Bệnh học ngoại khoa

 Thăm khám bệnh nhân mắc bệnh ngoại
khoa
Hỏi bệnh
- Chào hỏi người bệnh để tạo được niềm tin cho người bệnh.

- Khai thác lý do vào viện.
- Khai thác bệnh sửKhai thác tiền sử.
- Trong khi hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu
da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định
hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.
Nguyên tắc khám bụng
- Luôn kết hợp toàn thân để đánh giá.

- Đủ 4 bước: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ.
- Hỏi bệnh sử và triệu chứng cơ năng.
- Tránh gây đau, khó chịu cho người bệnh.
Các điều kiện cần thiết: phòng khám, bệnh nhân, bác sĩ.
Nhìn
- Tính đối xứng.
- Hình dáng bụng (phình to, lõm, phẳng, bè sang 2 bên).
- Di động theo nhịp thở.
- Các sắc tố trên da (vàng da, xuất huyết, ban đỏ,…).
- Sẹo mổ, hậu môn nhân tạo.
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Giãn da.
- Chỗ phồng lên bất thường (u, thoát vị).
- Không quên quan sát vùng bẹn.
- Nhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể.
Nghe: thực hiện trước khi sờ, gõ bụng.
Nghe các động mạch lớn ở bụng (động mạch chủ, động mạch thận, động mạch
chậu).
Nghe nhu động ruột:
- Vị trí: ¼ bụng dưới phải.

- Nghe 1-2 phút.
- Bình thường rất thay đổi ( 5-34 lần/phút).
- Đánh giá nhu động ruột: có/ Không có/ Tăng/ Giảm.
Chú ý: làm ấm tai nghe
Gõ
- Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột).

- Âm gõ đục: tạng đặc (gan, lách,…), dịch ổ bụng, phân.
+ Kích thước gan theo đường giữa đòn: kích thước bình thường 8-12 cm.
+ Kích thước lách: đánh giá lách to.
+ Phát hiện báng bụng.
Sờ
Nguyên tắc cơ bản: sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau đến vùng đau, hai chân bệnh
nhân co.
- Sờ nông:
+ Sờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay.
+ Sờ từ vùng không đau.
+ Sờ khắp bụng.
+ Ấn sâu 1-2 cm.
+ Quan sát nét mặt bệnh nhân khi sờ.
- Sờ sâu:
+ Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày của thành bụng).
+ Sờ theo nhịp thở của bệnh nhân.
 Nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn ngoại khoa là sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể qua vết
thương, vết mổ hoặc vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một cơ quan trong cơ thể khi cơ
quan đó bị tổn thương hoặc sức đề kháng của cơ thể giảm sút thì vi khuẩn sẽ
hoạt động phát triển và gây bệnh.
- Trong nhiễm khuẩn ngoại khoa vi khuẩn thường gây bệnh bằng cách làm mủ,
gây hoại tử hoặc hoại thư.
- Các vi khuẩn thường gặp là: liên cầu khuẩn, tụ cầu, trực khuẩn uốn ván…
- Do nhiều loại: Ký sinh trùng, nấm, nhưng chủ yếu là các loại vi khuẩn gây bệnh
khác nhau hay gặp một vài loại vi khuẩn sau đây:
- Vi khuẩn làm mủ: Tụ cầu khuẩn thường ở trên da, tụ cầu vàng là nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra còn gặp liên cầu khuẩn, nhóm vi
khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn Escherichia Coli.
- Vi khuẩn yếm khi: Hay gặp là trực hoại thư sinh hơi (Clostridium Perfringens),
trực khuẩn uốn ván (Clostridium Tetani).
Phương thức gây bệnh
Điều kiện gây bệnh nhiễm khuẩn của vi khuẩn:

- Chủng loại, số lượng, độc tính của vi khuẩn nằm trong vết thương.
- Sự hiên diện và khối lượng tổ chức mất sức sống trong vết thương.
- Sự có mặt cùa dị vật trong tổ chức (hữu cơ, vô cơ) và độc tính cùa nó.
- Loại vết thương, vị trí vết thương, thời gian bao lâu ké từ khi bị thương.
- Sức để kháng tại chỗ và toàn thân của cơ thế, tuổi bệnh nhân.
- Thời gian ban đẩu điều trị chất lượng điểu trị .
Bệnh cảnh nhiễm khuẩn ngoại khoa
Cách gây bệnh
- Vi khuẩn gây bệnh bằng cách sinh sản nhanh và có độc tính cao hoặc thấp.
- Vi khuẩn tiết ra chất độc, chất độc có vai trò như một kháng nguyên. Thành phần
hóa học của chất độc này gồm có: protid, gluxit, lipid.
- Vi khuẩn tiết ra men để hoạt động: men của vi khuẩn làm phá hủy protein của tế
bào, gây hủy hoại tổ chức của tế bào.
- Vi khuẩn phát triển và mang theo các chất hóa học, các chất protein: khi vào cơ
thể các chất protein của vi khuẩn là một kháng nguyên.
Sức đề kháng tại chỗ: Khi vi khuẩn đột nhập vào một vùng cơ thể thì bạch cầu trong
cơ thể được huy động tới đó để chống đỡ bằng các hiện tượng thoát mạch, thực bào.
Tại nên hiện tượng nhiễm khuẩn tại chỗ, biểu hiện từng giai đoạn viêm, nung mủ, đến
hoại tử.
Sức đề kháng toàn thân: tại ổ nhiễm khuẩn vi khuẩn lan ra toàn cơ thể theo đường
máu và đường bạch huyết. Cơ thể chống lại bằng cách tạo ra kháng thể, dưới ảnh
hưởng của cơ quan tạo huyết và tuyến thượng thận.
- Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, vi khuẩn sẽ khu trú lại.

- Sức đề kháng của cơ thể kém thì vi khuẩn phát triển mạnh, độc tốc của vi khuẩn
lan vào máu gây độc cho gan, thận và thần kinh.
Vai trò của thần kinh giao cảm trong nhiễm khuẩn: độc tố của vi khuẩn kích thích
thần kinh giao cảm làm co động mạch hoặc giãn mạch máu tại chỗ và những nơi xa
tổn thương thì làm thoát huyết tương và huyết cầu có thể gây hoại tử.
Phân loại nhiễm khuẩn
- Nhiễm trùng vết mổ nông: các nhiễm khuẩn xảy ra ở lớp da hoặc tổ chức
dưới da tại vị trí rạch da.
- Nhiễm trùng vết mổ sâu: các nhiễm khuẩn tại lớp gân và/hoặc cơ tại vị trí rạch
da. Nhiễm trùng vết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm trùng nông dần dần
đi sâu bên trong lớp gân cơ.
- Nhiễm trùng cơ quan hoặc khoang cơ thể.
Diễn biến lâm sàng
Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn biến qua 4 thời kỳ :
- Thời kỳ nung bệnh là thời gian từ lúc vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể đến khi bắt
đầu có triệu chứng lâm sàng.
- Thời kỳ khởi đầu với những triệu chứng sớm như đau nhức, sốt, đỏ.
- Thời kỳ toàn phát: Nhiễm trùng xuất hiện với đầy đủ triệu chứng chính. Trong
thời kỳ này có thể gặp các thể lâm sàng sau đây:
+ Ổ nhiễm trùng khu trú: áp-xe nóng và viêm tấy lan tỏa.
+ Ổ nhiễm trùng di chuyển: viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch bạch huyết cấp
tính.
+ Nhiễm trùng toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết với những
ổ mủ rải rác và định cư ở các cơ quan nội tạng.
- Thời kỳ diễn biến và kết thúc: diễn ra theo 1 trong 3 khả năng
+ Diễn biến tốt: Nhiễm trùng được giải quyết nhưng cơ thể người bệnh suy sụp
và có khả năng nhiễm trùng tái phát (ví dụ: nhọt ở mông).
+ Cơ thể được miễn nhiễm (như trong bệnh uốn ván) hoặc ở trong tình trạng dị
ứng (do bị cảm ứng bởi vi khuẩn)
+ Diễn biến xấu: Có nhiều biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm
khuẩn mủ huyết... có thể dẫn đến tử vong.
Nguyên nhân
Do nhiều loại: Ký sinh trùng, nấm, nhưng chủ yếu là các loại vi khuẩn gây bệnh
khác nhau hay gặp một vài loại vi khuẩn sau đây:
- Vi khuẩn làm mủ: Tụ cầu khuẩn thường ở trên da, tụ cầu vàng là nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra còn gặp liên cầu khuẩn, nhóm vi
khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn Escherichia Coli.
- Vi khuẩn yếm khi: Hay gặp là trực hoại thư sinh hơi, trực khuẩn uốn ván.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, bệnh nhân có biểu hiện tình
trạng nhiễm trùng, nhiễm độc như: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh
xám, tinh thần lơ mơ có khi hôn mê, đái ít hoặc vô niệu.
Triệu chứng tại chỗ:
- Tại nơi nhiễm khuẩn có dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau.

