Chụp đường mật ngược dòng
 Chụp đường mật ngược dòng
- Nhược điểm: Là thủ thuật xâm lấn, gây một số biến chứng: chảy máu đường
mật, viêm đường mật, viêm tụy, tổn thương đường mật, thủng tá tràng….Và
phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm
- Ưu điểm: Độ nhạy cao, có thể cung cấp thông tin hữu ích về khối u.

c. Vai trò CĐHA trong đánh giá khả năng cắt bỏ u:

Mổ được Không mổ được
+ Hạch quanh tụy + Hạch cạnh ĐM chủ, thân tạng, mạc treo
+ Thâm nhiễm mỡ hoặc tá tràng + Xâm lấn dạ dày, đại tràng, mạc nối ĐT, TM
+ Xâm lấn động mạch vị tá tràng chủ dưới
+ Góc tiếp xúc < 180 chu vi mạch + Xâm lấn TM chủ, ĐM gan, thân tạng
+ Góc tiếp xúc > 180 chu vi mạch
+ Di căn gan, phúc mạc
- Dấu hiệu xâm lấn mạch máu:
 Trực tiếp: tắc, hẹp, bao quanh mạch
 Gián tiếp: Bàng hệ TM vị-mạc nối, vị-đại tràng
- Dấu hiệu xâm lấn hạch:
 Độ nhạy: CLVT 60-75%, SANS (++)
 Độ đặc hiệu: hạch nhỏ quanh tụy
- Dấu hiệu di căn gan:
 Độ nhạy CLVT 75%  Thấp hơn nếu nốt <15 mm
 Giảm tỷ trọng thì TMC
- Dấu hiệu di căn phúc mạc:
 Tràn dịch
 Nốt mạc nối hoặc phúc mạc thành

Câu 2: Vai trò của MRI trong đánh giá giai đoạn TNM ung thư biểu mô trực
tràng:
a. Đại cương
- Hai tiến bộ trong điều trị ung thư trực tràng:
 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)
 Xạ trị và hóa trị liệu hỗ trợ
 Làm thay đổi đáng kể tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống
- Vai trò của MRI
 Phân giai đoạn của ung thư trực tràng
 Chọn phương thức điều trị thích hợp
- Giải phẫu ứng dụng
+ Phân đoạn ung thư so với góc ống hậu môn:
 Thấp : 0-5cm
 Giữa: 5-10cm
 Cao: 10-15cm
 K càng thấp, lớp mỡ MTTT càng mỏng, càng dễ xâm lấn tạng

+ Mạc treo trực tràng

 Cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng
  Giới hạn ngoài: cân MTTT (MRF)
 MRF chỉ bao quanh toàn bộ chu vi trực tràng đoạn thấp, đoạn giữa và
đoạn cao bị phúc mạc hóa ở mặt trước

+ Hạch vùng
 Dọc theo các động mạch trực tràng:
Quanh trực tràng
Mạc treo sigma
Mạc treo tràng dưới
Các ĐM cùng (bên, trước, trên, giữa, dưới)
Chậu trong
 Hạch nằm ngoài các vị trí này (chậu chung, chậu ngoài, bẹn, đùi) là hạch
di căn M1
b. Vai trò MRI trong đánh giá giai đoạn TNM của UT trực tràng:
- MRI phân giải cao: 1.5 hoặc 3.0 Tesla
- Colis bề mặt
- Vùng chụp: thân đối L5 - hết ống hậu môn (dưới mu 10cm)
- Các xung:
 T2W FSE 2D: đứng dọc, ngang và đứng ngang, dày 3 mm, FOV nhỏ khu trú
vùng u.
 T1W xóa mỡ có tiêm đối quang từ.
 Khuếch tán (diffusion): ADC map, b= 1000 s/m2 , mục đích:
Phát hiện u và hạch trước phẫu thuật
Đánh giá đáp ứng hóa trị liệu
- Giai đoạn T trên MRI:
+ T1 và T2: Trong thành ruột  Điều trị: TME
MRI:
 Không phân biệt giữa Tis với T1 và T2
  Bờ ngoài lớp cơ còn nguyên vẹn: dải giảm tín hiệu mảnh bao quanh
t.tràng

+ T3: Xâm lấn vào mạc treo trực tràng

MRI: dải tua gai giảm tín hiệu
 Xâm lấn ngoài lớp cơ: T3a: < 1 mm
T3b: 1-5 mm
T3c: 5-10 mm
T3d: >15 mm
 Xâm lấn cách MRF: (-): >1mm
(+): <1mm

+ T4: Khối phát triển qua MRF: T4a: xâm lấn khoang phúc mạc
T4b: xâm lấn tạng

- Giai đoạn N trên MRI

+ Giai đoạn hạch: N0: không hạch
N1: có 1-3 hạch
N2: có >4 hạch
+ Tiêu chuẩn hạch ác tính
 Hình thái: Bờ không đều
Không đồng nhất
Hình cầu
 Đường kính (trục ngắn): <5 mm: 3 tiêu chuẩn
5-9 mm: 2 tiêu chuẩn
>9 mm: hạch nghi ngờ
 Diffusion: phát hiện hạch
- Giai đoạn M trên MRI:
BÀI 4: UNG THƯ GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
Câu 1: Chẩn đoán hình ảnh u gan lành tính (nang gan, u máu, HNF, u tuyến).
A. Nang gan:
- Hay gặp đơn độc và nằm ở ngoại vi, không có vách ngăn, kích thước thay đổi từ
vài mm đến 20cm, trong chứa dịch thanh mạc. Thành mỏng lót bởi tế bào biểu mô
trụ và biểu mô đường mật, không có nụ sùi.
- Không triệu chứng, không ác tính hóa, không sinh thiết, ít chọc hút.
- Siêu âm: hình ảnh điển hình:
 Khối dịch trong rỗng âm kèm tăng âm phía sau
 Giới hạn rõ tròn không có thành;
 Số lượng thay đổi.
 Kích thước thường dưới 4cm.
- CLVT:
 Tỉ trọng dịch
 Thành mỏng đều đặn
 Không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.
- Thường nang gan được chẩn đoán xác định bằng siêu âm dựa trên hình ảnh điển
hình. Tuy nhiên trường hợp không điển hình: chất chứa trong nang không đồng
nhất, thành không đều… cần chụp CLVT để phân biệt với nang KST, u gan
nguyên phát dạng nang…

B. U máu:
- Là u lành tính hay gặp nhất ở gan; bản chất là cuộn mạch dị sản; có thể đơn độc
hoặc nhiều ổ.
- Đa số không triệu chứng, phát hiện tình cờ, không thoái hóa ác tính. Chỉ điều trị
khi có biến chứng.
- Vi thể: tổn thương là những hồ máu được lót bởi tế bào nội mô, tùy kích thước
chia ra làm: u máu mao mạch và u máu dạng hang.
- Siêu âm:
+ Điển hình:
 Kích thước khối thường dưới 4cm
 Tăng âm đều, có thể gặp tăng âm phía sau
 Bờ nét và đều, không có vùng chuyển tiếp
 Doppler không thấy tín hiệu mạch trong khối.

+ Không điển hình:

 Hình ảnh u giảm âm do nhu mô gan tăng âm
 Âm không đều do khối KT lớn, có huyết khối, chảy máu hoặc vôi hóa
trong khối
 U máu thể hang, u máu thể lan tỏa
 Hình ảnh u đồng âm dề bỏ sót.

- CLVT có tiêm thuốc cản quang (chụp 3 pha) cho hình ảnh điển hình:
 Giảm tỉ trọng trước khi tiêm thuốc.
 Bắt thuốc hướng tâm (bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi sau đó lấp đầy dần
vào trung tâm)
 Thì muộn thuốc cản quang lấp đầy u 1 cách đồng đều.

- MRI là phương pháp tốt nhất chẩn đoán U máu:

 Tăng tín hiệu trên T2, giảm tín hiệu trên T1
 Bờ đều hoặc thùy, đồng đều hay không tùy thuộc vào kích thước u
 Tiêm thuốc đối quang từ tính chất bắt thuốc tương tự như CLTV

 Trường hợp hình ảnh trên CT, MRI không điển hình phải chẩn đoán phân biệt với
các tổn thương ác tính bằng sinh thiết dưới hương dẫn của CT.
C. Tăng sản thể nốt khu trú (HNF):
- Là 1 tổn thương lành tính, thường gặp ở nữ trẻ có sử dụng thuốc tránh thai.
- Không ung thư hóa, có thể thoái triển.
- Đơn độc hoặc nhiều khối, giới hạn rõ không vỏ, KT thường < 5 cm, có sẹo xơ hình
sao trung tâm.
- Siêu âm – Doppler:
 Khối tròn hoặc bầu dục, đồng hoặc tăng âm nhẹ.
 Có thể thấy hình ảnh dải xơ trung tâm tăng âm.
 Không có vỏ, có thể thấy hiệu ứng khối.
 Doppler: tín hiệu động mạch trong dải xơ trung tâm.
- CLVT có tiêm thuốc cản quang:
 Trước tiêm: Đồng hoặc giảm tỉ trọng.
 Sau tiêm bắt thuốc sớm (30 giây), mạnh và tạm thời (bắt thuốc mạnh ở thì
động mạch, trở lại đồng tỉ trọng ở thì tĩnh mạch cửa.
 Hình sẹo xơ trung tâm giảm tỉ trọng ở thì ĐM, bắt thuốc muộn sau tiêm.

