BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
- Họ và tên: Nguyễn Văn R
- Năm sinh: 1959
- Giới tính: nam
- Dân tộc: kinh
- Nghề nghiệp: tự do
- Địa chỉ: số 334 quốc lộ 22, ấp Giữa, xã Tân Phú Trung, huyện Củ
Chi, TP Hồ Chí Minh
- Ngày nhập viện: 11/3/2024 7h30p am
- Ngày làm bệnh án: 18/03/2024
II. Lý do vào viện: hoại tử ngón 1 chân P
nhiễm trùng mỏm cụt ngón 1 chân P
- Đau bàn chân (P).
III.Bệnh sử
1/ lấy hoàn cảnh khởi phát là lúc CNV 45 ngày:
- CNV 45 ngày BN sau khi đi làm về đột ngột phát hiện ngón 1 bàn
chân P có 1 điểm đen, mới đầu điểm đen có kích thước 3x5 mm,
không đau , không đỏ mô xung quanh, không sốt, bệnh nhân
không xử trí gì, vẫn đi lại trên vết đen
- CNV 35 này, điểm đen ngón 1 bàn chân p bắt đầu lan rộng ra
toàn bộ ngón 1 bàn chân P, không đau, không sốt, Bn không xử trí
gì trên ngón chân đen.
-CNV 10 ngày, ngón 1 chân P đen nhiều hơn, không chảy dịch,
không sưng , không phù, không sốt
-CNV 1 ngày người nhà BN thấy hoại tử toàn bộ ngón 1 chân P
nên lo lắng và đưa BN vào nhập viện
- tại BV 115 bênh nhân dc : chăm sóc vết thương và phẩu thuật
tháo ngón 1 chân P
- sau đó được xuất viện về nhà, tự chăm sóc vết thương,
- Tại nhà bệnh nhân tự chăm sóc Vết thương, nhưng vết thương
mỏm cụt ngón 1 chân P bắt đầu sưng , đau, tiết dịch nhiều. Mới
dầu là dịch trong sau đó là dịch đục, kèm theo đau nhiều ở mỏm
cụt ngón 1 . Vết thương sưng đỏ đau lan mặt mu bàn chân P, và
lòng bàn chân P
BN lo lắng nên Nhập BV 1A

- BN đã PT tháo khớp bàn ngón ở BV 115 cách đây 1,5 tháng

- CNV10 ngày, sau khi xv với chẩn đoán………………….tại bv 115
bn chăm sóc vết thương tại nhà . Vị trí mỏm cụt ngón 1 chân P lúc
đầu tiết dịch viêm, không sốt, không đau. BN tiếp tục đi lại trên vết
thương
- CNV 8 ngày, VT mỏn cụt bắt đầu tiết dịch viêm nhiều hơn, lúc
đầu là dịch trong , sau đó dịch đục (hoăc mủ), kèm theo đỏ nhẹ mô
xung quanh
- CNV2 ngày, mỏm cụt tiết dịch mủ, kèm theo đỏ mô xung quanh,
mới dầu đau ít, sau đó đau nhiều, uông tiếp tục toa cũ của BV 115 .
Ngày NV vết thương mỏm cụt ngón 1 nhiều mô hoại tử, kèm đau
nhiều hơn, bệnh nhân đi lại khó khăn nên NV 1 A
- Bệnh nhân khai, 45 ngày trước thì đột nhiên phát hiện ngón chân
hoá đen, sau 10 ngày nốt đen bắt đầu lan rộng hơn nên người nhà
đã đưa bệnh nhân đến khám ở Bệnh Viện 115 khám.
- Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 115: bệnh nhân tỉnh, đen ngón I
bàn chân (P), không có cảm giác đau. Bệnh nhân được chẩn đoán
hoại tử ngón I bàn chân (P). Được chỉ định cắt cụt ngón I bàn chân
(P) và nằm viện đến ngày 6/3/2024 được xuất viện với tình trạng
vết thương ngón I bàn chân (P) nhiễm trùng.
- Vào ngày 11/3/2024 bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh
viện 1A. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc
tốt, da niêm hồng, thể trạng khá, vết loét bàn chân (P).
- Diễn biến bệnh phòng:
+ Ngày 1: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau sưng nề bàn chân (P), vết
thương ngón I bàn chân (P) nhiễm trùng, ăn uống được, tiêu tiểu
bình thuờng.
+ Ngày 2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, ăn uống được. Vết
thương bàn chân (P) diện tích 4x7 cm, nhiều mô hoại tử, tích dịch
viêm.
+ Ngày 3, 4, 5, 6, 7: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, ăn uống
được. Vết thương mỏm cụt ngón I bàn chân (P) diện tích 5x10 cm,
nhiều mô hoại tử, ăn luồn sâu xuống lòng bàn chân, tiết dịch viêm.
Ngón II bàn chân (P) đen, nổi bọng nước.
+ Ngày 8: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, ăn uống tạm. Vết
thương bàn chân (P): mỏm cụt ngón I lộ xương, nhiều mô hoại tử,
tiết dịch viêm, diện tích 5x10 cm; ngón II hoại tử đen. Đau vết
thương nhiều.
 - Tình trạng bệnh nhân hiện tại: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm
hồng, ăn uống tạm, sinh hiệu tạm ổn. Vết thương ngón I bàn chân
(P) lộ gân xương, hoại tử, dịch mủ.
- 1/ Hoàn cảnh khởi phát? Vị trí
- 2/ thời gian khởi phát ? Thời gian Kéo dài của triệu chưng
- Ví du: cơn đau thượng vị kéo dài cả ngày. Đau ngực kéo dài 15 phút
- 3/ tính chất ?
- 4/ Cường độ? Nặng / trung bình/ nhẹ
- 5/ Hướng lan?
- 6/ Triệu chứng đi kèm? Chú ý: Triệu chứng âm tính có giá trị?
- 7/ Xử trí ?
- 8/ Tăng/ giảm?