- Các ổ nhiễm khuẩn ngoại khoa nếu không được điều trị tích cực thì sau 72h có
thể tạo thành ổ mủ.
- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủ
loãng có màu xanh biếc hoặc màu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc
thứ 3 sau khi thay băng, có thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người
bệnh.
- Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ở vùng
nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, sưng nề
ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch
nâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép.
Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao ( bạch cầu đa nhân trung tính tăng
trên 80%).
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy mủ để tìm vi khuẩn gây bệnh hoặc soi tươi: lấy dịch hoặc mủ tại vết thương
soi tươi tìm vi khuẩn.
Thăm khám
Hỏi bệnh:
- Hỏi toàn trạng để nhận định người bệnh mệt mỏi, chán ăn, đau hay sốt hay có
bất kỳ dấu hiệu khó chịu nào đó.
- Hỏi diễn biến bệnh.
- Hỏi tiền sử bệnh.
Thăm khám: Thăm khám nhận định toàn thân: tri giác tỉnh không, dấu hiệu sinh tồn
(mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp), dấu hiệu của nhiễm khuẩn (môi khô, lưỡi bẩn,
khuôn mặt hốc hác..), dấu hiệu của da, niêm mạc. Chú ý thăm khám kỹ để nhận định
sớm dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn.
Khám tại chỗ: phát hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn như: sưng, nóng, đỏ, đau, có
mưng mủ hay không, xác định kích thước ổ nhiễm trùng, xác định đó thuộc loại nhiễm
trùng nông hay sâu? Xác định xem vị trí vết nhiễm khuẩn có mùi hôi không?
Khám cơ quan: hô hấp, tim mạch, tiết niệu, vận động,... Chú ý đến cơ quan bị
nhiễm trùng. Đặc biệt khám để phát hiện nhiễm khuẩn máu.
 Loét dạ dày – tá tràng
Các triệu chứng học của bệnh
Đau: có nhiều tính chất đặc trưng:
- Vị trí đau trên rốn, chính giữa và sát gần mũi ức,cảm giác đau xói, xoắn vặn:
xuất hiện sau khi từ 2-4 giờ, nếu ăn hoặc uống thuốc chống acid thì đau dịu đi.
- Đau xuất hiện từng đợt có tính chu kỳ. Giữa các đợi đau bệnh nhân cảm thấy
hoàn toàn hình thường. Khoảng thời gian yên lặng này có theo kéo dài vài
tháng, có khi vài năm.
- Trường hơp điển hình thì đau có liên quan đến bữa ăn trong ngày và mang tính
chu kỳ. Đôi khi "hội chứng loét không điền hình": không phải đau mà là cảm giác
nóng bỏng, nóng rát cũng liên quan đến bữa ăn và có tính chu kỳ. Tính không
điển hình còn được thế hiện ớ vị trí đau hơi lệch sang phải hoặc quanh rốn. Đau
xiên ra phía sau lưng là đặc trưng của loét thủng và được bít lại. Nhất là loại loét
ở mặt sau tá tràng.
Chảy máu:
- Chảy máu bát đầu từ dạ dày – tá tràng có thể do viêm niêm mạc, do loét, do
ung thư. Trên lâm sàng thể hiện bằng dấu hiệu nôn phọt, đi đại tiện phân đen.
Đây được xếp vào nhóm chảy máu đường tiêu hóa trên.
- Nôn máu: máu cục lẫn dịch máu màu nâu xám hoặc lần thức ăn. Số lượng tùy
thuộc vào mức độ chảy máu nặng hay nhẹ. Nếu chảy máu nhiều người bệnh có
hiện tượng hoa mắt chóng mặt, ngất, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
- Đại tiện phân đen: phân nhão, xệt, đen bóng như mồ hóng hoặc như bã cà phê,
mùi khắm. Thường xuất hiện sau khi nôn ra máu, cũng có thể không nôn mà chỉ
có phân đen.
Nôn: Đây thường là biến chứng của hẹp môn vị. Hẹp môn vị hoàn toàn, chất nôn là
các thức ăn ứ đọng, màu xẫm, mùi tanh nồng. Trong loét môn vị nôn là triệu chứng
xuất hiện sớm và có tính đặc trưng.
Nguyên nhân
- Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Phổ biến trong số
đó là do Helicobacter pylori (HP) hoặc tác dụng phụ của thuốc kháng viêm, giảm
đau. Hoặc do lối sống: ăn chua, cay, căng thẳng, làm việc đêm... Là yếu tố nguy
cơ gây loét.
Loét tá tràng
Triệu chứng lâm sàng: các dấu hiệu thực thể rất nghèo nàn, có thể thấy một số triệu
chứng sau.
- Đau vùng thượng vị: đau xoắn vặn, quằn quại, rát bỏng.
+ Đau liên quan đến bữa ăn: sáng ngủ dạy không đau, chỉ đến 1-2 giờ sau bữa
ăn sáng thì đau và đau kéo dài đến bữa ăn trưa, ăn xong hết đau, đến buổi chiều
gần bữa ăn tối mới đau, ngay sau bữa ăn.
+ Thời gian đau có thể vài giờ và có tính chu kỳ.
+ Khi loét tiến triển thì tính chất cơn đau khác, có thể đau lan ra sau lưng, đau
nhiều về đêm và uống thuốc kháng acid không đỡ. Cơn đau xuất hiện liên tục.
+ Đau theo mùa: đợt đau thường xuất hiện nhiều khi rét hoặc khi thay đổi mùa.
- Nôn, buồn nôn ( khi biến chứng hẹp môn vị).
- Rối loạn tiêu hóa: không ngon miệng, giảm cân, khó tiêu.
Loét dạ dày
Triệu chứng chính là đau thượng vị, tĩnh chất đau như sau:
- Đau xuất hiện sớm hơn sau ăn khoảng 30 phút, đợt đau kéo dài tầm hàng tuần.
Uống thuốc kháng acid giảm đau.
- Có thể có buồn nôn, nôn, chán ăn, đầy bụng.
- Có thể ợ nóng, ợ hơi, ợ chua.
Biến chứng
- Xuất huyết tiêu hoá trên: các vết loét ở tá tràng và dạ dày có thể dẫn tới xuất
huyết trong, lâu ngày khiến bệnh nhân bị mất nhiều máu và thậm chí đe dọa tới
tính mạng. Các dấu hiệu của biến chứng này bao gồm: chóng mặt, phân có màu
đen, nôn ra máu;.
- Thủng dạ dày - tá tràng: vết loét ăn sâu vào niêm mạc dạ dày tạo nên các vết
thủng, thức ăn chui qua những lỗ thủng này còn gây viêm nhiễm cho cơ quan
khác. Cảnh báo rõ ràng nhất khi xuất hiện biến chứng này là cơn đau bụng dữ
dội xảy ra đột ngột.
- Hẹp môn vị: tình trạng này là do mô viêm xơ tiến triển trên nền ổ viêm loét tại
môn vị - tá tràng, khiến lòng ruột ngay dưới dạ dày bị hẹp lại, thức ăn di chuyển
qua đây rất khó khăn. Người bệnh bị hẹp môn vị thường có cảm giác óc ách
thức ăn cũ ở bụng, nôn, sụt cân nhanh chóng.
 Thủng dạ dày
Ổ loét thủng
- Vị trí: thường gặp ở vùng tá tràng nhiều hơn dạ dày, hay gặp ở mặt trước tá
tràng hoặc bờ cong nhỏ. Các ổ loét ở mặt sau dạ dày thường dính vào các tạng
lân cận.
- Thường chỉ có 1 ổ loét thủng.
- Lỗ thủng có thể rộng, có thể bị giả mạc bịt lại nên chỉ nhìn thấy khi lau sạch.
- Bờ lỗ thủng thường chắc, xơ cứng. Tổ chức xung quanh ổ loét có thể phù nề, dà
y do viêm, mềm mại, mủn…
Tình trạng ổ bụng
- Ổ bụng sạch hay bẩn tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm, muộn, xa hay gần bữa
ăn. Đa số bệnh nhân có hơi và dịch trong ổ bụng.
- Dịch trong ổ bụng khi mới thủng thường sạch, chưa nhiễm khuẩn, độ toan như
dịch vị.
- Sau khoảng 18-24 giờ, dịch ổ bụng nhiễm khuẩn và thành mủ, đã có nhiều
giả mạc dính vào các tạng, các quai ruột, nhất là xung quanh vị trí thủng.
Triệu chứng lâm sàng toàn thân
- Người bệnh có biểu hiện shock: da xanh tái, tinh thần hoảng loạn, vật vã; nhiệt
độ thấp; mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt; chanh tay lạnh; shock chỉ thoáng qua
tầm vài phát đến 1 giờ.
- Nét mặt nhăn nhó, 2 tay ôm bụng.
- Đến muộn xuất hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, bụng chướng đau nhiều,
biểu hiện viêm phúc mạc.
Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng dữ dội, đột ngột (người bệnh đang khỏe mạnh, lao động bình thường
bỗng dưng đau bụng vùng trên rốn, đau như dao đâm vùng thượng vị, không
nằm thẳng hay đứng thẳng được do đau).
- Đau kiên tục không ngớt, đau mỗi lúc một tăng.
- Đau lan lên vùng ngực, xuyên ra sau lưng và đau khắp bụng.
- Nôn: rất ít gặp, nếu có nôn, dịch mà nâu đen (hẹp môn vị), hiếm khi nôn ra máu,
nếu có tiên lượng tăng.
- Bí trung đại tiện: là dấu hiệu muộn, là biểu hiện của viêm màng bụng toàn thể
làm tê liệt ruột, mất nhu động ruột.
Triệu chứng thực thể

- Co cứng thành bụng: người bệnh có biểu hiện co cứng thành bụng trước, co
cứng liên tục, xảy ra sớm cùng lúc với xuất hiệ cơn đau; nguyên nhân do nước
trong ổ bụng kích thích màng bụng.
- Bụng không di đọng theo nhịp thở (người bệnh đau không dám thở, 2 cơ thẳng
bụng nổi rõ).
- Bụng cứng như gỗ, nếu muộn bụng mềm hơn.
- Cảm ứng phúc mạc rõ và điển hình.
- Gõ vang, mất đục trước gan, có thể có đục thấp.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau nhói khi ấn tay vào.
 Hẹp môn vị
- Biểu hiện lâm sàng đa dạng, mức độ và tính chất các triệu chứng phụ thuộc vào
giai đoạn của bệnh.
- Giai đoạn đầu: Thường xuất hiện đau bụng (thường đau dữ dội sau bữa ăn),
đau vùng trên rốn, nếu nôn ra được thì dịu đau hơn. Ngoài ra, bệnh nhân có cảm
giác đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu.
- Giai đoạn tiến triển: Bệnh nhân thường đau sau bữa ăn 2 - 3 giờ, đau từng cơn
liên tiếp nhau, luôn có cảm giác trướng bụng. Bệnh nhân nôn ra thức ăn của
ngày hôm trước (nôn ra nước ứ đọng của dạ dày màu xanh đen, có bệnh nhân
phải móc họng để nôn), nôn được thì dễ chịu. Nhưng toàn thân có biểu hiện suy
sụp rõ rệt: mất nước mất điện giải rõ, người gầy còm, mắt trũng, da khô nhăn
nheo.
- Giai đoạn cuối: Bệnh nhân luôn có cảm giác đầy bụng, trướng bụng, ậm ạch, ăn
uống khó tiêu. Đau liên tục, âm ỉ, bệnh nhân nôn ít hơn, nhưng mỗi lần nôn ra rất
nhiều dịch ứ đọng, chất nôn có mùi thối; tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt.
- Dấu hiệu Bouveret (+): trong mỗi cơn đau hoặc khi kích thích vùng thượng vị rồi
áp lòng bàn tay lên sẽ cảm giác thấy từng đợt sóng nhu động dạ dày tăng co
bóp từ trái sang phải.
- Bụng lõm lòng thuyền: vùng thượng vị căng trướng, vùng bụng dưới lép kẹp,
gõ không vang, hai gai chậu và mào chậu nhô cao.
 Ung thư dạ dày
Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày).
- Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa về sau thành liên tục.
- Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào.
- Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với
bất kỳ loại thức ăn nào.
- Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm
khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt).
- Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ
phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+).
- Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân.
Triệu chứng thực thể: (thường đã muộn)
- Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở
dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái,
phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào
tạng lân cận (do K lan tràn).
- Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co
cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen.
- Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá:
+ Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát.
+ Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của ung thư dạ dày) .
+ Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng.
+ Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới
thấy khi bệnh nhân hít sâu vào).
TRIỆU CHỨNG BỆNH HỌC BỆNH VIÊM
RUỘT THỪA
+Tổng quan về viêm ruột thừa:
-Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu ở đầu và trong manh
tràng
-Do phát triển ko đều của manh trang do xoay dần vào bên trong hoặc lên trên
-Ở người trưởng thành ruột thừa thông với manh tràng qua van Gerlach (hình bán
nguyệt). Kích thước ruột thừa dài từ 1 cm – 20 cm hoặc hơn, nhưng trung bình 8- 10
cm và đường kính trung bình 4-5mm
-Ruột thừa tham gia chế tiết hệ miễn dịch giống một hàng rào ngăn cản các tác nhân
bên ngoài. Cắt ruột thừa tạo nên một sự thiếu hụt (không nhìn thấy) chức năng hệ miễn
dịch Globulin
+Nguyên nhân dẫn đến viêm ruột thừa
-Lòng ruột thừa bị tắc nghẽn: Do sỏi phần ruột thừa, do giun đũa, giun kim chui vào
lòng ruột thừa
-Bị nhiễm trùng ruột thừa: Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây
viêm
- Tắc nghẽn mạch máu ở ruột thừa
+Triệu chứng lâm sàn:
-Triệu chứng toàn thân:
_Sốt nhẹ từ 37,5 – 38 độ, nếu sốt cao hơn thì cần tìm nguyên nhân khác
_Hội chững nhiễm khuẩn: Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn
-Triệu chứng cơ năng(dấu hiệu nhận biết)
_Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau
bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi
khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-2 giờ (thường trong vòng 4-6
giờ), cơn đau sẽ cư trú ở hố chậu phải. Ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa
có thể bắt đầu ở trên rốn hay quanh rốn, rồi khu trú ở hố chậu phải
_Chán ăn, rối loạn tiêu hóa: Hầu như luôn đi kèm theo viêm ruột thừa
_Nôn: Xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, hay gặp nhất ở trẻ em, nhưng không nổi
bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần
-Triệu chứng thực thể:
_Nhiệt độ: ít khi tăng quá 39, mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức
thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác
_Dấu hiệu đau: thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị
trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần
với điểm Mac Burney
_Dấu giảm áp (dấu Blumberg): thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải,
điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc
_Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu trái): cũng chỉ cho thấy vị trí của
sự kích thích phúc mạc.
+Triệu chứng cận lâm sàn
-Công thức máu: Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/) thƣờng gặp ở những bệnh
nhân viêm ruột thừa cấp không có biến chứng và thƣờng kèm theo tăng bạch cầu đa
nhân vừa phải (75-78%), dƣới 4% trƣờng hợp viêm ruột thừa cấp với bạch cầu <
10.500/ và bạch cầu đa nhân < 75%
-CRP:Thường > 10mmol/dl, CRP tăng quá cao gợi ý ruột thừa đã có biến chứng
-Siêu âm bụng: Là phương tiện an toàn để chẩn đoán viêm ruột thừa. SA chẩn đoán
dương tính khi kích thước > 6mm theo đường kính ngang nếu như không thể ép ruột
thừa được nữa theo chiều trước sau. Có sỏi ở ruột thừa sẽ là chẩn đoán xác định. Hình
ảnh siêu âm đƣợc xem như là âm tính nếu như không nhìn thấy ruột thừa và không có
dịch hoặc một hình khối ở quanh manh tràng
-Chụp phim bụng thẳng: ít khi giúp ích cho chuẩn đoán viêm ruột thừa cấp
+ Các cá thể viêm ruột thừa trên lâm sàn
- Thể theo lứa tuổi
• Viêm ruột thừa ở trẻ em: ở trẻ nhỏ thƣờng rất khó phát hiện nên thường để muộn dẫn
đến viêm phúc mạc. Một số triệu chứng: trẻ quấy khóc, sốt , có rối loạn tiêu hóa như:
tiêu chảy, nôn.
- Bụng trướng là dấu hiệu hay gặp
- Thăm trực tràng (+).

• Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai: VRT ở phụ nữ mang thai rất nguy hiểm vì nó rất
nhanh chóng dẫn đến hoại thư. Nên cần chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời.
- Trong 6 tháng đầu, dấu hiệu của VRT không có gì khác biệt so với người bthuong
- 3 tháng cuối, tử cung đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau cao hơn
và lệch ra thắt lưng. Độ nhạy của bụng thành bụng cũng giảm do ảnh hưởng của nội
tiết tố gây giữ nước.
• Viêm ruột thừa ở người già
- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp : chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng khu trú ở HCP
- P.ung thành bụng kín đáo, thường gặp nhất là
trướng bụng.
- Sốt
- Một số người già có dấu hiệu tắc ruột, chụp Xquang có mức nước mức hơi, quai ruột
giãn bên HCP
-Theo thể tiến triển
+ VRT thể nhiễm độc: Hay gặp ở trẻ em, người lớn khỏe mạnh. BN có tình trạng sốc
nhiễm khuẩn: li bì, nhiệt độ 39-40 độ, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, thở nông, HA tụt, tím
đầu chi, nổi vân tím trên da,...
• Khám : bụng trướng nhẹ, p.ung phúc mạc không rõ ràng.
+ VRT thể tắc ruột: Thường gặp ở người già, diễn biến chậm
• Khám: Có sốt, kèm đau bụng theo cơn.
+ VRT do ký sinh trùng: Thường gặp do giun đũa, BN có đau bụng dữ dội, đau vùng hố
chậu phải, sốt nhẹ hoặc không sốt.
+ VRT do lao: gặp ở BN bị lao. Bệnh diễn biến chậm, có đau và p.ung HCP (±).
-Thể lâm sàn theo vị trí
+VRT sau manh tràng: đau lan ra sau, Đau chói ở điểm
trên mào chậu, p.ung HCP(±).

+ VRT tiểu khung: thƣờng có dấu hiệu về tiết niệu nhƣ đái rắt, đái buốt, khám bụng
thấy điểm đau lệch xuống thấp ở HCP. Thăm trực tràng(+).
+ VRT dƣới gan: điểm đau dƣới HSP, có sốt. Vì vậy, dễ nhầm với đau túi mật.
+ VRT bên trái. Thƣờng gặp ở BN đảo ngƣợc phủ tạng, khám có đau HCT, sốt nhẹ,
+ VRT trong bao thoát vị
-Biến chứng của VRT
+ Viêm phúc mạc:
-Sau 48 giờ VRT không được xử trí dẫn đên vỡ gây VPM.
• Lâm sàng: đau bụng tăng, lam khắp bụng, bụng trướng, p.ung phúc mạc tăng, nếu
khám kỹ vẫn thấy BN có đau nhói ở HCP.
- Toàn thân: suy kiệt, hốc hác, sốt cao 39-40 độ, sốt kèm rét run. Mạch nhanh nhỏ, HA
có thể tụt, thở nông, tay chân lạnh, nổi vân tím.
+ Áp xe ruột thừa: Là thể VPM khu trú do ổ mủ của VRT được bao bọc bởi các tổ chức
xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại.
- BHLS: đau tăng vùng HCP, sốt cao. Khám thấy có 1 khối căng vùng HCP, nắn đau
chói, nhìn có thể thấy da vùng HCP đỏ (nghĩ đến ổ mủ sắp vỡ).
+ Đám quánh ruột thừa:
- Gặp ở những BN đến viện muộn sau 4-5 ngày khi đau bụng.
- Khám: sốt nhẹ, sờ thấy HCP có 1 đám chắc, rắn, ranh giới không rõ ràng, ấn đau
-Thăm Khám người bệnh viêm ruột thừa
+Thăm khám dựa trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
+ Hỏi bệnh:
+ Khám bệnh: khám lâm sàng và cận lâm sàng
-Hỏi bệnh
Hỏi tiền sử bệnh, hỏi các triệu chứng cơ năng NB cảm nhận đƣợc.
+ Đau bụng: đau nhƣ thế nào, vị trí đau, hƣớng lan của đau.
+ Hỏi xác định xem các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa: có buồn nôn, nôn không?
Tính chất của nôn.
+ Đặc biệt lưu ý ở trẻ em, cần phải khai thác từ phía người lớn các dấu hiệu của đau,
nôn như thế nào
-Khám thực thể VRT
+ Khám toàn thân:
• Nhận định toàn trạng: tri giác, màu sắc da niêm mạc, dấu hiệu sống, nhận định phát
hiện sớm triệu chứng của NK phúc mạc(nếu có).
+ Khám thực thể:
• Nhìn: quan sát toàn thể vùng bụng của NB, xem có bị trướng không, có nổi u cục hay
màu sắc gì dbiet không?
• Nghe: nghe để xác định nhu động ruột của BN
• Gõ : gõ xem để xác định bụng trướng không
• Sờ: sờ xác định điểm đau, làm phản ứng phúc mạc
• Ngoài ra cần thăm khám hậu môn – trực tràng, túi cùng
Daulags
-Chế độ ăn cho người bị VRT
+Thực phẩm nhiều chất béo
Sau khi mổ ruột thừa, hệ tiêu hóa của người bệnh đang rất yếu ớt và nhạy cảm. Trong
các thực phẩm giàu chất béo lại rất khó tiêu và cần nhiều năng lượng để chuyển hóa
thành chất dinh dưỡng. Do đó, nếu ăn nhiều chất béo, hệ tiêu hóa sẽ phải hoạt động
nhiều hơn, dẫn đến “quá sức” khiến bạn bị đau nhức, tiêu chảy và khó chịu. Cũng như
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở vết thương phẫu thuật và viêm loét.Do đó, tốt
nhất bạn nên hạn chế ăn đồ ăn giàu chất béo như đồ chiên rán, bánh, socola... Bên
cạnh đó nên ăn dầu ăn nguyên chất có nguồn gốc từ thực vật để quá trình chuyển hóa
dễ dàng hơn.
+Thực phẩm chứa nhiều đường
Ăn quá nhiều đường và thực phẩm nhiều đường sẽ khiến người bệnh bị tiêu chảy, việc
hấp thụ quá nhiều đường sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển dẫn đến
nguy cơ bị nhiễm trùng ở vết thương vừa phẫu thuật, không tốt cho cơ thể. Hơn nữa,
lượng đường nhiều dễ dẫn đến béo phì, thừa cân cũng không tốt cho sức khỏe chung.
Do đó, sau khi mổ ruột thừa bạn nên hạn chế các loại bánh, kem, mứt chứa nhiều
đường.
+Hạn chế uống sữa
Đối với người bình thường, sữa là nhóm thực phẩm rất tốt cho cơ thể. Tuy nhiên, với
người mới mổ ruột thừa thì bạn nên hạn chế sử dụng sữa và các sản phẩm từ sữa trừ
sữa chua. Bởi khi uống quá nhiều sữa sẽ tạo nên mảng dày trên niêm mạc ruột và có
nguy cơ gây ra độc tố không tốt cho đường ruột.
+Tránh sử dụng các thực phẩm có chất kích thích
Các chất kích thích có trong nước ngọt có gas, bia, rượu, nước tăng lực sẽ làm vết
thương lâu lành hơn và có thể bị nhiễm trùng. Do đó, bạn cũng nên tránh nạp các chất
này vào cơ thể sau khi vừa mổ ruột thừa. Bên cạnh đó, bạn cũng cần tránh hút thuốc lá
và các chất kích thích khác nếu không muốn vết thương kéo dài không khỏi.
+Thức phẩm chứa lên men ,chua
Trong thực phẩm muối chua, lên men như dưa muối, cà muối, hành muối...có chứa
nhiều axit và vi sinh sống không tốt. Nó sẽ gây nên áp lực nặng nề, khó tiêu cho đường
tiêu hóa. Do đó, bạn không nên ăn các loại thực phẩm này sau khi vừa mổ ruột thừa.
VIÊM TỤY CẤP
1. Nguyên nhân: Do sỏi mật hoặc sử dụng rượu nặng, thuốc, bệnh tự miễn, nhiễm
trùng, chấn thương, rối loạn chuyển hóa, phẫu thuật…
2. Chuẩn đoán xác định:
a. Biểu hiên lâm sàng:
a.1 Cơ năng:
Đau bụng trên rốn, đau như dao đâm (trường hợp điển hình: đau sau bữa ăn), có thể
đau âm ỉ hay dữ dội, đau xuyên ra sau lưng và lan lên vai, lan ra phần dưới ổ bụng.
Kèm theo là dấu hiệu buồn nôn, nôn. (Sau nôn không giảm đau)
Không xì hơi, không đi ngoài, bụng chướng, bí trung đại tiện.
a.2 Toàn thân:
VTC thể hoại tử chảy máu, có biểu hiện sốc như mạnh nhanh nhỏ, huyết áp tụt do đau,
giãn mạch, tăng tính thấm làm thoát dịch vào khoảng gian bào, khoang ổ bụng…
Vàng da vàng mắt, tràn dịch màng phổi, chảy máu tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hôn
mê…
a.3 Thực thể:
Nhìn: bụng chướng khu nhú trên rốn. Trường hợp muộn có thấy những mảng tím bầm
quanh rốn.
Sờ: có phản ứng thành bụng, hay một khối trên rốn. Thành bụng co cứng giống như
thủng dạ dày.
Khám: Điểm sườn lưng đau.
b. Cận lâm sàng:
b.1 Xét nghiệm:
-Amylase máu và niệu tăng
-Đường máu tăng
-Canxi máu giảm, khi <80mg/l
-Bạch cầu tăng