- MRI:
 Khối u giảm hoặc đồng tín hiệu đồng nhất ở T1, tăng hoặc đồng tín hiệu ở
T2, sau tiêm Gadolinium tăng tín hiệu ở T1 (sớm, tạm thời)
 Sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2, sau tiêm
Gadolinium tăng tín hiệu ở T1 thì muộn.

D. U tuyến tế bào gan:

- Thường gặp ở nữ trẻ, trung niên dùng thuốc tránh thai đường uống, hoặc đối tượng
nam có rối loạn chuyển hóa.
- Tiến triển chậm, có thể ung thư hóa hoặc có biến chứng chảy máu.
- Có thể đơn độc hoặc nhiều khối; có giới hạn rõ, có vỏ xơ bao bọc, kích thước 5-20
cm.
- Siêu âm:
 Hình tròn hoặc bầu dục; giới hạn rõ; có vỏ bọc bờ nhẵn với vùng chuyển
tiếp rõ nét.
 U < 3 cm thường có cấu trúc âm đồng nhất và hơi giảm âm so với nhu mô.
 U > 3 cm thường cấu trúc âm không đồng nhất do có hoại tử và chảy máu
trong u.
 Thấy hiệu ứng khối.
- CLVT:
 Trước tiêm thuốc cản quang: thường giảm tỉ trọng nhưng có thể có vùng
tăng tỉ trọng do chảy máu.
 Sau tiêm: bắt thuốc sớm mạnh và tạm thời (có thể bắt thuốc không đều do
hoại tử)
 Có thể thấy vỏ.
- MRI:
 Khổi có giới hạn rõ, triệu chứng gần giống HNF nhưng có tính chất khác:
 Khối thường không đều, đồng hoặc giảm tín hiệu trước tiêm, bắt thuốc
nhanh mạnh tạm thời sau tiêm.
 Sẹo trung tâm hiếm thấy.
 Vỏ dễ thấy hơn so với CT.

Câu 2: CĐHA ung thư tế bào gan:

- UT tế bào gan là là loại u nguyên phát ác tính hay gặp nhất trên bệnh nhân xơ gan
và có tiền sử viêm gan B.
- Bao gồm 4 thể: thâm nhiễm, khối, lan tỏa và phối hợp
- Là loại u ác tính sinh ra từ tế bào đã biệt hoá thành tế bào gan. Ung thư tế bào gan
có kích thước nhỏ tương ứng cới các nốt đưòng kính 2 hoặc 3 cm. Vỏ có thể thấy
được khi tổn thương vượt quá 1,2 cm. Trong các thể nhỏ, không có hoạI tử và
chúng rất biệt hoá về phương diện vi thể. Các ung thư tế bào gan nhỏ này chứa
 đựng các khoảng cửa cũng như các tiểu động mạch. Khi ít biệt hoá, sự hoại tử xuất
hiện nhanh chóng. Sự phát hiện dựa vào sự định lượng αFP nhưng chỉ có giá trị
trong 50% các u có kích thước nhỏ.

Vì vậy siêu âm rất có ích để phát hiện ung thư tế bào gan.
 Siêu âm:
- Thể khối: chia thành 2 thể:
 Khối nhỏ: thường tăng âm, 25% giảm âm, có viền giảm âm quanh khối
 Khối lớn: thường tăng âm và âm không đều, thường có hoại tử trung tâm,
bao quanh có viền giảm âm.
- Thể thâm nhiễm lan tỏa: Thường khó chẩn đoán.
 Gan to, không đều
 Biểu hiện bằng âm không đều.
 Siêu âm Doppler:
- Doppler có ích khi nhìn rõ động mạch tới với phổ dạng xung cũng như 1 mạch
máu đi ra với phổ liên tục, khác với nốt dị sản hoặc nốt tái sinh không có bất cứ
tín hiệu Doppler nào.
- Trong tương lai, chất đánh dấu dùng trong Doppler năng lượng có thể cho thấy sự
phân bố mạch tân tạo.
- Ít hiệu quả khi khối < 3 cm.
- Làm dễ dàng cho chẩn đoán khi thâm nhiễm hoặc huyết khối tĩnh mạch.

 Hạn chế của Siêu âm:

o Khó khăn trong chẩn đoán thể thâm nhiễm lan tỏa.
o Dễ bỏ sót khi khối u đồng âm với nhu mô gan.
o Bệnh nhân béo, có nhiều hơi trong hệ tiêu hóa.
o Phụ thuộc vào người làm siêu âm.
o Khó khăn khi chẩn đoán phân biệt trong TH khối nhỏ.
 Chụp cắt lớp vi tính:
- Trước khi tiêm thuốc cản quang:
 Tổ chức u giảm tỷ trọng so với gan kế cận (ít khi là đồng tỉ trọng)
 Có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất.
 Thể thâm nhiễm lan tỏa có thể không thấy rõ u mà chỉ thấy gan to không
đều.
- Sau khi tiêm thuốc CQ:
 Thì động mạch : ngấm thuốc mạnh (tăng cấp máu bởi ĐM gan) ; hình ảnh
mạch tân tạo và mạch không điển hình có thể có vùng vô mạch do hoại tử.
 Thì TM cửa : giảm tỉ trọng + viền tăng tỉ trọng quanh khối.
- Đánh giá mức độ lan rộng: huyết khối TM và nhất là hạch bệnh lý.
 Cộng hưởng từ:
- Có vai trò đáng kể bởi các chuỗi xung và bởi sự tạo ảnh động.
- Hình thái điển hình:
 Nốt giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2.
 Có thể đồng tín hiệu ở T1, T2 nhất là đối với các tổn thương < 2 cm.
 Có thể giảm tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu ở T2 hoặc tăng tín hiệu T1, tăng
tín hiệu T2 tuy nhiên là hiếm gặp.
- Tiêm thuốc đối quang tử Gadolinium:
o 80% các ung thư tế bào gan ngấm thuốc lan toả, có thể đồng nhất hoặc
không đồng nhất, sau khi tiêm thuốc với tính chất tương tự như CLVT.
o Sự tăng tín hiệu T1 tự nhiên thể hiện sự chuyển dạng mỡ đại thể.
o Sự tăng tín hiệu ở T2 thì phải lưu ý đến sự tăng trưởng của u và sự tăng
phân bố máu.
- Chẩn đoán sự lan rộng :

 Tắc tĩnh mạch cửa

 Tắc tĩnh mạch gan
 Hạch rốn gan và dọc các động mạch lớn
  Thông động – tĩnh mạch
 Các thể đặc biệt của HCC:
- Ung thư dạng mảng xơ: u hiếm hay gặp ở người trẻ. Không có bệnh từ trước của
nhu mô gan và có tiên lượng tốt hơn HCC thể điểm hình. U có tính chất đơn độc,
sự có mặt của các nốt vôi hoá và của sẹo trung tâm.
- Các thể có vỏ bọc: vỏ xơ quanh u có bề dầy vài mm có thể nhìn thấy rõ. Đó là
những thể biệt hoá cao, tiến triển chậm và dễ nhìn thấy trên nền gan lành.
- Các thể các thể nghèo mạch: 10% HCC, thành phần mỡ nhiều do đó tăng âm trên
siêu âm và giảm tỷ trọng trên CLVT, không tăng phân bố mạch sau khi tiêm.

