Họ và tên: Lương Thuỳ Linh

Tổ 7- Lớp Y4YK2

MSV: 2051010197

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Hậu phẫu)

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Đặng Công Minh

2. Giới tính: Nam

3. Tuổi: 22

4. Địa chỉ: Bạch Xam - Mây Hào - Hưng Yên

5. Dân tộc: Kinh

6. Ngày vào viện: 18h25 03/12/2023

7. Ngày làm bệnh án: 07/12/2023

8. Số giường: G23 P224 Nhà B1 Bệnh Viện Việt Đức

9. Người liên hệ: Mẹ SĐT 0363599342

10. Mã BN: 2300728192

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Đau đầu sau TNGT Xe máy tự ngã

2. Bệnh sử:

2.1 Trước mổ

Theo lời kể của người nhà BN, bệnh nhân bị TNGT Xe máy tự ngã khoảng 10h ngày

03/12/2023, đầu di động, có đội mũ bảo hiểm, không sử dụng rượu bia, đầu bên phải

đập vào nền cứng, sau tai nạn bệnh nhân lơ mơ, đau đầu, sưng nề vùng thái dương

(P), không chảy máu, không chảy máu tai, máu mũi, không buồn nôn, xây xát nhẹ vùng

cẳng tay (P)→ Vào Bệnh viện Tỉnh Hưng Yên lúc 11h cùng ngày, được chụp CT sọ não
và được chẩn đoán CTSN: Tụ máu ngoài màng cứng, được truyền dịch→ xe cấp cứu

chuyển Bệnh viện Việt Đức lúc 18h25 ngày 03/12/2023.

Khám lúc vào viện:

BN kích thích, G12đ

Huyết động ổn

DHST: M: 90 ck/p HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 23 SpO2: 98%

Đồng tử mắt (P) 3mm, (T) 2,5mm, PXAS yếu 2 bên

Đau đầu, sưng vùng thái thương (P)

Hàm mặt vững

Cổ mềm

Ngực chậu vững

Bụng mềm

Tứ chi không biến dạng

Cận lâm sàng trước mổ ( 03/12/2023)

- CLVT sọ não:

+ Hình ảnh tụ máu- khí ngoài màng cứng vùng thái dương phải kích thước

~75x30mm gây đè đẩy đường giữa sang trái~8mm. Các ổ dụng dập chảy máu nhu

mô thùy thái dương trái, ổ lớn kích thước 29x20mm. Xuất huyết dưới nhện vùng

thái dương. Dọc liềm đại não, lều tiểu não hai bên. Gãy các xương sọ như mô tả

- CLVT hàm mặt:

+ Hình ảnh gãy cung tiếp gò má, vỡ cánh lớn xương bướm bên phải. Sưng nề

phần mềm dưới da vùng má phải.

- Xquang tim phổi thẳng: Chưa phát hiện bất thường

- Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường

- Các xét nghiệm cơ bản

+ Tổng phân tích máu ngoại vi:

 * RBC: 4.94 T/L Hb: 151 g/L Hct: 43.9%

* WBC: 19.68 G/L (↑) NEU%: 90.9 (↑)

* PLT: 170 G/L

+ Đông máu cơ bản:

* PT%: 86 PT-INR: 1.11

* APTT: 30,6 giây

+ Sinh hóa máu:

* Ure: 4.11 mmol/L Crea: 69.61 μmol/L

* Glucose: 7.43 mmol/L (↑)

* AST: 30.6 U/L ALT: 16.8 U/L

* Na/K/Cl: 136.3/3.61/102.2 mmol/L

+ ECG: Bình thường

Thuốc:

Natriclorid 0,9% 500ml truyền TM 30ml/ phút

Paracetamol x1 lọ

Midazolam x1 ống

Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ NMC Thái dương (P) G10đ/ dập não TDT

Biện luận:

Giảm tri giác: Theo dõi tri giác BN giảm 2 điểm từ lúc nhập viện 18h25 ( G12đ) -> 20h30

(G10đ)

CT sọ não:

Máu tụ ngoài màng cứng thái dương phải 70x30mm ( > 15mm)

Đè đẩy đường giữa lệch trái ~8mm ( > 5mm)

=> BN được chỉ định mổ cấp cứu lấy khối máu tụ ngoài màng cứng

2.2 Trong mổ
Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và/hoặc dưới lều tiểu

não

+ Chỉ định mổ: Mổ cấp cứu

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: CTSN máu tụ NMC thái dương đỉnh (P), dập não thái

dương (T), G10đ

+ Thời gian: 21h24 3/12 – 3h01 4/12/2023

+ Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu tụ, cầm máu

+ Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

+ Chẩn đoán sau mổ: : CTSN máu tụ NMC thái dương đỉnh (P), dập não thái

dương (T), G10đ

2.3 Sau mổ

- Ngày thứ nhất sau mổ(4/12/2023):