b.2 Chuẩn đoán hình ảnh:
-Siêu âm: Tụy to hơn bình thường, dịch quanh tụy và trong ổ bụng, hiện tượng hoại tử
nhu mô tụy, nang tụy, sỏi giun đường mật hat ống wirsung.
-Xquang: Chụp không chuẩn bị (không có liềm hơi, không có mức nước hơi, có thể thấy
dấu hiệu quai ruột cảnh vệ, một đoạn trên đại tràng trái giãn. Chụp cắt lớp (Tụy tăng
kích thước, khối lượng, thấy giới hạn lớp mỡ quanh tụy, có khối dịch đọng trong và
ngoài nhu mô tụy, có >= 2 khối dịch đọng hoặc/ và có khí trong một khối.
-Điện tim: có thấy dấu hiệu thiếu máu cơ tim như ST chênh, T dẹt.
Ung thư đại tràng
Nguyên nhân
- Liên quan tới chế độ ăn: ít chất xơ, nhiều mỡ động vật, thịt đỏ
- Thiếu vi chất senium trong môi trường sống, hút thuốc lá, rượu và tăng
cholesterol trong máu, ít vận động
Liên quan tới nhóm bệnh
- Đã có u tuyến ở đại tràng, đã cắt khối ung thư đại trực tràng mà phần còn
lại có biểu hiện ứng đọng
- Người trong gia đình có tiền sử bị polip
- Viêm loét đại tràng mãn tính
- Nguyên nhân do ghen cx được xác định trong các nghiên cứu mới
- Hội chứng corhn
Thương tổn có thể gặp ở mọi vị trí của ung thư đại tràng gặp nhiều ở đại tràng
châu hông và trực tràng
- Đại thể
 Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải
 Thể loét: ít khi đơn thuần, thường kết hợp sùi loét, gặp nhiều ở đại tràng
phải
 Thể chai hay thâm nhiễm: thường gặp ở đại tràng trái
- Vi thể
 Ung thư tế bào tuyến chiếp đa số vs các độ biệt hóa cao, vừa và kém
 Ung thư thể keo
- Thông thường ung thư đại tràng có 3 loại là loại gây hẹp, loại sùi và loại
phát triển trong thành đại tràng
- Loại gây hẹp thường thấy ở đại tràng xích ma tại chỗ tiếp nối giữa đại tràng
xích ma với trực tràng, tổn thương là một khối u nhỏ làm cho lòng đại tràng
bị chít hẹp lại.
- Loại sùi thường gặp nhiều ở đại tràng phải với một khối u to, mặt sần sùi
không rắn như loại gây hẹp.
- Loại phát triển trong thành đại tràng hiếm gặp và ung thư thường phát
triển trong lớp cơ, rất khó phát hiện.
Mức độ tổn thương

Giai đoạn Mức độ tổn thương
A Niêm mạc và dưới niêm mạc
B Cơ và thanh mạc, chưa di căn hạch vùng
C Di căn hạch vùng
D Di căn xa
Hệ thống TNM
Giai đoạn Thương tổn
tis U tại chỗ tổn thương lớp biểu mô
T1 U xâm lấn dưới lớp niêm mạc
T2 U xâm lấn lớp cơ
T3 U xâm lấn lớp thanh mạc hoặc phúc mạc quanh đại tràng
T4 U xâm lấn phuc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác
N0 Không có di căn hạch
N1 Di căn tới 1-3 hạch mạc treo vùng
N2 Di căn hơn 4 hạch mạc treo vùng
N3 Di căn hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu
M Di căn
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa
Triệu chứng lâm sàng
- Rối loạn tiêu hóa

 Tiêu chảy: kéo dài, thường nghĩ đến viêm đại tràng và đã được điều trị
lâu nhưng không khỏi. triệu chứng này thường gặp ở những người bệnh
có khối u ung thư đại tràng phải và đại tràng ngang
 Táo bón: thường gặp ở những người bệnh có khối u ở đại tràng trái. Đôi
khi xen kẽ những đợt tiêu chảygiống như hội chứng lỵ. đôi khi còn có
cảm giác đi không hết phân
 Đi tiêu ra máu: máu đỏ tươi hay phân đen tùy thuộc vị trí của ung thư ở
đại tràng. Có biểu hiện thiếu máu toàn thân nếu chảy máu vùng kín và
kéo dài
- Đau bụng: 3/4 các trường hợp ung thư đại tràng có triệu chứng đau bụng.
đau khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng
- Bán tắc ruột: hẹp lòng đại tràng những chưa tắc hoàn toàn, biểu hiện bởi
dấu hiệu Koenig: người bệnh thỉnh thoảng có cơn đau quặn bụng, nổi gò
bụng và bụng trướng, sau trung tiện thì giảm đau và bụng xẹp. hội chứng
bán tắc này lặp đi lặp lại sau vài ngày hay nhiều ngày
Triệu chứng thực thể
- Nhìn: giai đoạn sơm thường không thấy bất thường: giai đoạn muộn có di
căn gan khi thăm khám thấy gan to lổn nhổn hoặc bụng báng
- Sờ: dọc khung đại tràng tìm được vùng đau khu trú và sờ được khối U. U
lổn nhổn nhiều múi, bờ không đều, mật độ cứng, di động ít nhiều
- Gõ đục và ấn không đau. Khi có nhiễm trùng thì U ít di động và ấn đau
3.Triệu chứng toàn thân
- Giai đoạn sớm ít thay đổi, giai đoạn tiến triển nhìn chung thể trạng suy sụp,
chán ăn, mệt mỏi, da xanh, thiếu máu vì có chảy máu, sụt cân.Đôi khi có sốt
nhẹ vì nhiễm trùng.
Cận lâm sàng
- Soi đại tràng

- Chụp đại tràng barit
- Định lượng kháng nguyên liên kết ung thư CEA, bình thường CEA trong máu
vào 2,5 – 5 ng/ml
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp CT
- Xquang phổi
Chế độ dinh dưỡng của người bệnh
 Chia nhỏ bữa ăn, ngày ăn nhiều bữa.

