BỆNH ÁN DA LIỄU

BỆNH ÁN THI
I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGÔ VĂN THIỆU

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 40
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: số 14 Lê Duy Lương, thị trấn Gia Lộc, huyện Gia Lộc, Hải Dương
7. Khi cần báo tin: vợ
Sđt: 0986995165
8. Ngày giờ vào viện: 16 /01/2024
9. Ngày làm bệnh án: 17 / 01/ 2024

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Đỏ da, bong vảy toàn thân
2. Bệnh sử
Bệnh diễn biến 14 năm nay, khởi phát BN xuất hiện dát đỏ da đầu, bong vảy
trắng mỏng, rải rác da đầu,vùng chân tóc, ranh giới rõ với da lành, ngứa nhiều tại
tổn thương. BN tự dùng dầu gội đầu Minsta => có đỡ
Cách 05 năm, đỏ da lan rộng, rải rác thân mình, trên có vảy trắng, dễ bong ,
ngứa ít, không sốt => BN đi khám tại BV DL TW chẩn đoán vảy nến thông
thường, điều trị daivobet, xamiol bôi, uống methotrexate 5mg/ tuần trong 4 năm.
Bn uống thuốc k điều, có nhiều đợt tái phát với các triệu chứng như trên, sau đó BN
tự dừng uống methotrexate, uống thuốc nam liên tục nhiều tháng.
Cách 01 năm, tổn thương tiến triển nặng hơn, da đỏ toàn thân, vảy trắng trên
nền da đỏ , nhiều lớp, dễ bong, ngứa về đêm.=> điều trị nội trú tại BV DL TW
6/2023 dùng Neoral 200mg/ ngày, ra viện bệnh nhân vẫn duy trì Neoral 200mg/
ngày, tái khám thường xuyên
01 tháng nay, tổn thương nặng lên, đỏ da bong vảy nhiều hơn, ngứa nhiều ,
không đau, không sốt => vào viện
* Tình trạng lúc nhập viện:
 BỆNH ÁN DA LIỄU
* Hiện tại, sau 01 ngày điều trị: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da đỏ,bong vảy toàn thân, còn
ngứa nhẹ, không đau
3.Tiền sử
a. Bản thân:
- Suy thượng thận đó thuốc phát hiện cách 7 tháng đang dùng Hydrocortisol 5mg/
ngày
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
b. Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
* Tình trạng lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, toàn trạng ổn định, không sốt

- Tổn thương dát đỏ ranh giới không rõ, một số thành đám lan tỏa mặt, tay,
chân, thân mình, có mụn nước nông rải rác ở lưng và tứ chi, nhiều mụn đã
vỡ.
*Khám hiện tại

4.1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng TB, BMI: 19,23 kg/ m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sưng đau
- Lông, tóc bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn:

· Mạch: 86 lần/phút
· Huyết áp: 130/80 mmHg
· Nhiệt độ: 36.5 độ C
· Nhịp thở: 18 lần/ phút

4.2 Khám da và các phần phụ của da

- Tổn thương cơ bản:
Dát đỏ , > 90 S cơ thể, đối xứng 2 bên, bề mặt k thâm nhiễm, ấn kính mất màu,
ranh giới rõ với da lành
Vảy da trên nền dát đỏ, khô, màu trắng, dễ bong, tập trung nhiều ở chi dưới 2 bên
Dày sừng lòng bàn chân 2 bên, màu vàng, khô.
 BỆNH ÁN DA LIỄU
- cơ năng: Ngứa nhẹ
4.3 Lông tóc Móng:
Cả móng tay và chân ngả màu vàng, có chấm lỗ rỗ trên bề mặt móng.
4.4 Cơ xương Khớp:
Không sưng đau, không biến dạng khớp
Vận động khớp trong giới hạn bình thường
Trương lực cơ bình thường
4.3. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số thở 18 lần/phút
- RRPN rõ
- Phổi không rales

4.4. Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 86 lần/phút
- Không có tiếng thổi bệnh lý

4.5. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan, lách không sờ thấy

4.6. Thận – Tiết niệu

- Hố thắt lưng không căng gồ

- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau

4.8. Thần kinh

- Không có hội chứng màng não

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.9. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

 BỆNH ÁN DA LIỄU

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, tiền sử: Suy tuyến thượng thận , vào viện vì đỏ da,bong
vảy toàn thân. Bệnh diễn biến 14 năm nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Tổn thương cơ bản:

Dát đỏ , > 90 S cơ thể, đối xứng 2 bên, bề mặt k thâm nhiễm, ấn kính mất màu,
ranh giới rõ với da lành
Vảy da trên nền dát đỏ, khô, màu trắng, dễ bong, tập trung nhiều ở chi dưới 2 bên
Dày sừng lòng bàn chân 2 bên, màu vàng, khô
- cơ năng: Ngứa nhẹ
- Móng: Cả móng tay và chân ngả màu vàng, có chấm lỗ rỗ trên bề mặt móng.

