BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

A. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: PHAN VĂN NHÃNH
Tuổi: 55
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Nhân Viên Hành Chánh
Địa chỉ: xã Tân Hòa, huyện Lai Vung, tỉnh Đồng Tháp
Vào viện lúc: 11 giờ 30 phút, Ngày 20 Tháng 2 Năm 2024
B. CHUYÊN MÔN:
I. Lý do vào viện: Đau cẳng chân trái
II. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 ngày lúc 10 giờ khi đang lưu thông trên đường thì bị
xe máy khác đột ngột tông trực tiếp vào phía bên trái, bệnh nhân xử trí phanh bánh
trước đột ngột khiến xe ngã ngang nên chân (T) va mạnh trực tiếp với nền đường và
xe máy đè lên chân (T), sau khi ngã bệnh nhân tỉnh táo được người dân xung quanh hỗ
trợ kéo xe ra ngoài, bệnh nhân sau khi ngã cảm thấy đau nhiều ở cẳng chân (T), bệnh
nhân hạn chế vận động khớp gối (T), có sưng và chảy máu ở vùng gối (T), sau khi té
bệnh nhân cố gắng đứng dậy nhưng nghe tiếng “ Răng rắc” bệnh nhân nhìn cẳng chân
trái nhô lên tầm 2mm, không chảy máu và mất chức năng cự động vùng cẳng chân,
bệnh nhân cảm thấy ít đau nhiều khi để chân (T) duỗi thẳng, đau tăng lên nhiều khi cử
động nhẹ. Được người nhà chở vào Bệnh Viện Đa Khoa Ô Môn sơ cứu chụp X-quang
thì được chẩn đoán gãy 1/3 giữa xương chày, sau đó được tiêm giảm đau Voltaren
75mg/3ml /1 ống và băng nẹp cố định vết thương, ngoài ra bệnh nhân không tê bì
chân tay, không đau lưng, không chống mặt, không sốt, không buồn nôn. Sau đó
người nhà xin chuyển vào Bệnh viện Quân Y 121 khám và điều trị.
- Tiền Sử:
+ Bản thân:
Nội khoa: Tăng huyết áp #1 năm được chẩn đoán THA độ I (VNHA) tại Bệnh viện đa
khoa Tỉnh Đồng Tháp, Huyết áp cao nhất tối đa được ghi nhận là 150/90 mmHg ,
Huyết áp dễ chịu ghi nhận là 120/90 mmHg, Hiện đang được điều trị thuốc Irbesartan
150mg , uống mỗi buổi sáng 1 viên / ngày.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đó
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
+ Thói quen: Chưa ghi nhận thói quen
+ Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường,..
- Tình trạng lúc nhập viện :
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Glasgow 15 điểm
+ Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 17 lần/phút

+ Bụng : Không có điểm đau khu trú

+ Chân :
Khớp gối (T) hạn chế vận động khớp, có vết trầy xước da lõm #3mm, chiều dài vết
thương #5cm, bờ nham nhỡ, nhiều dị vật bám thành vết thương, dịch thấm băng, sưng
nề xung quanh khớp gối
Cẳng chân (T) Đau chói, bất lực vận động, sưng nề, lồi lên mặt trước xương chày
#2mm
Lạo xạo xương (+)
+ Mạch máu : Đầu chi ấm, bắt được rõ ở Động mạch mu chân (T)
+ Không tím, không tê bì tay chân
- Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 1 từ khi nhập viện (21/2/2024)
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 38oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

Chi ấm đều 2 bên , bắt mạch rõ ở mu bàn chân (T)

Gối trái sưng vừa, cử động co cơ đùi nhẹ nhàng, đau vừa
Cẳng chân đau , sưng nề, nhứt nhiều, không tê
Cảm giác đau dữ dội ở phần dưới cẳng chân (T)
Không vận động được ở cổ chân và ngọn chi bên (T)
Ấn đau chói cẳng chân trái (+)
Đổ đầy mao mạch chân trái (+)
Sốt nhẹ 38oC
 Đêm khó ngủ
Xử trí:

Tiêm Truyền Uống

Meloxicam 1 lần/ngày Natri clorid 0,9% 2 lần/ngày Katrypsin 4 viên/ngày

Voltaren75mg 2 lần/ngày Irbesartan 150mg 1 viên/ngày

Thủ Thuật
+ Rửa vết thương gối (T)
+ Kê chân (T) cao
+ Ngày 2 từ khi nhập viện (22/2/2024)
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
Da, niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 17

lần/phút

Chi ấm đều 2 bên , bắt mạch rõ ở mu bàn chân (T)

Gối trái sưng vừa, đỡ đau
Cảm giác đau dữ dội ở phần dưới cẳng chân (T)
Bầm tím ở vùng cẳng chân
Không vận động được ở cổ chân và ngọn chi bên (T)
Ấn đau chói cẳng chân trái (+)
Đổ đầy mao mạch chân trái (+)
Xử trí:

Tiêm Truyền Uống

Meloxicam 1 lần/ngày Natri clorid 0,9% 2 lần/ngày Katrypsin 4 viên/ngày

Irbesartan 150mg 1 viên/ngày

Cận lâm sàng:

Đo điện tim
Chụp x-quang khớp gối, ngực thẳng
Lấy máu xét nghiệm thường quy
-Tình Trạng Hiện Tại: Ngày thứ 3 khi nhập viện (23/2/2024)
Gối trái sưng ít
Cẳng chân trái sưng nề , nhứt nhiều
Không tê bì , không bầm tím
Hạn chế vận động vùng cẳng chân (T)
Đau đầu nhẹ
Ngứa ở cẳng chân
III. Khám lâm sàng :
khám lúc 9h ngày 23 tháng 2 năm 2024 ngày thứ 3 sau khi nhập viện
- Khám Tổng Trạng
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/90 mmHg Nhịp thở: 17

lần/phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào
- Lông, Tóc , Móng không dễ gãy rụng
- Thể trạng trung bình, Cân nặng: 70kg; Chiều cao 1m67; BMI: 25,1 kg/m2
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Khám Cơ Xương Khớp
- Khám chi dưới bên (T)
+ Hạn chế cử động ngọn chi, khớp gối
+ Chi ấm, không có loét, bầm tím
+ Cảm giác nông, cảm giác sâu tốt, đều 2 bên
+ Ấn đau chói cố định ở 1/3 giữa xương chày cẳng chân trái (+)
+ Đổ đầy mao mạch (+)
+ Mạch bắt rõ ở mu bàn chân tần số 75 lần/phút
+ Chiều dài tương đối: #70cm, chiều dài tuyệt đối: #70cm
+ Vận động:
Hạn chế các cặp vận động gấp duỗi, dạng khép của cẳng chân trái
 - Khám chi dưới bên (P)
+ Chi ấm
+ Mạch nảy mạch , tần số 78 lần / phút
+ Chưa ghi nhận biến chứng teo cơ , biến dạng khớp
+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
+ Chiều dài tương đối: #72cm, chiều dài tuyệt đối: #70cm
+ Vận động gấp duỗi , dạng khép , xoay trong , xoay ngoài trong giới hạn
bình thường
- Khám chi trên bên (T) và bên (P)
+ Chưa ghi nhận biến chứng teo cơ
+ Kích thước chi cân đối , màu sắc hồng
+ chưa ghi nhận biến chứng xơ vữa Động mạch
+ Dấu giựt dây chuông (-)
+ Mạch nảy mạnh , sờ rõ ,đều, tần số 78 lần/phút
+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
- Khám Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không thấy diện mỏm tim, không ổ đập bất đập thường
- Sờ mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn (T)
- Sờ rung miu (-)
- Sờ dấu hiệu Harzer (-)
- T1- T2 nghe rõ, tần số đều 78 lần/phút, không nghe âm thổi bệnh lý
- Khám Mạch Máu
- Không tuần hoàn bàng hệ , không có vết loét , không có giãn tĩnh mạch
- Nhiệt độ ngọn chi ấm đều 2 bên
- Phản hồi Gan- Tĩnh mạch cảnh (-)
- Dấu hiệu Homan chân phải (-)
- Không nghe âm thổi ở động mạch lớn ( Cảnh , Chủ - bụng , Thận , Chậu bẹn)
- Khám Hô Hấp
- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở đều tần số 17
lần/phút
- Rung thanh đều hai bên, độ giãn nở lồng ngực tốt đều hai bên, không có vị trí
đau
- Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai bên phế trường
 - Không Rale bệnh lý
- Khám Tiêu Hóa
- Bụng di động đều theo nhịp thở, không báng, không chướng, không tuần hoàn
bàng hệ, không vết mổ cũ, không u cục, màu sắc da bụng hồng
- Nhu động ruột 15 lần/2phút
- Gõ đục vùng thấp (-), Dấu hiệu sóng vỗ (-), chiều cao gan 12cm
- Rung gan ( - )
- Phản ứng dội ( - )
- Gan lách sờ không chạm
- Không điểm đau khu trú
- Khám Thận – Tiết niệu
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Khám Thần kinh
- Glasgow 15 điểm, không rối loạn ngôn ngữ
- Phản xạ gân xương còn, đều 2 bên, Babinski (-)
- Cổ mềm, Kernig (-)
- Dấu hiệu Bridzinski (-)
- Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường
IV. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi vào viện vì đau chân trái qua hỏi bệnh, tiền sử và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng chắc chắn:
Cử động bất thường ở cẳng chân (T)
Lạo xạo xương (+)
Chiều dài tương đối của vùng cẳng chân (T) < 2 cm so với chiều dài tương đối
của vùng cẳng chân (P)
- Triệu chứng không chắc chắn:
Ấn đau chói cố định ở 1/3 giữa xương chày cẳng chân (T)
Hạn chế cử động ngọn chi, khớp gối ở vùng cẳng chân (T)
Sưng nề ở nhiều ở cẳng chân (T)
Tiền sử: Tăng huyết áp #1 năm, hiện đang điều trị thuốc Irbesartan 150mg , uống mỗi
buổi sáng 1 viên/ngày.
V. Chẩn đoán sơ bộ:
Gãy kín 1/3 giữa xương chày do TNGT