 Ăn các loại thức ăn lỏng, dễ tiêu hóa, ít chất béo, ít mặn.
 Ăn nhiều rau xanh, nước ép hoa quả nhiều vitamin.
 Ăn các loại quả có màu đỏ như cà rốt, cà chua, đu đủ.
 Thực phẩm cần được chế biến càng đơn giản càng tốt như các món luộc,
hấp.
 Uống đủ nước, khoảng 8 ly nước trong ngày. Khi cơ thể đã hồi phục cần
tránh bị thừa cân để phòng bệnh tái phát.
Dinh dưỡng thay đổi theo triệu chứng bệnh
 Bệnh nhân ung thư đại tràng bị đầy, trướng bụng và đau đớn, ăn không tiêu
thì cần chọn loại thức ăn để tiêu hóa như canh chua, nước cam, nước gừng,
mì sợi, cháo gạo…
 Bệnh nhân buồn nôn, nôn mửa, không muốn ăn nên lựa chọn những loại
thực phẩm thanh đạm như bột ngó sen, bột ngũ cốc…; nên tránh các loại
thức ăn chứa nhiều mỡ.
 Ung thư đại tràng sau phẫu thuật làm hư tổn khí huyết, toàn thân mất sức
lực, chân tay uể oải, khó cử động, không muốn ăn uống… thì nên chọn loại
thức ăn có tác dụng ích khí dưỡng huyết như canh lá diếc, canh thịt gà, thịt
chim, trà nhân sâm, long nhãn, mộc nhĩ…
 Trong thời kỳ điều trị bằng hóa chất rất dễ bị choáng đầu, hoa mắt, toàn
thân mệt mỏi không có sức lực, buồn nôn, nôn mửa… nên cho người bệnh
uống sữa, trứng gà, cà chua, trà sâm…
 Bệnh nhân ung thư đại tràng thời kỳ muộn, toàn thân suy nhược, ăn uống
khó khăn, vì vậy cần phù tăng cường dinh dưỡng, dùng sâm hãm với nước
để trợ giúp tăng cường chức năng của các tạng phủ.
TẮC RUỘT
1. Nguyên nhân:
a. Nguyên nhân cơ học:
-Trong lòng ruột: do giun đũa dính kết gây tắc ruột (trẻ em), tắc do khối
bã thức ăn (người già), rụng răng, suy tụy hoặc đã bị cắt dạ dày. Sỏi túi
mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc (hiếm
gặp, triệu chứng đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, vàng da, mắt, viêm
phúc mạc)
-Ở đại tràng: do khối u phân, ở người già bị táo bón kéo dài.
-Ở thành ruột: Các khối ung thư (của ruột non và đại tràng), các khối u
lành (kích thước lớn), hẹp thành ruột (do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ),
lồng ruột (do đoạn ruột phía trên chui vào đoạn ruột phía dưới, có nhiều
kiểu lồng.
-Ở ngoài thành ruột: Do dây chằng và dính các quai ruột, các thoát vị
(thành bụng, nội), Xoắn ruột.
b. Nguyên nhân cơ năng:
-Do liệt ruột: Sau phẫu thuật, liệt ruột phản xạ (sỏi niệu quản),các nguyên
nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tụy gây liệt ruột. Thiếu máu
cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Có tình trạng tắc ruột giả.
-Do bệnh lí cấp tính (thủng đại tràng, viêm tụy)
-Dùng morphin ( thuốc giảm đau, do lần đầu sử dụng ma túy dẫn đến suy
hô hấp)
-Rối loạn điện giải (mất dịch mạch nhanh, huyết áp tụt, nôn, kali và natri
giảm)
-Do thắt nghẹt (xoắn ruột, thoát vị)
2. Phân loại:
a. Tắc ruột cấp: Triệu chứng rầm rộ, suy sụp, do xoắn ruột (trong những
giờ đầu tiên xoắn ruột)
b. Tắc ruột bán cấp: Tiến triển dần dần, do giun hoặc do dính ruột, đau liên
tục sau lại im.
c. Bán tắc ruột: Có đủ triệu chứng sau đỡ dần, bí trung đại tiện lúc đầu, sau
lại lưu thông được (U đại tràng hoặc do giun)
3. Triệu chứng lâm sàng:
a. Cơ năng: có 3 triệu chứng cơ năng chính:
-Đau bụng: đau thành cơn,cơn đau khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ
dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan tỏa khắp ổ
bụng, tư thế giảm đau.
-Nôn: xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau
giảm đi, nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể
giống như phân. Tính chất nôn nhiều sớm hoặc nôn muộn.
-Bí trung, đại tiện: sau bênh khởi phát vài giờ, dù có đại tiện cũng không
làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.
b. Toàn thân:
-Dấu hiệu: Rối loạn nước và điện giải: khát nước, môi khô, mắt trũng, da
nhăn, nước tiểu ít, sốc do giảm thể tích tuần hoàn. Nhiễm trùng, nhiễm
độc: sốc có thể gặp trong những giờ đầu của bệnh.
-Vị trí: Cao (ruột non), thấp (đại tràng)
-Cơ chế: Do giun, do thắt nghẹt, do xoắn ruột (hoại tử nhanh, mặt khô,
hốc hác, sốt cao, rét run)
-Thời gian tắc: Khởi điểm từ cơn đau đến khi có biểu hiện.
c. Thực thể:
-Nhìn: Bụng chướng, mềm (giữa bụng đến lên phía trên toàn bộ ruột),
chướng đều toàn bộ bụng do bít tắc, chướng không đều lệch do xoắn
ruột. Nhìn thấy dấu hiệu rắn bò (người gầy, trẻ em) dấu hiệu quai ruột
nổi, căng lên, tròn đều rõ, gõ thấy vang.
-Nghe: Tiếng réo di chuyển của hơi, gõ thấy vang.
-Sờ: làm phản ứng phúc mạc, thành bụng.
-Gõ: Theo khung đại tràng (chướng hơi), đại tràng, âm đạo.
-Thăm khám trực tràng: bóng trực tràng rỗng hoặc có máu.
4. Cận lâm sàng:
-Các xét nghiệm máu và sinh hóa: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng
do mất nước, máu bị cô đặc, men amila tăng, rối loạn điện giải đồ, bạch
cầu, amylase tăng cao do mất nước. Xét nghiệm sinh hóa (Na+ giảm nhẹ, K+
giảm trong giai đoạn sớm và tăng trong gia đoạn muộn, Cl+ giảm, Ph tăng
ttrong giai đoạn sớm và giảm trong gia đoạn muộn, Ure huyết tăng nhẹ gđ
sớm và tăng nhiều trong gđ muộn.
-X quang: Chụp tư thế đứng, mất nước, hơi từ sườn đi xuống. Nếu tình
trạng nặng nằm thằng, nằm nghiêng.
-Chụp đại tràng cản quang, chụp lưu thông ruột non
-Siêu âm ổ bụng: quai ruột giãn, siêu âm được các khối bít tắc
-Cắt lớp vi tính: ruột giãn, ứ hơi, dịch đọng trong lòng ruột,…
5. Điều trị: khi đã xác định tắc ruột cơ học hoặc nghi ngờ tắc ruột cầ phải cho
bệnh nhân nhập viện theo dõi, xác định chuẩn đoán, làm bilan đánh giá các
ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân, hồi sức tích cực và mổ cấp cứu để tránh
hoại tử ruột.
6. Thăm khám:
a. Trước mổ: Hỏi bệnh, đánh giá mất nước, xem có sốc không, đau bụng có
đau theo cơn, có co thắt nhu động ruột không, đau dữ dội hay đau như
nào? Tgian giữa hai cơn đau bao lâu, vị trí đau? Nôn từ bao giờ? Nhiều
hay ít? Có đau khi nôn không? Nôn ra thức ăn ha dịch? Có bí trung đại
tiện không? Hỏi về tiền sử bệnh? Chế độ ăn uống? Nếu là trẻ em tiếng
khóc như nào? Thực hiện thăm khám phân khu ( các dấu hiệu nhiễm
trùng, chướng bụng, rắn bò, nghe nhu động ruột, khám phản ứng thành
bụng, tìm nguyên nhân gây tắc, xem tâm lý người bệnh, dd ăn uống,...
b. Sau mổ: Hỏi bệnh, còn đau không, đau vùng nào, có nôn hay không,
trung điện, đại tiện như anof? Có khát nươc không? Thực hiện thăm
khám (Toàn trạng thiếu nước điện giải nhiễm trùng, cơ năng nhìn vết
mổ ở đâu có chảy máu không, nhiễm trùng không? Hậu môn nhân tạo ở
đâu? Sờ có chướng bụng không? Nghe nhu động ruột, Gõ đục hay
trong?
SỎI TIẾT LIÊU
1. Giải Phẫu của Thận Tiết Liệu:
2 thận nằm trong hố thận, cực trên ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm đốt
sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái.
Đặc tính giải phẫu của thân là di động, bình thường không sờ thấy nhưng khi thận to
lên có thể sờ được.
Niệu quan hai bên dẫn nước tiểu xuống bàng quang.
Nam giới có tuyến tiền liệt, nằm ngang vùng bàng quang, nên khi tuyến tiền liệt bị u hat
viêm bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện.
2. Thăm khám:
a. Hỏi bệnh:
Cơ năng:
-Đau: Quặn theo cơn, điểm đau. Cảm giác đau (Thời điểm đau, tính chất cơn đau,mức
lan của cơn đau)
-Phù: Ở thận ngủ dạy nặng ở mí mắt hoặc phù ở mặt, toàn thân, ấn vào (mu bàn chân,
cẳng chân, mu bàn tay, cơ trán) 1/2s thấy vị trí ấn màu trắng vàng, không hồng, bị lõm
tỏng 3 giây. Khi phối hợp không còn đau nữa thì phù có giảm đi hay không? Thời gian
xuất hiện phù? Phù ở đâu trước (nhiều ở mặt) khi nghỉ ngơi, uống thuốc có bớt phù hay
không?
-Rối loạn tiểu tiện với người lớn hơn 60 tuổi: để xem có phải u sơ tuyến tiền liệt hay
không? Đái vắt, ngắt quãng, nước tiểu số lượng, màu sắc tiểu ra máu, cặn trắng, ra sỏi.
b. Toàn thân:
-Khám phù: Đó là loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày sẽ để lại
vết lõm “lọ mực”. Nếu lâu, phù trở lên “Cứng”. Đặc tính của phù thận là phù trước ở mặt
rồi tới chân và cuối là phù toàn cơ thể, cả bụng, màng tim, màng phổi… nghỉ ngơi
không hết phù. Phù có thể xuất hiện chậm và nhẹ nhàng nhưng có trường hợp xuất
hiện nhanh và nặng như trong hư thận nhiễm mỡ, phù tiến triển nhanh và nhiều.
-Khám tim mạch: Tăng huyết áp, Ure cao gây loạn nhịp hoặc viêm cơ tim (Hệ thống
phức hợp của renin
-Khám thiếu máu: ở suy thận mẫn, sự bài tiết giảm, ức chế tủy xương, không sản xuất
được tế bào non(tb hồng cầu). DA và niêm mạc mắt thấy nhợt nhạt (phù gai mắt hoặc
chảy máu võng mạc…
-Rối loạn điện giải, K+, Na+
c. Thực thể:
-Nhìn: Tổng quát toàn bộ vùng bụng của bệnh nhân. Chú ý xem bệnh nhân có nghiêng
người hay cảm giác khó chịu bên nào không. Từ bên phải bệnh nhân, chú ý quan sát
vùng bụng, các đường cong và sự di chuyển của bụng. Ghi nhận các tính chất của da,
đặc biệt là sẹo vùng thắt lưng (mổ cắt thận , mổ sỏi thận) hoặc sẹo vùng hố chậu (mổ
ghép thận) hoặc hố thắt lưng đầy, phù nền hoặc sưng tấy..
-Sờ: Nhằm khám thận to (Chú ý khi sờ phải để ý cảm giác đau của bệnh nhân và phản
ứng bụng) Tìm dấu hiện chạm thắt lưng (Dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt
lưng, còn bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên khối u. Nếu thận to, sẽ thấy có cảm giác chắc
chắc ở bàn tay. Dấu hiệu này rất quan trọng để chẩn đoán thận to.
Tìm dấu hiệu bậ bềnh thận: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía
hố thắt lưng, Một tay để trên bụng, vùng man sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng
ngón tay ấn và hất mạnh lên, rồi làm ngược lại, tay dưới để yên, dùng đầu ngón tay
tren đẩy xuống, khi làm người bệnh bắt đầu thở ra. Cần đẩy nhanh và hơi mạnh nếu
đẩy chậm sẽ không có kết quả. Khi có thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá
chạm vào rồi mất đi.
d. Thăm khám niệu quản:
-Tư thế: Sinh viên đứng bên phả bệnh nhân, /jhams các điểm đau niệu quản bằng pp
sờ.
-Điểm niệu quản trên( chỗ nối bể thận và niệu quản) ở bờ ngoài cơ thẳng bụng, trên
đường ngang rốn.
-Điểm niệu quản giữa ( chỗ niệu quản vắt qua động mạch chậu ) ở 1/3 ngoài và 1/3
giữa đường nối liền 2 gai chậu trước trên.
-Điểm niệu quản dưới (chỗ niệu quản đõ vào bàng quang) Nằm tròn tiểu khung, phải
thăm hậu môn trực tràng hay âm đạo.
e. Thăm khám bàng quang:
-Bình thường. Không có cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang được.
-Bệnh lý: khi ứ nước tiểu bàng quang, khám sẽ thấy cầu bàng quang.
-Nhìn: nếu có cầu bàng quang, vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam
gay to lên tận rốn.
-Sờ: có cảm giác căng căng, không di động.
-Gõ: Đục, vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên phía trên.
-Thông đái: Lấy được nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Đó là pp chắc chắn nhất đẻ
phân biệt với cac khối u khác. NẾu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang bằng ống
thông kim loại có thẻ thất tiếng lạch cạch.
f. Thăm khám âm đạo trực tràng:
-Nghe: nghe thấy âm thổi vùng thượng vị gợi ý hẹp động mạch thnaj hay tăng HA mạch
máu thận.
-Gõ: gõ thận để tìm dấu hiệu đau thận (rung thận). Nếu sờ thận mà bệnh nhan có cảm
giác đau tức, nên làm nghiệm pháp rung thận.
Lưu ý: Rung thận dương tính kém sốt và tiểu gắt buốt gợi ý viêm đài bể thận cấp.
3. Bệnh học và cách thăm khám bệnh nhân sỏi tiết liệu:
**Tính chất các loại sỏi:
Sỏi calci (Sỏi thường gặp, chiếm 80-90%, cứng và cản quang, có hình dáng gồ ghề,
màu vàng hoặc màu nâu, xác định qua siêu âm, X quang)
Sỏi magnesium (do nhiễm trùng, thường bị do niễm trùng niệu lâu ngày, có màu vàng
và hơi bở, sỏi loại này thường rất lớn có thể lập kín các đài bể thận gây ra sỏi san hô)
Sỏi cystine ( Trơn đều, không gồ gề sần sùi, có nhiều cục và ở cả hai thận)
Sỏi urate (Có thể kết tủa ngay trong chủ mô thận, không cản quang nên không X quang
được )
**Nguyên nhân: Do chuyển hóa: tăng canxi, các thay đổi lí tính(Thiếu nước, nhịn tiểu,
chỉ số pH, chế độ ăn không hợp lí. Do dị dạng đường tiểu tồn ứ đọng nước tiểu.
a. Sỏi thận: (sỏi canxi 70%)
-Vị trí nhu mô, đài thận, sỏi trơn, nhẵn, sỏi san hô (tỉ lệ cao)
-Biến chứng: Giãn đài bể thận, dẫn đến suy thận. Nhiễm khuẩn cũng dẫn đến suy thận.
-Triệu chứng LS:
Đau (cơn đau quặn thận od sỏi to di chuyển lan xuống phía sau thắt lưng, niệu quản và
bộ phận sinh dục, nôn kèm chướng bụng, nếu sỏi không di cuyển thì đau âm ỉ.
Rối loạn tiểu tiện: tiểu rắt , tiểu buốt.
Sốt (38-39 độ) đái máu, tiểu đục, thận to.
-Cận LS: Siêu âm, Chụp Xquang, Chụp CT, mạch (mổ) , phóng xạ
b. Sỏi niệu quản: (1 ben hoăc 2 bên)
-Nguyên nhân: do viên sỏi hình thành trong đài bể thận rơi xuống niệu quản -> tắc niệu
quản. Di chuyển thì đau quặn, lan truyền (dúng giảm đau, thuốc giãn cơ trơn)
-Biểu hiện LS: Cơn đau quặn, nôn , bụng chướng, đái ra máu, buốt, rắt, có viêm nhiễm
sẽ sốt.
-Cận LS: Chụp Xquang siêu âm. Xét nhiệm máu: có phù, tăng HA, suy thạn.
c. Sỏi bàng quang: (Thứ phát)
-Nguyên nhân: Sỏi rơi từ niệu quản đến bàng quang hoặc do ứ tiểu kéo dài.
-Trệu chứng: Đái ra sỏi nhỏ, đau xương mu dưới rốn (tại bàng quang). Đái rắt, đái buốt
cuối bãi lan theo niệu đạo. Đái ra máu cuối bãi. Đái mủ, đái ra cặn màu trắng. Sốt cao,
rét run, 38-39 độ.
d. Sỏi niệu đạo:
-Nguyên nhân: do sỏi từ trên rơi xuống. Thường gặp ở nam vì cấu tạo giải phẫu nam,
nếu viêm nhiễm đường tiết niệu thì găp ở nữa nhiều hơn hoặc do túi thừa niệu đạo, ứ
tiểu gây sỏi.
-Triệu chứng LS: Rối loạn tiểu tiện: tiểu rắt, khó. Đi tiểu ra máu đau vùng tầng sinh môn
lan xuống môi lớn hoăc quy đầu.
-Thăm khám: đặt ống thông tiểu bị tắc, chạm ở đầu ống cọ vào sỏi. trực tràng (sờ thấy
viên sỏi)
-Chú ý: với bệnh nhân cắt thận hoặc ghép thận phải cưc lưu ý.
-Điều trị nội khoa: thuốc giảm đau, giãn cơ trơn.
-Điều trị ngoại khoa: tán sỏi ngoài cơ thể. Phẫu thuật nội soi hoặc mở.
4. Triệu chứng lâm sàng chung:
*Triệu chứng cơ năng:
Khi sỏi không di chuyển hoặc dính vào mô, hoặc sỏi san hô thì thường không có hoặc
có ít triệu chứng dù có nhiễm trùng niệu.
Khi sỏi đã gây tắc có thể có các triệu chứng sau:
- Các cơn đau: Đau lưng bụng hoặc vùng hông. Cơn đau quặn thận, là một trong
những loại đau dữ dội nhất có thể tưởng tượng được, một số người từng bị sỏi thận so
sánh cơn đau như việc sinh con hoặc bị dao đâm.
- Tiểu ra máu đại thể do sỏi di chuyển làm tổn thương niêm mạc niệu.
- Tiểu đục hoặc có mùi hôi: do nhiễm khuẩn niệu. - Thiểu niệu hoặc vô niệu: sỏi thận 2
bên tắc nghẽn hay sỏi thận trên thận độc nhất.
- Tiểu đau hoặc gắt buốt
- Tiểu ra sỏi
- Triệu chứng toàn thân: có thể sốt cao lạnh run, buồn nôn hay nôn, phù toàn thân…
*Triệu chứng thực thể:
- Khám bụng: bụng chướng nhẹ, ấn đau nhiều vùng hông lưng bên thận có sỏi, nghiệm
pháp rung thận (+), nếu thận ứ nước nhiều sẽ có nghiệm pháp chạm thận (+), nếu thận
ứ mủ sẽ có phản ứng thành bụng.
- “Sỏi im lặng” là sỏi tiết niệu đã bị mắc kẹt lâu ngày gây tắc đài bể thận mà không có
triệu chứng đau. Khi phát hiện, nó đã gây nhiễm trùng nặng, có thể gây tổn thương
chức năng thận vĩnh viễn, có thể phải cắt bỏ thận.
- Thăm khám các triệu chứng của hệ tim mạch
- Thăm khám đáy mắt

