VẢY NẾN

(Psoriasis)
MỤC TIÊU:

1. Chẩn đoán được Vẩy nến theo YHHĐ

2. Chẩn đoán được Vẩy nến tương ứng với thể bệnh của YHCT
3. Điều trị được Vẩy nến mức độ nhẹ và vừa chưa có biến chứng
kết hợp YHCT và YHHĐ
4. Hướng dẫn cho người chăm sóc các phương pháp vệ sinh,
phòng bệnh
 ĐẠI CƯƠNG VẢY NẾN LÀ GÌ?

Bệnh Vảy nến là nhóm bệnh đỏ da có vảy (6), có

bằng chứng về di truyền và rối loạn miễn dịch trong
hoàn cảnh cụ thể (xuất hiện & tiến triển từng đợt) .
Gen số 6 (có đk) → TB lympho T nhầm: cytokines ↑↑↑
→ TB da tái tạo quá nhanh → vảy sần màu đỏ.
Xét nghiệm → Kháng nguyên HLA
TỰ MIỄN, DI TRUYỀN gặp đk PHÁT TỪNG ĐỢT
NẶNG DẦN
CƠ THỂ TỰ KÍCH HOẠT PHÁT BỆNH
YẾU TỐ KHỞI BIẾN
PHÁT ban đầu CHỨNG

TỬ
VONG

PHÁT TÍCH LŨY PHÁT TÍCH LŨY

CĂN NGUYÊN & BỆNH SINH:

• Bệnh da di truyền do gen (10%)

Gen gây bệnh
Yếu tố di truyền
• Rối loạn miễn dịch
YẾU TỐ PHÁT BỆNH:

• Căng thẳng thần kinh (stress)

• Nhiễm khuẩn: chủ yếu là liên cầu kích thích lymphoT↑↑
• Chấn thương cơ học vật lý: 14%.
• Tác nhân hóa học:
Rối loạn chuyển hoá: rối loạn chuyển hoá đường,đạm.
Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ.
Rối loạn chuyển hoá trên da: chỉ số oxy của da vẩy nến ↑↑
Thuốc: nhóm Coticoides*
MÔ HỌC Mất lớp hạt, tăng lớp gai, dày lớp sừng, tăng nhú bì

- Dày sừng (tb sừng), Á sừng (tăng

DÀY SỪNG gai, mất hạt): nhiều lớp tế bào sừng + á
sừng, giưã các lớp chứa đầy không khí làm
vẩy dễ bong.
MẤT LỚP HẠT
- Tăng Nhú bì và chân bì: có một số tế bào
MUNRO(vi apsxe) viêm (lympho & Đại Thực bào) quanh các
DÀY GAI gian bào lớp gai mạch máu.
- Vi áp xe Munro: bạch cầu lympho T→
nghẽn khe gian bào lớp gai
- Giảm sắc tố da, Giãn mao mạch chân bì:
TĂNG NHÚ BÌ Màu da đỏ sẫm → mảng đỏ

3 TĂNG 1 GIẢM
THÂM NHẬP LYMPHO, DÃN MẠCH

Kích hoạt IGF, TGF

Xâm nhập
CYTOKINES

DÃN MAO MẠCH

CHÂN BÌ (màu da
đỏ): hc trung gian
Lớp nến trắng → Vỏ hành → Giọt sương máu
SẨN = tăng gai, dày sừng, loạn sinh nhú bì, ↑mạch
máu, lông ít ảnh hưởng
SINH LÝ BỆNH

1. Gián phân và tổng hợp ADN lớp đáy tăng lên 8 lần: → ↑↑ thượng bì →
quá sừng và á sừng (BT 20 – 27ngày → 2 – 4 ngày).
2. Cơ chế miễn dịch: lymphô T KÍCH HOẠT cytokines, IGF1, IL1, IL6,
IL8, nhóm trung gian hoá học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen
→ tăng sinh biểu bì hoạt hoá quá trình bệnh.
3. Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE, phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C3.
4. Kháng thể kháng lớp sừng: là loại IgG, yếu tố kháng nhân HLA.
→Nguyên lý để Điều trị ức chế MD từ thấp đến cao
TÓM LƯỢC:

MẢNG DA ĐỎ

VẢY NẾN VẢY TRÓC

Độc Chấn
chất, ĐỢT CẤP
thương,
CYTOKIN
Stress
IGF, TGF...
Bệnh RL Hóa chất trung gian
MẠN
Nhiễm
trùng... NỘI TIẾT,
Khử oxy
Kích hoạt
da ↑ THỜI TIẾT
TB LYMPHO T
nhận nhầm

CƠ ĐỊA, DI TRUYỀN → RL miễn dịch dịch thể (IGA,IGG, IGE, C3↓) tế bào LymphoT
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:

Khởi phát thường thấy:

- Ngứa da: 20 - 40%
- Móng giòn gãy: 25%
- Vành vảy nến Da đầu
- Lông tóc ít ảnh hưởng
TẠi SAO bệnh ở?
• Da
• Niêm
• Xương
• Móng
Không bị ở LÔNG TÓC?
LÂM SÀNG:

