BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa Ngoại Tiết niệu - Thần kinh

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Nhóm 2.2 - Lớp Y6A

I. PHẦN HÀNH
CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ ĐÌNH GIANG
2. Giới: NAM
3. Tuổi: 28
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Pa kô
6. Địa chỉ: A Lưới - Huế
7. Ngày vào viện: 13h 17/11/2023
8. Ngày làm bệnh án: 20h 20/11/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: Đau đầu vùng chẩm và gáy sau TNGT
2. Quá trình bệnh lí:
- Cách ngày vào viện 2 ngày, vào lúc khoảng 19h, bệnh nhân đang đi bộ thì bị
xe máy tông thẳng vào sau lưng khiến bệnh nhân ngã ngược ra sau và đập
đầu xuống đất, sau tai nạn bệnh nhân rơi vào hôn mê. Sau đó bệnh nhân
được đưa vào bệnh viện A Lưới, được chẩn đoán theo dõi chấn thương sọ
não kín do tai nạn giao thông đến 3h sáng cùng ngày bệnh nhân tỉnh lại, xử
trí không rõ.
- Đến ngày 17.11 bệnh nhân được chuyển tuyến đến bệnh viện Đại học Y
Dược Huế với tình trạng ghi nhận đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, tiếp xúc
chậm, nói sảng.
● Ghi nhận lúc vào khoa:
● Dấu hiệu sống:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 14đ
Mạch 60 l/p
- Da niêm mạc hồng Nhiệt 37.5 oC
- Đau đầu vùng chẩm Huyết áp 110/70 mmHg
- Không yếu liệt Nhịp thở: 20l/p
- Dấu cứng cổ (-) Cân nặng: 50 kg
- Không nôn, không buồn nôn

● Chẩn đoán lúc vào viện: Xuất huyết dưới nhện/ Đụng dập não thùy
trán, thùy thái dương trái
● Chỉ định XN: ECG, CT sọ não không thuốc
● Điều trị bệnh phòng:
- Paracetamol 1g x 2 chai CTM 8h - 16h
- Dexamethasone 4mg x 2 ống CTM 8h-16h
- Jiracek(esomeprazol) 40mg x 1 viên uống 8h
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Gãy chân (P) sau TNLĐ (làm cây) lúc 14 tuổi đã phẫu thuật chưa rõ.
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí nội ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền sử truyền máu trước đó
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
- Thỉnh thoảng uống rượu bia lượng ít
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sống :
+ Mạch: 62 l/p
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Cân nặng: 50kg
+ Chiều cao: 165cm
+ BMI = 18,37 kg/m2
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Bệnh ngoại khoa
- Vết thương ngoài da vùng chẩm, không chảy dịch, máu, mủ, không sưng,
còn đau
- Đau đầu vùng chẩm lan ra toàn đầu, đau liên tục, không tư thế giảm đau,
NRS: 4 đ
- Đau vùng gáy 2 bên không lan, không tư thế giảm đau, không có vết thương
ngoài da, NRS: 4đ
- Choáng, cảm giác nặng vùng đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế
- Buồn nôn khi ăn, không nôn
- Chưa đại tiện 4 ngày
- Sưng, nóng, đau vùng mang tai 2 bên, NRS: 4đ
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Bệnh ngoại khoa
- Ấn đau vùng cổ 2 bên, không lan không tư thế giảm đau
- Cơ lực chi trên, chi dưới: 5/5
- Trương lực cơ chi trên, chi dưới: bình thường
- Cảm giác nông: cảm giác đau bình thường
- Cảm giác sâu: cảm giác tư thế vị trí bình thường
- Phản xạ cơ tròn: bệnh nhân tiểu tiện tự chủ
- Dấu cứng cổ: âm tính
- Dấu brudzinski chi trên, chi dưới: âm tính
- Dấu hoffman: âm tính, dấu babinski: âm tính
- Phản xạ ánh sáng: dương tính
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
3. Cơ quan:
a.Thần kinh:
+ Glasgow 15 điểm
+ Đau đầu vùng chẩm lan ra toàn đầu, đau liên tục, không tư thế giảm đau, NRS: 4 đ
+ Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
+ Đau vùng gáy 2 bên không lan, không tư thế giảm đau, không có vết thương ngoài
da, NRS: 4đ
+ Choáng, cảm giác nặng vùng đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế
+ Không tê bì, dị cảm
+ Cảm giác nông: cảm giác đau bình thường
+ Cảm giác sâu: cảm giác tư thế vị trí bình thường
+ Phản xạ cơ tròn: bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ
+ Dấu cứng cổ: âm tính
+ Dấu brudzinski chi trên, chi dưới: âm tính
+ Dấu hoffman: âm tính, dấu babinski: âm tính
+ Phản xạ ánh sáng: dương tính
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
3. Cơ quan:

b. Cơ-Xương-Khớp:
- Không teo cơ, không cứng khớp
- Đau vùng gáy 2 bên không lan, không tư thế giảm đau, không có vết thương
ngoài da, NRS: 4đ
- Hạn chế vận động vùng cổ do đau
- Ấn đau vùng cổ hai bên, không lan
- Trương lực cơ chi trên, chi dưới trong giới hạn bình thường
- Cơ lực chi trên chi dưới: 5/5

c. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Cơ chủ chốt
V- CẬN LÂM SÀNG
1. ECG
Nhịp xoang, trục trung gian, f=46 l/phút
 4. ECG