· Hội chứng nhiễm trùng (-)

· Hội chứng thiếu máu (-)
· 6. Chẩn đoán sơ bộ
Vảy nến đỏ da toàn thân
7. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm da dầu
Nấm móng

8. Cận lâm sàng

a. Đề xuất CLS:
CTM
SHM
XN nước tiểu
Mô bệnh học

b. CLS đã có:

CTM
 Hb: 139 T/L
 BC: 9.8 G/L
 NEU: 8.09 G/L
 TC: 282 G/L
 BỆNH ÁN DA LIỄU
 SHM:
 Glu: 5.5 mmol / L
 Creatinin 92 mmol / L
 AST: 21.1
 ALT: 13.5
 Cholesterol: 3.7
 Triglyceride: 1.42

9. Chẩn đoán xác định:

Vảy nến đỏ da toàn thân mức độ

10. Điều trị
a. Hướng điều trị

 Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân

 Sử dụng thuốc bong vảy
 Chống khô da bằng các thuốc dưỡng ẩm
 Điều trị bôi corticosteroid trong thời gian ngắn
 Kháng Histamin chống ngứa

b. Điều trị cụ thể

11. Tiên lượng
a. Gần: BN tuân thủ và đáp ứng tốt với điều trị
b. Xa: Nguy cơ tái phát nhiều lần
12. Phòng bệnh

 Theo dõi và kiên trì điều trị bệnh

 Vệ sinh da sạch sẽ: Dưỡng ẩm cho da, tắm hàng ngày bằng nước ấm hoặc
nước mát, sử dụng chất rửa nhẹ nhàng, không dùng xà phòng, cồn hay chất
tạo mùi
 Tăng cường sức đề kháng của cơ thể: Bổ sung dinh dưỡng tốt, tập thể dục thể
thao đều đặn, tránh thức khuya, stress.

CDPB:
 BỆNH ÁN DA LIỄU
Vảy phấn nang lông: sẩn đỏ hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú ở nang lông,
có đảo da lành giữa vùng tổn thương( đặc trưng). Hay gặp nhất ở mặt duỗi đốt 2, 3
ngón tay và ngón chân, bụng, chi dưới, đặc biệt ở lòng bàn tay và bàn chân. Tỷ lệ
nam nữ như nhau, hay gặp nhất ở 5-10 tuổi. Nếu toàn thân thì tình trạng bệnh nhân
ít bị ảnh hưởng.( vảy nến thì sốt cao, rl tiêu hóa, suy kiệt, có thể tử vong do nhiễm
trùng thứ phát)

Nấm móng ( do trychophton) y: móng ngả vàng, mất bóng rồi dày lên,, dưới móng
có 1 khối sừng dễ mủn, các móng có thẻ bị teo, mòn dần từ từ bờ tự do đến chân
móng. Thường chỉ tổn thương 1-2 móng

Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu
dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, rải rác toàn thân. Các vùng đầu, mặt và
bàn tay, bàn chân thường không có thương tổn. Bệnh tiến triển tự khỏi trong vòng 4
đến 8 tuần.

Căn nguyên: là 1 bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền. Yếu tố kháng nguyên
bạch cầu (HLA) có liên quan đến bẹnhv ảy nến. Các yếu tố CW6, B17, B27, B37
có nguy cơ mắc cao.