- Vị trí:
da đầu (51% ) và vùng bị tỳ đè (hai cùi tay, đầu gối,
xương cùng) → khắp toàn thân, có tính đối xứng, mặt
duỗi > gấp.
- Tổn thương cơ bản: (Mảng đỏ, vẩy trắng)
+ Đám, mảng đỏ: to nhỏ khác nhau (mm, cm, chục
cm),
+ Vẩy trắng: phủ trên nền đám đỏ. Vẩy tái tạo rất
nhanh.
DẤU Koe'bner ="chấn thương gọi tổn thương"

• Sang chấn, xước

da, sạm nắng ...
→ khởi bùng đợt phát
= Vảy Nến vượng
NGHIỆM PHÁP Brocq (cạo nhẹ nhiều lần)

+ Dấu hiệu vết nến: cạo thấy

bong vẩy vụn như bột trắng.
+ Dấu hiệu vỏ hành: tiếp tục cạo
sẽ đến một lớp màng mỏng, dai,
trong suốt bóc được như vỏ hành.
+ Giọt sương máu: rớm máu lấm
tấm như giọt sương.
Lớp nến trắng → Vỏ hành → Giọt sương máu
LÂM SÀNG

+ Hồng ban-Tróc vẩy, giới hạn

rõ, không tẩm nhuận.
+ Vị trí, Đặc điểm đặc biệt của
vẩy.
+ Phương pháp cạo của Brocq
+ Hiện tượng Koebner.
Tiến triển:

Bệnh mạn tính suốt đời,

các đợt vượng bệnh xen kẽ.
Là bệnh da lành tính (trừ
một số thể nặng như vẩy nến thể khớp,
vẩy nến đỏ da toàn thân).
Các thể lâm sàng (8)
1. Vẩy nến thể chấm giọt
2. Vảy nến đồng tiền
3. Vẩy nến thể mảng
4. VN đỏ da toàn thân
5. Vẩy nến thể khớp
6. VN mụn mủ Zumbusch & Barber
7. Vảy nến đảo ngược
8. Vẩy nến trẻ em
2. Vảy nến đồng tiền

Thể này điển hình, phổ biến nhất

(1- 4 cm, xu hướng tròn như đồng tiền, số
lượng các đám có thể đếm được, tiến triển
mạn tính).
3. Vẩy nến thể mảng (psoriasis en plaques)

- Mạn tính, dai dẳng, đứng thứ 2.

- Thường là các đám mảng lớn
5-10 cm đường kính hoặc lớn
hơn, khu trú ở vùng tì đè các
đám mảng đỏ giới hạn rõ, cộm
hơn các thể khác, ở ngực có khi
thành mảng rộng
4. VN đỏ da toàn thân

-Thể nặng, ít gặp (1%).

- Da toàn thân đỏ tươi, bóng,
phù nề, nhiễm cộm, căng,
rớm dịch, phủ vẩy mỡ ướt.
-Sốt cao, rối loạn tiêu hoá,
suy kiệt,
- ± Tử vong sau nhiễm
khuẩn.
5. Vẩy nến thể khớp

(nặng ít gặp)
Vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò,
có khi kết hợp vẩy nến đỏ da.
Khớp: kiểu viêm đa khớp
mạn tính tuần tiến kiểu thấp
khớp, biến dạng. Các khớp
sưng đau, dần dần đi đến
biến dạng bút chì, hạn chế cử
động.
6. VN mụn mủ Zumbusch & Barber

- Mụn mủ Zumbusch (toàn thân 20- 40%):

Sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da có các đám đỏ da lan
toả, nổi nhiều mụn mủ 1-2 mm, cảm giác rát bỏng.
BC ↑↑, VS ↑↑, cấy mủ không mọc vi khuẩn.
Tiên lượng ┴, hay tái phát.
- Mụn mủ Barber (lòng bàn tay, bàn chân):
tiến triển từng đợt rất dai dẳng ± phù chi, sốt cao,
nổi hạch bẹn, ± chuyển thành thể Zumbusch.
7. Vảy nến đảo ngược

Vùng nếp kẽ (như nách,

nếp dưới vú, rốn, nếp kẽ mông,
bẹn): Mảng đỏ giới hạn rõ lan
rộng hơn ra ngoài vị trí kẽ,±
chợt ra, có vết nứt, vẩy ẩm tích
tụ lại dễ nhầm với bệnh candida,
hăm kẽ do liên cầu.
8. Vẩy nến trẻ em

Tuổi đang lớn,

xuất hiện sau một
viêm đường hô hấp
trên, sau tiêm
chủng... bệnh phát
đột ngột tổn thương
thành chấm, giọt ,
vảy mỏng rải rác
khắp người, điều trị
bằng kháng sinh có
tác dụng tốt.
Thể đặc biệt ít gặp, nặng, khó điều trị:

- Vẩy nến thể mủ

- Vẩy nến thể móng khớp
- Vẩy nến thể đỏ da toàn thân.
CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:
+ Vị trí.
+ T2 cơ bản: đám đỏ, nền cứng cộm, vẩy
trắng nhiều lớp.
+ Dấu hiệu Ko'bner (Chấn thương gọi tổn
thương).
+ Phương pháp cạo vẩy Brocq & Mô bệnh
học da (+).
- ∆≠: Á vẩy nến, Vẩy phấn hồng Gibert,
Á sừng liên cầu, eczematide, Sẩn
giang mai II
CHẨN ĐOÁN
2. tổn thương
Đánh giá mức độ tổn thương theo cách tính PASI của Sayed (Paris, 1997).

