BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
Họ và tên: HUỲNH PHƯỚC A Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
Năm sinh: 13/1/1969 Nghề nghiệp: Buôn bán
Quê quán: Phường Tam Bình, TP Thủ Đức, HCM
Người thân liên hệ: Lê Thị Kim H. (vợ)
SĐT: 0917212xxx
Ngày, giờ nhập viện: 8h 01/03/2024
Ngày, giờ làm bệnh án: 15h 04/03/2024
II. Lí do nhập viện
● Không cử động được tay trái và chân trái.
III. Bệnh sử
 Cách nhập viện 2 tuần, BN đang ngủ, thức dậy đi vệ sinh thì đột ngột không cử
động được tay (T), chân (T) khiến bệnh nhân quỵ gối xuống nền nhà, không va
đập phần đầu, tiếp đất bằng gối (T). Bệnh nhân méo miệng, nói đớ, không đau
đầu, không chóng mặt, không khó thở. Bệnh nhân được người nhà cho uống nước
chanh và trích máu tại nhà. Sau 2 tiếng thấy bệnh nhân không giảm, người nhà
đưa bệnh nhân nhập viện Nhân Dân 115 để điều trị.
 Tình trạng lúc nhập viện 115, bệnh nhân tỉnh, không cử động tay (T), chân (T),
nói đớ. Bệnh nhân được chẩn đoán: nhồi máu não bán cầu phải, - đái tháo đường
type 2 - rối loạn lipid máu/ tăng huyết áp. Bệnh nhân được điều trị với thuốc
(Aspirin 81mg sáng 1 viên, Lipitor 20mg tối 1 viên, CoDiovan 80/12.5 mg sáng 1
viên, Janumet 50/1000 mg sáng 1 viên, Atsotine Soft Capsule 400mg sáng 1
viên). Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân cảm thấy khó vận động tay (T), chân (T)
giảm, nhưng vẫn khó khăn trong việc nói chuyện, ăn uống nên được nhập bệnh
viện 1A tiếp tục điều trị và tập vật lí trị liệu.
 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh.
+ Khó cử động tay (T), chân (T), nói đớ.
+ Tiêu tiểu tự chủ.
+ Không đau đầu, không khó thở.
 Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 1,2,3: khó cử động tay (T) và chân (T) kèm, nói đớ. Bệnh nhân tập vật lí
trị liệu.
 Tình trạng bệnh nhân hiện tại: khó cử động tay (T), chân (T) giảm.
IV. Tiền căn
1. Bản thân:

● Nội khoa:
+ Tăng huyết áp: phát hiện cách đây 3 năm, điều trị tại phòng khám tư
không rõ loại thuốc, uống thuốc gián đoạn,. Sau khi nhập viện 115, được
điều trị bằng Valsartan + Hidrochlorothiazide.
+ Đái tháo đường type 2: Phát hiện cách đây 4 năm, tại bệnh viện Nhân dân
115. Được điều trị bằng Insulin tiêm dưới da.
+ Rối loạn lipid máu: Phát hiện cách đây 4 năm, tại bệnh viện Nhân dân
115. Được điều trị bằng Atorvastatin.
● Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật gì trước đây.
● Thói quen:
+ Trước khi phát hiện đái tháo đường: bệnh nhân thích ăn ngọt, uống
ngọt. Từ khi phát hiện bệnh đến nay, bệnh nhân chỉ dùng đường cho
người ĐTĐ, khẩu phần ăn mỗi ngày: 1 chén cơm/ lần, kèm rau và thịt, 3
bữa/ngày.
+ Không rượu bia, thuốc lá.
+ Tập thể dục 15 phút/ngày, tuần 7 ngày.
● Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng với thuốc và thức ăn trước đây.
2. Gia đình: Mẹ ruột bị ĐTĐ type 2 phát hiện cách đây 6 năm, tăng huyết áp phát
hiện cách đây 6 năm. Chị ruột bị ĐTĐ type 2, phát hiện cách đây 2 năm.
V. Lược qua các cơ quan

● Đầu mặt cổ: Không chảy máu chân răng-mắt-mũi-tay, không nhìn mờ,
không đau đầu.

● Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó
thở.

● Hô hấp: không khó thở, không ho.

● Tiêu hóa: Không đau bụng, đi trung, đại tiện bình thường.

● Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt, không tiểu lắt nhắt, không tiểu
gấp, không tiểu máu.

● Thần kinh – cơ xương khớp: không co giật, không đau đầu, không đau nhức
cơ xương khớp, yếu tay (T), chân (T).

VI. Khám lâm sàng

a. Tổng trạng:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ.
● Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp: 140/80 mmHg, Nhịp thở 20
lần/phút, Nhiệt độ 370C, SpO2 97% khí trời.
● Da niêm hồng.
● Không phù, không xuất huyết dưới da
● Chi ấm, mạch quay rõ.
● Môi không khô, lưỡi không dơ, còn gai lưỡi.
● Lông tóc không gãy rụng, móng không mất bóng.
● Hạch ngoại vi không sờ chạm.
● Tuyến giáp không to.
● Chiều cao 165cm, cân nặng 50 kg => BMI 18,37 => tổng trạng trung bình
(WHO).
b. Khám thần kinh:
● Ý thức: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi chính xác.
● Yếu nửa người (T).
Cơ lực: Tay (T) 3/5 (P) 5/5
Chân (T) 3/5 (P) 5/5
c. Khám tuần hoàn:
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

● Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2.

● Harzer âm tính.

● Tiếng tim đều, tần số 80 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

d. Khám hô hấp:
● Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không co
kéo cơ hô hấp phụ.
● Thở đều, tần số 20 lần/phút.

● Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường.

● Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không rale.

e. Khám tiêu hóa:

● Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng
hệ, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ.
 ● Nhu động ruột 8 lần/phút. Không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng.

● Gõ trong khắp bụng.

● Bụng mềm, không điểm đau khu trú.

● Gan: Bờ dưới gan không sờ chạm, bờ trên gan khoang liên sườn VI đường
trung đòn phải, bờ dưới gần khoảng liên dường IX, chiều cao gan7cm.

● Lách không sờ chạm

f. Khám tiết niệu:

● Vùng hố thận 2 bên không gồ, không sưng, không xuất huyết.
● Không nghe âm thổi ĐM thận 2 bên
● Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính. Không điểm đau niệu quản
trên-giữa.
● Không có cầu bàng quang.
g. Khám cơ xương khớp:
● Các khớp không sưng, không biến dạng.
h. Khám các cơ quan khác:
● Không ghi nhận bất thường.
VII. Tóm tắt bệnh án:
● Bệnh nhân, nam, 55 tuổi. Nhập viện vì không cử động được tay (T),
chân (T), nói đớ. Qua thăm khảm và hỏi bệnh sử cho thấy
● Triệu chứng cơ năng: không cử động được tay (T), chân (T), nói đớ.
● Triệu chứng thực thể:
Lực cơ Tay: (T): 3/5 (P):5/5
Chân: (T): 3/5 (P): 5/5
- Tiền sử: tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu.