Họ và tên học viên: HUỲNH NGỌC NHÂN ÁI

Lớp: Khóa 8_Thực hành Nội khoa 18 tháng

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIẾT
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ É Giường: 43BC
2. Năm sinh: 1965 (57 tuổi) Giới: Nữ
3. Địa chỉ:
4. Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 30, ngày 30/11/2022
5. Ngày giờ làm bệnh án: 10 giờ, ngày 02/12/2022

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau nhức bàn chân (P)

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân là người trực tiếp khai bệnh:
Cách nhập viện 1 tháng, trên mu bàn chân của bệnh nhân xuất hiện một bóng nước lớn,
không đau nhức, sau đó 2 tuần, bóng nước tự vỡ và hình thành vết loét lớn khoảng 2cm x
3cm, chảy dịch trong, đau nhức, bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau tại tiệm thuốc gần nhà
không rõ loại. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân có sốt cao, nhiệt độ 38 độ C ( hạ sau khi
uống hạ sốt) không kèm lạnh run, vết loét ngày càng rộng, bàn chân không còn cảm giác
kèm có mùi hôi nhiều nên nhập bệnh viện Chợ Rẫy.
Trong suốt thời gian bệnh, bệnh nhân không sút cân, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình
thường, sốt cơn, thường sốt về chiều, không ho.
● Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thở dễ, khí trời
- Da niêm mạc nhợt
- Đau nhức bàn chân (P)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 100 lần/ phút
Huyết áp: 150/100 mmHg
Nhiệt độ: 38.5 độ C
Nhịp thở: 20 lần/ phút
SpO2: 98%

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Đái tháo đường type 2 cách đây 8 năm được chẩn đoán tại bệnh viện địa phương, đang
điều trị Mixtard 30/70 liều sáng 20 đơn vị, chiều 16 đơn vị, bỏ thuốc cách đây 3 tháng
lí do không rõ, đường huyết mao mạch lúc đói đo lần gần nhất đo được cách nhập
viện 1 ngày tại phòng khám tư là 115 mg/dl
 - Tăng huyết áp cách đây 8 năm được chẩn đoán tại bệnh viện địa phương, huyết áp tâm
thu cao nhất 180mmHg, huyết áp dễ chịu 130-140 mmHg, hiện tại đang dùng
Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày (tự mua tại tiệm thuốc, không theo toa bác sĩ)
- Không có tiền căn sử dụng thuốc nam, thuốc bắc, corticoid
- Chưa có tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình: không có ai mắc đái tháo đường
3. Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày Huyết áp Đường huyết mao Vết thương bàn

(mmHg) mạch (mg/dl) chân phải
30/11/2022 150/100 95 Hoại tử ướt, lòng
bàn chân có vết
trợt da, hoại tử
ngón III, IV,V,
sưng nề cẳng
chân. Sốt 1 cử,
38.5 độ C
01/12 130/80 126 Bàn chân có nhiều
02/12 120/70 210 vết loét hoại tử,
chảy dịch mủ, có
mùi hôi, sưng nề
cẳng chân. Sốt 1
cử, 39 độ C

V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 10 giờ, ngày 02/12/2022

1. Lược qua các cơ quan:
- Tuần hoàn: không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp: không khó thở, không ho, không khò khè
- Tiêu hóa: không nôn, buồn nôn, đi tiêu phân vàng, đóng khuôn
- Thận- tiết niệu: tiểu bình thường, nước tiểu vàng, lượng nước tiểu khoảng 1200ml/
ngày
- Mắt : không mờ
2. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút
Huyết áp: 120/90 mmHg
Nhiệt độ: 37.5 độ ( sau uống thuốc hạ sốt)
Nhịp thở: 18 lần/ phút
CC: 160 cm, CN: 60 kg→ BMI: 23,43 kg/m2 ( thừa cân)
- Da niêm mạc nhợt
- Không dấu xuất huyết
- Không phù
- Hạch sờ không chạm
3. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng
- Tuyến giáp không to
- Môi khô, lưỡi dơ
4. Khám ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục bất
thường, không tuần hoàn bàng hệ
a. Tim mạch:
- Diện đập mỏm tim ở khoảng liên sườn V và đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim
khoảng 2 cm
 - Harzer âm tính, không có rung miu
- Tim đều, T1,T2 rõ, không âm thổi, tần số tim 74 lần/phút
b. Phổi:
- Thở đều, tần số khoảng 20 lần/phút
- Không co kéo cơ hô hấp
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
- Gõ phổi trong, không có vùng đục bất thường
- Rung thanh đều 2 bên
5. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn lõm
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột khoảng 6 lần/ phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách sờ không chạm
6. Khám thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
7. Khám thận - niệu:
- Chạm thận âm tính
- Không có cầu bàng quang
8. Khám cơ - xương - khớp:
- Chân Phải: cẳng chân phải sưng nề, nhiều ở 1/3 dưới, phân bố lông ngón cái 2 bên
bình thường
+ Bàn chân phải: sưng nề, da nhợt màu, chi lạnh
+ Vết thương: 2 vị trí: ở mặt mu chân có một ổ loét kích thước khoảng 3cm x 4cm,
đáy dơ, nhiều mô chết,chảy dịch mủ, hôi; mặt gan bàn chân có 1 ổ loét rộng trợt da
kích thước 4cm x 5cm, bờ nham nhở, độ xuyên thấu tới lớp cân cơ, rỉ dịch mủ, hôi
+ Khám mạch máu: mạch khoeo còn bắt được, mặt mu chân không bắt được
+ Cảm giác nông: có cảm giác sờ, giảm cảm giác đau
+ Monofilament, rung thoa không khám
- Chân trái: chưa ghi nhận bất thường
9. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi nhập viện vì đau nhức bàn chân phải. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
1. Triệu chứng cơ năng:
- Bóng nước vùng bàn chân, sau đó vỡ hình thành vết loét trong khoảng 1 tháng
- Sốt ngày 3,không kèm lạnh run
- Sưng đau cẳng bàn chân phải
2. Triệu chứng thực thể:
Chân Phải: cẳng chân phải sưng nề, nhiều ở 1/3 dưới, phân bố lông ngón cái 2 bên
bình thường
+ Bàn chân phải: sưng nề, da nhợt màu, chi lạnh
+ Vết thương: 2 vị trí: ở mặt mu chân có một ổ loét kích thước khoảng 3cmx4cm, đáy
dơ, nhiều mô chết,chảy dịch mủ, hôi; mặt gan bàn chân có 1 ổ loét rộng trợt da kích
thước 4cmx5cm, bờ nham nhở, độ xuyên thấu tới lớp cân cơ, rỉ dịch mủ, hôi
+ Khám mạch máu: mạch khoeo còn bắt được, mặt mu chân không bắt được
+ Cảm giác nông: có cảm giác sờ, giảm cảm giác đau
3. Tiền sử:
- Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Nhiễm trùng bàn chân phải mức độ nặng theo IDSA
2. Đái tháo đường type 2
3. Tăng huyết áp

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Nhiễm trùng bàn chân phải mức độ nặng theo IDSA - Đái tháo đường type 2 - Tăng huyết
áp độ 2 theo JNC VII

IX. BIỆN LUẬN:

1. Nhiễm trùng bàn chân phải mức độ nặng theo IDSA:
Lâm sàng bệnh nhân có vết thương bàn chân phải, sưng nề, da nhợt màu, chi lạnh
giảm tưới máu nuôi, có 2 vị trí vết thương ở ở mặt mu chân có một ổ loét kích thước
khoảng 3cm x 4cm, đáy dơ, nhiều mô chết,chảy dịch mủ, hôi; mặt gan bàn chân có 1 ổ
loét rộng trợt da kích thước 4cm x 5cm, bờ nham nhở, độ xuyên thấu tới lớp cân cơ, rỉ
dịch mủ, hôi
+ Khám mạch máu: mạch khoeo còn bắt được, mặt mu chân không bắt được
+ Cảm giác nông: có cảm giác sờ, giảm cảm giác đau
- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt > 38 độ C, nhịp tim > 90 lần/
phút nên phân theo IDSA mức độ 4
→ Đề nghị cận lâm sàng: Công thức máu, cấy mủ+ kháng sinh đồ, cấy máu + kháng
sinh đồ, siêu âm mạch máu chi dưới, X-quang bàn chân phải để kiểm tra,
pro-calcitonin
2. Đái tháo đường type 2
- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách đây 8 năm, đang điều trị bằng
Mixtard sáng 20 đơn vị, chiều 16 đơn vị
→ Đề nghị : HbA1c, đường huyết mao mạch lúc đói, tổng phân tích nước tiểu
3. Tăng huyết áp độ 2 theo JNC VII
- Tăng huyết áp cách đây 8 năm được chẩn đoán tại bệnh viện địa phương, huyết áp tâm
thu cao nhất 180mmHg, huyết áp dễ chịu 130-140 mmHg, hiện tại đang dùng
Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày
→ Đề nghị: ECG, siêu âm Doppler tim

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. Xét nghiệm thường qui:
Công thức máu, AST, ALT, Ure, Creatinin, Ion đồ, Glucose tĩnh mạch, bộ mỡ
(HDL-C, LDL-C, Triglycerid máu), X-quang ngực thẳng
2. Xét nghiệm chẩn đoán:
HbA1c, Cấy mủ vết loét làm kháng sinh đồ, Cấy máu làm kháng sinh đồ,
Procalcitonin máu, X-quang xương bàn chân Phải
3. Xét nghiệm theo dõi:
Điện tim, siêu âm Doppler tim
Tổng phân tích nước tiểu
Đường huyết mao mạch

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu

RBC 2.35 T/L

HGB 102 g/L
Hct 20.6 %
MCV 87.5 fL
MCH 27.7 Pg
 PLT 314 G/L
WBC 19.3 G/L
%NEU 86.7 %
%LYM 7.9 %

→ Bạch cầu tăng trong đó NEU chiếm ưu thế, phù hợp với tình trạng nhiễm trùng của
bệnh nhân.
Hồng cầu giảm→ thiếu máu mức độ nhẹ
2. Sinh hóa:

AST 36 U/L
ALT 45 U/L
B.U.N 23 mg/dl
Creatinin 0.85 mg/dl
eGFR 76.06 mL/min/1.73m2
Pro-calcitonin 47.7 ng/mL
→BUN/Cre=27>20→ tổn thương thận cấp trước thận
3. Ion đồ:
Na+: 131 mmol/L
Cl-: 96 mmol/L
→ giảm có thể do tình trạng suy thận cấp và bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng.
4. Siêu âm tĩnh mạch chi dưới Phải:
- Xơ vữa thành mạch hệ động mạch 2 chi dưới. Hiện tại chưa gây tắc- hẹp đáng kể các
đoạn động mạch
- Hiện chưa thấy tắc hẹp tĩnh mạch 2 chi dưới
5. X-quang xương bàn chân: Sưng nề mô mềm chân (P). Không thấy gãy xương vùng
bàn chân (P)
6. X-quang ngực thẳng: không thấy tổn thương ngực thẳng

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhiễm trùng bàn chân phải mức độ nặng theo IDSA- Đái tháo đường type 2 biến chứng
mạch máu nhỏ (thận)- Tăng huyết áp độ 2 theo JNC VII- Tổn thương thận cấp

XIII. ĐIỀU TRỊ:

● Nguyên tắc chung:
- Kiểm soát nhiễm trùng- cắt lọc, rửa vết thương
- Kiểm soát đường huyết
- Kiểm soát huyết áp
- Giảm đau
- Dinh dưỡng
● Cụ thể:
- Meropenem 1g 01 lọ
NaCl 0.9% 100ml
TTM x3 XXX giọt/ phút
- Vancomycin 1g 01 lọ
NaCl 0.9% 200ml
TTM x2 XXX giọt/phút
- Humalog mix 75/25
Sáng: 08 đơn vị
Chiều: 08 đơn vị
TDD trước ăn 5 phút
- Ultracet 1 viên x 3 uống
- Thay băng vết loét bàn chân do đái tháo đường
XIV. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: trung bình. Bệnh nhân hiện tại còn sốt, đau nhiều vết thương, đường huyết kiểm
soát ổn định
- Xa: trung bình. Vết loét bàn chân hôi thối, rỉ dịch mủ, nguy cơ hoại tử nhiễm trùng
kéo dài, dẫn tới suy đa cơ quan. Phối hợp khoa Chấn thương chỉnh tiếp tục điều trị.