Câu 3: CĐHA trong di căn gan:

- 40% các u ác tính có khả năng di căn gan, 95% di căn gan là từ các ung thư thuộc
hệ TM cửa, đặc biệt à UT đại tràng.
- Tổn thương thường nhỏ, trên nền gan lành (khác với HCC thường trên nên gan
xơ).
- Siêu âm:
+ Độ nhạy cao với u trên 2 cm (95%); u dưới 2 cm (60%)
+ Có 2 thể lan tỏa và khu trú.
+ Thể lan tỏa: khó phát hiện trên SA.
+ Thể khu trú:
 Khối tăng âm (60%), ít âm (20%) hoặc hỗn hợp âm (20%).
 Viền giảm âm rõ và rộng.
 TH thể nang thì thường có thành dày và tăng âm.
 Thấy dấu hiệu khối (đè đẩy, chèn ép gây giãn đường mật trong gan).
 Tổn thương thường xuất hiện trên nền gan lành.
- CLVT:
 Độ nhạy từ 70 - 90 % với u kích thước từ 1-2 cm.
  Trước tiêm thuốc cản quang: Nốt giảm tỉ trọng (20-40 HU), thể di căn dạng
nang thì thành dày, không đều, có vách ngăn.
 Sau khi tiêm thuốc cản quang: Vùng trung tâm giảm tỉ trọng vùng ngoại vi
tăng tỉ trọng và kéo dài tời thì TM. Trường hợp bắt thuốc đồng nhất hoặc bắt
thuốc giống u máu rất hiếm (thường gặp trong ung thư nội tiết, hay ung thư
thận di căn gan.)
- MRI:
 Di căn đại trực tràng hình ảnh không đặc hiệu: thường giảm tín hiệu ở T1,
tăng tín hiệu ở T2, kèm theo 1 vùng tăng tín hiệu quanh tổn thương. Sau tiêm
Gd bắt thuốc sớm và tạm thời.
 Di căn khối u nội tiết giảm tín hiệu rõ ở T1 và tăng tín hiệu rõ ở T2. Tiêm Gd
bắt thuốc sớm, thành vòng.

Câu 4: Chiến lược CĐHA khi tổn thương gan phát hiện tình cờ trên siêu âm:

Tổn thương u gan phát hiện tình cờ trên SÂ

Siêu âm chắc Tổn thương

chắn là: U nang, nghi ngờ ác tính
U máu, U mỡ trên siêu âm

CT / MRI

Dừng Xác định Nghi ngờ Xác định

lành tính ác tính

Sinh thiết Điều trị

Câu 5: Ung thư đường mật:
Các kĩ thuật thăm khám hình ảnh đường mật
- Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh sỏi cản quang túi mật, vôi hóa trong túi mật,
khí thũng túi mật, bóng túi mật to, hơi đường mật.
- Siêu âm:
o Thăm khám đơn giản, dễ thực hiện.
o Là phương pháp thăm khám đầu tiên và thường là duy nhất để nghiên cứu
đường mật.
o Hạn chế: bệnh nhân béo, nhiều hơi trong ống tiêu hóa, khó phát hiện các tổn
thương nhỏ vùng thấp OMC, phụ thuộc chủ quan người làm
- Siêu âm trong mổ: giúp tránh bỏ sót tổn thương trong mổ
- Siêu âm qua đường nội soi: tiếp cận thăm khám được đoạn thấp OMC, ngã ba
đường mật, tụy và ống Wirsung
- Chụp cắt lớp vi tính:
o Có vai trò đánh giá sự lan rộng của tổn thương.
o Thấy được hình ảnh đưởng mật ngoài gan, hình ảnh sỏi tăng tỉ trọng, hoặc khí
trong đường mật, túi mật.
o Đường mật trong gan chỉ thấy khi bị giãn.
o Trên phim chụp tiêm thuốc làm tăng độ tương phản giữa đường mật và tĩnh
mạch cửa, động mạch gan => phát hiện được hình ảnh tổn thương đường mật
rõ ràng hơn
- Chụp đường mật ngược dòng:
o Là phương pháp ít xâm phạm, làm hiện hình cản quang đường mật qua ống
soi mềm đưa vào tá tràng.
o Mục đích: chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mật hay giãn đường mật; điều trị
gắp sỏi – giun, đặt dẫn lưu đường mật.
- Chụp đường mật qua da và nhu mô gan: phương pháp ít được sử dụng với mục
đích chẩn đoán do có tính xâm lấn gây nhiều biến chứng, chủ yếu được sử dụng
trong can thiệp điều trị
- Chụp đường mật trong mổ : chụp cản quan qua ống thông Pezzer vào ống túi mật
hoặc Kehr vào ống mật giúp đánh giá tổn thương trong mổ
- Chụp đường mật sau mổ : chụp cản quang qua Kehr nhằm kiểm tra đường mật sau
khi mổ hoặc trước khi rút Kehr
- MRI mật tụy: là phương pháp tốt, không xâm phạm, khảo sát rõ ràng đường mật
trong và ngoài gan, ống Wirsung.

Ung thư đường mật hay gặp ở nam hơn nữ, 95% là ung thư tuyến
(adenocarcinome). Chúng thường biều hiện bằng khối phát triển trong lòng đường
mật và thường phát triển chậm. Đường mật phía trên tổn thương giãn.
 Siêu âm
- Ung thư đường mật vùng rốn gan và ngoài gan :
 Đường mật bị bít tắc bởi khối u thường ít âm hơn nhu mô gan trên một đoạn
dài hoặc ngắn đầu trên thường có hình cong lõm, khối cấu trúc âm này
không kèm bóng cản, thường không có dịch mật bao quanh, thành đường
mật có thể không giãn.
 Siêu âm còn đánh giá tình trạng lan rộng ân sang tĩnh mạch cửa, động mạch
gan và hệ thống hạch
 Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm:

+ Sỏi bùn đường mật: thường có dịch mật bao quanh và cong lồi
+ Hội chứng Marizzi
+ Hạch hoặc khối u vùng rốn gan chèn ép gây giãn đường mật trong gan
+ U đường mật ở vị trí thấp cần phân biệt với u đầu tụy, u bóng vanter
 - Ung thư đường mật nhỏ trong gan:

Trên siêu âm thường biểu hiện bằng khối ít âm và âm không đều trong khối có
thể thấy cấu trúc đường mật giãn từng đoạn, bờ khối có nhiều thùy và không rõ nét.
Đường mật phia trên thượng lưu khối bị giãn cục bộ

 Cắt lớp vi tính: Thường không đặc hiệu.

- Trước tiêm thuốc cản quang khối có thể hơi giảm tỷ trọng hơn nhu mô gan xung
quanh và tăng tỷ trọng rất ít sau khi tiêm. Đường mật trong gan trước khối u có
thể giãn
- Khối đồng nhất, giảm đậm, tăng đậm (chứng tỏ có Mucine). Có thể có vôi hóa
trong khoảng 25% các ca. Sau khi tiêm thuốc cản quang thấy vùng ngoại vi
ngấm thuốc khá kín đáo.
- Chụp CLVT còn thấy giãn hệ thống đường mật và cũng có thể gặp huyết khối
do u ở tĩnh mạch cửa. Ngoài ra CLVT còn có khả năng tiến hành mô tổng kê các
di căn hạch rốn gan hay di căn xa.

 Cộng hưởng từ:

- Ngày càng có vai trò quan trọng nhờ có áp dụng các xung tạo ảnh đường mật -
CHT. Mức bít tắc có thể biết ngay tuy nhiên cũng cần phân biệt với bít tắc do u ở
đầu tuỵ. Chụp đường mật bằng CHT rất có giá trị ở vị trí rốn gan, hội lưu đường
mật trên cơ sở các tiêu chuẩn phân loại của Bismuth.
- Tín hiệu: Giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2.
- Tiêm Gado: khối ngấm sớm nhưng không nhiều so với gan lành.
- Các lớp cắt muộn, sau khi tiêm rất có giá trị với các khối nhỏ ít ngấm thuốc cản
quang.
- Cộng hưởng từ là một kỹ thuật được chọn lựa trong chẩn đoán, tìm sự lan tràn cho
phép chọn lựa điều trị (chủ yếu là đặt ống thông).
- Phân loại Ung thư đường mật vùng rốn gan theo Bismuth:
 Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung
 Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan
 Týp IIIa và IIIb: khối u xân lấn vào ống gan phải hay ống gan trái đoạn
trong gan
 Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan
BÀI 5: U XƯƠNG
Câu 1: Một số triệu chứng trong X quang xương:
A. Thay đổi cấu trúc xương:
 Loãng xương:
- 3 dấu hiệu:
 Mật độ xương giảm
 Bè xương xốp thưa
 Vỏ xương mỏng
- Gồm 2 dạng:
o Loãng xương lan tỏa: Bệnh lý toàn thân: cường cận giáp, thiếu chất chuyển
hóa, còi xương, bất động lâu ngày…
o Loãng xương khu trú: Bệnh lý u, viêm, loạn dưỡng do đau…
 Tiêu xương - khuyết xương:
- Đều là mất đi cấu trúc xương tại một vùng nhưng Tiêu xương thường dùng cho tổn
thương tiến triển, ác tính. Khuyết xương thường dùng cho tổn thương có từ trước,
lành tính.
- Phân tích:
o Bờ: rõ, đều / mờ, nham nhở
o Viền đặc xương: mỏng, dày, (-)
- Gặp trong bệnh lý: u xương, viêm xương , sau chấn thương…
- Ý nghĩa:
 Bờ rõ, đều, có viền đặc xương: u xương lành tính, viêm xương (viền đặc
xương mỏng  u xương lành tính; dày  viêm xương)
 Bờ nham nhở, mật độ không đồng đều, không có viền đặc xương xung
quanh gợi ý tổn thương ác tính.
 Đặc xương:
- 3 dấu hiệu:
  Mật độ xương tăng
 Các bè xương dày
 Vỏ xương dày
- Ý nghĩa:
 Đặc xương lan tỏa: bệnh lý toàn thân: ngộ độc, xương hóa đá…
 Đặc xương khu trú: có ranh giới giữa vùng đặc xương và cấu trúc xương
xung quanh, thường là biểu hiện bệnh lý tại chỗ: u, viêm, chấn thương
 Dấu hiệu bong màng xương:
- Màng xương bị tách ra khỏi thân xương tạo với thân xương một góc nhọn
- Ý nghĩa: Tổn thương ác tính
 Dấu hiệu thổi vỏ:
- Vỏ xương mỏng, đẩy phồng ra bên ngoài  góc tiếp xúc với thân xương là một
góc tù >< dấu hiệu bong màng xương
- Ý nghĩa: Tổn thương lành tính
 Phản ứng màng xương
- Đường vôi hóa song song với mặt ngoài thân xương
- Ý nghĩa: Tổn thương lành tính như u lành tính, chấn thương, đặc biệt là do viêm.
 Dấu hiệu phá vỡ vỏ xương:
- Bờ có thể đều hoăc không đều
- Không phải là dấu hiệu đặc hiệu để phân biệt lành/ ác
 Dấu hiệu mảnh xương chết:
- Hình ảnh:
 Mảnh xương nằm trong vùng tiêu xương
 Được bao bọc bởi viền sáng độc lập với vùng xương xung quanh
 Mật độ mảnh xương cao hơn xương lành
- Ý nghĩa: gặp trong viêm xương tủy
 Dấu hiệu cỏ cháy (sunset):
- Bè xương phát triển thẳng góc với trục xương, biểu hiện phá vỡ vỏ xương và xâm
lấn phần mềm
- Ý nghĩa: thường do u ác tính.
B. Thay đổi hình dạng xương:
 Phì đại xương:
- Thể tích xương tăng
- Ý nghĩa: gặp trong bệnh lí viêm, u, chấn thương, rối loạn sinh xương
 Mỏng xương (teo xương)
- Xương giảm thể tích và mật độ
 Cong xương

Câu 2: Phân biệt u xương lành tính và u xương ác tính:

U lành tính U ác tính
Bờ Đều Mờ
Viền đặc xương Mỏng (-)
Vỏ xương Bình thường, dh thổi vỏ (+) Phá vỡ
Dh bong màng xương (-) (+)
Xâm lấn (-) (+)
Tiến triển Ổn định, chậm Nhanh

Câu 3: Đặc điểm của một số u xương lành tính:

- Nguyên tắc chẩn đoán u xương: u xương có đặc điểm dịch tễ học về tuổi và vị trí
tổn thương khá rõ ràng trong đa số trường hợp. Để chẩn đoán u xương bao giờ
cũng phải xét 3 đặc điểm:
 Tuổi
 Vị trí tổn thương:
o Xương xốp/ xương dài
o Đầu xương/ thân xương/ cổ xương
o Ống tủy/vỏ xương
 Đặc điểm tổn thương:
o Bờ, viền
o Mật độ
 o Vỏ xương
o PƯMX
o Xâm lấn phần mềm
1. Nang xương nguyên phát:
- Bản chất là nang thanh dịch ở trong xương, thường chỉ 1 buồng. Chất trong nang
làm hủy xương, có tiển tiến triển đến gãy xương nhưng có thể tự liền.
- Tuổi: thiếu niên, thường không có triệu chứng, phát hiện tình cờ hoặc do biến
chứng gãy xương
- Vị trí: trong ống tủy cổ xương dài (đặc biệt xương cánh tay)
- Đặc điểm:
 Khuyết xương: bờ đều, nhẵn viền đặc xương mỏng
 Dấu hiệu thổi vỏ (+)
 Bong màng xương (-)
 Gãy xương bệnh lý: mảnh xương gãy rơi xuống đáy nang (mảnh xương
rơi) thể hiện tính chất dịch loãng của nang
- Phân biệt: loạn sản xơ nang, nang xương phình mạch, u hạt tế bào ái toan
2. U sụn:
- Nếu u trong ống tủy xương dài còn gọi là u sụn nội xương
- Tuổi: mọi lứa tuổi (thường 10-30 tuổi)
- Vị trí: thường xương đốt ngón tay – ngón chân, có thể gặp xương đùi, chày, cánh
tay, cẳng tay (cổ xương, trung tâm)
- Đặc điểm:
+ X quang:
 Khuyết xương: bờ đều, có thể nhiều cung, viền đặc xương mỏng, có dấu hiệu
thổi vỏ
 Có vôi hóa trong (khá đặc trưng)
 Phân biệt với lao xương nhỏ bàn tay: bờ không đều, nhiều gai xương nhỏ

+ CHT:
  Bờ thùy múi
 Tăng T2FS
 Ngấm thuốc ngoại vi:
- Bệnh Ollier: nhiều u nội sụn
- HC Malfucci: nhiều u nội sụn + u máu phần mềm
3. U xương sụn (chồi xương):
- Tuổi: thiếu niên
- Vị trí:
o Xương dài: chi, quanh gối  hành xương dài
o Cổ xương
- Đặc điểm:
 Hình chồi xương: vỏ xương liên tiếp vỏ xương lành, thớ xương xốp liên tiếp
xương xốp của cổ xương  cấu trúc giống hệ xương
 (+/-) sụn tăng trưởng  phát triển cùng cơ thể
 (+/-) có thể thoái hóa ác tính sarcoma sụn
- Đặc điểm nghi ngờ chuyển dạng ác tính:
 Chồi xương ở người trưởng thành
 Bờ không đều
 Ổ khuyết xương bên trong tổn thương
 Tiêu xương lân cận
 Khối phần mềm vôi hóa bên trong
 Viền sụn > 1 cm, hoặc không đều
4. U xơ không vôi hóa:
- Tuổi: thiếu niên 10-20, không có triệu chứng lâm sàng nên thường phát hiện tình
cờ
- Vị trí:
o Xương dài (thường chi dưới)  không gặp bàn tay, bàn chân, cột sống,…
 o Cổ/ thân xương
o Lệch trục (vỏ xương): tư thế chụp tiếp tuyến với tổn thương thấy góc tiếp
xúc giữa tổn thương và vỏ xương là góc tù
- Đặc điểm tổn thương:
 Ổ khuyết xương trong vỏ xương: bờ rõ, viền đặc xương mỏng, trong có thể
có vách ngăn “ chùm bóng bay”
 Dấu hiệu thổivỏ (+)
 PUMX (-)
5. Nang xương phình mạch:
- Tuổi : thiếu niên
- Vị trí:
o Xương dài: quanh gối (đùi, chày), cánh tay..
o Cổ/ thân xương
o Trung tâm/ lệch trục
o Cung sau đốt sống
o Dưới màng xương: sau chấn thương
- Đặc điểm:
 Ổ khuyết xương: bờ rõ, có vách (phân biệt u tế bào khổng lồ, nang xơ
phình mạch)
 Dh thổi vỏ (+)
 Trong nang có các hồ máu, bờ rõ, vách mỏng xen kẽ tổ chức liên kết.
6. U dạng xương
- Tuổi thiếu niên
- Lâm sàng : đau về đêm, đặc biệt nửa đêm về sáng, giảm đau đặc hiệu bằng các
thuốc nhóm aspirin.
- Vị trí:
o Cổ xương dài, vỏ xương
 o Cung sau đốt sống
- Đặc điểm tổn thương:
 Dày vỏ xương khu trú, PUMX (-)
 Ổ khuyết xương trong vùng dày vỏ xương( <10mm)
 Chấm vôi hóa trong ổ khuyết xương
- Bộc lộ tốt nhất bằng cắt lớp vi tính
- U dạng xương có thể tiến triển thành tổ chức xương bình thường, có thể phải
khoan giải phóng ổ khuyết xương để giảm đau cho kết quả tốt.
7. U nguyên bào xương:
- Tuổi: trẻ ( 6-30), u lành tính có thể phát triển nhiều về thể tích và thoái triển thành
ác tính
- Vị trí: cung sau đốt sống, xương dài
- Đặc điểm:
 Khuyết xương: bờ rõ, viền đặc xương mỏng, ĐK > 1,5 cm ( nếu <1cm
được xếp loại u dạng xương)
 Thổi vỏ (+)
 Nghĩ tới u nguyên bào xương khi gặp u dạng xương, nang xương phình
mạch lớn
- U vôi hóa nhanh sau điều trị tia xạ
8. U nguyên bào sụn:
- Tuổi: trẻ chưa liền sụn tiếp hợp
- Vị trí: Chỏm xương dài (đùi, cánh tay…)
- Đặc điểm :
 Khuyết xương: bờ rõ, viền đặc xương, thùy múi
 (+/-) vôi hóa sụn
 (+/-) PƯMX
9. Loạn sản xơ: Thay đổi cấu trúc xương: cong xương, phì đại
10. U TB khổng lồ:
- Tuổi: người trưởng thành đã liền sụn tăng trưởng, có thể thoái triển thành ác tính
- Vị trí: Chỏm xương dài, sát mặt khớp, hay gặp gối, cổ tay, đầu trên xương cánh tay
- Đặc điểm :
 Khuyết xương: bờ rõ, viền đặc xương (-), vách  bọt xà phòng
 Thổi vỏ
 PƯMX (-)
- Lưu ý: 5% ác tính