+ Bệnh nhân ATTM cấu cựa

+ Đồng tử 2 bên 1 mm

+Dẫn lưu ra 20 ml máu đỏ

+Băng vết mổ khô

+Không liệt

+ Bụng mềm, tiểu dẫn lưu đang ra

+ Tim đều, M 104 ck/p HA 120/70mmHg

+ Thông khí đều 2 bên, Spo2 100%

- Ngày thứ 2 sau mổ(5/12/2023):

+ BN lơ mơ G10đ, đồng tử 2 bên đều, huyết động ổn

+Chụp CT sọ não: Hình ảnh sau mổ chấn thương sọ não hiện còn tụ máu khí, ngoài

trục vùng thái dương đỉnh phải. vài ổ đụng dập tụ máu thùy thái dương trái. Gãy các

xương hàm mặt như mô tả. Sưng nề tụ máu khí phần mềm vị trí ghép xương

- Ngày thứ 3 sau mổ(6/12/2023):

+ Bệnh nhân GLG 11đ, kích thích nhẹ

+ Đồng tử 2 bên đều

+ Dẫn lưu không ra thêm dịch, bệnh nhân có y lệnh rút dẫn lưu

- Hiện tại là ngày thứ 4 sau mổ( 7/12/2023):

+Bệnh nhân kích thích, G12đ

+Đồng tử 2 bên đều 2mm PXAS (+)

Thuốc:

AMA-POWER 1g+0,5g

Paracetamol kabi AD1g

Kaki clorid 500mg/5ml 10% 5ml

Natri clorid 0,9% 500ml truyền TM

Tranexamic acid 250mg/5ml

3. Tiền sử

a) Bản thân:

- Chưa can thiệp ngoại khoa gì trước đây

- Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa liên quan như THA, ĐTĐ, bệnh lý tim mạch, động

kinh, rối loạn đông máu

- Không sử dụng thuốc chống đông

- Không dị ứng với thức ăn, thuốc

- Không sử dụng rượu bia, thuốc lá

b) Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh (Hiện tại là ngày thứ 4 sau mổ 07/12/2023)

a) Toàn thân

- BN kích thích, glasgow 12 điểm

- Da, niêm mạc hồng

- HA: 120/75 mmHg M: 80 l/p Nhịp thở: 20 l/p

 - Không sốt

- Không phù. Không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy

b) Cơ quan

- Thần kinh:

+ Băng vết mổ ở vùng thái dương bên phải, hình dấu hỏi đã khâu, xuất phát từ bờ

trên cung tiếp xương gò tới sát bình tai bên (P), băng không thấm dịch, không nóng đỏ,

sưng nề. Đã rút dẫn lưu vết mổ.

+ Tri giác: BN kích thích, G12đ

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú:

Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

Vận động:

* Cơ lực chi trên: Gấp khuỷu (C5) Duỗi cổ tay (C6), Duỗi khuỷu (C7), Gấp các

ngón (C8), dạng ngón út (T1)

(P):gốc chi 5/5 - ngọn chi 5/5

(T): gốc chi 5/5 - ngọn chi 5/5

* Cơ lực chi dưới: Gấp háng(L2), Duối gối (L3), Gấp mu chân(L4), duỗi ngón cái

dài (L5), Gấp gan chân (S1)

(P): gốc chi 5/5 - ngọn chi 5/5

(T): gốc chi 5/5 - ngọn chi 5/5

* Nghiệm pháp gọng kìm (-)

Nghiệm pháp Barre chi trên (-)

Nghiệm pháp Mingazzini (-)

* Trương lực cơ: độ chắc của cơ: bình thường

độ gấp, duỗi cơ: bình thường

độ ve vẩy bàn tay, bàn chân: bình thường

 + Có Phản xạ gân xương đều như nhau: PX gân cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tứ

đầu đùi, gân gót

+ Dấu hiệu Hoffmann (-). Dấu hiệu Babinski (-)

+ Cảm giác: không có rối loạn cảm giác

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây thần kinh III, IV, VI, VII: chưa phát hiện bất

thường

- Cơ xương khớp:

+ Hàm mặt vững, ngực vững, khung chậu vững

+ Tứ chi không lệch trục, không sưng nề, không biến dạng

- Tim mạch:

+ Lồng ngực cân đối, không xây xát, không bầm tím, không có tuần hoàn bàng hệ

+ T1, T2 rõ, tần số tim 80 l/p, không có tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ,

đều 2 bên

- Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không xây xát, không bầm tím

+ Ấn xương sườn không phát hiện điểm đau chói. Tần số thở 20 l/p, RRPN rõ

- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không bầm tím, không xây xát, không có

tuần hoàn bàng hệ

- Thận tiết niệu: Hố thận 2 bên không sưng. Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-).

