HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT

PHẦN THỦ TỤC

Tên học phần: Nội cơ sở
Đối tượng: Sinh viên Y đa khoa chính quy năm 3, sinh viên Y đa khoa
liên thông năm 2
Thời gian học: 1 tiết (50 phút)
Năm học: 2021 – 2022

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:
1. Giải thích được cơ chế sinh lý đông cầm máu.
2. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, các hình thái và lâm sàng
của xuất huyết.
3. Vận dụng được các cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán hội chứng
xuất huyết.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hoặc
không do vỡ mạch.
Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: Xuất
huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa
tiêu hoá; rong kinh: khoa sản; chảy máu cam: khoa tai - mũi - họng; chảy máu
răng lợi: khoa răng - hàm - mặt...
1.2. Nhắc lại sinh lý đông cầm máu
 Hình 1.1. Sự cân bằng của hệ thống đông cầm máu
Hệ thống đông cầm máu là sự cân bằng của 2 quá trình đông cầm máu và
tiêu sợi huyết. Khi hệ thống này mất cân bằng có thể đe doạ tính mạng:
- Bất thường liên quan các yếu tố đông máu có thể dẫn đến xuất huyết
(chảy máu không được kiểm soát).
- Hoặc bất thường liên quan đến các yếu tố chống đông có thể gây ra huyết
khối (đông máu bệnh lý).