- Căn sinh bệnh: gia tăng số lượng tb thượng bì. Lâm sàng là sự tróc
vẩy, mô học: á sừng avf tăng sừng. Chu kì tb từ 311hxuoongs còn 36h
, kq tăng snh tb thượng bì lên gấp 28 lần, lớp thượng bì dày gấp 2-3
lần.
- Sự duy trì liên tục phản ứng viêm nhiễm miễn dịch: lâm sàng: hồng
ban. Mô học : thâm nhiễm tb viêm( tb lympho T đã kích hôatj). T-
CD8+ di chuyển vào thượng bì , T-CD4+ tập trung ở lớp bì.. Các tb T
giải phóng các cytokin( gồm interlukin, interferon và growth factor
như IFN-y, TNF-@, IL2, IL23...) và chemokines đóng vai trò quan
trọng trong việc duy tri pứ viêmmãn tính ở bẹnh vảy nến

Yếu tố thuận lợi:

 Tuổi: hay gặp phát bệnh lần đầu ở 20-30 tuổi

 Nhiễm khuẩn
 Stress : có thể làm khởi phát hoặc làm bệnh nặng thêm
 Chấn thương thượng bì: đặc trưng cho dấu hiệu kobner
 Rl nội tiết, tiêu hóa, nghiện rượu, thây đổi khí hậu , môi trường
 BỆNH ÁN DA LIỄU
TTCB: dát đỏ có vảy hình tròn hoặc bầu dục, hoặc mảng có nhiều vòng cung.
Đặc điểm:

 ấn kính mất màu

 ranh giới rõ với da lành
 có vảy trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau. Khi cạo hết vảy nên
da phía dưới đỏ tươi
 vị trí khu trú chủ yếu ở vùng tỳ đè: khuỷa tay, đàu gối, xung quanh tóc,
mặt duỗi các chi, có tính chất đối xứng
 nghiệm pháp Brocq (+), dấu hiệu Kobner(+)
 thương tổn móng: móng ngả màu vàng, có các chấm lỗ rỗ trên bề mặt,
dầy dễ mủn
 Thuogw tổn khớp: Viêm khớp mạn tính, biến dnagj nhiều khớp, cứng
khớp, XQ thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn , xương
dính khớp
 Xét nghiệm mô bênh học:
 Lớp sừng dày có hiện tượng á sừng
 Lớp hạt biến mất
 Lớp gai mỏng
 Mầm liên nhú dài ra
 Có vi áp xe của munro trong lớp gai

 Các thể lâm sàng

Thể thông thường: chia theo kích thước tổn thương và chia theo vị trí khu trú
tổn thương

Theo kích thước:

 Thể giọt: kích thước thương tổn nhỏ khoảng 05-1cm đường
kính
 Thể đồng tiền: kích thước từ 1-3 cm
 Thể mảng: các mảng tổn thương có đường kính từ 5-10cm
 Thể toàn thân: thương tổn lan tỏa toànt hân, còn ít vùng da lành

Theo vị trí khu trú:

 BỆNH ÁN DA LIỄU
 Thể đảo ngược: ha gặp ở các kẽ, hốc tự nhiên: nách, bẹn, cổ
 Vảy nến niêm mạc: ở quy đầu, môi, mắt
 ------- ở đầu chi: ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón tay
 ----- ở da dầu: khu trú ở da đầu dễ nhầm vs nấm tóc, chàm da
mỡ. Tóc vẫn mọc xuyên qua tổn thương àm ko rụng
 =---- ở mặt: hiếm

Thể đặc biệt:

Thể mủ:có 2 thể

 Mụn mủ rảicách- toàn thân; các mụn mủ có dd: xh đột ngột kèm sốt cao,
mệt mỏi. Các mụn nhỏ băngd đầu dinh ghim trắng đục nằm ở nông dưới
lớp sừng. Mụn mủ có thể mọc ở toàn thân hăocj 2 chi dưới. cấy mủ ko thấy
vk-> do nhiễm trùng thuốc bôi kích ứng da, ngưng sử dụng corticoid toàn
thân
 Thể khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân: khu trú ở đầu ngón tay, ngón chân
còn gọi là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau

Thể Khớp:- viêm tự miễn hệ thông cơ xương khớp thuốc nhóm bệnh viem khớp cột
sống vs huyết thanh (-). Có yếu tố di truyền mạnh và liên hệ nhiều đến HLA 6, 27,
39. Cơ chế bệnh sinh: SỰ kichs hoặt tb T-CD8+ dấn đến sự phóng thích các chất
trung gian gây viêm

- cso thương tổn trước khi có tổn thương khớp. Thường gặp ở đốt ngón
xa, cổ tay, đầu gối, cột sống

Thể đỏ da toàn thân: do vảy nến mảng tiến triển từ từ, do điều trị ko đúng cách,
corticoid toàn thân, vvv.... đôi khi là dấu hiệu đầu tiên cảu vảy nến

