Trường đại học kỹ thuật y – dược Đà Nẵng

Võ Quang Huy

YDK 02A

Điểm Lời phê

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
1. Họ và tên : TRƯƠNG THANH VŨ
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 36
4. Vào viện lúc 12 giờ 34 ngày 27 tháng 3 năm 2022
5. Làm bệnh án lúc 13 giờ ngày 1 tháng 4 năm 2022
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: tai nạn giao thông
2. Quá trình bệnh lý:
Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân bị tai nạn giao thông, bệnh nhân không nhận
thức được mình bị ngã nhưng biết bản thân mình được đưa đi cấp cứu, bệnh nhân đau
đầu vùng đỉnh vùng chẩm, hai bên thái dương, đau liên tục, bên phải đau trội hơn bên
trái, sưng đau vùng gò má (P). Bệnh nhân được chuyển đến cấp cứu bệnh viện Đà
Nẵng
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, glassgow 15 điểm
- Đau đầu, buồn nôn, không nôn
- Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng dương tính
- Chưa phát hiện yếu liệt Mạch 80 lần/ phút

- Xây xát da vài nơi Nhiệt độ 37oC

- Bụng mềm, không đau Huyết áp 120/60 mmHg
Xử trí Thở 20 lần/phút
- NaCl 0.9% 500ml x1 chai truyền TM XXX giọt/phút
- Paracetamol G.E.S 10mg/ml x2 túi truyền TM C giọt/phút
 Chẩn đoán:
- Bệnh chính: chấn thương sọ não kín/ chấn thương hàm mặt
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: tụ máu nội sọ/gãy xương gò má (P)
Bệnh nhân được chuyến đến khoa ngoại thần kinh lúc 18 giờ 30 ngày 27/03/2022
Diễn tiến bệnh phòng đến 7 giờ 30 ngày 1/04/2022
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, glassgow 15 điểm
- Đau đầu, buồn nôn không nôn
- Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng dương tính
- Chưa phát hiện yếu liệt
- Xây xát da vài nơi
Xử trí tại bệnh phòng
- Paracetamol 10mg/ml x3 túi truyền TM C giọt/phút
- Nimovaso x12 ống uống
- Depakine chrono x2 viên uống
- Piracetam 1200 mg x1 viên uống
- Seduxen 5mg x2 viên uống
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
Chưa ghi nhận tiền căn nội/ngoại khoa
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. Thăm khám hiện tại:
1. Toàn thân:
Mạch 60 lần/ phút
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi chính xác,
- Glassgow 15 điểm Nhiệt độ 37oC

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, Huyết áp 120/80 mmHg

không tuần hoàn bàng hệ Thở 20 lần/phút

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Bệnh ngoại khoa:
- Bệnh nhân van đau đầu nhiều, liên tục, cường độ không giảm so với lúc vào viện,
có giảm khi dùng thuốc giảm đau, đau nhiều về ban đêm gần sáng, ngồi dậy đỡ
đau, đau đầu vùng đỉnh, vùng chẩm, vùng thái dương 2 bên, trội hơn ở bên (P)
- Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng dương tính chậm
- Không nôn, không buồn nôn
- Bệnh nhân khai có giảm trí nhớ
- Không thấy máu tụ ở da đầu
- Không yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú, không có dấu hiệu thần kinh thực
vật, không có rối loạn cảm giác, vận động
- Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ não
- Chức năng tiền đình bình thường
- Không chảy dịch mũi, không chảy máu tai, không tụ máu quanh mắt
- Không ghi nhận tổn thương cột sống cổ
- ấn đau vùng thái dương và vùng gò má, gò má còn sưng, đau khi nhai
- nhiều vết xây xát đã lên da non
- từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc thăm khám không ghi nhận hôn mê
- ngoài ra không ghi nhận gãy các xương vùng mặt khác
3. Thăm khám các cơ quan
Tuần hoàn:
- Bệnh nhân không đau ngực
- Nhịp tim đều, mỏm tim đập gian sườn V trung đòn trái
- T1 T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý
- Mạch quay trùng nhịp tim
Hô hấp:
- Bệnh nhân không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, các khoảng gian sườn không giãn
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 phổi, không nghe rales
Tiêu hóa:
- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện thường, không đau bụng
- Bụng cân đối, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, Murphy (-) Mc burney (-),
bouveret (-)
- Không có dịch, không có hơi trong ổ bụng
Tiết niệu
- Bệnh nhân tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
- Các điểm niệu quản ấn không đau
- Không nghe âm thổi động mạch thận
Cơ – xương – khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
 - Chưa ghi nhận gãy xương kèm theo
- Trương lực cơ bình thường, cơ lực 5/5
Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
V. Cận lâm sàng:
a. CT scan sọ não:
- Tụ máu dưới màng cứng liềm mỏng 5mm vùng thái dương (P)
- Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương 2 bên
- Tụ máu rãnh não thùy thái dương (P)
- Tụ máu lều tiểu não
- Nứt xương thái dương (P)
- Gãy cung tiếp xương gò má (P)
- Hệ thống não thất bình thường
- Đường giữa không lệch
b. Công thức máu:

Chỉ số Số lượng Đơn vị Ghi chú

WBC 7.86 G/L
BC trung tính 74.1 %
SL BC trung tính 5.82 G/L
BC lympho 15.2 %
SL BC lympho 1.19 G/L
BC mono 6.1 %
SL BC mono 0.48 G/L
BC axit 2.4 %
SL BC axit 0.19 G/L
BC baso 0.3 %
SL BC baso 0.03 G/L
RBC 4.56 T/L
HGB 112 g/L
HCT 43.6 %
MCV 80.2 fL
MCH 28.5 pg
MCHC 355 g/L
PLT 307 G/L
 c. Đông máu:
PT: 10.2s ratio 100% INR 0.9
APTT 26.6s ratio 0.87
Fibrinogen 2.93 g/l
d. Sinh hóa máu
Glucose 6.08 mmol/l
Urea 2.9 mmol/l
Creatinine 55.3 mmol/l
Na + 135.1 mmol/l
K+ 3.83 mmol/l
Cl- 96.5 mmol/l
e. ECG
Nhịp xoang 90 lần/phút
Trục trung gian
f. X quang ngực thẳng
Hình ảnh tim phổi bình thường
g. Siêu âm bụng:
Echo (-)
VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:
a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 36 tuổi, vào viện vì tai nạn giao thông, thăm khám lâm sàng ngày
thứ 4 kết hợp cận lâm sàng và khai thác tiền sử bệnh sử, rút ra các dấu chứng và
hội chứng sau:
- Hội chứng tăng áp lức nội sọ: bệnh nhân đau đầu liên tục, đỡ hơn khi ngồi, chỉ
giảm khi dùng thuốc giảm đau, đau nhiều về đêm gần sáng, buồn nôn, không nôn
- Hội chứng sau chấn động não: bệnh nhân lo lắng, mất nhận thức lúc va đập, đau
đầu, trí nhớ giảm
- Gãy xương gò má (P): gò má sưng, ấn vào đau, đau khi nhai, hình ảnh gãy cung
tiếp xương gò má trên Ct
- Gãy xương thái dương (P): ấn đau vùng thái dương, nứt xương thái dương (P) trên
CT
- Các dấu chứng có giá trị:
+ CT scan: Tụ máu dưới màng cứng liềm mỏng vùng thái dương (P)-Đụng dập
xuất huyết nhu mô não thùy thái dương 2 bên-Tụ máu rãnh não thùy thái dương
(P)-Tụ máu lều tiểu não
 + Hệ thống não thất bình thường-Đường giữa không lệch

b. Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: chấn thương sọ não kín/ tụ máu dưới màng cứng cấp vùng thái dương
(P)/ tụ máu lều tiểu não/ đụng dập nhu mô não thùy thái dương 2 bên
Bệnh kèm: gãy xương thái dương (P)/ gãy cung tiếp xương gò má (P)
Biến chứng: tăng áp lực nội sọ/
c. Biện luận:
Bệnh nhân nam 36 tuổi sau tai nạn giao thông ghi nhận có hội chứng tăng áp
lực nội sọ, trên CT scan phát hiện có máu tụ dưới màng cứng, nên nghĩ nguyên
nhân gây tăng áp lực nội sọ là do khối máu tụ choáng chỗ, chèn ép nhu mô não.
Bệnh sử không ghi nhận có hôn mê, thăm khám thấy ý thức bình thường, glassgow
15 điểm, không ghi nhận dấu thần kinh khu trú, không ghi nhận dấu thần kinh thực
vật, không thấy tổn thương thần kinh kèm theo nên đánh giá mức độ chèn ép
không nhiều cũng như không có tái xuất huyết kèm theo trên bệnh nhân. Đường
kính khối máu tụ 5mm< 10mm, đường giữa không lệch, não thất trong giới hạn
bình thường, lâm sàng ổn nên chưa có chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân. Chức
năng tiền đình bình thường ở bệnh nhân đánh giá không có tổn thương tiểu não
cũng như hệ thống tiền đình.
Bệnh nhân có gãy xương gò má và xương thái dương kèm theo kết hợp với
đụng dạp nhu mô não vùng thái dương 2 bên nên nghĩ đến cơ chế chấn thương là
trực tiếp và gián tiếp trên bệnh nhân
d. Chẩn đoán:
Bệnh chính: chấn thương sọ não kín/ tụ máu dưới màng cứng cấp vùng thái dương
(P)/ tụ máu lều tiểu não/ đụng dập nhu mô não thùy thái dương 2 bên
Bệnh kèm: gãy xương thái dương (P)/ gãy cung tiếp xương gò má (P)
Biến chứng: tăng áp lực nội sọ/
VII. Điều trị:
Ngoại khoa
Giải quyết máu tụ
Giảm áp lực nội sọ
Hội chẩn bác sĩ rang hàm mặt
Nội khoa
Chống phù não,
 Giảm đau
Kháng sinh sau mổ
VIII. Tiên lượng:
a. Tiên lượng gần:
Dè dặt
Máu tụ không nhiều
Không chèn ép đáng kể
Không tái xuất huyết
Tri giác ổn, không hôn mê
Tụ máu nhiều vị trí, có gãy xương kèm theo
b. Tiên lượng xa:
Dè dặt
Nguy cơ cao để lại di chứng về trí nhớ