Hình 1.2. Tổng quan quá trình đông cầm máu

Bình thường khi mạch máu bị tổn thương thì lập tức có phản ứng của cơ
chế đông cầm máu (hemostasis) để hình thành cục máu đông bịt ngay vết
thương lại và máu ngừng chảy, điều này cần sự tương tác của các yếu tố: (1)
Sự co mạch, (2) Sự hoạt hóa tiểu cầu, (3) Dòng thác đông máu.
- Cầm máu ban đầu (nguyên phát): Tiểu cầu và yếu tố von Willebrand
(vWF) tương tác để tạo thành nút trắng tiểu cầu.
- Đông máu huyết tương (thứ phát): Tổn thương thành mạch sẽ khởi phát
quá trình đông máu do các yếu tố tổ chức ngoài mạch vào trong máu, dẫn đến
hoạt hoá các yếu tố VII, X, prothrombin (II). Tiếp theo hoạt hoá các yếu tố XI,
VIII và V tạo thành thrombin, chuyển fibrinogen thành fibrin và hình thành cục
máu đông bền vững.
Sau đó cần vai trò của hệ tiêu sợi huyết để làm tan cục máu đông khi vết
thương đã lành giúp cho việc tái lập lưu thông trong mạch máu bình thường.
Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế này (do tổn thương thành mạch bẩm sinh
hoặc mắc phải, do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu, do rối loạn đông
máu) đều có thể dẫn đến xuất huyết.
2. Nguyên nhân
2.1. Do thành mạch bị tổn thương
- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu, thường
hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết...
- Thiếu các loại vitamin C, PP.
- Dị ứng: thuốc (chlorothiazide, meprobamate, thuốc chống đông), thức
ăn,…
- Bệnh mạn tính: lao, đái tháo đường, xơ gan,…
Các nguyên nhân kể trên thường đưa đến tình trạng xuất huyết theo hình
thái mảng xuất huyết dưới da và có thể xuất huyết niêm mạc.
- Viêm mao mạch dị ứng (Scholein – Henoch): do hiện tượng dị ứng hay
viêm nhiễm gây nên tổn thương thành mạch. Đây là bệnh xuất huyết do tổn
thương thành mạch rất điển hình. Bệnh xuất hiện ở những người đang khoẻ
mạnh không có lý do rõ rệt. Đôi khi bệnh xuất hiện khi ăn phải một loại thức
ăn nào đó, sau viêm họng, đầy bụng. Bệnh không rõ đặc tính gia đình, không
có dịch tễ rõ rệt, thường gặp vào mùa xuân. Xuất huyết dưới da là triệu chứng
nổi bật với đặc điểm:
+ Xuất huyết ở các chi, đặc biệt là chi dưới, mặt trước cẳng chân, gần
các khớp. Đôi khi ở các gốc chi, rất ít ở chân, mặt.
+ Đối xứng hai bên.
+ Hình thái: chấm xuất huyết, đỏ tươi hoặc đỏ thẫm, không dính vào
nhau.
+ Không bao giờ có mảng xuất huyết và thường chỉ xuất huyết dưới da
đơn thuần, không có xuất huyết niêm mạc.
+ Có thể có chảy máu cam.
2.2. Do nguyên nhân tiểu cầu
Có thể do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu dẫn đến thời gian co cục
máu kéo dài, thời gian chảy máu kéo dài, thời gian tiêu thụ prothrombin giảm
(chứng tỏ rằng số lượng prothrombin còn lại trong huyết thanh quá nhiều vì
không được sử dụng).
- Giảm tiểu cầu nguyên phát:
+ Suy nhược tiểu cầu (bệnh Glanzmann): rối loạn tập trung tiểu cầu,
cục máu không co. Nhưng số lượng tiểu cầu bình thường. Bệnh di truyền lặn
trên nhiễm sắc thể thường.
+ Bệnh Willebrand: đây không phải bệnh liên quan đến tiểu cầu nhưng
có có thời gian chảy máu kéo dài. Bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo
gen trội.
- Giảm tiểu cầu thứ phát:
+ Thâm nhiễm tuỷ gây giảm số lượng mẫu tiểu cầu do đó gây nên giảm
số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi: bạch cầu cấp, bạch cầu mạn dòng hạt ở giai
đoạn chuyển dạng cấp.
+ Hoá chất, thuốc làm giảm tiểu cầu bởi nguy cơ nhiễm độc do sử dụng
thuốc để điều trị hoặc tiếp xúc chất độc kéo dài với một số lượng nhiều dẫn đến
suy tuỷ. Một số thuốc làm giảm tiểu cầu bởi cơ chế dị ứng.
 + Tia xạ.
+ Chất độc có nguồn gốc động vật, nọc côn trùng, vaccine chống ho
gà,…
+ Cường lách thứ phát: hội chứng Banti, bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh
Gaucher (rối loạn lipid có tính chất gia đình, biểu hiện lách to nhiều, có những
mảng xuất huyết và chảy máu răng, lợi, dưới da. Tổn thương xương).
+ Nhiễm khuẩn: sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc
bán cấp do vi khuẩn, thương hàn.
+ Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống (SLE).
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em mới ra đời: do kháng thể từ
mẹ truyền qua nhau thai.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (bệnh Werlhoff).
2.3. Do bệnh của huyết tương
- Thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin: bệnh Hemophilia A
(thiếu yếu tố VIII), Hemophilia B (thiếu yếu tố IX), Hemophilia C (thiếu yếu
tố XI). Bệnh do di truyền lặn trên nhiễm sắc thể X, thường gặp ở con trai do
mẹ truyền gen bệnh. Người bệnh rất dễ bị chảy máu do va chạm, chấn thương
hoặc có thể chảy máu tự nhiên. Có thể chảy máu ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ
thể nhưng thường gặp nhất là cơ và khớp.
+ Chảy máu trong cơ, khớp, thường gặp nhất là gối, khuỷu, đầu gối,
mắt cá chân, hông lưng, cơ thắt lưng, cơ bắp chân gây ra đau, sưng cứng và khó
cử động khớp.
+ Nếu bệnh diễn tiến lâu, có thể để lại di chứng biến dạng khớp, giới hạn
vận động.
- Thiếu Prothrombin và Proconvertin: do tổn thương gan, ứ mật, tổn
thương ổng tiêu hoá, dùng thuốc chống đông, sốc do bỏng, chấn thương nặng,
tai biến truyền máu, rắn cắn,…
- Do có chất kháng đông lưu hành: khi tiêm nhiều heparin hoặc cơ thể tạo
ra nhiều heparin sau sốc hoặc sau chiếu các tia xạ.
3. Các hình thái xuất huyết
3.1. Xuất huyết dưới da
• Hình thái: có 3 dạng
- Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng một vài mm, có thể to
hơn nhưng đường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến
kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày.

Hình 3.1. Nốt xuất huyết dưới da

Nốt xuất huyết dưới da cần phân biệt với:
+ Nốt muỗi đốt hoặc cồn trùng đốt: các nốt này thường nổi gờ trên mặt
da, ngứa, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất.
+ Nốt ruồi son: Thường có màu đỏ, tồn tại lâu, không mất đi theo thời
gian.
+ Phát ban: căng da hoặc ấn phiến kính thì mất, màu sắc thường đồng
đều trong cùng một vùng.