Đánh giá mức độ nặng, gồm 3 chỉ tiêu:

- Đỏ da (erythema).
- Nhiễm cộm (infltration).
- Bong vẩy (decrustation).
Ba chỉ tiêu được tính theo diện tích da bị
tổn thương trên tổng diện tích vùng: được ký
hiệu chung là (A); ký hiệu cho từng vùng: Đầu
(H), chi trên (U), thân mình (T), chi dưới (L).
. Đánh giá về mức độ (thang điểm từ 0 đến 4):
không có tổn thương (0 điểm),
tổn thương nhẹ (1 điểm),
tổn thương vừa (2 điểm),
tổn thương nặng (3 điểm)
tổn thương rất nặng (4 điểm).
. Cách tính diện tích riêng cho từng vùng:
Không có tổn thương : 0 điểm
Tổn thương dưới 10% : 1 điểm
10 - < 30% : 2 điểm
30 - < 50% : 3 điểm.
50 - < 70% : 4 điểm.
70 - < 90% : 5 điểm.
90 - < 100%: 6 điểm.
MINH HỌA TỔNG ĐIỂM PASI TƯƠNG ỨNG
3. CẬN LÂM SÀNG
1. Vẩy nến: mô học, XN máu, khớp (X-quang)
2. Điều trị: Kiểm tra HA: thường xuyên.
Cholesterol test: Tăng cholesterol máu làm
tăng nguy cơ bệnh tim và nhồi máu cơ tim
Đường huyết: Bệnh nhân vẩy nến có nguy
cơ cao bị tiểu đường
Chỉ số BMI: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao(m2). Trên
những BMI> 25: béo phì (càng nặng càng nguy)
Phương hướng chung và chiến lược điều trị bệnh vẩy nến

• Làm sạch tổn thương, triệu chứng bệnh đỡ nhiều.

• Hạn chế tái phát (kéo dài thơì gian tái phát).
• Chú ý an tòan, ít độc hại.
• Bệnh da mạn tính hay tái phát nhưng lành tính → điều trị ngoại trú: Cần
hướng dẫn để ngày càng ít phụ thuộc vào thấy thuốc, giải thích một cách
phù hợp để BN tránh các yếu tố tái phát, biết tự theo dõi và dùng thuốc có
BS Da liễu kiểm sát
NGUYÊN TẮC

• <10% diện tích: Thuốc thoa tại chỗ.

• <30% diện tích: kết hợp Quang trị liệu
• >30% diện tích: Thuốc toàn thân.
ĐIỀU TRỊ
• TẠI CHỖ:
Nhóm bôi bong vẩy, bạt sừng (Mỡ salicylic, Sabouraud)
Khử oxy (Goudron, Anthralin)
Chống viêm, chống gián phân (Corticoid)
• ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN:
Quang hoá trị liệu
Vitamin A (Retinoid)
Ức chế miễn dịch (Methotrexate)
Ức chế MD chọn lọc, ghép tạng (Cyclosporin A)
ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN:
1. Quang hoá trị liệu (photo chemotherapy)
- Nội dung của phương pháp PUVA trị liệu:
+ Uống thuốc cảm ứng ánh sáng Psoralen.
+ 2 giờ sau chiếu tia cực tím sóng A (UVA) bước sóng 320-400 nm
- Tác dụng chính của phương pháp PUVA:
+ Hiệu quả chống phân bào.Làm sạch tổn thương nhanh chóng.
+ Hiệu quả miễn dịch ↓ số lượng và ↓ hoạt hoá lympho T ( TCD3,TCD4,
TCD8), ức chế tổng hợp ADN của lympho, ↓ yếu tố hoá ứng động, ↓
sản xuất IL2, ức chế biểu lộ HLA DR của TB sừng.
 QUAN NIỆM YHCT
CHỨNG

TÙNG BÌ TIỄN
Sách cổ luận bàn về TÙNG BÌ
• Sách Chư Bệnh Nguyên Hậu Luận viết: “Tấu lý hư yếu,
phong và khí xâm nhập vào, huyết ứ lại không nuôi
dưỡng được cơ nhục gây nên bệnh”.
• Sách Phong Môn Toàn Thư viết: “Vùng tổn thương lõm
như đồng tiền lớn, bên trong mầu hồng bên ngoài mầu
trắng, châm kim vào không chảy ra máu, chảy ra nước
mầu trắng như mầu bạc. Lúc đầu phát ra ở cơ thể rồi sau
đó phát ở mặt”.
CƠ CHẾ:
Táo HUYẾT, nhiệt táo tại Huyết phát tiết Bì phu

NỘI NHÂN (STRESS...)

