BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

KHOA: NỘI THẦN KINH

NHÓM: 3
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: THẠCH THỊ N
2. Tuổi: 40 (sinh năm 1982)
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Khmer
5. Tay thuận: tay phải.
6. Nghề nghiệp: buôn bán
7. Địa chỉ: Rạch Bót, xã Ngọc Biên, huyện Trà Cú, tỉnh Trà Vinh.
8. Ngày giờ vào viện: 12 giờ 15 phút, ngày 6/12/2022
9. Ngày giờ vào khoa: 13 giờ 00 phút, ngày 6/12/2022
10. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ , ngày 8/12/2022
11. Địa chỉ liên hệ: TRẦN MINH C (Chồng). Địa chỉ: Rạch Bót, xã Ngọc Biên, huyện
Trà Cú, tỉnh Trà Vinh. SĐT: 0336819xxx
12. Số giường: 02. Phòng: 05 . Khoa: Nội Thần Kinh
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Yếu nửa người bên trái
2. Bệnh sử:
Người khai bệnh là chồng của bệnh nhân, Có chứng kiến từ lúc bệnh nhân bắt đầu
bệnh
Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang đi lấy đồ để bán cho khách nhưng đi được vài
bước thì đột ngột lảo đảo, quỵ xuống dựa người vào tường, mắt nhìn không rõ xung
quanh. Ngay lúc này bệnh nhân không va đập ở vùng đầu. Khi người nhà đỡ bệnh
nhân dậy thì thấy tay chân bên trái cử động yếu, bệnh nhân không tự đi lại được và
cần người bế. Đồng thời, lay gọi thì bệnh nhân mở mắt và đầu xuất hiện nói đớ,
miệng bị kéo sang bên trái. Người nhà đưa bênh nhân lên giường cạo gió và đo HA
bằng máy đo ĐT thì thấy HA là 220 mmHg nên đã cho Bn uống thuốc hạ HA (không
rõ loại). Sau khi uống thuốc khoảng 30p thì nửa người bên (T) yếu không thấy đỡ và
vẫn nói đớ nên đã được người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh.
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không buồn nôn, không nôn ói,
không sốt, không co giật, không chấn thương, không ho, ăn uống được, tiêu tiểu tự
chủ.
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Glasgow 14 điểm, E3V5M6
- Da niêm hồng
- Đồng tử 2 bên khoảng 2.5 mm, Phản xạ ánh sáng (+) ở hai bên
- Bệnh nhân nói đớ, không rõ lời, nhưng vẫn hiểu được.
- Yếu nửa người (T)
- Miệng méo về bên (T)
- Không liệt dây sọ
- Sức cơ:
Tay (T): 4/5, (P): 5/5
 Chân (T) 4/5, (P): 5/5
- Tim đều phổi không rale bụng mềm.
- DHST:
+ Mạch: 90l/p
+ HA 140/80mmHg
+ Nhịp thở: 20l/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ
 Diễn tiến bệnh phòng
- Ngày thứ 1 (6/12/2022):
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, còn nói đớ
+ Da niêm hồng
+ Cổ mềm
+ Yếu nửa ngườI (T)
+ Liệt VII trung ương (T)
+ Tim đều
+ Phổi trong
+ Bụng mềm
+ HA 140/80mmHg
- Ngày thứ 2 (7/12/2022)
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
+ Giảm nói đớ
+ Cổ mềm
+ Yếu nửa người (T)
+ Liệt VII trung ương (T)
+ Tim đều
+ Phổi trong
+ Bụng mềm
+ Huyết áp 120/70 mmHg
 Tình trạng hiện tại (8/12/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Glasgow 15 điểm (E4V5M6)
- Không nói đớ
- Da niêm hồng
- Không đau đầu
- Yếu nửa người (T)
- Liệt VII trung ương (T)
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
- Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng đóng khuôn
- Huyết áp: 120/80 mmHg, mạch 80 l/p,nhịp thở 18 l/p, nhiệt độ 37 độ C
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
a.Nội khoa:
 Tăng huyết áp được chẩn đoán tại BVĐK tỉnh Trà Vinh cách đây 3 năm tuân
thủ điều trị thuốc theo toa (không rõ loại). Huyết áp tâm thu tối đa ghi nhận
trước đây 220 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 120 mmHg.
