Sinh viên trình bệnh án:

Lưu Thoại Hà
Lê Tr ần Hùng

Tr ần
ần Đại Nghĩa 

Nguyễn Xuân Thúy Quỳnh

BỆNH ÁN KHOA NỘI TIẾT 

I.HÀNH CHÁNH: 
Họ tên: PHẠM NGỌC H.  Tuổi: 58 (SN 1960) 
Giới tính: Nam Nghề nghiệp: công nhân
 Địa chỉ: xã tân Đức, hu
huyện
yện Hàm Tân, tỉnh Bì
Bình
nh Thuận 

Ngày nhập viện: 10h22 ngày 4/1/2018  

Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/1/2018  
II. LÝ DO NHẬP VIÊN:
VIÊN: nhiễm trùng bàn chân T
III. BỆNH 
BỆNH SỬ:
SỬ:  
Cách nhập viện 5 ngày chân trái b ệnh nhân giẫm một cây đinh sắt, đinh ko rỉ . Vết thương chảy
máu sau đó cầm nhanh, nhưng r ỉ ỉ  d
dịch. Vài ngày sau bệnh nhân thấy vết thương không lành,
đau ít, không chảy máu nhưng vẫn r ỉ ỉ d
 dịch vàng, kèm n ổi bóng nước. Sau đó bệnh nhân thấy
bóng nước vỡ ra mủ vàng đục, kèm loét sâu hơn nên bệnh nhân nhập viện.
Bệnh nhân không nhức đầu chóng mặt, không đau ngực, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện: 

  BN tỉnh, tiếp xúc tốt 


  Sinh hiệu: Mạch 100l/p, Nhiệt độ: 37°C, HA 190/90 mmHg, Nhịp thở: 20l/p


  Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ  



 
 Không phù
 
 Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, đau  
  Chẩn đoán vào viện: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhiễm trùng bàn chân T/ THA độ III  


theo JNC 7, ĐTĐ típ 2 

  IV.TIỀN CĂN: 


1. Bản thân: 
a. Nội khoa: 
- ĐTĐ type 2 được chẩ
chẩn n đoá
đoán
n cách đâ
đâyy 10 năm tại BV Thốn
Thốngg Nhất, đi
điều
ều trị vớ
vớii Metformin,
Glimepiride, không rõ liều, BN tuân thủ điều  trị. HbA1c = 9.93% (NGSP) đo lần cuối tại BV
Thống Nhất vào tháng 11, không ghi nhận đo đường máu mao mạch tại nhà.  
 

- THA độ 3 (ESH/ESC 2013) được chẩn đoán cách đây 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị
bằng 3 thuốc, Amlodipine, Valsartan và Rosuvastatin, tuân thủ điều trị. HATT cao nhất đo được
= 150 mmHg, HATT thấp nhất đo được = 140 mmHg.  
- chưa ghi nhận tiền căn suy tĩnh mạch, hay huyết khối động mạch chân  
- không ghi nhận tiền căn hen, COPD  
b. Ngoại khoa:

chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa  

c. Thói quen:

- ăn mặn, không ghi nhận ăn nhiều bữa phụ 

- không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, uống rượu bia  

d. dị ứng thuốc: chưa ghi nhận  

2. Gia đình: chưa ghi nhận gia đình có người bị Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen  
V, LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1- Tai –
Tai –  Mũi – H
– Họọng, Mắ
Mắt:
Không mờ mắt, không nhìn đôi. 
Không điếc, không ù tai, không ch ảy dịch, không nghẹt mũi, không hắt hơi, không chảy
nước mũi... 
Không đau họng, không khàn tiếng...
2- Hệ hô hấhấp: Không đau ngực, không ho, không khạc đàm, không khò khè...  
3- Hệ tim mạmạch: Không hồi hộp, không đau ngực, không tím tái, không đau cách hồi, không
khó thở.
4- Hệ tiêu hóa: Không chán ăn, không nuốt đau, không nuốt nghẹn.
5- Hệ tiế
 tiết niệ
niệu – Sinh
 – Sinh dụ
dục: Không tiểu đêm, không tiểu khó, không tiểu lắt nhắt, không tiểu
đau, màu nước tiểu bình thường...
6- Hệ v
 vận
ận động:
động: Tay chân không yếu, mu bàn tay phải đã hết sưng, có vài mảng da tróc,
khi chạm vào ngay vết thương => đau, chạ m ở vùng lân cận => hết đau 
7- Hệ th
 thầần kinh: Không dị cảm, không nuốt sặc, không nói đớ...

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1.TỒNG TRẠNG: 
BN tỉnh, tiếp xúc tốt 
Thể trạng trung bình
Chiều cao: 1.65 m
Cân nặng: 55 kg
=>BMI: 20.2
Da niêm hồng 
Sinh hiệu: M: 88 l/ph, T°: 37°C, HA: 130/90 mmHg, Nhịp thở: 20 l/ph 
2. ĐẦU MẶT CỔ 
Tuyến giáp không to 
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế fowler  
 

Không sờ thấy hạch cổ

3. KHÁM NGỰC 
TIM:
Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ
đập bất thường 
Mỏm
Nghe tim
T1-ở
T2vịđều,
trí khoang liênnhịp/phút
tần số 89 sườn 5 đường
  trung đòn (T), sờ không rung miêu  

PHỔI  
PHỔI
Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, không dấu
sao mạch 
Sờ rung thanh đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên. 
Gõ trong 2 bên phế trường 
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường 
4. KHÁM BỤNG 
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở,  không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không
quai ruột nổi, rốn không lồi, bụng không chướng. Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, không âm
thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng  
Bụng mềm, không u cục, gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8cm  
Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-), không cầu bàng quang, các điểm niệu quản
không đau 
Gõ trong, không gõ đục vùng thấp  
5. KHÁM VÙNG CHẬU BẸN: 
Hạch ngoại vi không sờ chạm  
Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn. 
6. KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN KHÁC
Không ghi nhận dấu suy giãn tĩnh mạch 2 chân.  
7. THẦN KINH 
Cổ mềm, không dấu màng não. 
Không dấu thần kinh định vị  
Cảm giác nông sâu vùng bàn chân 2 bên giảm
8. CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP 
KHỚP 
Lòng bàn chân T có vết loét sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ vàng, # 1x2 cm
Mạch mu chân T: 80 lần/phút  
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN 
BN nữ 58 tuổi nhập viên vì nhiễm trùng bàn chân T  vào ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám
lâm sàng có các triệu chứng sau:  
TCCN: sưng nóng đỏ đau bàn chân T  

HA lúc nhập viện: 190/90 mmHg  

TCTT: giảm cảm giác nông sâu

Loét lòng bàn chân T

Tiền căn: Đái
 Đái tháo đường 1
10
0 năm, Tă
Tăng
ng huyết áp 
 

VIII. ĐẶT
ĐẶT VẤN
VẤN ĐỀ:
ĐỀ:

cấp 
Cơn tăng huyết áp khẩn cấp 
Nhiễm trùng bàn chân trái

 Đái tháo đườ

đường

Tăng huyết áp
BIỆN LUẬ
IX. BIỆ LUẬN LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì sưng nóng đỏ đau lòng bàn chân T 

- tình tr ạng nhiễm trùng lòng bàn chân trái v ị trí tì đè, vết loét lâu lành sau đạp đinh, trên cơ đị a
bệnh nhân đái tháo đường #10 năm, khám có các dấ u hiệu giảm cảm giác nông sâu 2 chân  
nghĩ nhiều đến nhiễm trùng bàn chân trên đái tháo đường đã có biến chứng thần kinh ngoại
biên. Khám thấy vết loét sưng, nóng, đỏ đau, chảy mủ vàng, kích thước # 1x2 cm, loét nông,
chưa loét tới lớp cơ, bệnh nhân tổng tr ạng ổn, không có biến chứng gì khác => nhiễm trùng
bàn chân mức độ nhẹ 

- bệnh nhân nhập viện với huyết áp tăng cao 190/90 mmHg, nhưng chưa ghi nhậ n nhức đầu,
chóng mặt, đau ngực, nhìn mờ, tiểu ít  cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhưng cần làm thêm soi
đáy mắt để 
- bệnh nhân không có tiền căn suy tĩnh mạch, hút thuốc lá, viêm tắc động tĩnh mạch, không có
tiền căn đi cách hồi, không đau tăng khi vận độ ng nhiều  nên ít nghĩ đến loét do suy tĩnh
mạch. Đồng thời mạch mu chân T 80 lần/phút nên ít nghĩ đến thuyên tắc động mạch.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

X. CHẨN BỘ: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/đái tháo
đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013

XII. ĐỀ
XII. ĐỀ NGH
 NGHỊỊ CẬ
 CẬN LÂM SÀNG:

*Thường quy: *Chẩn đoán:  *Tầm soát biến chứng:

- Công thức máu.
- BUN, Creatinin máu.
- AST, ALT
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Đường huyết tĩnh mạch
- HbA1c
- Điện giải đồ (Natri, Kali,
Canxi)
- Cấy dịch vết loét/ làm
kháng sinh đồ  - Đo chỉ  s
- ECG
- Microalbumin niệu
- Xquang tim
- Siêu âm tĩnh mạch 2 chân
- Siêu âm động mạch cảnh
 số cổ chân cánh tay
và đo vận tốc lan truyền sóng
mạch
- Bilan Lipid máu
 

XII. CẬ
CẬN LÂM SÀNG
1. Đườ ng
ng huy ết mao mạch
ch::
4/01/2018: 18h: 124 mg/dL
5/01/2018: 6h: 298 mg/dL
6/01/2018: 6h: 241 mg/dL
7/01/2018: 6h: 202 mg/dL
8/01/2018: 6h: 226 mg/dL
9/01/2018: 6h: 282 mg/dL
10/01/2018: 6h: 148 mg/dL
11/01/2018: 6h 188 mg/dL
12/01/2018: 6h: 90 mg/dL
16/01/2018:6h: 252 mg/dL

2. Công thứ c máu

(5/01/2018)
WBC 7 K/µL
Neu 4.4 K/ µL - 63.1%
Lym 15%
RBC 4.27
Hb 11.4 g/dl
Hct 36.9%
MCV 86.7 fl
MCH 27.9 pg
MCHC 32.2 g/dl
PLT 192 K/uL

(11/01/2018)
WBC 11.5 K/µL

Neu 7.3 K/ µL - 63.4%

Lym 9%
RBC 4.27
Hb 11.9 g/dl
Hct 36.9%
MCV 86 fl
MCH 27.9 pg
MCHC 32.4 g/dl
PLT 225 K/uL

3. Sinh hóa máu (15/01/2018)

- Glucose: 34.65 mmol/L (4.1 - 6.1)
 

- Ure: 4.7 mmol/L (2.5 - 7.5)  BUN: 4.13 mmol/l

- Creatinin: 98.8 umol/L (54 - 110)
- CRP: 2.3 mg/l
5/01/2018
- Glucose: 16.42 mmol/L (4.1 - 6.1)
- Ure: 6.2 mmol/L (2.5 - 7.5)  BUN: 4.13 mmol/l
- Creatinin: 89.9 umol/L (54 - 110) 
110)  
- eGFR: 59.36 ml/min/1.73 m 2 
- AST: 18.4 UI/L
- ALT 23.3 UI/L

4. Bilan lipid máu

- Triglycerid: 1.05 mmol/l
- Cholesterol toàn phầ
phần: 2.87 (3.9-5.2) mmol/l
- HDL-C: 0.93 (>0.9) mmol/l
- LDL-C: 1.5 (<3.4) mmol/l
- CRP: 52.9 (0-5) mg/l
- HbA1c: 10%

Ion đồ: 
- Na+: 134.8 mmol/L (135-145)
- K+: 4.92 mmol/L (3.5-5.5)
- Cl-: 99.4 mmol/L (98-108)

4. T ổng
ổng phân tích nướ c ti ểu:
u:  
- pH 7 (4.8 – 7.4)
- Glucose 1000 mg/dl (<20 mg/dl)
- Billirubin (-)
- Ceton niệu (-)
- Ery 10 ery/ul (<5)
- SG 1.005
- Protein (-)
- Urobillinogen bình thường
- Nitrit (-)

ECG: Nhịp xoang 103 lần/phút. Không ghi nhận block nhánh, tr ục
6. ECG: ục điện tim trung gian, không
ghi nhận block nhĩ thất, Các chỉ   s
số khác trong giới hạn bình thường.

Xquang phổi: hình ảnh bóng tim không to, không ghi nh ận thâm nhiễm phổi.

7. kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus: nhạy vancomycin, trimethoprim - sulfamethoxazole

XIII. BIỆ
BIỆN LUẬ
LUẬN CẬ
CẬN LÂM SÀNG
 

Bệnh nhân có mức HbA1c cao, mức đường huyết đói của bệnh nhân cao qua nhi ều ngày  
kiểm soát đường huyết của bệnh nhân chưa tốt, cần thay đổi thuốc điều tr ị 

Nước tiểu chưa ghi nhận đạm niệu, cần kết quả microalbumin niệu để đánh giá tình trạng tổn
thương thận
ECG chưa ghi nhận các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, dày thấ t.

Yếu tố nguy cơ ASVCD 10 năm: 13% 

Chưa ghi nhận dấu chứng nhiễm trùng tiểu

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
XIII. CHẨN ĐỊNH: nhiễm trùng bàn chân T mức độ nhẹ, tăng huyết áp khẩn cấp/
đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp độ  III theo ESH/ESC 2013 
XIV. ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ 

 Điều tr ị cấp cứu: Captopril 25 mg 1 viên ng ậm dưới lưỡi

 Điều tr ị đái tháo đường type 2:

 Điều tr ị không dùng thuốc:

- Thay đổi lối sống
- Thay đổi chế độ ăn uống
- Giảm cân

 Điều tr ị đường huyết: dặn dò bệnh nhân tuân thủ điều tr ị, tiếp tục điều tr ị phác đồ 2 thuốc. nếu
sau 3 tháng mức HbA1c không đạt (<7%), thì thêm một thuốc thứ 3

  Metformin 500mg x 4, sáng 2 viên, trưa 2 viên sau ăn.  

Glimepir ide 2 mg/ngày, sáng sau ăn 1 viên 
  Glimepiride
  Hoặc có thể thêm Dapaglifozin 10mg/ngày + metformin 500mg + glimepiride 2mg

 Điều tr ị tăng huyết áp: tăng huyết áp độ 3, kiểm soát huyết áp tốt với huyết áp mục tiêu <
140/90 do bệnh nhân là tăng huyết áp độ 3 có trên 3 yếu tố nguy cơ (giới tính nam, >55 tuổi,
HDL-c < 1.0 mmol/L)

  Perindopril 5mg/ngày, uống

Hydrochlorot hiazide 12.5mg/ngày, uống buổi sáng
  Hydrochlorothiazide
  Amlodipine 2.5 mg/ngày, uống

Cải thiện tình tr ạng mỡ máu: Rosuvastatin 5mg/ngày, u ống. Chưa cần tới đièu trị duy trì bằng
aspirin.

 Điều tr ị nhiễm trùng bàn chân mức độ nhẹ: Bactrim DS 160/800 mg x 2, u ống sáng chiều sau
ăn 

Theo dõi đường huyết sau ăn, đường huyết đói mỗi ngày.
 

Theo dõi tình tr ạng loét, hoại tử của bàn chân T, kèm v ệ sinh vết thương hằng ngày.