HUYẾT HƯ SINH TÁO
→ HUYẾT HƯ TÁO
CƠ ĐỊA GÓP NHIỆT SINH PHONG
LỤC DÂM (Phong nhiệt trẻ em) TIÊN THIÊN → Phát ra bì phu
→không nuôi dưỡng được bì phu

→ BỨC HẠI
BẤT NỘI NGOẠI NHÂN
HUYẾT (→ VẨY)
(chấn thương, nội thương, thuốc...)
CƠ CHẾ BỆNH SINH
• Bệnh vảy nến mô tả trong chứng Bạch sang,Tùng bì tiễn,
là bệnh ngoài da mạn tính dễ tái phát thành đợt.
• Nguyên nhân (Cơ địa,Tiên thiên (di truyền = huyết
thống), các bệnh nội thương sinh ra huyết táo).
• Yếu tố phong phát nhiệt hoặc lâu ngày làm táo sẽ sinh
phong khởi phát. Khi phát được nhiệt táo ra bì phu →
bệnh ↓ (chờ phát đợt mới).
• Nếu cơ địa Tỳ hư sẽ tích thấp, lòng chân tay sẽ sinh mủ
là do thấp kết nhiệt (không phải tà thấp nhiệt) → nhuận
huyết + kiện Tỳ.
BỆNH CẢNH TÙNG BÌ TIỄN

1. Phong huyết nhiệt phạm bì phu (tiến triển)

Tê giác địa hoàng thang
2. Phong thấp nhiệt phạm bì phu
Tiêu phong tán gia giảm
3. Huyết hư phong táo
Tứ vật Tiêu phong tán gia giảm
4. Phong thấp tý phạm bì phu, quan tiết (VN khớp)
Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
1. Phong huyết nhiệt phạm bì phu (tiến triển)

Mặt da nổi lên sẩn đỏ hoặc tím, có thể nhỏ như đinh ghim,
có thể tụ lại thành từng đám, mảng; bề mặt da tăng sinh
nhiều tầng, trắng như sáp nến, ngứa nhiều, sau khi bong đi
để lại lớp da đỏ và có điểm xuất huyết nhỏ, chất lưỡi
thường đỏ, rêu lưỡi hơi vàng; mạch huyền sác.
2. Phong thấp nhiệt phạm bì phu

Thường gặp ở thể mụn mủ, tổn thương tập trung nhiều ở
tay, chân và đầu. Nếu nặng thì lan ra toàn thân. Trên nền
da sẩn đỏ lồi lên mụn đầu nhọn, ngứa, đau và hóa mủ, sắc
trắng vàng
3. Huyết hư phong táo

• Các tổn thương thành đám, mảng, sẩn cộm, thường có

màu hồng đỏ hoặc tím nhợt, có thể có sắc hồng xám
thâm. Thời kỳ này, ngứa giảm, hầu như không ngứa; tổn
thương da thu nhỏ hơn, có chỗ tự tiêu đi hoàn toàn (biến
mất đột ngột hoặc từ từ), chỉ còn lại mặt da trắng bạc
phẳng; ăn uống, đại tiểu tiệnvà mọi sinh hoạt trong thời kỳ
này hầu như bình thường; rêu lưỡi vàng mỏng, chất lưỡi
hồng nhợt; mạch đới huyền hoặc huyền mà tế.
4. Phong thấp tý phạm bì phu, quan tiết (VN khớp)

• Thường gặp ở vẩy nến thể khớp, tổn thương da không

nhiều ở thân thể mà tập trung vào các vùng khớp, các
khớp sưng đau hạn chế vận động tứ chi, thậm chí biến
dạng hoặc phát sốt, tâm phiền, ăn kém; chất lưỡi hồng,
rêu lưỡi nhờn trắng; mạch huyền hoạt mà sác.
HUYẾT HƯ TÁO & HUYẾT PHONG TÁO

HUYẾT HƯ TÁO (mạn) HUYẾT PHONG TÁO (đợt cấp)

TÁO & NHIỆT KẾT NỘI THẤP
(mủ không vi khuẩn)
 TÙNG BÌ TIỄN
Ngoại nhân
T
Í
THẬN TIÊN THIÊN BỆNH NỘI THƯƠNG

C HUYẾT HƯ CAN UẤT

H TÁO HÓA HỎA
L
Ũ HỎA NHẬP TÂM
Y Gặp ĐIỀU KIỆN
TÀ THẤP NHIỆT
(MẠN) TỲ HƯ Thủy Thấp
HUYẾT HƯ TÁO tích nhiệt

kết
Sinh phong THẤP(mủ)
PHÁT NỘI PHONG TÁO
khởi phát do
TIẾT NGOẠI THẤP NHIỆT PHONG HUYẾT NHIỆT (HUYẾT
(viêm HỌNG TE)
(CẤP) (đợt nổi hồng ban) táo tích
nhiệt)
Tùng bì Huyết nhiệt
ĐIỀU TRỊ THEO YHCT:
1. PHONG HUYẾT NHIỆT TÁO
(huyết hư táo đủ nhiệt sinh phong phát bì phu)

• Thể bệnh vượng YHHĐ:

Da có mảng sần mới đỏ tươi, vẩy bong dễ chảy máu
Vẩy đỏ xuất hiện ngày càng nhiều, lan nhanh
Ngứa nhiều
Táo bón. Lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác
• PHÉP: Khu phong thanh nhiệt lương huyết, nhuận huyết
• PHƯƠNG: Tê giác địa hoàng thang
Tê giác địa hoàng thang

VỊ- LL CÔNG DUNG VAI TRÒ

Tê giác 2 – Thanh nhiệt Độc phần Dinh Quân
4gr
Đơn bì 12 – Thanh huyết nhiệt, tán huyết ứ. Trị Thần
20gr nhiệt nhập Doanh phận
Sinh địa 20 – Dưỡng âm, dưỡng huyết Tá
40gr
Bạch thược Dưỡng huyết, dưỡng âm , lợi tiểu Tá-Sứ
16 – 20gr
ĐIỀU TRỊ THEO YHCT:
2. HUYẾT HƯ TÁO

• Bệnh cảnh mạn tính, thể bệnh kéo dài

Mảng đỏ nhạt màu, có vẩy tróc, da tróc vẩy trắng
Hay váng đầu hoa mắt, sắc mặt nhợt nhạt
Chất lưỡi nhợt, rêu mỏng, mạch hư tế
• PHÉP: Dưỡng huyết nhuận táo khu phong
• PHƯƠNG: Tứ vật hợp Tiêu phong tán gia giảm
TÙNG BÌ MẠN: HUYẾT HƯ TÁO

TÙNG BÌ MỚI (đồng tiền) TÙNG BÌ LÂU NĂM (vẩy trắng)

Tứ vật hợp Tiêu phong tán gia giảm

Kinh giới 4g Sơ phong thấu biểu Quân

Phòng phong 4g Phát biểu, tán phong, trừ thấp Quân
Thục địa 12g Bổ huyết, dưỡng huyết Quân
Sinh địa 4g Bổ huyết, tư âm, thanh nhiệt Quân
Đương qui 4g Bổ huyết, dưỡng huyết Thần
Thuyền thoái 4g Tán phong nhiệt giải kinh Tá
Địa phụ tử 2g Mạnh Thận cố chân dương lợi khử thấp Tá
Khổ sâm 4g Thanh nhiệt hóa thấp Tá
Bạch tiễn bì 4g Thanh nhiệt lợi thủy, hóa thấp Tá
Bạch tật lê 4g Bình Can, tán phong thấp, hành huyết Tá
Thương truật 4g Kiện Tỳ táo thấp Tá
Bạch truật 4g Bổ Tỳ kiện vị hóa thấp Tá
ĐIỀU TRỊ THEO YHCT:
3. HUYẾT TÁO PHONG NHIỆT THẤP
(huyết hư táo kết thấp phát bì phu)

• Bệnh cảnh của Vẩy nến mụn mủ (không vi khuẩn)

Da sắc đỏ, có loét, lòng bàn chân tay có mụn mủ
Đột ngột Sốt cao mệt mỏi, chán ăn, chân tay nặng nề
Lưỡi bệu rêu vàng, mạch nhu
• PHÉP: Thanh nhiệt lợi thấp, dưỡng huyết nhuận táo
• PHƯƠNG: Tiêu phong tán gia giảm
(Hoặc Tỳ giải thắng thấp thang)
TIÊU PHONG TÁN

• Kinh giới 4g Phòng phong 4g

• Đương qui 4g Sinh địa 4g Khổ sâm 4g
• Thương truật (sao) 4g Thuyền thoái 4g Hồ Ma nhân
4gNgưu bàng tử (sao) 4g Tri mẫu 4g Thạch cao ( nung)
4gCam thảo sống 2g Mộc thông 2g
4. Phong thấp tý phạm bì phu, quan tiết (VN khớp)
Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Tổn thương da không nhiều ở thân thể mà tập trung vào các vùng
khớp, các khớp sưng đau hạn chế vận động tứ chi, thậm chí biến
dạng hoặc phát sốt, tâm phiền, ăn kém; chất lưỡi hồng, rêu lưỡi
nhờn trắng; mạch huyền hoạt mà sác.
• PHÉP: Khu phong trừ thấp - thông lạc giải độc.
• PHƯƠNG: Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm
Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

