LÀM BỆNH ÁN DA LIỄU

Nội dung
1. Cấu trúc bệnh án da liễu
2. Cách khám bệnh nhân da liễu
• Nguyên tắc chung
• Hỏi bệnh
• Khám lâm sàng
3. Xét nghiệm (Khám cận lâm sàng)
 Cấu trúc bệnh án da liễu
I/ Phần hành chính
1. Họ và tên
2. Tuổi Giới Dân tộc
3. Nghề nghiệp
4. Địa chỉ
5. Liên hệ

⮚ Các thông tin hành chính đều có thể gợi ý bệnh cần chẩn đoán
• Tuổi: <2 tuổi: thường gặp viêm da cơ địa, Cao tuổi:
pemphigoid…
• Giới: nữ- hay gặp rám má
• Nghề nghiệp: xây dưng- viêm da tiếp xúc xi măng
• Địa chỉ: vùng núi, dùng nước giếng khoan- nhiễm độc Asen, đa
BCC,…
II/ Phần chuyên môn
1. Lí do vào viện
• Triệu chứng cơ năng khiến người bệnh phải vào viện
2. Tiền sử
• Bản thân: bệnh lí da, bệnh lí nội ngoại kha khác
• Gia đình: tàn nhang, Hailey-Hailey…
3. Bệnh sử
• Quá trình diễn biến của bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
• Xử trí
• Đáp ứng
• Các triệu chứng hiện tại
• Biến chứng
4. Khám bệnh (Hỏi bệnh + Khám lâm sàng)
4.1 Khám toàn trạng
4.2 Khám cơ quan, bộ phận (tùy TH có sự ưu tiên)
4.2.1 Da liễu
• Da
• Niêm mạc
• Lông, tóc móng
4.2.1 Các cơ quan bộ phận khác
• Tim mạch
• Hô hấp
• Cơ, xương, khớp
• Thận- tiết niệu
 1. Nguyên tắc khám BN da liễu
 Đủ ánh sáng
 Nơi kín đáo để bộc lộ da càng nhiều càng tốt
 Khám theo tuần tự, tránh bỏ sót:
+ Từ trên xuống dưới
+ Trước ra sau
+ Các bộ phận: niêm mạc
tóc, móng, hạch ngoại biên.
+ Khám toàn thân.
 2. Hỏi bệnh
• Thời gian xuất hiện thương tổn (bao giờ?).
• Vị trí của thương tổn lúc bắt đầu ( ở đâu?).
• Hình ảnh ban đầu của thương tổn: đốm, dát đỏ, sẩn
…(cái gì?)
• Triệu chúng cơ năng: đau, rát trước hoặc sau khi có
thương tổn.
• Khởi phát bệnh: đột ngột hay từ từ. Khu trú hay lan tỏa.
• Cách lan rộng ra của thương tổn: ly tâm, lên, xuống, dọc ,
ngang
• Tiến tiển của bệnh:
+ Liên tục hay có những thời kỳ ổn định.
+ Cánh tiến triển này tự nhiên hay có điều trị.
 2. Hỏi bệnh
• Các phương pháp điều trị đã áp dụng: thông thường rất ít
bệnh nhân đến khám bệnh là chưa điều trị gì. Những thuốc
đã điều trị nhiều khi làm thay đổi hình ảnh của thương tổn cơ
bản làm chẩn đoán nhầm.
• Môi trường sống, điều kiện sinh hoạt, trang thái tinh thần,
nghề nghiệp và những yếu tố tiếp xúc trước khi phát bệnh.
• Tiền sử bản thân trước khi bị bệnh, hiện tại có bệnh gì kèm
theo.
• Tiền sử gia đình.
 3. Khám lâm sàng
• Phải tôn trọng nguyên tắc chung.
• Xác định thương tổn cơ bản (những trường hợp nhiều vảy
thì phải cậy vảy hoặc đắp nước nuối, bôi thuốc làm bong
vảy…). Bệnh đỏ da bong vảy thương tổn là dát đỏ trên có
vảy da.
 3. Khám lâm sàng (tiếp)
3.1. Nhìn (quan sát) dát đỏ:
+ Dạng tổn thương: Mảng/ dát/ bọng nước….
+ Màu sắc: hồng, đỏ, trắng, tăng sắc tố, giảm sắc tố, loang lổ. Dấu
hiệu kèt theo: khô, bóng, ẩm ướt, teo.
+ Kích thước.
+ Giới hạn bờ thương tổn.
+ Vị trí các thương tổn.
+ Cách sắp xếp: riêng lẻ, rải rác, thành đám, mảng, hình thù đặc biệt, theo
đường Blaschko…
+ Cách phân bố: Toàn thân, khu trú: vị trí tỳ đè, vị trí các nếp gấp, vùng
bán niên mạc, quanh các hốc tự nhiên, vùng hở, mặt gấp hay mặt duỗi,
vùng da mỡ, vùng có lông, tóc hay vùng da nhẵn.

