BỆNH ÁN

Họ & Tên: Nguyễn Thị Ngọc

Giới tính: Nữ.
Tuổi: 71.
Nhập viện ngày: 03/04/2021
1) Lý do nhập viện: Nhiễm trùng bàn chân (P).
2) Bệnh sử:
- Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân có nốt phồng gần ngón 1 bàn chân phải, nhập
viện bệnh viện địa phương.
- Sau đó vết thương sưng đỏ lan rộng thành vết loét, rỉ dịch vàng, chuyển viện BV.
Nguyễn Tri Phương.
- Trong quá trình bệnh:
+ BN tiểu đêm nhiều.
+ Uống nhiều nước.
+ Cảm giác mệt mỏi.
+ Ăn uống bình thường.
+ Đi đứng khó khăn, bị rớt dép nhưng không biết.
+ Mờ mắt, tê chân cảm giác kiến bò.
3) Tiền sử:
a) Bản thân:
sụt 7kg trong vòng 1 tháng.
*BN có bệnh nền:
- Đái tháo đường 26 năm, có điều trị liên tục.
- Bệnh thận mạn 4 năm.
*Thói quen: Không uống rượu bia, không hút thuốc lá, không thích ăn đồ ngọt chất
béo.
b) Gia đình: Mẹ và 8 anh em bị đái tháo đường.
4) Khám:
a) Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt.
- Sinh hiệu:
 + Mạch: 104 lần/phút.
+ Huyết áp: 170/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
- Cân nặng & chiều cao: 49 kg & 1m58; BMI: 19,63.
- Các triệu chứng toàn thân khác:
+ Dấu véo da (+), phù hai bàn chân bên (P) nhiều hơn bên (T), mặt không phù, da
khô, nứt nẻ, mất độ mịn.
+ Xương móng có bột trắng, thiểu dưỡng, dấu móng quặp, mất lông ngón 1 bàn
chân (P).
+ Hạch ngoại biên (-)
b) Tuần hoàn:
- Hai chi trên ấm, hai chi dưới lạnh, mạch mu chân (P) yếu hơn (T).
- Tim đều, rõ, nhịp nhanh 100 l/p, T1 rõ, T2 tách đôi.
c) Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối
- Rung thanh bình thường
- Gõ trong
- Phổi không ran.
d) Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng.
- Gan, lách sờ không chạm.
- Ấn không có điểm đau khu trú
e) Thần kinh – Cơ xương khớp:
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu chú.
- Hai chi trên: cảm giác bình thường.
- Hai chi dưới: mát, không tím đầu chi, mất độ mịn của da, da khô, không đổ mồ
hôi, móng thiểu dưỡng, phù mắt cá và bàn chân (P), teo cơ, mất lông ngón 1 bàn
chân (P), xung quanh móng có bột trắng, dấu móng quặp (+), tê đầu ngón hai bàn
chân.
5) Chẩn đoán sơ bộ
- Nhiễm trùng bàn chân (P)
- Theo dõi xơ vữa mạch máu hai chi dưới. Trên nền bệnh nhân Đái Tháo Đường
Type 2, Tăng Huyết áp, Bệnh Thận Mạn.

6) Biện luận: Bệnh nhân có các dấu hiệu như sau

* Nhiễm trùng Bàn chân (P):
+ Vết loét :
  Vị trí : cạnh trong bàn chân phải từ gốc ngón 1 kéo dài dọc theo chiều dài
bàn chân.
 Kích thước : 4x2,5 cm
 Chiều sâu : không sâu
 Đáy vết thương :còn giả mạc bắt đầu hình thành mô hạt.
 Mức độ nhiễm trùng quanh vế thương :còn, tiến triển tốt, da xung quanh
không sưng tấy.
 Dịch tiết :không còn chảy dịch.
- Phân độ SINBAD : 4 điểm
 Tỉ lệ hồi phục 58,6%
- Phân độ WIFI :
 Vết loét :1
 Thiếu máu cục bộ:0
 Nhiễm trùng chân :1
 Nguy cơ cần đoạn chi : rất thấp
- Phân độ IDSA :2-Mild (nhiễm trùng nhẹ)
 Còn mủ (giả mạc)
 Nhiễm trùng khu trú bề mặt/dưới da nông.

*Theo dõi xơ vữa mạch máu hai chi dưới: Bệnh nhân có các dấu hiệu tê đầu chi hai bàn
chân, teo cơ, lạnh chi, móng thiểu dưỡng trên nền bệnh ĐTĐ, Cao Huyết Áp, Bệnh Thận
Mạn đang điều trị.
* Ban đầu bệnh nhân có khai mình bị rớt dép mà không biết và thăm khám thấy dấu
Neuropathy (+) nên có thể nghĩ đến các biến chứng về thần kinh. Bệnh nhân vẫn còn cảm
giác định vị ngón, nhưng đã mất cảm giác đau ở vị trí vết loét và đầu ngón chân tê cảm
giác kiến bò. Bệnh nhân đi lại khó khăn, gợi ý đến suy yếu cơ cũng như thần kinh vận
động. Ngoài ra chân bệnh nhân có giảm tiết mồ hôi, da chân của bệnh nhân khô, nứt nẻ,
mất độ mịn da, khả năng nhiều chứng tỏ đã có vi khuẩn thâm nhập gây ảnh hưởng đến
thần kinh tự chủ.
*Biến chứng Thận: Bệnh nhân có huyết áp không ổn định có ngày huyết áp cao, có ngày
huyết áp bình thường. Qua thăm khám thấy bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu là da niêm
nhạt. Bệnh nhân còn có phù ở mắt cá trong và bàn chân. Ngoài ra bệnh nhân còn có bệnh
nền là ĐTĐ type 2 nên khả năng dẫn đến các triệu chứng trên là biến chứng do thận.