• Độc hoạt 8 - 12g Phòng phong 8 - 12g Bạch thược 12 -

16g Đỗ trọng 12 - 16g Phục linh 12 - 16g Tang ký sinh 12
- 24g Tế tân 4 - 8g Xuyên khung 6 - 12g Ngưu tất 12 -
16g Chích thảo 4g Tần giao 8 - 12g Đương qui 12 - 16g
Địa hoàng 16 - 24g Đảng sâm 12 - 16g Quế tăm 4g
BY!
PHỤ LỤC: VIÊM KHỚP VẢY NẾN
PHỤ LỤC: PHÁC ĐỒ 2009 BV DA LIỄU TP HCM
PHỤ LỤC:
PHỤ LỤC:
TỔNG ĐIỂM DLQI
ĐIỂM LÂM SÀNG PGA
TỔNG ĐIỂM PASI
ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI CỦA TRỊ LIỆU TÙNG BƯỚC
PHỤ LỤC:
Tham khảo
Tham khảo
PHỤ LỤC:
Tham khảo: BỆNH VẢY NẾN (Psoriasis)
(BỘ Y TẾ)
l. Đại cương
• Vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời. Bệnh khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ ở đâu. Theo thống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng
nước, từng châu lục, song dao động trong khoảng 2-3% dân số.
• Mặc dù được nghiên cứu từ lâu nhưng cho đến nay căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ. Yếu tố di truyền và tự miễn đã được đề cập. Nhiều tác giả cho rằng vảy nến là bệnh
do rối loạn miễn dịch và có yếu tố di truyền.
• Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những đợt tạm thờ ổn định. TTCB của bệnh là các dát đỏ có vảy trắng như nến, nhưng trong
nhiều trưòng hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng và khớp.
• 2. Căn sinh bệnh học
• Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho rằng vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
• Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những đợt tạm thờ ổn định. TTCB của bệnh là các dát đỏ có vảy trắng như nến, nhưng trong nhiều trưòng
hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng và khớp.
• 2. Căn sinh bệnh học
• Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho rằng vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
• Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những đợt tạm thờ ổn định. TTCB của bệnh là các dát đỏ có vảy trắng như nến, nhưng trong nhiều trưòng hợp
bệnh còn có các thương tổn ở móng và khớp.
• 2. Căn sinh bệnh học
• Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho rằng vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
• + Thay đổi khí hậu, môi trường.
• Những yếu tố trên là yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặc làm cho bệnh nặng thêm.
• 3. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1. Thương tổn da
• - Thương tổn da điển hình là dát đỏ có vảy hình tròn hoặc bầu dục, hoặc thành mảng có nhiều vòng cung với các đặc điểm sau:
• + Ấn kính mất màu.

•
 Tham khảo:
• + Ranh giới rõ với da lành.

• + Có vảy trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau. Khi cạo hết các lớp vảy nền da phía dưới đỏ tươi.

• + Vị trí khu trú chủ yếu ở vùng tỳ đè: khuỷu tay, đầu gối, xung quanh rìa tóc. mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng.

• - Kích thước: to nhỏ khác nhau từ 0,5 – 10cm đường kính.

• - Cạo vảy theo phương pháp Brocq: đây là phương pháp đặc hiệu dùng để xác định thương tổn vảy nến. Cách làm như sau:

• Dùng một thìa nạo cùn cạo vảy nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho vảy bong từng lớp sẽ thấy:

• + Đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuốì cùng có một màng mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng bong).

• + Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng.

• + Cạo thêm một vài lần nữa thì thấy xuất hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti. Đây là dấu hiệu giọt sương máu của Auspitz (Auspitz’s sign).

• - Dấu hiệu Koebner: là một đặc điểm thường gặp trong bệnh vảy nến. Thương tổn có thể xuất hiện tại vị trí bị sang chấn hay bỏng, sẹo, vết cào gãi.

• 3.2. Thương tổn móng

• Khoảng 30 - 40% BN vảy nến có thương tổn ở móng tay, móng chân. Các thương tổn móng thường gặp là:

• - Móng ngả màu vàng, tách móng.

• - Có các chấm lỗ rỗ trên bề mặt.

• - Dày, dễ mủn.
Tham khảo:
• 3.3. Thương tổn khớp
• Tỷ lệ bị tổn thương khớp tùy thuộc vào từng thể. Theo một số tác giả, ở thể nhẹ chỉ có 2% có biểu hiện ở khớp. Trong khi đó tỷ lệ bị tổn thương khớp trong các thể vảy nến nặng là khoảng 15 - 20%. Biểu
hiện hay gặp là:
• - Viêm khớp mạn tính.
• - Biến dạng nhiều khớp.
• - Cứng khớp.
• - X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp.
• 3.4. Tổn thương niêm mạc
• Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, không hoặc có ít vảy, tiến triển mạn tính. Ở lưỡi, giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phí đại tróc vảy. Ở mắt, hình
ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.
• 4. Các thể lâm sàng
• 4.1. Thể thông thường
• 4.1.1. Tùy theo kích thước tổn thương vảy nến người ta chia ra các thể sau:
• - Thể giọt: kích thước thương tổn nhỏ khoảng 0,5 - lcm đường kính.
• - Thể đồng tiền: kích thước thương tổn 1 - 3 cm.

• - Thể mảng: các mảng thương tổn có đường kính từ 5 – 10cm.