VD: Tổn thương mảng đỏ - hồng kích thước 2-3cm hình tròn, bầu
dục, ranh giới rõ với da lành, trên bề mặt có nhiều vảy da trắng dễ
bong, sắp xếp rải rác vùng bụng, da đầu, tay chân. ( đối xứng 2 bên –
nhiều hơn ở vùng tỳ đè: 2 khuỷu tay)
 3. Khám lâm sàng (tiếp)
3.2. Nhìn (quan sát) vảy:
+ Phân biệt vảy da, vảy tiết hay vảy hỗn hợp.
+ Màu sắc của vảy: trắng, vàng, nâu, đen.
+ Kích thước vảy: bong thành mảng, dạng vảy phấn, vảy cám.
+ Mức độ vảy nhiều hay ít, dày hay mỏng.
+ Phân bố của vảy: trên toàn bộ thương tổn, ở dìa
thương tổn, trung tâm, vị trí chân lông.
+ Tính chất của vảy: khô, chắc, dính, dễ bong , khó bong
+ Đặc điểm của lông, tóc tại chỗ có vảy.
- Phải phân biệt những thương tổn tiên phát và thương tổn thứ
phát.
 3. Khám lâm sàng (tiếp)
3.3. Sờ nắn:
+ Thương tổn rắn, trắc, thô ráp, thâm nhiễm, giới hạn
thâm nhiễm, gờ cao so với mặt da lành, ấn lõm.
+ Xác định độ căng, độ chun giãn của da vùng thương tổn.
+ Nhiệt độ da vùng thương tổn so với da lành.
 3. Khám lâm sàng (tiếp)
- Khám niêm mạc: Miệng, hậu môn- sinh dục, kết mạc mắt.
Màu sắc, thương tổn.
- Khám lông, tóc: Mức độ rụng tóc, kiểu rụng tóc: còn chân,
mất chân, cắt ngang sợi, tóc chẻ, có hạt , trứng ký sing
trùng…
- Khám móng: móng tay, chân. Các loại hình thương tổn
móng
 3.4. Khám đặc biệt
+ Cạo vảy theo phương pháp Brocq + Dấu hiệu
Koebner
+ Dấu hiệu vẽ nổi,
+ Dấu hiệu Nicolsky
Darier + Ấn kính
+ Châm kim
+ Thử cảm giác
+ Chọc dò: u, cục, hạch
+ Sử dụng đèn Wood: soi nấm
- Khám các bộ phận: Tim. phổi, tiêu hóa, gan, lách…
- Vẽ hình thương tổn: Đúng vị tri, hình dạng, kích thước
Sau khi đã hỏi bệnh và khám bệnh tỉ mỉ, thu thâp đầy đủ
các thông tin:
⮚ Tóm tắt bệnh án: qui về các Hội chứng, triệu chứng
để biện luận ra bệnh
⮚ Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất
⮚ Chẩn đoán phân biệt: các chẩn đoán có thể xảy ra,
có nhiều đặc điểm giống cần loại trừ
 4. Đề xuất xét nghiệm
(Khám cận lâm sàng)
Trên vào kết quả khám lâm sàng, định hướng việc chỉ định
XN để chẩn đoán xác định.
• Xét nghiệm đánh giá chức năng cơ quan: CTM, SHM,
bilan viêm
• Xét nghiệm chuyên sâu: Tznack, sinh thiết da + nhuộm
hóa chất, dermoscopy,…
5. Chẩn đoán xác định
6. Hướng điều trị
7. Tiên lượng, Theo dõi