Tai biến mạch máu não được chẩn đoán tại BVĐK tỉnh Trà Vinh cách đây 1
tháng, có di chứng yếu ở tay và chân (T), điều trị thuốc thường xuyên chưa rõ
toa.
b.Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
c. Sản khoa
PARA: 3003
Chưa mãn kinh
d.Thói quen:
Không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không ăn mặn
e. Dị ứng:
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
f. Chấn thương:
Chưa ghi nhận chấn thương vùng đầu, cột sống, hay liên quan đến các dây
thần kinh.
3.2. Gia đình:
Mẹ ruột có tiền căn đột quỵ não cấp do nhồi máu não đã mất cách đây 5 năm.
3.3. Dịch tễ:
- Test COVID (-)
- Chưa từng mắc COVID
- Đã tiêm 4 mũi vacxin.
4. Lượt qua các cơ quan: 8h30 8/12/2022
- Đầu, mặt, cổ: miệng méo sang (P), không đau đầu
- Tuần hoàn: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực
- Hô hấp: Không khó thở, không ho, không khò khè
- Tiêu hóa: Ăn uống được, không buồn nôn, không đau bụng, đạI tiện bình
thường
- Tiết niệu: tiểu ít, không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong
- Cơ xương khớp: yếu nửa người (T)
- Thần kinh: không khó nói
- Chuyển hóa: không sốt
- Tâm thần: ổn định, không lẫn.
5. Khám lâm sàng:
5.1. Khám tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15đ (E4V5M6)
- Da niêm hồng
- Dấu véo da (-), dấu ấn lõm (-)
- Không rậm lông bất thường
- Móng hồng hào, bóng, đường cong sinh lý bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Huyết áp: 120/80mmHg
 mạch 80 l/p
 nhịp thở 18l/p
  nhiệt độ 37 độ C
- Thể trạng béo phì độ 1 (chiều cao: 154 cm, cân nặng: 60 kg, BMI= 25,3
kg/m2) theo IDI & WPRO
5.2. Khám thần kinh
 Chức năng thần kinh cao cấp
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Định hướng lực: bệnh nhân mở mắt, xác định được tên, không gian.
- Có sự chú ý
- Glasgow: 15 điểm E4M6V5
- Bệnh nhân không nói đớ
- Thực hiện được một số yêu cầu vận động tay chân đơn giản
 Tư thế dáng bộ
Bệnh nhân nằm ngửa, mở mắt
Có cử động tay, chân (T) và (P)
Bn đi khó do yếu nửa ngườI (T)
 12 đôi dây thần kinh sọ
- Dây I:
Bệnh nhân không nghẹt mũi, hai bên mũi đều ngửi được mùi.
- Dây II:
Thị lực đếm ngón tay ở khoảng cách 1 m rõ, đều 2 bên mắt.
Thị trường 2 mắt không bị thu hẹp
Đáy mắt không khám do không có dụng cụ.
- Dây III, IV, VI:
Đồng tử tròn đều, kích thước 2.5 mm, phản xạ ánh sáng (+) cả 2 bên
Mắt không sụp mi, không lồI mắt
Không rung giật nhãn cầu
Vận nhãn: nhãn cầu di động linh hoạt, không bị hạn chế cử động 2
mắt.
- Dây V:
Cảm giác: BN có cảm giác sờ đều ở hai bên mặt, cảm giác đau tốt, cảm
giác nhiệt không khám
Vận động: bệnh nhân há miệng được, cơ cắn chắc, chặt đều hai bên.
Phản xạ giác mạc không làm do bệnh nhân không hợp tác.
- Dây VII:
Mắt nhắm kín.