• - Thể toàn thân: thương tổn lan tỏa khắp toàn thân, còn rất ít vùng da lành.
Tham khảo:
• 4.1.2. Tùy theo vị trí khu trú của thương tổn người ta chia ra các thể:
• - Thể đảo ngược: vị trí hay gặp ở các kẽ, hốc tự nhiên: nách, bẹn, cổ, ...
• - Vảy nến niêm mạc: thương tổn ở quy đầu, môi, mắt.
• - Vảy nến ở đầu chi: thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón tay.
• - Vảy nến ở da đầu: thương tổn khu trú ở da đầu dễ nhầm với nấm tóc, chàm da mỡ. Tóc vẫn mọc xuyên qua các thương tổn mà không rụng.
• - Vảy nến ở mặt: tương đối hiếm gặp.
• 7. Mô bệnh học
• Hình ảnh đặc trưng như sau:
• - Lớp sừng dày, có hiện tượng á sừng (tế bào sừng còn nhân).
• - Lớp hạt mỏng hoặc mất.
• - Lớp gai mỏng.
• - Mầm liên nhú dài ra.
• - Có vi áp xe của Munro trong lớp gai.
• - Lớp đáy: tăng sinh, bình thường có 1 hàng tế bào, nay có thể có 3 hàng.
• 8. Chẩn đoán
• 8.1. Chẩn đoán xác định
• - Dựa vào lâm sàng: dát đỏ, có vảy trắng, giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.
• - Mô bệnh học: dày sừng, á sừng, mất lớp hạt, lớp gai mỏng, có vi áp xe của Munro trong lớp gai.
• - Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh: với thể thông thường, đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh dựa vào chỉ số PASI (Psoriasis Area and Severity Index),
• + PASI <10 mức độ nhẹ
• + PASI từ 10 - < 20 mức độ vừa
• + PASI > 20 mức độ nặng
• Cách tính chỉ số PASI: chỉ số PASI dựa vào các yếu tố chính là: mức độ đỏ da, thâm nhiễm, bong vảy da của tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 4, và diện tích từng phần cơ thể bị tổn thương theo thang
điểm từ 0 đến 6. chỉ số PASI đánh giá trên 4 phần chính của cơ thể là:
• Đầu chiếm diện tích 10% Chi trên 20%
Tham khảo:

Thân 30% Chi dưới 40%

• Công thức tính điểm PASI như sau:
• PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0.2( Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El + Il + Dl)Al
• Trong đó:
• - E (Erythema): đỏ da
• - I (Infiltration): thâm nhiễm, hoặc tính bằng mức độ dày da.
• - D (Desquamation): bong vảy
• - h (head): vùng đầu
• - u (upper extremities): chi trên
• - t (trunk): thân
• - l (lower extremities): chi dưới
• Mức độ:
• Không có TT: 0 điểm
• Nhẹ: 1đ
• Vừa: 2đ
• Nặng: 3đ
• Rất nặng: 4đ
• Với quy định tính điểm diện tích:
• <10% 1đ
• 10-29% 2đ
• 30-49% 3đ
• 50-69% 4đ
• 70-89% 5đ
• 90-100% 6đ

• - Sử dụng các thuốc bong vảy, khử oxy, chống viêm.

• + Mỡ salicylic 3-5%.

• + Mỡ goudron.

• + Mỡ, kem corticoid.

 Tham khảo:
• PASI thấp nhất là 0 đ và cao nhất là 72 đ. Đây là thang điểm tương đối chi tiết và hay dùng trên lâm sàng, có ý nghĩa trong đánh giá kết quả điều trị.
• Ngoài PASI còn có một số thang điểm khác để đánh giá tình trạng, hiệu quả điều trị bệnh vảy nến như: thang điểm PGA (Physician Global Assessment),
CoPSI (Copenhagen Psoriasis Severity Index), ACR (The American College Rhematology) hoặc PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria).
• 8.2. Chẩn đoán phân bìệt
• - Giang mai thời kỳ thứ II: TTCB là các sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. XN huyết thanh
giang mai dương tính.
• - Á vảy nến: là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng. Cạo vảy theo phương pháp Brocq có dấu hiệu “gắn xi”.
• - Vảy phấn hồng Gibert: TTCB là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm. Vị trí hay gặp là mạng sườn, bụng, 2 đùi.
Tiến triển: bệnh sẽ khỏi trong vòng 3 tuần.
• - Vảy phấn đỏ nang lông: là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và ngón
chân, bụng, chi dưới.
• 9. Điều trị

• Hiện nay chưa có thuốc nào chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến. Nhưng nếu điều trị một cách hợp lý cùng với việc tuân thủ điều trị của BN và có 1 chế độ
sinh hoạt điều độ thì duy trì được sự ổn định của bệnh. Hạn chế những đợt bùng phát và cải thiện được chất lượng cuộc sống của BN.

• 9.1. Tại chỗ

Tham khảo:
• 4.2. Thể đặc biệt

• - Thể mụn mủ rải rác: các mụn mủ có đặc điểm là xuất hiện đột ngột, kèm theo sốt cao, mệt mỏi. Các mụn mủ nhỏ bằng đầu đinh ghim trắng đục nằm ở nông dưới lớp sừng. Mụn mủ có thể mọc toàn thân
hoặc hai chi dưới.

• XN mủ soi tươi và nuôi cấy không tìm thấy vi khuẩn.

• - Vảy nến đỏ da toàn thân: có thể do hậu quả của việc sử dụng corticoid tại chỗ và toàn thân. Song đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến. Có 2 hình thái là dạng khô và dạng ướt. Có thể lúc đầu
khô, sau đó ướt.

• - Thể khu trú ở lòng bàn tay, chân còn gọi là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau.

• - Vảy nến trẻ em: gặp các thể giống người lớn, tuy nhiên có thể thấy vảy nến cấp tính thể giọt, vảy nến ở trẻ sơ sinh.

• 5. Tiến triển

• Bệnh vảy nến tiến triển thất thường. Sau một đợt cấp phát, bệnh có thể ổn định, tạm lắng một thời gian. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm. Đặc biệt những thương tổn
tại vùng tỳ đè rất khó khỏi. Vì tiến triển khó lường nên khi hết các thương tổn cũng không nói được bệnh đã khỏi nên cần có một thái độ xử lý đúng.