(Thầy lưu ý 1, 2, 3, 4, 10)

Câu 4: Đặc điểm một số u xương ác tính:

 Sarcoma xương:
- Tuổi: trẻ tuổi 10-25 tuổi, ở người nhiểu tuổi trên cơ địa Paget
- Vị trí: Xương dài, cổ xương
- Đặc điểm:
 Đặc xương, tiêu xương, hỗn hợp
 Bờ nham nhở
 Ranh giới không rõ với xương lành
 Phá vỡ vỏ, xâm lấn phần mềm
 Dấu hiệu bong màng xương (Tạo góc Codmann)
- CLVT, MRI:
 Xâm lấn tủy xương
 Xâm lấn chỏm xương
 Xâm lấn cơ, khớp, phần mềm, mạch máu, thần kinh…
 Tổn thương thứ phát trên cùng xương
 DC: phổi, xương
 Sarcoma sụn:
- Tuổi: trung niên > 40T
- Bao gồm 2 loại:
 Sarcoma sụn nguyên phát:
+ Vị trí: xương dài, cổ xương
+ Đặc điểm :
 Bậc thấp: khuyết xương bờ rõ, viền đặc xương mỏng không liên tục
 Bậc cao: tiêu xương, mật độ không đều, bờ mờ, viền đặc xương (-), phá
vỡ vỏ, xâm lấn phần mềm, chấm vôi hóa.
 Sarcoma sụn thứ phát:
+ Vị trí: chồi xương thoái hóa, phát triển ngoài thân xương
+ Đặc điểm:
 Khối xâm lấn phần mềm, bờ nham nhở
 Chấm vôi hóa
 Sarcom Ewing:
- Tuổi: thiếu niên < 20, lâm sàng: sưng, đau, sốt, thiếu máu
- Vị trí:
o Trẻ nhỏ: xương dài, thân xương (60% )
o Trẻ lớn: xương dẹt
- Đặc điểm:
 Dày vỏ xương
 PƯMX dạng vỏ hành, bong màng xương, cỏ cháy
 Muộn: tiêu xương
 Đa u tương bào (Kehler)
- Tuổi: người nhiểu tuổi, >40
- Vị trí: cột sống, xương chậu, xương sọ
- Đặc điểm:
 Loãng xương lan tỏa
 Đa ổ
 Khuyết xương: bờ rõ, mật độ đều, viền đặc xương (-), tổn thương phá hủy
nhanh  đột xương (nếu ở trẻ em cần nghĩ đến u hạt tế bào ái toan)
- Sau điều trị: tiêu xương  đặc xương
 Di căn xương:
- Tuổi: nhiều lứa tuổi thường cao tuổi, UT hay di căn xương: TLT, phổi, vú
- Vị trí: xương giàu mạch máu: cột sống, xương chậu, xương dài…
- Đặc điểm:
 Tiêu xương/ đặc xương/ hỗn hợp
 Đa ổ
 Bờ mờ, viền đặc xương (-)
 Đốt sống ngà: K TLT, K vú ( hình đặc toàn bộ thân đốt sống)
BÀI 6: U NÃO
Câu 1: Chẩn đoán hình ảnh phân biệt u não trong trục và u não ngoài trục và
các đặc điểm cần phân tích khi thăm khám hình ảnh u não?

1. Phân biệt u não trong trục và u não ngoài trục:

- Chẩn đoán u trong trục hay ngoài trục là giai đoạn đầu tiên quan trọng trong chẩn
đoán phân biệt.

Dấu hiệu U trong trục U ngoài trục

Nằm liền với xương và Thường không Có
màng cứng

Vị trí - Vỏ não - Khoang dưới nhện

- Ranh giới chất trắng – xám - Koang DMC
- Chất trắng sâu; chất xám sâu - Khoang NMC
- Trong não thất (+/-) - Hộp sọ, da đầu
Thay đổi xương Thường không Có (tiêu xương, đặc
xương)
Các khoang dịch màng Bị xóa Thường rộng
não và bể não
Ranh giới tủy vỏ Bị phá Còn
Mạch nuôi Cảnh trong Cảnh ngoài
Loại u hay gặp Glioma Meningioma
Medulloblastoma Pituitary adenoma
Hemangioblastoma Craniopharyngioma
Metastases Schwannoma
Lymphoma Chordoma, Dermoid
epidermoid cyst

2. Các đặc điểm cần phân tích khi thăm khám hình ảnh u não
- Tuổi:
  Sơ sinh: Trên lều (teratom, PNET, GBM…)
 2 – 10 tuổi: dưới lều (U TB hình sao nang lông, glioma thân não…)
 Thanh niên: glioma grade thấp
 Trung niên: astro anaplasticque
 Người già: GBM
- Vị trí: trong trục hay ngoài trục, trên lều hay dưới lều
 Trong hay ngoài trục (theo bảng trên)
 Trên lều hay dưới lều:

Trên lều Dưới lều

- U của thuỳ não (trán, thái dương, đỉnh, chẩm) - U đường giữa (thùy nhộng, NT 4)
- U sâu của bán cầu(các nhân xám, vùng bầu - U thuỳ tiểu não
dục hay NT bên) - U thân não
- U vùng yên - U ngoài trục trước hay bên
- U vùng NT 3 - U lỗ chẩm
- U vùng tuyến tùng
- Các dấu hiệu hình ảnh
 Khối đơn độc hay nhiều khối: Nhiều khối thường nghĩ đến di căn thể nhiều
khối, lymphom, glioblastome multiforme…
 Kích thước khối
 Đường bờ: đều hay không đều, có rõ hay không.
 Tỷ trọng:
 Các yếu tố gây giảm tỷ trọng thường là các tổ chức dạng dịch: phù, tạo
kén, hoại tử và tổ chức mỡ.
 Các yếu tố gây tăng tỷ trọng có thể:
Tăng tỷ trọng tự nhiên: chảy máu, vôi hoá trong u, do tăng các tế bào u.
Tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc: do tăng tưới máu vùng u, do tổn
thương HRMN, hay ở các huyết quản có máu lưu thông
  Tính chất ngấm thuốc (sau tiêm): Những khối u não không hoặc ít ngấm
thuốc thường có độ ác tính thấp, còn những khối u não ngấm thuốc mạnh
thường có độ ác tính cao như GBM, Astrocytoma anaplastic, ngoại trừ một
số u như meningioma.
 Kiểu ngấm:
 Ngấm thuốc hình vòng: glioblastome, u di căn, u não có hoại tử trung
tâm
 Ngấm thuốc từng đám: gliome, angiome.
 Ngấm thuốc đồng nhất: meningiome, neurinome, u tuyến yên, u đám rối
mạch mạc…
 Không ngấm thuốc: astrocytome, oligodendrogliome, u di căn..
 Dấu hiệu gián tiếp
 Phù não: Hình giảm tỷ trọng chất trắng xung quanh u tạo nên dấu hiệu
“hình ngón”.
 Hiệu ứng khối: Có thể thấy sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các não thất,
sự dịch chuyển đường giữa hay của các hình vôi hoá sinh lý còn gọi
chung là “dấu hiệu choán chỗ”
 Mức độ dịch chuyển đường giữa: 3 mức độ
Độ I: < 5 mm
Độ II: 5-10 mm
Độ III:> 15 mm cần phối hợp LS xét xử trí cấp cứu.