Phân độ theo PASI: chỉ số mức độ nghiêm trọng cảu vảy nến

 Nhẹ: <3%
 Vừa: 3<...<10%
 Nặng: >10%

Biến chứng:

 Chàm hóa, bội nhiễm, ung thứ da

 BỆNH ÁN DA LIỄU
 Đỏ da toàn thân
 Biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là sột sống ở thể khớp

Điều trị: phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn:
Tại chỗ: sử dụng các thuốc bong vảy, khử oxy chống viêm
 Mỡ salicylic 1-5 % : chóc lớp sừng da, làm tiết bã nhờn. Làm mềm và lớp
sừng bằng cách hydrat hóa nội sinh , làm giảm pH, làm cho lớp biểu bì mô
sừng hóa phồng lên , sau đó bong tróc ra. Quá liều gây hoại tử da. Dễ dàng
hấp thu qua da và bài tiết chậm qua nước tiểu. Ko dùng đường toàn thân vì
kích ức mạnh niêm mạch tiêu hóa và các mô khác
 Mỡ guodron
 Mỡ corticoid
 Calcipotriol( vtm D3)
 Kem hoặc mỡ các loại retinoid:
 Calcipotriol( vtm D3)
– xamiol; (là 1 corticosteroid kháng viêm, chống dị, co mạch- giảm biệt hóa và
ức chế tăng sinh tb sừng- tương tự vtm D là ) liều ko quá 15g/ngày, S điều trị ko
quá 30%, da đầu thì 1-4g.
-chống chỉ định cho vảy nến thẻ giọt, vảy nến thể mủ
Bilaxten ( là thuốc thuộc nhóm kháng histamin sử dụng toàn thân- chuyển
hóa chủ yếu ở thận- thành phần chủ yếu là bilastine- ức chế các phản ứng
mẩn ngứa ban đỏ trên da trong 24h)
- FELAINI 25mg ( thành phần là acitrelin 25mg- là một retinoid là 1
chất chuyển hóa của etretinat- ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh tế
bào biểu bì và quá trình tổng hợp cảu glycoprotein của da. Bình
thường hóa quá trình biết hóa tb, làm mỏng lớp sừng ở tb biểu bì do
làm giảm tốc độ tăng sinh của tb sừng.
- Tác dụng chống viêm và chống tăng sinh giúp làm giảm viêm da và
biểu bì , ban đỏ, đọ nhạy của các tônt hương vảy nến
- Dược động học: gắn chủ yếu vào protein huyết tương 99%
- Chổng chỉ định: cho bệnh nhân suy gan, suy thận nặng
Asbesone; (loại 3-TB mạnh) : chứa betamethason là corticosteroid tổng hợp, có tâc
dụng glucocorrticoid rất mạnh tác đọng tại chỗ và tác động nhanh kéo dài, chuyển
hóa chủ yếu ở gan- dễ hấp thu khi dùng tại chỗ avf tác dụng toàn thân
 BỆNH ÁN DA LIỄU
- Chống chỉ định: tổn thương da do vk, nấm , viruss, kí sinh trùng diện
rộng, tổn thương có loét, mụn trừng cá
- Tác dụng phụ:
- Tại chỗ: nóng rát, ngứa, kích ứng, viêm nang lông , nhiễm trùng thư
phát, teo da, nổi vân
- Toàn thân: chuyển hoas thuongwf mất kali, giữ natri, giuwx nước
Fucindin h cream 15g: kết hợp tác dụng kháng khuẩn của axit fuxidic( bài tiết chủ
yếu qua mật) vs kháng viêm của hydrocortison acetat
Vaselin 500mg: dưỡng ẩm
Toàn thân:
- Vtm A acid: soriatane: 25-30mg
- Methotrexat: mỗi tuần 7,5-10th. Cơ chế hoạt động : ức chế
dihydrofolate reducetase( DHFR)-> ức chế tổng hợp purine và
pyrimidine. ức chế tăng sinh tb thượng bì . ở liêuf thấp ức chế invito
tăng sinh tb lympho. Tác dụng phụ gây đọc gan, lâu ngày gây xơ gan.
Cần theo doi CTM và chức năng gan. Khi tổng liều đạt 1,5g cần làm
sinh thiết gan
- Cyclocporin A: ức chế miễn dịch. 1,5-2,5mg/kg, giảm dần trước khi
kết thúc điều trị . Hiệu quả 90% vs thể nặng như đỏ toàn than
- Corticoid: ko dùng đường toàn thân