IV. Tiền sử

a) Bản thân
Cách NV 3 năm,phat hiện DTD ở BV ĐHYD, do có triêu chứng sụt cân/ đo đi KSK đinhh
kỳ, sau đó điều đều bằng thuốc uống, mức DH 130 mg%, HbA1C- 7%, không đi khám
thường xuyên, dùng toa thuốc cũ
2 năm phát hiện THA , ở BV Nguyễn trãi, nhập cấp cứu vì đau dầu, đang diều trị thuốc
uống, HA max 220/- mmHg , sau diều trị HA ổn 130/80 mmHg

- Nội khoa: Đái tháo đường type 2 (3 năm), tăng huyết áp, rối loạn
lipit máu được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Xuyên Á TP.Hồ
Chí Minh và được tiêm insullin dưới da (1 lần). Bệnh nhân tuân thủ
điều trị.
- -
-
- Ngoại khoa: mổ ruột thừa (20 năm trước) tại bệnh viện đa khoa Củ
Chi.
- CNV 45 ngày BN sau khi đi làm về đột ngột phát hiện ngón 1
bàn chân P có 1 điểm đen, mới đầu điểm đen có kích thước 3x5
 mm, không đau , không đỏ mô xung quanh, không sốt, bệnh
nhân không xử trí gì, vẫn đi lại trên vết đen
- - CNV 35 này, điểm đen ngón 1 bàn chân p bắt đầu lan rộng ra
toàn bộ ngón 1 bàn chân P, không đau, không sốt, Bn không xử
trí gì trên ngón chân đen.
- -CNV 10 ngày, ngón 1 chân P đen nhiều hơn, không chảy dịch,
không sưng , không phù, không sốt
- -CNV 1 ngày người nhà BN thấy hoại tử toàn bộ ngón 1 chân P
nên lo lắng và đưa BN vào nhập viện
- - tại BV 115 bênh nhân dc : chăm sóc vết thương và phẩu thuật
tháo ngón 1 chân P
-
- Thói quen sinh hoạt: Không ăn đồ ngọt, không uống rượu bia,
không thường xuyên tập thể dục.
- Dị ứng: nổi mề đay do thuốc (không rõ loại).