Câu 2: Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm (u tế bào hình sao, u thần kinh đệm
ít nhánh, u màng não thất, chẩn đoán phân biệt)
1. Các U tế bào sao (astrocytome):
- U được cấu tạo bởi nguyên sinh chất hoặc các sợi nhỏ của những tế bào sao
(astrocytes). Ranh giới của chúng thường không rõ với tổ chức não lành, phát triển
chậm theo kiểu choán chỗ và thâm nhiễm.
- Là u hay gặp nhất: ở người lớn thường trên lều (ưu thế thuỳ trán và thái dương),
trẻ em dưới lều
- Phân loại: theo tế bào học phân biệt 4 mức độ ác tính theo độ biệt hoá.
o Grade I: Astrocytome pilocystique juvenile
o Grade II: Astrocytome fibrillaire/diffuse
o Grade III: Astrocytome anaplatique
o Grade IV: Glioblastome multiforme
- Mức độ ác tính của u được đánh giá qua:

o Phân chia nhân không điển hình

o Phân bào
o Hoại tử
o Tiến triển nội mô
1.1. Grade I:
- Tuổi: thiếu niên, lành tính
- CLVT:
 U ranh giới rõ
 Dạng nang với thành đặc, thành ngấm thuốc
 Vôi hóa ít
 Ít phù nề quanh bao
- CHT:
 T1W đồng hay giảm tín hiệu
 T2W tăng
- Có thể có hình ảnh tắc nghẽn não thất khi u chèn ép.
- Điều trị: cắt bỏ

1.2. Grade II
- Thường gặp ở người trẻ 20-40 tuổi, có thể liên quan đến đột biến gen p53
- Vị trí thường gặp là chất trắng, tiến triển chậm, thâm nhiễm nhu mô lân cận
- Lâm sàng hay có động kinh
- TB học: lành tính, nhưng có thể chuyển dạng ác tính
- CLVT:
 Khối giảm tỷ trọng, đồng nhất
 Ranh giới không rõ, có thể vôi hóa
 Phù não ít
 Không tăng sinh mạch hoặc hoại tử
 Không bắt thuốc, nếu có bắt thuốc thì phải nghĩ tới chuyển độ ác tính
- MRI:
 T2W: tăng, T1W: giảm
 Gado: không bắt.
- Chẩn đoán phân biệt:
o U thần kinh đệm ít nhánh: thường ở vỏ não, hay vôi hóa
o Gangliocytoma: hiếm gặp, hay gặp ở vùng thái dương
o Thoái hóa myelin trong bệnh xơ hóa rải rác, nhồi máu, viêm não…

1.3. Grade III

- Hình thành tử grade 2 hoặc chẩn đoán lần đầu. Thường chuyển độ IV trong vài
năm
- Hình ảnh tương tự độ II nhưng có một số khác biệt:
 Hiệu ứng khối lớn hơn
 Ranh giới không rõ, cấu trúc u không đều
 Ít vôi hóa
 Phù não nhiều hơn
 Bắt thuốc: nhiều kiểu bắt thuốc.
- Chẩn đoán phân biệt: các tổn thương khác ở thân não như u tế bào hình sao nang
lông, nhồi máu, thoái hóa myeelin.

1.4. Grade IV (GBM - glioblastoma multiforme)

- Là loại u thường gặp nhất ở người lớn, có thể nguyên phát hay phát triển lên từ độ
thấp.
- U tăng sinh mạch, hoại tử trong u
- Lứa tuổi: 45 - 70, có thể ở mọi lứa tuổi, nam > nữ
- Thường gặp nhất ở vùng chất trắng, trong sâu, trên lều
- U có khả năng lan qua thể trai, phát triển cùng lúc ở hai bán cầu (glioblastome
hình cánh bướm).
- CLVT:
 Điển hình: cấu trúc u không đều: đặc ở ngoại vi, hoại tử trung tâm. Ngoại
vi bắt thuốc mạnh dạng viền, thành dày không đều, bờ trong nham nhở.
 Phù não rộng quanh u.
 Thường không có vôi hoá trừ khi phát triển từ độ thấp.
 Chảy máu trong u tái phát nhiều lần.
- MRI: hay sử dụng xung khuếch tán
 Tín hiệu hỗn hợp, khối thâm nhiễm với trung tâm hoại tử, viền tăng tín
hiệu trên T2
 Có thể có chảy máu bên trong với các thời kỳ khác nhau
 Có thể có trống tín hiệu của dòng chảy
 Có thể lan ra màng não, màng tủy, dưới nhện
- Chẩn đoán phân biệt:

o Viền tăng tín hiệu:

 lymphoma (không đều, có viền tăng tín hiệu, lâm sàng)
 di căn thường nhỏ, nhiều khối, khối to khó phân biệt
 nhồi máu bán cấp
 tụ máu tiêu
 tia xạ các mảng xơ hóa tiến triển, xơ cứng đa mảng ổ
 o Các tổn thương chảy máu nhu mô: các u nguyên phát hoặc thứ phát chảy
máu, dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang, chảy máu do cao huyết
áp, thoái hóa mạch tinh bột, chảy máu nhồi máu.
o Tổn thương thể bướm vùng thể trai: u tế bào hình sao tự ghép, u màng não, u
lymphom.
- Điều trị: không điều trị tử vong trong 6 tháng, điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá chất 18-
24 tháng.
2. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliome):
- Nguồn gốc từ các tế bào sản xuất ra myelin.
- Chủ yếu ở người lớn, 35-45 t, nam > nữ
- Phát triển chậm, thời gian sống > 5 năm khoảng 50%
- Vị trí: hay gặp ở thuỳ trán(38%) thái dương (33%)
- CLVT:
+ Trước tiêm:
 Khồi đồng hoặc giảm tỉ trọng, có thể dạng nang
 Có vôi hóa dạng chấm hoặc dạng dải, có thể cháy máu hoặc hoại tử
 Bờ bản trong xương sọ có thể bị ấn lõm

+ Sau tiêm: bắt thuốc không đồng nhất, thường bắt thuốc ở ngoại vi, thành hình
vòng không đều, dày.
- MRI:
 T1W: không đồng nhất, có thể tăng tín hiệu (chảy máu cũ).
 Tăng tín hiệu T2W
 Bắt thuốc như CT.
- Chẩn đoán phân biệt:
o U tế bào hình sao: astocytoma không có vôi hóa, tổn thương thường ở
chất trắng.
o Ganglioma: u ở trẻ em hay người trẻ, thường vùng thái dương và chất
trắng trong sâu, ranh giới rõ, hay có nang, vôi hóa ít gặp hơn.
3. U màng não thất (Ependymome):
- Hay gặp ở trẻ em, 60% dưới lều, 40% trên lều
- Khi ở trên lều 70% ngoài não thất (người lớn) có thể xâm lấn vào trong não thất.
- Thường lành tính, có thể ác tính hoá
- Điều trị: mổ lấy bỏ hoàn toàn.
- Trường hợp u trong não thất hay có di căn trong não thất phải chụp tuỷ sống để
đánh giá di căn theo đường dịch não tuỷ.
- CLVT:

 Khối không đồng nhất, nằm cạnh não thất.

 Hiệu ứng khối
 Bắt thuốc không đồng nhất
 Phù não ít
 Vôi hoá (nhỏ, cục) 50%, có thể dạng kén có hình vòng tăng bắt thuốc
- MRI: không đồng nhất, chảy máu, vôi hoá. Tín hiệu T1 và T2 thay đổi
- Chẩn đoán phân biệt:
o U nguyên bào tủy: medulloblastoma tăng tỷ trong không đồng đều
o U tế bào hình sao tiểu não: astrocytoma nang đặc, thường không ở
đường giữa
o U thần kinh đệm thân não: giảm tỷ trọng, thân não to ra, có thể lan vào
não thất 4.

Câu 3: Chẩn đoán hình ảnh u não ngoài trục hay gặp (U màng não, u dây thần
kinh sọ)
1. U màng não (Meningioma)
- Đặc điểm chung:
o Là não nguyên phát không phải thần kinh đệm hay gặp nhất
o Là u não ngoài trục hay gặp nhất ở người lớn
o Tuổi thường 40-60 tuổi
 o Giới : nữ nhiều hơn nam (2/1 )
o Vị trí: vùng trên lều > vùng dưới lều; thường nằm dọc theo xoang tĩnh mạch
màng cứng.
- Dấu hiệu hình ảnh: Dấu hiệu chung: đồng, tăng tỉ trọng, ranh giới rất rõ, vôi
hóa, dày xương, ít khi phù não, ngấm thuốc mạn, có chân đế rộng, đuôi màng
cứng.