2.CT Scan sọ não:

Hình ảnh:
- Xuất huyết dưới nhện rải rác các rãnh cuộn não, rãnh Sylvius hai bên
- Thùy trán trái có ổ đụng dập xuất huyết kèm phù não xung quanh, kích thước
#35x24mm
- Vài nốt xuất huyết vùng thái dương trái
- Hệ thống não thất không giãn, cân xứng hai bên, không thấy xuất huyết trong
não thất. Đường giữa ít di lệch
- Không thấy tổn thương xương hộp sọ
- Xơ đặc sao bào chùm bên trái.
*Kết luận:
Xuất huyết dưới nhện rải rác các rãnh cuộn não, dọc lều tiểu não, rãnh Sylvius
hai bên. Đụng dập xuất huyết nhu mô thùy trán và thái dương trái.
VII- TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì té ngã đầu va chạm xuống đất sau TNGT.
Tiền sử gãy chân (P) sau TNLĐ đã phẫu thuật năm 14 tuổi . Qua thăm khám
lâm sàng và tham khảo kết quả cận lâm sàng, nhóm rút ra các hội chứng và
dấu chứng sau:
a. Dấu chứng tổn thương não
- Lâm sàng: BN TNGT có chấn thương vùng đầu, có vết thương vùng
chẩm, đau đầu, bất tỉnh 8 tiếng sau chấn thương, lơ mơ, GCS 14đ lúc
vào viện
- CLS: CT-scan sọ não: Xuất huyết dưới nhện rải rác các rãnh cuộn não,
dọc lều tiểu não, rãnh Sylvius hai bên. Đụng dập xuất huyết nhu mô
thùy trán và thái dương trái.

*Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương sọ não kín

2. Biện luận
- Về CTSN: BN sau TNGT mất ý thức trong vòng 8 tiếng sau đó tỉnh
dậy bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, khám có vết thương vùng
chẩm; CT Scan ghi nhận Xuất huyết dưới nhện rải rác các rãnh cuộn
não, dọc lều tiểu não, rãnh Sylvius hai bên. Đụng dập xuất huyết nhu
mô thùy trán và thái dương trái→ Chẩn đoán CTSN kín.
- Mức độ: GCS lúc vào viện = 14đ → mức độ nhẹ
- CT Scan ghi nhận Xuất huyết dưới nhện rải rác các rãnh cuộn não,
dọc lều tiểu não, rãnh Sylvius hai bên. Đụng dập xuất huyết nhu mô
thùy trán và thái dương trái nên chẩn đoán thể tổn thương là xuất
huyết dưới nhện rải rác + xuất huyết nhu mô thùy trán và thái dương
trái.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Máu tụ ngoài màng cứng: Trên CT Scan không ghi nhận hình ảnh
khối tăng hoặc đồng tỷ trọng hình 2 mặt lồi nằm sát xương sọ nên
nhóm chưa nghĩ đến.
+ Máu tụ dưới màng cứng: Trên CT Scan không ghi nhận hình ảnh
khối tăng hoặc giảm tỷ trọng hình liềm chạy qua các khớp sọ nên
nhóm cũng chưa nghĩ đến.
- Về biến chứng: lâm sàng BN không sốt, buồn nôn,không nôn, dấu
màng não (-), vết thương chẩm đã đóng vảy, không thấy sưng nề
nóng đỏ xung quanh, nên chưa hướng tới nhiễm trùng trên BN tuy
nhiên nhóm em đề nghị làm CTM để xác định rõ . Thăm khám chưa
ghi nhận các dấu tổn thương thần kinh khu trú.
CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín - mức độ nhẹ - giai đoạn
bán cấp ( ngày thứ 4) / Xuất huyết dưới nhện rải rác/ Xuất huyết
nhu mô thùy trán và thái dương trái
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Không
VIII- ĐIỀU TRỊ

Theo Khuyến cáo Của

Hội Phẫu Thuật chấn
thương Hoa Kỳ
(American Association Of
Surgery Of Trauma)
AAST
1. Nguyên tắc điều trị:
- Theo dõi tăng áp lực nội sọ
- Chống phù não
- Chống động kinh, nhiễm trùng
- Chế độ ăn lỏng
- Giảm đau với mục tiêu NRS < 3
2. Điều trị nội khoa:
- Bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 40 độ
- Giảm đau: Paracetamol 1(g)x chai CTM 8h ,16h
- Chống phù não : Dexamethasone 4mg x 1 lọ TMC
- Truyền dịch đẳng trương 75 ml/ giờ
3. Điều trị ngoại khoa: Đối với tụ máu trong não (TICH)
- Suy giảm nhận thức liên quan đến tụ máu trong não
- Thể tích khối máu tụ > 50 cm3 /ml
- Hoặc GCS 6-8 điểm với thể tích TICH vùng trán hoặc thái dương > 20
cm3 và đẩy lệch đường giữa
Trên bệnh nhân chưa có chỉ định mổ
Câu hỏi:

1. Đối với bệnh nhân có tình trạng xuyết huyết dưới nhện
thì có chỉ định phẫu thuật như thế nào?
2. Vì sao trong bệnh phòng chỉ định điều trị Jiracek trên
bệnh nhân?