b) Gia đình

- Không ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm, di truyền nào liên quan.
V. Lược qua các cơ quan
- Đầu mặt cổ: không đau, không chóng mặt, nhìn mờ.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: thở đều, không ho.
- Tiêu hóa: không buồn nôn, không khó tiêu.
- Tiết niệu: không tiểu gắt buốt,nước trong, lượng bình thường,
không tiểu đêm.
- Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu.
- CXK không đau các khớp
 - Cơ-xương-khớp: ngón I bàn chân (P) viêm, sưng đau, rỉ dịch mủ,
nhu mô hoại tử. Ngón II bàn chân (P) sưng đau.
VI. Khám lâm sàng
1. Tổng trạng
- Tinh thần: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15/15.
- Sinh hiệu: Mạch lần/phút, Huyết áp: 145/90 mmHg, Nhịp thở 22
lần/phút, Nhiệt độ 36,50C, SpO2 97% (khí trời).
- Da niêm hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Môi không khô lưỡi không dơ, còn gai lưỡi.
- Lông tóc không gãy rụng, móng không mất bóng.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp không to.
- Chiều cao: 170cm, cân nặng: 68kg, BMI: 23,5
- Thể trạng trung bình
2. Khám thần kinh
- Ý thức: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Khám cảm giác nông:
+ Khám xúc giác: cảm giác hai bên đều nhau.
+ Khám cảm giác nhiệt độ: không dụng cụ khám.
+ Khám cảm giác đau: tăng cảm giác đau bàn chân (P).
3. Đầu mặt cổ
- Nhìn: cân đối, không nổi tĩnh mạch cổ, không biến dạng.
- Sờ: cơ không teo, cơ không nhão, sờ nóng, chạm đau.
4. Tuần hoàn
 - Nhìn: lồng ngực hai bên cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ
cũ, có tuần hoàn bàn hệ, khômg ổ đập bất thường.
- Sờ: Mỏm tim ở KLS5 đường trung đòn trái, diện đập 1-2cm, rung
miêu (-), dấu Harzer (-), không dấu nảy trước ngực.
- Nghe: tần số nhịp tim 86 lần/phút , không tiếng tim bệnh lý.
5. Hô hấp
- Nhìn: Lồng ngực 2 bên cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ
hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.
- Sờ: rung thanh 2 bên rõ đều, có độ giãn nở lồng ngực.
- Gõ: trong đều hai bên
6. Tiêu hóa
- Bụng cân đố, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn
bàn hệ, rốn không lồi.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan: bờ dưới gan không sờ trạm, bờ trên gan khoang liên sườn VI
đường trung đòn phả, bờ dưới gần khoảng liên sườn IX.
- Lách không sờ chạm.
7. Tiết niệu
- Nhìn: vùng hố thận 2 ben cân đối.
- Sờ: chạm thận (-), cầu bàn quan (-), điểm đau niệu quản (-).
8. Cơ xương khớp
- Nhìn: khớp có sưng, không biến dạng.
- Sờ: cơ không teo, cơ không nhão, sờ nóng, chạm đau.
9. Mạch máu
- Nhìn: vùng da xung quanh bàn chân (P) đỏ không teo da, tĩnh mạch
không xẹp.
 - Sờ: nóng bàn chân (P), ấm bàn chân (T).
- Bắt mạch:
+ Bắt mạch khoeo mạch chày sau chi : bắt rõ. 2 bên
+ Bắt mạch mu chân (P): bắt được.
10. Vết thương
khám bàn chân tiểu đường: hình dạng bàn chân
1/ vị trí vết thương
2/ kích thước: 5x10 cm
3/ bờ: đều, không đều, nham nhở…
4/ đáy vết thương: lộ gân, lộ xương, mô hoại tử// mô viêm// giả
mạc, tiết dịch mủ, hay tiết dịch viêm
5/ mô xung quanh: sưng nóng// đỏ đau// phù nề ít// hay nhiều
6/ mùi
7/ màu: dịch viêm// địch mũ, màu sắc chân: đỏ do viêm// đen
hoai tử
9/ mạch mu chân và chày sau?? Ko bắt được, bắt rõ, bắt kém rõ
 -
Vị trí: ngón (I) bàn chân (P)
- Kích thước: 5x10cm
- Độ sâu: đáy sâu.
- Nền vết thương: không giả mạc, tiết dịch mủ, không hôi.
- Bờ vết thương: đều, giới hạn rõ, vùng rìa nhiều máu tụ, rỉ dịch.
VII. Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bàn chân (P) qua hỏi
bệnh và thăm khám ghi nhận:
 + Triệu chứng cơ năng: Ngón I bàn chân (P) rỉ dịch mủ, không lẫn
máu. Ngón II bàn chân (P) đen nổi bỏng nước.
+ Triệu chứng thực thể: vết thương mỏm cụt ngón I bàn chân (P),
kích thước 5x10 cm, nhiều mô hoại tử lộ gân, xương, rỉ dịch mủ.
Ngón II bàn chân (P) còn mô hoại tử, tiết dịch viêm, đen ngón.
vị trí vết thương
2/ kích thước: 5x10 cm
3/ bờ: đều, không đều, nham nhở…
4/ đáy vết thương: lộ gân, lộ xương, mô hoại tử// mô viêm// giả mạc,
tiết dịch mủ, hay tiết dịch viêm
5/ mô xung quanh: sưng nóng// đỏ đau// phù nề ít// hay nhiều
6/ mùi
7/ màu: dịch viêm// địch mũ, màu sắc chân: đỏ do viêm// đen hoai tử
9/ mạch mu chân và chày sau?? Ko bắt được, bắt rõ, bắt kém rõ

+ Tiền sử: Đái tháo đường type 2 (3 năm), tăng huyết áp, rối loạn
lipit máu.