Nghiệm pháp vỗ hông lưng (-)

+ Sonde tiểu ra 1000ml/24h, màu vàng trong.

- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 22 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau đầu sau TNGT xe máy

tự ngã. Được phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng. Chẩn đoán trước mổ: CTSN

máu tụ NMC thái dương đỉnh (P), dập não thái dương (T), G10đ. Chẩn đoán sau mổ:
CTSN máu tụ NMC thái dương đỉnh (P), dập não thái dương (T), G10đ. Hiện tại là

ngày thứ 4 sau mổ. Qua hỏi và khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- BN kích thích, G12đ

- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-):

+ Đồng tử 2mm, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)

+ Cơ lực gốc chi 5/5, ngọn chi 5/5

- Dấu hiệu thần kinh thực vật (-): Tam chứng cushing (-) HA: 120/75 mmHg, M: 80 l/p,

nhịp thở: 20 l/p

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-): không nôn, không buồn nôn, không có suy giảm thị

lực.

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây thần kinh III, IV, VI, VII: chưa phát hiện bất thường

- HCNT(-): không sốt

- HCTM(-): da niêm mạc hồng

- HCMN(-): cổ mềm, không nôn

- Băng vết mổ ở vùng thái dương bên phải, hình dấu hỏi đã khâu, xuất phát từ bờ trên

cung tiếp xương gò tới sát bình tai bên (P), băng không thấm dịch, không nóng đỏ, sưng

nề. Đã rút dẫn lưu vết mổ.

- Sonde tiểu ra 1000ml/24h, màu vàng trong.

6. Chẩn đoán

Sau mổ ngày thứ 4 sau mổ lấy khối máu tụ NMC, do CTSN máu tụ NMC thái dương

đỉnh (P), dập não thái dương (T), Glasgow 12đ. Hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định.

7. Hướng điều trị

- Theo dõi: Tri giác, chấm lại Glasgow 3 tiếng/ lần, đồng tử, PXAS, DHST của

bệnh nhân.

- Dinh dưỡng và chăm sóc: Sữa ăn 500ml, Vận động nhẹ nhàng, thay đổi tư thế

phòng loét, vệ sinh cá nhân ( lau rửa toàn thân, thay quần áo, ga)
- BN nằm tư thế đầu cao 30 độ

Thuốc:

- Dự phòng nhiễm trùng sau mổ: AMA- POWER 1g+0,5g

- Giảm đau sau mổ: Paracetamol kabi ad 1g

- Bù dịch sau mổ: Natri clorid 0.9% 500ml, Kali clorid 500mg/5ml

- Cầm máu: Tranexamic acid 200mg/5ml

8. Tiên lượng

- Tiên lượng gần: Tốt

Hình ảnh tụ máu- khí ngoài màng cứng vùng thái dương phải kích thước

~75x30mm gây đè đẩy đường giữa sang trái~8mm.

Hiện tại sau mổ BN ổn định. Tri giác, điểm Glasgow tăng dần( từ G10đ -> G12đ). Chưa

có biến chứng. thể trạng BN trẻ, tiền sử khỏe mạnh, vết mổ tốt, không có dấu hiệu, triệu

chứng của biến chứng

- Tiên lượng xa: Tốt (BN trẻ)

- Nguy cơ có thể gặp sau mổ: Chảy máu sau mổ, tái phát trong não ngay tại vị trí mổ.

Nhiễm trùng vết mổ. Viêm xương sọ. Loét tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu do

nằm viện lâu.

9. Đề xuất cận lâm sàng

Chụp CT khi: Đau đầu tăng, DHTKKT mới xuất hiện hoặc tiến triển tăng dần, giảm tri

giác >2đ GCS

10. Tư vấn

- Nằm đầu cao 30 - 45 độ

- Theo dõi dấu hiệu thần kinh mỗi 3 tiếng

 - Trao đổi với người nhà về việc theo dõi bệnh nhân, nếu có các triệu chứng :đau

đầu tăng nhiều, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, ù tai, thất ngôn, yếu nửa người hoặc

các triệu chứng bất thường cần phải báo lại ngay điều dưỡng hoặc bác sĩ phụ

trách

- Tiếp tục tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ truyền dịch, giảm đau nhẹ, chống nôn,

dinh dưỡng, kháng sinh dự phòng.

- Khi xuất viện cần tái khám khi có triệu chứng bất thường như đau đầu, nhìn

mờ, thất ngôn, yếu người,....