+ Khối ngoài trục:

 Khối có chân rộng sát màng cứng
 Vỏ não bị đè đẩy
 Có khe gianh giới mạch máu-nước não tuỷ với u

+ Dấu hiệu tốt nhất để chẩn đoán: dấu hiệu đuôi màng cứng
- Chụp cắt lớp vi tính:
+ Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng trên CLVT:
 Tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) không tiêm thuốc
 Ngấm thuốc cản quang nhiều và đồng đều
 Đậm độ giống như liềm não khi không tiêm và có tiêm thuốc
 Vôi hoá hay gặp (20%)
 Dày xương
 Vùng nang (15%)

+ Cấu trúc khối

 Khối tròn, một thuỳ có bờ rõ (thường gặp)
 Khối dẹt nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp)
 Dấu hiệu đuôi màng cứng : lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng
 phù não ít, không phù não trong 40% các trường hợp do u phát triển chậm

+ Bất thường xương (20%)

 Không thay đổi (hay gặp)
 Bản xương dày (hay gặp)
  Xương bị gặm mòn (hiếm) thường hay trong ung thư
- Chụp cộng hưởng từ: Sp T1, T2 đồng hoặc tăng tín hiệu, đuôi màng cứng, ngấm
thuốc nhiều.
 U thường đồng tỷ trọng với chất xám trên tất cả các chuỗi xung
 25% không điển hình ( hoại tử, nang, chảy máu)
 Phù não trong 50-60%
 Ngấm rất nhiều thuốc ái từ, thường không đều
 Dấu hiệu đuôi màng cứng trong 35-80% nhưng không đặc hiệu
 Tăng sinh mạch (hình trống tín hiệu do dòng chảy)
- Chụp mạch số hoá:
 Hình tăng sinh mạch như “nan hoa xe đạp”
 Các mạch màng mềm cấp máu cho chu vi khối
 Mạch màng cứng nuôi khối tăng sinh mạch
 Khối giữ thuốc lâu
 Tĩnh mạch dẫn lưu dãn
- Chẩn đoán phân biệt
o Di căn màng cứng:
. Vỏ xương thường bị tổn thương
. Di căn ung thư vú có thể không phân biệt được
o Các bệnh khác:
. Sarcoit
. Dày màng cứng tự phát
. Dị dạng mạch máu màng cứng (hemangioma)

U màng não ác tính ( malignant meningioma)

- Không có các dấu hiệu đặc hiệu trên chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định u
màng não ác tính, có một số dấu hiệu gợi ý:
o U phát triển nhanh
 o Lan toả xâm lấn ra xương hay tổ chức não
o Trên T2 tăng tín hiệu (do có các thành phần màng não, nguyên bào máu, tế
bào trung mô quanh mao mạch...) ngược lại giảm tín hiệu của u màng não
đơn thuần (thành phần xơ, vôi hoá)
- Về mô bệnh học, u màng não ác tính gồm các thể tế bào
 Hemangiopericytoma
 Mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma)
 U màng não nhú (papillary meningioma)
 U màng não chuyển thành ác tính

2. U bao thần kinh (Nerve Sheath Tumors): U bao thần kinh (Schwannoma)
- Đặc điểm:
o U lành tính phát triển từ các tế bào Schwann
o Hầu hết các Schwannoma trong não liên quan tới các dây thần kinh, VIII, V,
các dây vận nhãn.
o 90% u đặc, 90% u nhiều nơi liên quan đến u xơ thần kinh typ 2
o Vị trí: 90% ở dây VIII, dây sinh ba (V) và các dây khác, ống tuỷ, các dây TK
ngoại biên. Hiếm gặp trong não.
- Hình ảnh:
 U dây VIII:
 Ống tai trong rộng hơn bên đối diện > 2 mm
 Mòn và leo rộng ống tai trong
 Ống tai trong > 8 mm
 Lan vào trong vùng góc cầu tiểu não (như hình kem ốc quế )
 U dây V: rộng lỗ bầu dục
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
 Khối đồng hoặc tăng tỷ trọng trên CLVT, hiếm khi thấy vôi hóa, có thể dạng
nang, ngấm đồng đều và nhiều thuốc cản quang, giới hạn rõ.
  CHT độ nhạy cao hơn CLVT , thường đồng đôi khi hỗn hợp đồng / tăng tín
hiệu T1, 90% có tăng tín hiệu T2. Tiêm thuốc ái từ: ngấm nhiều, 2/3 là khối
đặc, 1/3 không đều hay có hình vòng
 15% có nang trong khối, đôi khi thậm chí có thể thấy hình mức dịch dịch. Rất ít
khi có chảy máu
- Chẩn đoán phân biệt : u vùng góc cầu tiểu não

Chú ý: Meningiome góc cầu tiểu não

. Nữ, 45 đến 55 tuổi
. U chân đế rộng, thường ko lan vào ống tai trong
. Từ lớp nhung mao mạch mạc quanh lõ cảnh và dọc theo xoang đá trên.
. Đuôi màng cứng

Tóm tắt:
U màng não Schwannoma U dạng bì (Epidermoid)
Vị trí Dính màng não ống tai trong Góc cầu tiểu não
Đậm độ trên CLVT Tăng hay đồng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng
Vôi hoá Thường gặp Không Đôi khi
ống tai trong Bình thường Rộng Bình thường
Tăng tín hiệu T2 so 50% đồng Tăng tín hiệu Tăng
chất xám
Ngấm thuốc Nhiều Nhiều Không
BÀI 7: ĐIỆN QUANG CAN THIỆP
Câu 1:  Điện quang can thiệp trong sinh thiết u, tạng trong ổ bụng dưới hướng
dẫn của siêu âm/CLVT:
- Điện quang can thiệp: bao gồm can thiệp trong, ngoài lòng mạch dưới hướng dẫn
của siêu âm, CLVT, MRI, DSA
 Điện quang can thiệp trong lòng mạch:
o Chọc hút/ sinh thiết
o Điều trị: Dẫn lưu, đốt, tiêm cồn
 Điện quang can thiệp trong lòng mạch
o Nút mạch khối u
o Sinh thiết trong lòng mạch
 Sinh thiết:
o Sinh thiết mù
o sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh
- Chỉ định:
o Các khối u quan sát được dưới siêu âm:
 Các tạng trong ổ bụng như gan, lách, thận, hạch, u mạc treo, u tiểu
khung, u tuỵ, u dạ dày (GIST)…
 Thành ngực
 Phần mềm
o Khi nghi ngờ một tổn thương ác tính nguyên phát hoặc di căn
o Nhằm đánh giá độ mô học của khối u, giai đoạn bệnh
o Sinh thiết trong bệnh lý không phải u: viêm…
o Xác định bản chất của 1 khối phát hiện tình cờ
- Chống chỉ định:
o Có rối loạn đông cầm máu,dung thuốc chống đông
o Bệnh nhân không hợp tác : trẻ nhỏ, lơ mơ, mê sảng, tâm thần...
 o Không có đường chọc kim vào khối u một cách an toàn (VD: đường chọc
kim đi qua các mạch máu lớn, qua dạ dày, ruột )
o Các chỉ định trên đều tương đối, khi điều chỉnh được có thể tiến hành sinh
thiết (VD: điều chỉnh RLĐM, ngừng chống đông hoặc sinh thiết đường nội
mạch trong các TH dễ chảy máu, tiêm an thần cho trẻ nhỏ …)

- Biến chứng: Thường thấp dao động từ 0-6% ( thường nhỏ hơn 2%)
o Phổi: chảy máu, TKMP
o Thận: đái máu, thông ĐTM
o Viêm, rò, di căn theo đường chọc

Câu 2: Điện quang can thiệp trong bệnh lý gan mật:

- Mục đích:
 Trong ung thư gan: huỷ hoại u gan tại chỗ, điều trị qua đường nội mạch
 Trong ung thư đường mật: giảm triệu chứng tắc mật (dẫn lưu đường mật, đặt
stent đường mật)
- Các phương pháp huỷ hoại u gan tại chỗ
 Đốt sóng cao tần (RFA)  phương pháp được sử dụng nhiều nhất
 Vi sóng
 Áp lạnh
 Tiêm  cồn tuyệt đối (PEI)
 Tiêm acid acetic (PAI)

 Đốt sóng cao tần (RFA)

- Được ứng dụng từ năm 1996 và là phương pháp điều trị triệt để với u có kích
thước nhỏ.
- Nguyên lý: dòng điện có sóng cao tần 400 - 500 mHz kích thích gây chuyển động
các phân tử quanh điện cực sinh ra nhiệt >60 c gây phá hủy nhân tế bào
- Chỉ định: kinh điển là nguyên tắc 3/3
 Kích thước khối ≤ 3cm
 Số lượng khối ≤ 3 khối
 Tuy nhiên với những khối từ 4-7 cm có thể sử dụng: máy đa cực, đồng bộ
hoá nhiều kim, kim đốt sóng hình dù.