Hình 3.3. Nốt muỗi đốt Hình 3.4. Nốt ruồi son
 Hình 3.5. Phát ban ở da
- Mảng xuất huyết: Có đường kính > 1cm, màu sắc của mảng xuất huyết
biến đổi theo thời gian: lúc mới đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, rồi
chuyển thành màu xanh và cuối cùng chuyển thành màu vàng rồi mất hẳn.
Mảng xuất huyết không nổi gờ trên mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến
kính và căng da không mất.

Hình 3.6. Mảng xuất huyết dưới da

Mảng xuất huyết dưới da phân biệt với:
+ Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa và có thể gờ trên mặt da, căng
da hoặc ấn phiến kính thì mất màu (vì đây là tình trạng xung huyết).
+ Ban nhiễm sắc cố định: có màu sắc sẫm đen hoặc hồng, thường phẳng
với mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da không mất màu
và tồn tại lâu nhiều tháng hoặc nhiều năm.
+ U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn tại lâu nếu không được xử lý,
không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da có thể làm giảm hoặc mất
màu.
 Hình 3.7. Ban dị ứng Hình 3.8. Ban nhiễm sắc cố định

Hình 3.9. U mạch máu thể phẳng

- Ổ máu tụ dưới da: làm da nổi phồng lên thành cục chắc và đau, bên trong
chứa đầy máu.

Hình 3.10. Ổ tụ máu dưới da

• Vị trí:
- Xuất huyết dưới da chỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thường gặp
trong viêm mao mạch dị ứng; gặp cả ở tứ chi, thân mình và cả ở đầu, mặt,
thường gặp trong bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu.
- Ổ máu tụ trong cơ (cơ tứ đầu đùi, cơ đái chậu...), xuất huyết trong khớp
thường gặp trong rối loạn đông máu.
• Tính chất:
- Xuất huyết đối xứng hai bên là đặc điểm của viêm mao mạch dị ứng.
- Màu sắc các nốt, mảng xuất huyết đồng đều nói lên tính chất cấp tính
hoặc mới mắc, màu sắc không đồng đều nói lên tính chất mạn tính.