Còn nếp nhăn trán đều 2 bên
Mờ rãnh mũi má (T)
Nhân trung lệch nhẹ về bên (T), cằm ở giữa
Miệng kéo lệch nhẹ về (T)
Charles Bell (-)
Vị giác (2/3 trước lưỡi): không khám được do không có dụng cụ
- Dây VIII:
Thính giác bệnh nhân bình thường, nghe đều 2 bên tai
Nghiệm pháp Romberg: không khám được do bệnh nhân không tự
đứng được.
Nghiệm pháp weber, Rinne: không khám
 - Dây IX,X,XII
Bệnh nhân không khàn giọng, không nuốt sặc hay nuốt nghẹn
Bệnh nhân còn phản xạ nôn. Vòm họng nâng đều 2 bên
LưỡI bệnh nhân không dơ, cân đốI, đều hai bên, vận động lưỡI linh
hoạt
- Dây XI:
Bệnh nhân xoay đầu được về 2 bên, cơ UDC 2 bên nổI đều
Cơ thang hai bên không giảm cơ lực
 Khám vận động
- Quan sát: Bệnh nhân không teo cơ, không run giật bó cơ
- Trương lực cơ: bên phải giảm so với bên trái: độ chắc giảm, độ ve vẩy tăng.
- Sức cơ: thang điểm MRC Tay P: 5/5
Tay T: 4/5 Chân P: 5/5 Chân T: 4/5
- Nghiệm pháp Barre chi trên (+) ở tay (T), (-) ở tay (P)
- Nghiệm pháp Mingazzini (+) bên (T), (-) bên (P)
 Khám cảm giác:
Cảm giác nông, sâu, vỏ não của bệnh nhân chưa ghi nhận bất thường
- Cảm giác nông nguyên phát
+ Có cảm giác sờ đều ở cả 2 chi trên và chi dưới
+ Có cảm giác đau đều ở cả 2 chi trên và chi dưới
+ Cảm giác nhiệt: không khám được
- Cảm giác sâu nguyên phát:
+ Rung âm thoa: không thực hiện (không có dụng cụ)
+ Không mất cảm giác tư thế khớp
- Cảm giác vỏ não:
+ Nhận biết đồ vật: bệnh nhân nhận biết được
+ Nhận biết chữ viết: bệnh nhận biết được
 Khám phản xạ:
- Phản xạ gân – cơ nhị đầu: Trái (1+) ; Phải (2+)
- Phản xạ gân cơ tam đầu: Trái (1+) ; Phải (2+)
- Phản xạ gối: Trái (1+) ; Phải (2+)
- Phản xạ gót: Trái (1+) ; Phải (2+)
- Phản xạ da bụng: không đáp ứng
- Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗI ở chân (T), Babinski (+)
- Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập ở chân (P), Babinski (-)
- Phản xạ nguyên phát ( cầm, nắm, bú, nút ): không có.
- Dấu màng não: Cổ mềm, Brudzinski (-), Kernig (-)
 Khám dấu hiệu kích thích rễ thần kinh: Lasegue (-)
5.3 Hệ hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên, lồng ngực giãn nở tốt
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5.4 Hệ tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim đập ở
khoang liên sườn V đường nách trước diện đập 2cm
 - Rung miu (-), Harzer (-)
- Nhịp tim đều, T1 T2 đều rõ, tần số 80 lần/ phút, không nghe âm thổi
5.5 Hệ tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột 10 lần/ phút, âm sắc bình thường
- Gõ trong không gõ đục vùng thấp
- Bụng mềm ấn không đau, gan lách sờ không chạm, gan cao # 8 cm
5.6 Hệ thận – tiết niệu
- Hai hố thắt lượng cân đối, không phù nề
- Không nghe âm thổi động mạch thận
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Rung thận (-)
- điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- không cầu bàng quang
5.7 Cơ – xương – khớp
- Không teo cơ
- Không biến dạng các khớp
- Sức cơ chi trên bên P 5/5, chi dưới P 5/5, chi trên bên T 4/5, chi dưới bên T
4/5
5.8 Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, nhập viện vì yếu nửa người bên trái, qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận hội chứng và triệu chứng, tiền sử:
Triệu chứng cơ năng:
- Choáng váng đột ngột, yếu nửa người trái
- Không đau đầu, không nôn, không sốt, không chấn thương vùng đầu
Triệu chứng thực thể:
- Glasgow 14đ (E3V5M6)
- Phản xạ da lòng bàn chân (T) đáp ứng duỗi, Babinski (+)
- HA: 140/80 mmHg
- Thể trạng béo phì độ I: BMI 25.3 kg/m2
- Liệt VII trung ương (T)
+ Mờ rãnh mũi má (T)
+ Nhân trung lệch nhẹ về bên (T), cằm ở giữa
+ Miệng kéo lệch nhẹ về (T)
+ Còn nếp nhăn trán
+ Charles Bell (-)
- Yếu nửa người (T):
+ Sức cơ: Tay (T) 4/5 ; Chân (T) 4/5.
