BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Trịnh Văn Khoa
2. Tuổi: 56
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Lao Động tự do
6. Địa chỉ: Kỳ Ngãi 2, Ninh Khang , Vĩnh Lộc , Thanh Hóa
7. Người liên lạc: Con : Dũng - Sđt : 0943942xxx
8. Mã hồ sơ: 2308013xxx
9. Ngày vào viện : 10h sáng ngày 27 / 08/ 2023
10. Ngày làm bệnh án : 8h30p sáng ngày 29 / 08/ 2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt sau ngã
2. Bệnh sử
Ngày 27/08 , lúc 7h30p sáng , bệnh nhân bị trượt chân ngã từ cao
2m xuống với tư thế vai và đầu trái xuống đường nhựa (không sử dụng
chất có cồn ) . BN sau ngã tỉnh táo, cảm thấy đau âm ỉ khắp đầu, đau
không tăng, đau nhất ở thái dương trái, đau nhói, không lan , không tư
thế giảm đau, có chảy máu đỏ tươi ít ở vùng thái dương trái và tai (T) .
Kèm theo đó bệnh nhân thấy khó thở cả 2 thì, chóng mặt , không buồn
nôn, không nôn, không đứng dậy được. Sau đó , bệnh nhân được người
nhà đưa vào cấp cứu ở bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lộc lúc 8 h sáng
cùng ngày. Ở đây bệnh nhân được sơ cứu ( băng bó và làm sạch vết
thương ở vùng đầu) và tiêm thuốc giảm đau. Sau đó bệnh nhân chuyển
lên khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa lúc 10 h sáng cùng
ngày.
Ở đây bệnh nhân được chụp CT sọ não, hình ảnh trên phim chụp
CLVT sọ não : Hình ảnh ổ đụng dập tụ máu nhu mô não thùy thái
dương phải kích thước 4x5mm; huyết học trong giới hạn bình thường ;
Xquang : không thấy hình ảnh tổn thương. Bệnh nhân được điều trị nội
khoa bằng giảm đau và kháng sinh.
2.1 Tình trạng lúc nhập viện (27/08/2023)
Tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng , GCS 14 đ
Không nôn ói, không yếu liệt
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
● DHST:
+Thân nhiệt: 37,5 độ
+Mạch : 85 l/p
+HA : 100/70 mmHg
+Nhịp thở : 18 l/p
Sơ lược các cơ quan :
Đầu - mặt - cổ : Vết thương vùng thái dương trái kích thước khoảng 3 cm,
chảy máu ít, phù nề. Không còn chảy máu ở tai (T).
Không có dấu hiệu đeo kính râm .
Ngực : Không có các vết thương mô mềm hay gãy xương
Bụng : Không có vết thương
Tứ chi : Có vết thương xây xát cẳng tay ( T ) khoảng 1-2 cm.
2.2. Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám
Tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, GCS 15 đ
BN đau âm ỉ ở vùng chẩm và vùng thái dương cả 2 bên , không khó thở,
không buồn nôn , không nôn, không còn chóng mặt, không còn chảy máu.
BN đi lại ăn uống tiểu tiện bình thường.
Vết thương vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3 cm khô , tai ( T)
không còn chảy máu.
Sinh hiệu ngày 28/08/2023: Mạch: 77 lần/phút. Nhịp thở: 18 lần/p. Huyết
áp: 110/70mmHg. Nhiệt độ: 37oC.
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân
- Tiền sử bệnh nội khoa: Không
- Tiền sử bệnh ngoại khoa:Không
- Dị ứng : Không
- Thói quen:Hút thuốc lá 16 gói.năm , Không uống rượu bia.
3.2 Tiền căn gia đình : Chưa ghi nhận bất thường.
4. Thăm khám lâm sàng : 29/08/2023 lúc 8h30p sáng
4.1 .Toàn thân :Tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng , không phù không xuất
huyết dưới da, GCS 15 đ .
Thể trạng trung bình.
Lông tóc móng không phát hiện bất thường.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Vùng thái dương bên trái có xây xát vết thương 3 cm đã khô không chảy
máu. Tai bên trái không còn chảy máu.

Không có tụ máu quanh mắt, sau tai.

DHST:
+Thân nhiệt: 37,5 độ
+Mạch : 76 l/p
+HA : 110/70 mmHg
+Nhịp thở : 16 l/p
4.2. Bộ phận
a)Thần kinh :
Ý thức: Tỉnh tiếp xúc tốt , GCS 15 đ
Đồng tử 3mm đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng
Không liệt, không có thần kinh khu trú

12 đôi dây TK sọ: chưa phát hiện bất thường

Vận động: cơ lực 5/5 đều 2 bên, trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên
bình thường

Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não

Phản xạ : Babinski (-), Hoffman ( - )

b) Khám tuần hoàn:

- Khám tim

Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái, nhịp
tim đều 76n/p, T1, T2 rõ không có tiếng bất thường . Không sẹo mổ cũ.

- Khám mạch :

Chi trên : Mạch quay (+) , mạch trụ (+)

Chi dưới : Mạch mu chân (+) , mạch chày sau (+), mạch khoeo (+),
mạch bẹn (+) .

c) Khám hô hấp:

Bệnh nhân thở bình thường.

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. Rung thanh rõ đều 2 bên, RRPN
rõ đều 2 bên, phổi không ran.

d) Khám tiêu hóa :

Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở . Gan, lách không sờ thấy

e) Khám tiết niệu :

Vùng hông lưng không sưng, không vết sẹo mổ cũ, không u .

Chạm thận (-) , Bập bềnh thận ( - )

f) Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án :

BN nam , 56 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau đầu ,chóng mặt
sau ngã cao, có vết thương 3cm ở vùng thái dương (T) khô, tổn thương
phần mềm ở cẳng tay (T) 2cm , CLVT: Hình ảnh ổ đụng dập tụ máu
nhu mô não thùy thái dương (P) kích thước 4x5mm.

Hiện tại, ngày t3 sau tai nạn(29/08/2023):bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,G15 đ.

Qua hỏi bệnh , khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng :

Hội chứng nhiễm trùng ( - ), hội chứng thiếu máu ( - ), hội chứng tăng áp
lực nội sọ ( - ), hội chứng màng não ( - ), hội chứng vỡ nền sọ ( - ) .

BN chỉ còn đau âm ỉ ở vùng chẩm và vùng thái dương cả 2 bên.

6. Chẩn đoán xác định : Chấn thương sọ não : Dập não (P)

7. Hướng xử trí : Theo dõi khối máu tụ, điều trị nội khoa theo đơn.

8. Tiên lượng - Dự phòng :

- Tiên lượng

Gần : Tốt ( GCS 15đ, tình trạng cải thiện từ lúc nhập viện )

Xa: Tốt ( Ít khả năng để lại di chứng, hồi phục nhanh )

- Dự phòng : Theo dõi triệu chứng bệnh nhân.

9. Kết luận : Bệnh chính : Chấn thương sọ não kín : Dập não (P)

Bệnh kèm : Không

Biến chứng : Không