• 6. Biến chứng

• Các biến chứng thường gặp:

• - Chàm hóa, bội nhiễm, ung thư da.

• - Đỏ da toàn thân.

• - Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là cột sống.
Tham khảo:

• + Daivobet.
• - Quang hóa trị liệu (phototherapy):
• + UVB (290 - 320nm), UVA (320 – 400nm): tuần 3 lần hoặc cách nhật.
• + UVB-NB (311 Narraw Band): UVB dải hẹp rất có hiệu quả.
• + PUVA (Psoralene Ultraviolet A): meladinin 0,75mg/kg, uống trước 3 giờ khi chiếu UVA.
• 9.2. Toàn thân
• - Vitamin A acid (soriatane): 25 - 30 mg/ngày. Chống chỉ định đối với phụ nữ có thai hay cho con bú, suy gan, suy thận, lipid máu cao.
• - Methotrexate: mỗi tuần 7,5 – l0mg, uống hay tiêm bắp.
• - Cyclosporin A: tác dụng ức chế miễn dịch. Liều khởi đầu là 1,5 - 2,5 mg/kg/ngày.
• Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như gây quái thai, rối loạn chức năng gan, giảm bạch cầu... cần thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.
• - Corticoid: không nên sử dụng. Trong trường hợp vảy nến thể mủ trên người có thai có thể cân nhắc sử dụng đường toàn thân.
• - Phương pháp sử dụng các chất sinh học: gần đây người ta đã tổng hợp được nhiều chất sinh học có tác dụng điều trị bệnh vảy nến rất hiệu quả, đó là:
• + Etanercept
• + Alefacept
• + Infliximab.
• Cho đến nay, phương pháp này vẫn rất đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ.
• - Nâng cao thể trạng, các vitamin B12, C,…
• 10. Tư vấn
• Tư vấn cho BN đóng một vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến. Vì tiến triển của bệnh rất thất thường nên không được lơ là, tự động bỏ thuốc khi thấy thương tổn giảm hay biến mất. Cần tuân thủ
chế độ điều trị của thầy thuốc đồng thời tránh các chất kích thích (bia, rượu), stress và điều trị triệt để các bệnh mạn tính nếu có.
• Kết luận:

• Bệnh vảy nến là bệnh da rất thường gặp, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị với nhiều phương pháp hiện đại, song cho đến nay chưa có một phương pháp nào có thể điều
trị khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến. Bệnh hay tái phát nên trong quá trình điều trị cần giáo dục, tư vấn cho BN để họ có một chế độ sinh hoạt điều độ, điều trị hợp lý nhằm tránh được các tiến triển xấu cũng như
các biến chứng của bệnh./k
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tên sách, giáo trình, NXB, tên tạp chí/

TT Tên tác giả Năm XB
tên bài báo, văn bản nơi ban hành VB
Giáo trình chính
1 Nguyễn Thị Bay 2010 Bệnh học và điều trị ngoại Nhà xuất bản Y học
– ngũ quan

2 Nguyễn Thị Bay 2021 Giáo trình da liễu YHCT Dự kiến

Tài liệu khác

3 Trần Hậu Khang, Nguyễn Văn Thường 2014 Bệnh học da liễu Nhà xuất bản Y học

4 Phạm Văn Trịnh 2002 Ngoại khoa y học cổ truyền Nhà xuất bản Y học
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Bay (2010). Bệnh học và điều trị Ngoại Phụ
khoa. Nhà xuất bản Y học.
2. Trần Thúy, Phạm Duy Nhạc, Hoàng Bảo Châu (2005).
Bài giảng Y học cổ truyền tập II. Nhà xuất bản Y học.
3. Văn Thế Trung (2020). Bệnh da liễu thường gặp. Nhà
xuất bản Y học.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Bộ câu hỏi có đáp án trắc nghiệm về các bệnh da liễu (123doc.net)

a. Bệnh vảy nến là?

1. Do rối loạn chuển hóa
2. Do nhiễm khuẩn
3. Do viêm mô liên kết
4. Chưa rõ nguyên nhân, có lẽ do di truyền
b. Đặc trưng bệnh vảy nến là
1. sự thành lập mụn nước
2. Sự thành lập bọng nước
3. Sự tăng sinh lớp tế bào thượng bì
4. Sự tăng sinh mô dưới da và trung bì
c. Tổn thương cơ bản bệnh vảy nến:
1. Sẩn, mụn nước
2. đỏ da, vảy
3. Sẩn, bọng nước
4. Sẩn, mủ
d. Bệnh VẢY NẾN được mô tả trong
chứng nào của YHCT:
1. Tiễn
2. Nại
3. Kết
4. Cước
• e. Chia ra nhóm cấp mạn, chứng Tùng bì tiễn thường có
những bệnh cảnh nào?
1. Huyết hư táo và huyết phong táo
2. Thấp nhiệt phạm huyết và Huýet hư sinh phong
3. Tỳ hư táo và Can khí phạm Phế
4. Khí hư và huyết hư
 Đáp án: a4.b3.c2.d1.e1.

XIN CÁM ƠN!!