+ Phản xạ gân cơ giảm (1+) ở tay (T) và chân (T)
+ Trương lực cơ: bên trái giảm so với bên phải: độ chắc giảm, độ ve vẩy tăng.
Tiền căn:
Tăng huyết áp
Tai biến mạch máu não
7. Đặt vấn đề
 Hội chứng đột quỵ
Hội chứng liệt mềm nửa người T đột ngột cấp tính kiểu trung ương
Liệt VII trung ương (T)
Tiền căn: tăng huyết áp, tai biến mạch máu não
8. Chẩn đoán:
8.1. Chẩn đoán vị trí: Bao trong bán cầu não (P)
8.2. Chẩn đoán nguyên nhân: nhồi máu não do xơ vữa động mạch
8.3. Chẩn đoán phân biệt: đột quỵ do xuất huyết não yếu tố thúc đẩy là tăng huyết áp
9. Biện luận:
Chẩn đoán định khu
- Nghĩ nhiều tới tổn thương trung ương vì bệnh nhân liệt nửa người, kèm dấu
phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗI ở chân trái, đồng thời có liệt VII trung
ương trái
- Bệnh nhân có dấu phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi ở chân trái nên nghĩ
tổn thương não bên phải, cùng với liệt VII trung ương bên trái nên nghĩ đến
tổn thương từ cầu não phải trở lên
- Bệnh nhân không có liệt dây V, VI, VII (ngoại biên) nên Ít nghĩ tớI tổn thương
ở cầu não
- Bệnh nhân không có liệt các dây sọ dây III, IV (ở trung não) nên tổn thương
phải ở trung não trở lên, nghĩa là bao trong hoặc vỏ não bên phải
- Bệnh nhân có yếu đồng đều ở gốc và ngọn chi nửa người bên trái nên tổn
thương nghĩ nhiều tới nằm ở bao trong bán cầu não phải
Chẩn đoán nguyên nhân
- Nghĩ nhiều tới đột quỵ vì các triệu chứng khở phát đột ngột, cấp tính và không
thoái lui
- Nghĩ ít tới các nguyên nhân do u hay tụ máu dưới màng cứng vì bệnh nhân
không có té ngã hay va đập ở vùng đầu
Xác định thể đột quỵ và nguyên nhân gây đột quỵ
Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp và tai biến mạch máu não, tình trạng
huyết áp tâm thu lúc khởi phát là 220 mmHg, đồng thời cũng có các yếu tố
nguy cơ như thể trạng béo phì nên nghĩ nhiều đến nhồi máu não do xơ vữa
động mạch. Đề nghị chụp CT Scan não hoặc MRI não để chẩn đoán phân biệt
với xuất huyết não
10. Đề nghị cận lâm sàng
- CLS chẩn đoán: CT scanner sọ não không tiêm thuốc cản quang, MRI.
- CLS thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, thời gian Prothrombin, điện
giải đồ
- CLS khác: ECG, Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ, siêu âm tim