 Nút mạch hoá chất (TACE):

- Nguyên lý:
 Gan được cấp máu bởi động mạch gan và tĩnh mạch cửa
 Thiếu máu do tắc mạch + tập trung cao nồng độ hoá chất + duy trì trong thời
gian dài.
- Để đạt hiệu quả cao nên nút cả động mạch và tĩnh mạch của khối u.
- Chỉ định:
 Chức năng gan: Child pugh A,B
 Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
 U gan nguyên phát nhưng chưa có di căn ngoài gan
 Ngoài ra 1 số trường hợp u di căn gan tăng sinh mạch cũng có chỉ định nút
mạch gan hóa chất ( TACE)
- Trong thực hành lâm sàng, có thể kết hợp TACE với: RF, tiêm cồn tuyệt đối, tiêm
acid acetic
 Làm tăng hiệu quả tiêu diệt khối u, kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của
người bệnh

 Nút mạch ung thư gan bằng hạt vi cầu (DC Beads)
- Bản chất là các hạt PVA(polyvinyl alcohol) gắn với hoá chất bằng liên kết tĩnh
điện, làm vật liệu thay thế hỗn dịch lipiodol-hoá chất. Sản phẩm này có 1 số loại
như: DC beads, LC Beads, Hepashere,...
- Quá trình hóa chất tách khỏi các hạt vi cầu tập trung vào khối u một cách từ từ
( trong thời gian khoảng 14 ngày) giúp cho tập trung với nồng độ cao hóa chất vào
khối u.
- So TACE thông thường và DC beads-TACE: DC beads có số lần can thiệp ít hơn.

 Nút mạch bằng hạt phóng xạ:

- Hạt phóng xạ Y90 phát ra tia beta bơm vào mạch máu nuôi khối u.
- Liều lượng đạt được khoàng 100 - 150 Gy đảm bảo tiêu diệt hết các tế bào ung
thư.
- Tia beta có đường kính bức xạ 2-3 mm nên chỉ phá huỷ tế bào ung thư và bảo tồn
được tối đa nhu mô gan lành.
- Thời gian bán thải khoảng 64 h
- Chỉ đinh: những trường hợp ung thư gan nguyên phát và thứ phát mà không có chỉ
định phẫu thuật triệt căn.
- Chống chỉ đinh:
 Luồng thông gan phổi trên xạ hình > 20%
 Đã có di căn xa (phổi, xương, tạng khác…)
 Phụ nữ có thai và trẻ em
 Tiền sử xạ trị nguồn ngoài cho tổn thương u gan
 Nhiều dịch tự do trong ổ bụng hoặc suy gan trên lâm sàng
 Trên xạ hình có luồng trào ngược từ mạch gan vào dạ dày, tụy hay ruột non

 Tiêm cồn tuyệt đối (PEI):

- Nguyên lý: cồn tác động trực tiếp vào mô u, làm thoái biến protein kết hợp với mất
nước tế bào gây hoại tử mô u. Ngoài ra còn gây tắc các mạch máu nhỏ làm thiếu
máu nuôi dưỡng góp phần tiêu diệt tế bào u
o Với khối u < 3m tỉ lệ hoại tử hoàn toàn đạt 70-100%
o Với khối u <5cm tỉ lệ này là 60-87%
 Áp lạnh: Sử dụng nhiệt độ lạnh tác động chọn lọc làm chết các tế bào u và ảnh
hưởng tối thiểu đến các tế bào gan lành.

 Can thiệp với tổn thương đường mật ác tính:

- Nguyên nhân thường gặp gây tắc mật là u đầu tụy, ngoài ra do ung thư di căn rốn
gan
- Bệnh nhân có thể chết vì tắc mật trước khi chết vì bệnh ung thư

Câu 3: Can thiệp đặt dẫn lưu và ống thông niệu quản xuôi dòng qua da trong
bệnh lý ung thư:
- Chỉ định:
 Tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu: ung thư đường bài xuất, ung thư vùng
tiểu khung xâm lấn niệu quản (K cổ tử cung, K buồng trứng, tiền liệt tuyến,
bàng quang, trực tràng)
 Biến chứng sau xạ trị, phẫu thuật
 Hậu quả của tắc nghẽn đường bài xuất: ứ nước, ứ mủ, suy thận cấp, mạn, gây
hậu quả nghiêm trọng đến điều trị bệnh chính và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân
- Chống chỉ định:
 Rối loạn đông máu nặng: INR > 1,5; tiểu cầu < 50 G/l, prothrombin < 50%
 Rối loạn điện giải : K > 7 mEq/l
 Tăng huyết áp mất kiểm soát : HATT > 180 mmHg
 Bất thường vị trí các tạng: gan, lách, đại tràng có phần nằm phía sau thận
 Đối với kĩ thuật đặt ống thông JJ: rò bàng quang, bàng quang bé, viêm bàng
quang chảy máu.
- Biến chứng:
Đối với kĩ thuật dẫn lưu bể thận qua da: tỉ lệ thành công của thủ thuật dưới hướng
dẫn siêu âm đạt > 95%, tỉ lệ biến chứng khoảng 5-10%, gồm:
 Chảy máu: do tổn thương các nhánh thuộc động mạch thận hoặc động mạch
thắt lưng.
 Tỷ lệ tử vong liên quan đến thủ thuật khoảng 0,04%.
 Đối với kĩ thuật đặt ống thông JJ, tỉ lệ thành công thấp hơn, khoảng 85-
96%, tỉ lệ thất bại cao ở nhóm:
 Hẹp, tắc lành tính (viêm, xơ chít hẹp, sau xạ trị, sau phẫu thuật)
 Thời gian tắc nghẽn kéo dài làm cho niệu quản bị xơ hóa bít tắc hoàn toàn
không thể đưa dụng cụ qua được.

Câu 4. Can thiệp điện quang trong tổn thương u xương khớp
- Vai trò của điện quan can thiệp:
+ Chọc hút/sinh thiết chẩn đoán
+ Điều trị: Giảm đau (U dạng xương)
 Bơm xi măng
 Phong bế thần kinh
- Cơ chế tác dụng:
+ Tác dụng giảm đau:
 Tĩnh (đau thường xuyên): Nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp xi măng
(60 độ C) gây tiêu hủy các thụ cảm thần kinh ở vùng u tiếp xúc.
 Động: Xi măng làm ổ định, hàn gắn các đường vi chấn thương.

+ Tác dụng làm vững chắc cấu trúc xương do xi măng chiếm chỗ trong các hốc
hủy xương làm giảm nguy cơ gãy xương bệnh lý
+ Tác dụng chống u tại chỗ: Nhiệt sinh ra gây hoại tử tổ chức u, gây độc tế bào,
gây thiếu máu cung cấp cho tổ chức u do xi măng gây chiếm chỗ chèn ép các mạch
máu
Ứng dụng kỹ thuật bơm xi măng (cementoplasty) trong bệnh lý ung bướu
- Chỉ định: Tổn thương xương do di căn hoặc đa u tủy xương ở
 Thân đốt sống
 Trần ổ cối
 Đầu dưới xương đùi
- Chống chỉ định chung:
 gian đông máu kéo dài (INR > 1.5)
 Giảm số lượng tiểu cầu trong máu (< 50.000/mm3)
 Nhiễm trùng phần mềm quanh vị trí chọc
 Bệnh nhân không hợp tác (nếu thực hiện cần phải gây mê toàn thân)
 Có bệnh lý tim mạch, hô hấp có nguy cơ cao khi nằm sấp (khi bươm xi
măng ở cột sống)
 Tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng
- Chống chỉ định theo vị trí bơm xi măng:
 Cột sống: Tổn thương gây chèn ép tủy có chỉ định phẫu thuật giải ép, tường
sau đốt sống bị tiêu hủy
 Trần ổ cối, đầu dưới xương đùi: Ổ tiêu xương thông với ổ khớp
- Biến chứng:
o Chảy máu
o Nhiễm khuẩn
o Tràn khí
o Tổn thương tủy
o Di trú xi măng