Hình 3.11. Xuất dưới dưới da trong bệnh Scholein - Henoch

3.2. Xuất huyết niêm mạc - nội tạng và tổ chức
Hỏi và quan sát tình trạng xuất huyết:
- Xuất huyết niêm mạc: Mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi và quan sát màu sắc
phân, nước tiểu hoặc chất nôn, để đánh giá.
- Xuất huyết nội tạng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng để xác định tình
trạng có xuất huyết cơ quan nội tạng hay không? Ví dụ: tình trạng mờ mắt,
nhức đầu, liệt nửa người hoặc hôn mê xuất hiện nhanh hoặc đột ngột (thường
do chảy máu não), ho ra máu.
- Xuất huyết trong tổ chức: Trong cơ, trong bao khớp...
 Hình 3.12. Xuất huyết vòm hòng Hình 3.13. Xuất huyết trong khớp gối
4. Chẩn đoán xuất huyết
4.1. Khai thác bệnh sử và tiền căn
Tiền sử bệnh chi tiết có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu,
bẩm sinh hay mắc phải, rối loạn đông máu nguyên phát hay thứ phát.
- Chảy máu kéo dài sau khi nhổ răng, cắt bao quy đầu, kinh nguyệt, chuyển
dạ và sinh đẻ, chấn thương hoặc phẫu thuật có thể gợi ý đến một rối loạn chảy
máu tiềm ẩn.
- Tiền sử gia đình có thể gợi ý một rối loạn chảy máu di truyền.
4.2. Khám thực thể
- Rối loạn đông máu kỳ đầu được nghĩ đến khi có chảy máu niêm mạc và
bầm tím quá mức:
+ Nốt xuất huyết dưới da: thường xuất hiện ở những vùng áp lực thuỷ
tĩnh cao như cẳng bàn chân và quanh hố mắt (đặc biệt là sau khi ho hoặc nôn).
+ Mảng bầm tím: do vỡ các mạch máu nhỏ sau chấn thương.
- Rối loạn đông máu huyết tương có thể gây nên ổ tụ máu, chảy máu khớp
hoặc chảy máu kéo dài sau chấn thương hoặc phẫu thuật.
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Nghiệm pháp dây thắt (đánh giá sức bền thành mạch)
Nguyên lý: Làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch → làm tăng áp lực mao
mạch bằng cách cản trở tuần hoàn về tim và thay đổi áp lực một cách đột ngột,
nếu thành mạch kém bền vững thì hồng cầu sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây
nên xuất huyết dưới da với hình thái những nốt nhỏ.
 Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực
trung bình = (HA max + HA min)/2, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó
tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới
dây thắt.
Kết quả: nếu xuất hiện một số nốt xuất huyết mới phần dưới dây là nghiệm
pháp (+) và tùy số lượng các nốt xuất huyết và cả thời gian xuất hiện cũng như
vị trí nốt xuất huyết mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính (++) hoặc
dương tính (+++).
Đếm số lượng nốt (chấm) xuất huyết mới xuất hiện trên 1cm2:
+ 3 - 9 nốt/1cm2: nghi ngờ: dương tính (+)
+ 10 - 19 nốt/1cm2: dương tính (++)
+ > 19 nốt/1cm2: dương tính (+++).
4.3.2. Xét nghiệm đánh giá tiểu cầu
- Đếm số lượng tiểu cầu (bình thường 150.000 – 450.000/mm3).
- Thời gian máu chảy (bình thường 2 – 4 phút).
- Thời gian co cục máu (bình thường cục máu co hoàn toàn sau 1 – 3h).
- Thời gian tiêu thụ Prothrombin (bình thường thời gian của huyết tương
là 60s).
4.3.3. Xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu trong huyết tương
- Thời gian máu đông (bình thường 7 – 10 phút).
- Thời gian Howell (bình thường 1 phút 30s – 2 phút 15s).
- Thời gian Quick (bình thường 11 – 16s), tỉ lệ prothrombin (bình thường
70 - 100%).
- Thời gian APTT (bình thường 50 – 55s).
- Định lượng fibrinogen (bình thường 2 – 4 g/L).
4.4. Chẩn đoán mức độ xuất huyết
Bảng 3.1. Các dấu hiệu đánh giá mức độ xuất huyết
Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng
 Mạch (lần/phút) 80 - 90 90 - 100 > 100
Huyết áp (mmHg) BT 80 – 90 < 80
Tri giác Tỉnh Ngủ gà Mê
Nước tiểu BT Thiểu niệu Vô niệu
Số lượng HC BT 2 - 3 T/L < 2 T/L
< 10% 10 - 30% > 30%
Lượng máu mất
(< 500 mL) (500 - 1500 mL) (> 1500 mL)

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Cơ chế đông cầm máu sinh lý cần có sự tương tác của các yếu tố nào ?
A. Thành mạch, tiểu cầu, hệ tiêu sợi huyết
B. Thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu
C. Thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố chống đông máu
D. Thành mạch, các yếu tố đông máu, hệ tiêu sợi huyết
E. Tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hệ tiêu sợi huyết
2. Các nguyên nhân đưa đến tình trạng xuất huyết theo hình thái mảng
xuất huyết dưới da và có thể xuất huyết niêm mạc, NGOẠI TRỪ ?
A. Viêm mao mạch di ứng (Scholein – Henoch)
B. Sốt xuất huyết
C. Thiếu vitamin C
D. Xơ gan
E. Dị ứng thuốc chống đông máu
3. Bệnh rối loạn đông máu huyết tương di truyền do thiếu yếu tố IX được
gọi là bệnh gì ?
A. Werlhoff
B. Hemophilia A
C. Hemophilia B
D. Hemophilia C
E. Glanzmann
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội chứng xuất huyết, Nội khoa cơ sở (Triệu chứng học Nội khoa), Đại
học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học, tập 2, tr. 59-70.
2. Hoàng Trọng Kim (2004), Hội chứng xuất huyết, Thực hành lâm sàng
nhi khoa, Đại học Y dược TP. HCM, Nhà xuất bản y học, tr. 225-232.
2. Gottschall J., G. et al. (2005), Blood transfusion therapy: A physician’s
handbook (8th ed), Bethesda, MD: AABB Press.

Ngày tháng năm 2022

Người biên soạn

ThS. BS. Phan Thị Ngọc Quỳnh