PHẦN 9 : Chấn thương bụng kín
I) ĐẠI CƯƠNG :
1) Định nghĩa chấn thương bụng kín :
- Là những chấn thương từ thành bụng → các tạng trong ổ bụng ( không thủng phúc mạc ) .
- Là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra sau những va chạm đụng dập trực tiếp hay gián
tiếp vào bụng sau 1 tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, lao động.
- Trong 40% - 60% trường hợp phối hợp nhiều thương tổn ngoài ổ bụng như :chấn thương sọ
não, chấn thương ngực, chấn thương cột sống, gãy nhiều xương...
- Tạng thường bị tổn thương theo thứ tự là lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang,
ruột già, cơ hoành, tuỵ .
2) Cơ chế chấn thương :
• Sự giảm tốc đột ngột→ các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau, tổn thương là
rách do bị chằng kéo.
• Sự đèn ghiến→ các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Các tạng
gan, lách, thận thường bị tổn thương.
• Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột→ vỡ tạng rỗng.
3) Thương tổn giải phẫu bệnh lý :
- Nhẹ : phù nề , đụng dập
- Nặng : đứt cơ với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn thương
→ Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp của phẫu thuật .
4) Các loại tổn thương :
a) Tổn thương thành bụng :
- Tổn thương bên ngoài mà chưa gây tổn thương các tạng bên trong ổ bụng.
- Tổn thương bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do dập nát cân cơ thành bụng.
b) Tổn thương các tạng :
- Tổn thương tạng đặc : ( GAN , THẬN, TUỴ , LÁCH )
• Tổn thương ở các mức độ từ nhẹ đến nặng là rạn , nứt , vỡ dập .
• Hai hình thái lâm sàng do tổn thương tạng đặc :
1. Chảy máu ngập ổ bụng có thể ào ạt, dữ dội hay từ từ tùy theo mức độ vỡ .
2. Nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao tạng không rách sẽ gây tụ máu dưới bao và khối máu tụ có
thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2.
→ Đồng thời có thể kèm theo tổn thương cuống mạch hoặc đường bài xuất của tạng đó ( đường
mật , ống tuỵ , đài bể thận )
- Tổn thương tạng rỗng : ( DẠ DÀY , BÀNG QUANG )

• Các tạng rỗng có thể bị thủng , vỡ thậm chí bị đứt đoạn gây viêm phúc mạc nhưng cũng
có khi bị dập vỡ không hoàn toàn , một vài ngày sau chỗ đụng dập bị hoại tử gây viêm
phúc mạc do thủng thứ phát hoặc được các tạng bao bọc tạo thành khối dính , ổ áp xe .
- Mạc treo , mạc nối , mạch máu : cố thể bị đụng dập , tụ máu hoặc bị đứt , rách và gây ra thiếu
máu phần tạng tương ứng .
III) HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG :

- Bệnh cảnh chấn thương ổ bụng có 2 loại: tạng đặc bị tổn thương gây chảy máu trong ổ bụng và
tổn thương tạng rỗng gây viêm phúc mạc.
1) Triệu chứng cơ năng :
– Đau bụng thường đau liên tục , khắp bụng hoặc khởi đầu đau ở vùng chấn thương ( từ
vùng tạng bị tổn thương ) và nhanh chóng lan ra toàn bụng .
– Nôn do kích thích phúc mạc , là triệu chứng không đặc hiệu .
– Bí trung đại tiện ( là triệu chứng khá đặc hiệu ) nhưng có thể xuất hiện muộn và vì vậy
trong những trường hợp khẩn cấp thì thường không thấy dấu hiệu này .
– Khó thở có thể thấy do đau , do bụng trướng , do mất máu .
2)Triệu chứng toàn thân :
– Thường có tình trạng sốc với mức độ khác nhau tuỳ vào lượng máu chảy trong ổ bụng .
– Mạch nhanh
– Huyết áp hạ
– Da xanh , niêm mạc nhợt nhạt
– Bệnh nhân hốt hoảng , lo âu và vã mồ hôi .
3) Triệu chứng thực thể : ( khám bụng sẽ thấy )
– Bụng trướng đều và toàn bộ , từ từ tăng dần , mức độ nhiều ít tuỳ thuộc lượng máu trong
ổ bụng và thời gian tiến triển .
– Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc , dấu hiệu Blumberg (+)
– Có phản ứng thành bụng
– Gõ đục vùng thấp : Trường hợp máu trong bụng ít ta có thể cho bệnh nhân thay đổi tư thế
, nằm nghiêng để xác định dễ dàng hơn .
– Thăm âm đạo - trực tràng : túi cùng Douglas phồng , đau .
III ) HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC TRONG VỠ TẠNG RỖNG :
1) Triệu chứng cơ năng : - Đau khắp bụng và đau ngày 1 tăng
- Nôn
- Bí trung đại tiện
2) Triệu chứng toàn thân :
- Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
3) Triệu chứng thực thể :
- Bụng trướng hơi, trướng đều toàn bụng
- Có p.ung thành bụng, co cứng thành bụng
- Cảm ứng PM (+)
- Gõ bụng trong, có thể mất đục vùng trước gan
- Túi cùng Dauglas phồng, đau
IV ) CỤ THỂ TỪNG BỘ PHẬN , TRIỆU CHỨNG VÀ PHÂN LOẠI TRONG CHẤN THƯƠNG
THÀNH BỤNG :
1) Tổn thương tạng đặc :
CẤP ĐỘ CHẤN PHÂN LOẠI THEO

BỘ PHẬN TRIỆU CHỨNG
THƯƠNG MOORE
- Cấp độ 1 : Tụ máu dưới bao nhỏ
hơn10% diện tích bề mặt, tổn
- Đau khi ấn vào xương
thương nhu mô sâu dưới 1cm
sườn bên phải, đau lan
- Cấp độ 2 : Tụ máu dưới
lên phía trên vai, nửa - Cấp độ 1 : Rách nhu mô <
bao từ10%-50% diện tích bề mặt,
bụng bên phải có phản 1cm , đang chảy máu hoặc
tổn thương nhu mô sâu 1-3 cm,
ứng khi ấn vào, bụng
chiều dài nhỏ hơn 10cm không chảy máu .Tụ máu dưới
chướng dần bao , rách bao
- Cấp độ 3 : Tụ máu dưới
-Người bệnh có dấu bao lớn hơn50% diện tích bề mặt, - Cấp độ 2 : Rách nhu
hiệu bầm tím, xâytụxát ở trong nhu mô có kíchmô
máu thước
sâu 1-3cm , Tụ máu dưới
bụng ngực bên phải,lớn có
hơn 10cm, sâu hơn 3cm, bao
khối hoặc < 10cm .
thể gãy các xươngtụsườn
máu bị vỡ
8,9,10 ở cung sườn bên - Cấp độ 4 : Tổn thương - Cấp độ 3 : Rách nhu
GAN phải nhu mô, vỡ 25-75% thùy gan,mô vỡ >
từ3cm , tụ máu dưới bao >
- Nếu bệnh nhân vỡ tiểu thùy Couinaud trong10cm.
1-3gan một
ở mức độ nặng sẽ thùy
có gan - Cấp độ 4 : Rách nhu
các biểu hiện sốc do mô tổn thương liên thuỳ , Tụ
- Cấp độ 5 : Tổn thương
chấn thương như da,nhu mô, thùy gan vỡ lớn hơnmáu
75% trung tâm lan rộng .
niêm mạc nhợt nhạt,hơncó3 tiểu thùy Couinaud trong một
thùy gan, tổn thương mạch máu
thể bị ngất hoặc choáng - Cấp độ 5 : Vỡ rộng 2
chính
ngất, mạch khó lắm bắt, của gan hay các mạch thuỳ
máu , rách tĩnh mạch trên gan ,
nhanh và nhỏ, buồn lân cận gan tĩnh mạch chủ dưới .
nôn, bí trung đại tiện - Cấp độ 6 : Gan dập nát
hoàn toàn
- Cấp độ 1 : Máu tụ dưới

LÁCH bao không lan rộng quá
Đau ở phần trên bên 10% bề mặt lách . Vết rách
trái của bụng, đau tự nhiên ở bao lách không chảy
hoặc khi chạm vào máu, không sâu 1cm vào
Bệnh nhân hoa mắt, lẫn nhu mô.
lộn, ngất xỉu xuất hiện sau một - Cấp độ 2 : Máu tụ dưới
chấn thương vùng bụng-ngực bao không lan rộng,chiếm
10-50% bề mặt lách. Máu
tụ trong nhu mô không quá
Vùng bụng trên bên trái 2cm đường kính Vết rách
có thể có vết thương chảy máu ở bao lách đang chảy máu,
hoặc không có vết thương vỡ nhu mô sâu 1-3cm mà
nhưng không loại trừ chảy máu không tổn thương đến
trong ổ bụng do vỡ lách mạch máu bè lách,vết rách
không dài quá 10cm.
- Cấp độ 3 : Máu tụ dưới
bao lớn hơn 50% bề mặt
lách có khuynh hướng lan
rộng. Tụ máu trong nhu mô
lớn hơn 2cm và lan tỏa.
Vết rách ở nhu mô sâu hơn
3cm hay tổn thương đến
mạch máu bè lách.
- Cấp độ 4 : Tụ máu trong
nhu mô vỡ mạch máu hoạt
động. Vết nứt tổn thương
mạch máu thùy hay rốn
lách gây ngưng tuần hoàn
lớn hơn 25% thể tích lách.
- Cấp độ 5 : Đứt cuống
lách hay vỡ nát hoàn toàn
lách.Vết nứt rốn lách gây
ngừng tuần hoàn toàn bộ
lách.
- Nói chung chẩn đoán lâm - Cấp độ 1 : Dập, vỡ tụy

sàng chấn thương tụy là rất không có thương tổn ống
tụy .
khó và tụy nằm sâu phúc
mạc nên các dấu hiệu biểu - Cấp độ 2 : Đứt lìa đuôi
hiện lâm sàng không rõ. tụy và hoặc chấn thương
mô tụy có thương tổn ống
- Tuy không có giá trị chẩn
tụy .
đoán quyết định nhưng các
TUỴ dấu hiệu lầm sàng để đưa - Cấp độ 3 : Đứt lìa đầu
ra hướng chẩn đoán xét tụy hay chấn thương tụy có
nghiệm hay mổ thăm dò : kèm thương tổn ống tụy
- Như : đau bụng , co cứng - Cấp độ 4 : Chấn thương

thành bụng , có dấu hiệu khối tá-tụy có hay không
kích thích phúc mạc . thương tổn bóng Vater
- Đau ở vùng thắt lưng PHÂN ĐỘ CHẤN

,chướng bụng .Đi tiểu ra THƯƠNG THEO
FEDERLE
máu ( có thể là máu đại thể
- Cấp độ 1 :
hoặc vi thể ) Mức độ tiểu
THẬN máu không tỉ lệ thuận với
Tổn thương nhẹ :
- đụng dập gan
độ nặng của chấn thương - Tụ máu trong thận hoặc
thận và nếu không tiểu dưới bao
máu cũng không loại trừ có - Đường rách nhỏ hoặc
giới hạn bởi khối máu tụ ở
chấn thương thận.
ngoại vi thận , không đi
- Khám bệnh có thể thấy qua tuỷ thận và đường bài
vùng bầm tím, xây xát ở xuất .
thắt lưng bên thận bị chấn - Nhồi máu 1 phân thuỳ
thương, vùng thắt lưng đầy nhỏ
hơn bên đối diện, căng nề - Cấp độ 2 : Tổn thương
và đau. Sờ được khối máu lớn
- Đường rách đi qua tuỷ
tụ quanh thận. thận hoặc đường bài xuất
-Những dấu hiệu toàn thân - Nhồi máu thuỳ .
như choáng, những dấu - Cấp độ 3 : Tổn thương
hiệu của chảy máu, mất nặng
máu. - Thận vỡ làm nhiều mảnh
- Ngoài ra, nếu có tổn - Tổn thương cuống thận
- Cấp độ 4 :
thương cơ quan khác phối
Tổn thương đường bài xuất
hợp thì sẽ có thêm những , rách hoặc đứt bể thận , tụ
dấu hiệu của cơ quan bị tổn nước tiểu quanh thận .
thương.
- Để giúp chẩn đoán có
chấn thương thận, ta phải
làm một số xét nghiệm cận
lâm sàng
2) Tổn thương tạng rỗng :
BỘ PHẬN TRIỆU CHỨNG

- Bệnh nhân có biểu hiện shock : da xanh tái ,
tinh thần hoảng loạn , vật vã
- Nhiệt thấp , mạch nhanh , huyết áp tụt
- Bụng chướng đau nhiều , đau dữ dội , đột ngột ,
DẠ DÀY đau ngày 1 tăng
- Có thể đau lan lên ngực , ra sau lưng hoặc đau
khắp ổ bụng .
- Bệnh cảnh toàn thân thường là choáng chấn
thương , mất máu nhiều .
- Bệnh nhân nằm bất động , đau vùng khung
xương chậu và vùng bụng dưới
- Bụng chướng và có các vết bầm tím vùng
xương mu
BÀNG QUANG - Triệu chứng thường mờ nhạt vì bị các cơn đau
cùng khung xương chậu che lấp , thường có 2
loại :
• căng nước tiểu , không có cảm giác buồn
đi tiểu , bụng chướng , đau khắp bụng
• có cảm giác buồn đi tiểu , nhưng chỉ rặn
ra một ít nước tiểu lẫn máu
=> Nói chung về các triệu chứng do chấn thương bụng kín thường mơ hồ ( đặc biệt chấn thương
tạng rỗng ) , khi thăm khám lâm sàng chỉ có thể dựa vào một số cơ sở trên để thăm khám nhanh .
Cần có những xét nghiệm như : xét nghiệm máu , siêu âm , chụp Xquang , chọc rò , chọc rửa ổ
bụng ,..... để đưa ra được kết luận chính xác nhất .
V) THĂM KHÁM :
1) Hỏi bệnh :
- Có thể hỏi bệnh nhân nếu bệnh nhân còn tỉnh táo tiếp xúc tốt, nếu không hỏi người nhà hoặc
người đưa bệnh nhân vào viện:
- Hỏi hoàn cảnh xảy ra tai nạn: giờ xảy ra tai nạn, cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.
- Tình trạng sau tai nạn: ngất, hôn mê, đau đầu, buồn nôn, nôn, khó thở ? Đau bụng, đau ngực,
tình trạng tiểu tiện, đại tiện ?
- Các xơ cứu trước đó, thuốc đã dùng và cách vận chuyển?
- Hỏi tiền sử bệnh lý
Lưu ý: những tạng đặc có kích thước to hơn bình thường thì nguy cơ dễ vỡ hơn, nạn nhân mới ăn
no hoặc có tình trạng bàng quang căng trước khi bị chấn thương dễ bị vỡ tạng rỗng.
2) Toàn thân :
- Quan sát toàn trạng để xác định tình trạng sốc mất máu khi bị tổn thương tạng đặc hoặc tổn
thương mạch máu lớn trong ổ bụng gây chảy máu cấp tính.
- Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh đa thương nên có thể có các biểu hiện của sốc
chấn thương:Thở nhanh, nông; Mạch nhanh, yếu; Huyết áp tối đa hạ thấp; Khát nước; Lơ mơ
hay vật vã; - Niêm mạc nhợt nhạt; Tứ chi toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.
• Công tác hồi sức cấp cứu cần được tiến hành song song với quá trình thăm khám.
• Lưuý: nếu bệnh nhân có tính trạng sốc phải tiến hành hồi sức chống sốc ngay ( truyền dịch,
truyền máu, hỗ trợ hô hấp cho thở oxi, dùng thuôc vận mạch nâng huyết áp,....)
3) Thực thể :
a) Nhìn
• Vùng bụng trước, vùng lưng và tầng sinh môn cần được quan sát kỹ lưỡng nhằm phát hiện các
bầm máu, tụ máu, trầy xát hay lỗ vết thương.
b) Nghe
• Nhu động ruột có thể không nghe được trong trường hợp có máu trong ổ bụng, trong viêm phúc
mạc. Tuy nhiên, liệt ruột cũng có thể xảy ra trong chấn thương vỡ khung chậu, gãy cột sống hay
xương sườn.
c) Gõ
• Đau khi gõ bụng có giá trị như phản ứng dội dương tính. Khi có máu trong ổ bụng có thể gõ
đục ở các vùng thấp.
4) Sờ :
- Xác định các dấu hiệu của phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
- Thăm túi cùng Dauglas
- Thăm khám bàng quang căng hay không, cóa bị tiểu máu không hay vô niệu, thiểu niệu.
Khám cả các tạng khác không được bỏ xót bất kỳ 1 cơ quan nào: cơ quan tiết niệu, sinh dục, sọ
não, cơ xương khớp để tìm các tổn thương phối hợp.
Khám lồng ngực – hô hấp: tìm các tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không, tìm các
dấu hiệu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
VI ) DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN :

1) Nguyên tắc của dinh dưỡng :
- Dinh dưỡng trong các bệnh ngoại khoa chấn thương có thể chia ra 3 thời kỳ:
• Trước phẫu thuật,
• Chuẩn bị phẫu thuật
• Sau phẫu thuật.
- Dinh dưỡng thời kỳ trước phẫu thuật: Thời kỳ này dài hay ngắn tuỳ thuộc vào tính chất bệnh
cấp cứu hoặc không và phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Chế độ ăn cần tăng
cường chất dinh dưỡng cho bệnh nhân đủ sức chịu đựng phẫu thuật.
- Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật: đảm bảo giảm bớt cặn bã trong ruột, giảm vi
trùng đường ruột nhất là khi phẫu thuật đường tiêu hoá, tránh nôn và chịu đựng được thuốc mê.
- Dinh dưỡng sau khi phẫu thuật: Thời kỳ này đòi hỏi có chế độ ăn đặc biệt phù hợp với bệnh
nhân, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.
1.1 ) Dinh dưỡng trước khi phẫu thuật:
Mục tiêu của dinh dưỡng trước phẫu thuật là để tăng cường tối đa tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân.
- Nguyên tắc chung: Chế độ dinh dưỡng trong thời kỳ này cần đảm bảo:
+ Nhiều protein đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa thường làm cho cơ thể mất
nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm,...
• Nhiều năng lượng, nhu cầu năng lượng cần phải tăng thêm từ 10- 50 % và đôi khi phải
tăng tới 100 % so với bình thường.
• Nhiều glucid để ngoài cung cấp năng lượng, gluxid còn làm cho gan tích trữ được nhiều
glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi bị tổn thương do dùng thuốc mê.
• Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất 1 tháng đối với bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng,
có khi phải duy trì hàng 6 tháng hoặc hơn như những trường hợp phải ghép gan...
- Dinh dưỡng trước phẫu thuật trong một số bệnh đặc biệt:
• Bệnh đái đường: Đối với bệnh này khi phẫu thuật rất hay có biến chứng. Vì vậy trước khi
phẫu thuật phải cho chế độ ăn điều trị bệnh nhằm giảm glucoza máu và giảm tình trạng toan.
• Bệnh béo phì: Khi béo phì bệnh nhân thường bị bệnh tim, gan, thận đồng thời do lớp mỡ
thành bụng quá dày vết mổ thường phải to, vết mổ lâu liền. Do vậy phải cho chế độ ăn điều trị
bệnh béo phì trước khi mổ.
• Trong các trường hợp đặc biệt khác: Tuỳ theo bệnh mà cho chế độ ăn dinh dưỡng phù
hợp: Bệnh nhân xuất huyết cần nhiều sắt, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, vết thương mưng mủ...
cần nhiều protein, bệnh nhân dùng nhiều kháng sinh cần bổ xung nhiều vitamin.v.v.
1.2 Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật:
- Thời gian chuẩn bị phẫu thuật thường là một ngày, một đêm ( 24 giờ ), thời gian này không cần
phải nhịn ăn, tuy nhiên cần lưu ý như sau :
- Ngày trước hôm phẫu thuật: Nên cho ăn nhẹ để không làm mệt bộ máy tiêu hoá, ăn thức ăn
mềm, ít chất xơ. Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa.
- Sáng hôm phẫu thuật: Bệnh nhân phải nhịn ăn, chỉ cho bệnh nhân uống nước đường hoặc một ít
nước lọc.
1.3 Dinh dưỡng thời kỳ sau phẫu thuật:
-Sau phẫu thuật thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân, thông thường qua 3 giai đoạn:
a) Giai đoạn đầu: Là thời gian 1 - 2 ngày ngay sau khi mổ. Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ
thể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi.
Chuyển hoá mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mất nhiều kali, vì thế cũng làm tăng thêm sự
liệt ruột, chướng hơi.
b) Giai đoạn giữa: Từ ngày thứ 3 - 5 sau mổ. Thông thường đến giai đoạn này nhu động ruột đã
trở lại, bệnh nhân đã có thể trung tiện. Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán
ăn. Bài tiết nitơ giảm đi, cân bằng nitơ trở lại bình thường. Bài tiết kali cũng giảm.
c) Giai đoạn hồi phục: Đến giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, kali máu dần trở
lại bình thường. Vết mổ đã liền. Bệnh nhân biết đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng
nhanh.
2. Chế độ dinh dưỡng
1.2 Giai đoạn đầu :
- Giai đoạn này bệnh nhân chưa ăn được. Chủ yếu bù nước và điện giải, cung cấp glucid đảm
bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hoá protein.
- Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịch:
glucoza 5%, glucoza 30%, NaCl 90/ oo, KCl 1 hoặc 2 ống.
- Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị chưóng bụng thì không nên cho uống. Còn những bệnh nhân
mổ ngoài hệ tiêu hoá cho uống một ít một ( 50 ml cách nhau 1 giờ ) nước đường nước luộc rau,
nước quả. Có thể truyền plasma, máu.
- Cần xét nghiệm tỷ lệ kali, dự trữ kiềm, NaCl, nitơ máu để chỉ định dùng các loại thuốc phù
hợp.
2.2. Giai đoạn giữa (ngày thứ 3 - 5) :
- Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền tĩnh mạch.
- Khẩu phần tăng dần năng lượng và protein. Bắt đầu từ 500 Kcal và 30 gam protein, sau đó cứ
1 - 2 ngày tăng thêm 250 - 500 Kcal cho đến khi đạt 2000 Kcal/ ngày.
- Cho ăn sữa. Nên dùng dưới dạng sữa pha nước cháo. Nên dùng sữa bột đã loại bơ, dùng sữa
đậu nành. Cho ăn làm nhiều bữa ( 4 - 6 bữa ). Vì bệnh nhân còn đang chán ăn, do vậy cần động
viên bệnh nhân ăn - Có thể dùng nước thịt ép khi bệnh nhân không dùng được sữa
- Dùng các loại thức ăn có nhiều vitamin B, C, PP như nước cam, chanh .... - Ăn thức ăn mềm
hạn chế thức ăn có xơ.
2.3. Giai đoạn hồi phục :
- Giai đoạn này vết mổ đã liền, bệnh nhân đã đỡ. Vì vậy chế độ ăn cung cấp đầy đủ calo và
protein để tăng nhanh thể trọng và vết thương mau lành.
- Đây là chế độ ăn nhiều protein và calo.
- Protein có thể tới 120 - 150g/ ngày và năng lượng có thể tới 2500 kcal - 3000 kcal/ ngày. Khẩu
phần này phải được chia thành nhiều bữa trong ngày (5-6 bữa/ ngày hoặc hơn)
- Dùng nhiều sữa, trứng, thịt, cá, đậu đỗ để cung cấp chất đạm và các loại hoa quả để tăng
vitamin C và vitamin nhóm B.
→ Cần lưu ý rằng :
- Việc nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch lúc đầu là rất cần thiết. Song phải sớm nuôi
dưỡng bệnh nhân bằng đường tiêu hoá.
- Điều này vừa có tác dụng nuôi dưỡng bệnh nhân sinh lý hơn, an toàn hơn, kinh tế hơn vừa có
tác dụng kích hoạt cho hệ thống tiêu hoá sớm trở lại bình thường.
- Dùng chế độ ăn qua ống thông nếu ăn bằng miệng không đủ nhu cầu, sau đó dần cho bệnh
nhân ăn bằng đường miệng.
- Cho ăn nhiều bữa trong ngày, cho ăn tăng dần lượng protein và calo, không cho ăn quá nhiều
một lúc để tránh ỉa chảy.
PHẦN 10: CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
I ) ĐỊNH NGHĨA :
- Chấn thương ngực kín là chấn thương do một vật tù đập vào thành ngực gây nên các tổn
thương ở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng ngực. Nhưng ko làm rách da và các tổ chức
phần mềm của thành ngực.
- Chấn thương do va đập trực tiếp. - Chấn thương do đè ép, bị kẹp giữa 2 lực.
- Chấn thương do sóng nổ. (bom, nổ nồi hơi..)
II ) CÁC YẾU TỐ ĐẢM BẢO THĂNG BẰNG CHỨC NĂNG HÔ HẤP :
1) Thành ngực :
- Bao gồm khung xương , các cơ hô hấp , cơ hoành và màng phổi lá thành .
- Khi thành ngực bị thương tổn , bệnh nhân đau không dám thở sâu ảnh hưởng đến chức năng hô
hấp .
- Nếu có thương tổn ở bụng phối hợp làm bụng chướng đè ép vào cơ hoành sẽ ảnh hưởng đến
chứ năng hô hấp .
2) Đường hô hấp :
- Phải đảm bảo thông thoáng để trao đổi khí tốt . Trong chấn thương đường hô hấp dễ bị tắc do
máu , dị vật , đờm rãi .
3) Khoang màng phổi :
- Áp lực trong khoang màng phổi thay đổi theo nhịp thở ( từ 10 - 15cm H2O )
- Bình thường khoang màng phổi là khoang kín , nếu bị thủng khoang màng phổi mất áp lực âm
tính làm phổi không nở ra được .
III ) CÁC DẠNG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN :
DẠNG CHẤN THƯƠNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ LÍ

• Do chấn thương trực tiếp là
gãy cung sườn tại điểm bị
chạm.
• Do chấn thương gián tiếp là - Toàn thân : cho sử dụng thuốc
cho xƣơng sườn bị gập lại, gây giảm đau hoặc thuốc ngủ toàn
nên gãy từ trong ra ngoài. thân .
- Tại chỗ phong bế ổ gãy bằng
GÃY XƯƠNG SƯỜN • Mảng sườn di động: Có ít nhất thuốc tê ( novocain,...) ( phong
3 xương sườn gãy liên tiếp bế thần kinh liên sườn ) hoặc tê
nhau, gãy ở 2 đầu và các đường vùng .
gãy trên một đường thẳng đứng. - Cắt lọc và khâu vết thương
Phân loại theo vị trí giải phẫu phần mềm nếu có
(mảng sườn bên, mảng sườn
trước và mảng sườn sau).
GÃY XƯƠNG ỨC Do lực tác động trực tiếp lên

mặt trước của xương ức hoặc
chấn thương làm gập mạnh
xương ức lại (như trường hợp
gãy lún đốt sống).
- Mảng sườn trước ( mảng ức - Sơ cứu : dùng băng độn để

sườn ) gồm xương ức và các đánh tụt mảng sườn vào bên
sụn sườn . Loại này rất nặng do trong . Dùng 1 cuộn băng đặt
suy hô hấp và tuần hoàn . vào vùng mảng sườn rồi lấy
- Mảng sườn bên : hay gặp , băng khác cuốn vòng quanh
rối loạn hô hấp và tuần hoàn ngực .
nặng - Điều trị thực thụ :
- Mảng sườn sau : ít di động , +) Cố định ngoài ( cố định giải
không cần cố định phẫu ) có thể bằng nẹp Judet
CÁC LOẠI MẢNG SƯỜN DI - Nửa mảng sườn : Xương hoặc xuyên đinh Kirschner qua
ĐỘNG ( khi gãy 3 xương sườn sườn gẫy 1 nơi , mảng sườn di 2 đầu gãy . Có thể kéo liên tục
liên tiếp trở lên và gẫy 2 đầu ) động theo kiểu cánh cửa bản lề ( bằng chỉ Perlon ( chỉ thép )vòng
thường gặp ở trẻ em ) quanh xương sườn để kéo liên
tục qua một ròng rọc .
+) Cố định bên trong ( cố định
sinh lý ) đặt nội khí quản hay
mở khí quản , cho thuốc giãn cơ
và thở máy ( loại này cố định tốt
nhưng dễ nhiễm trùng hô hấp ,
cần có máy thở và tốn công
sức )
TỔN THƯƠNG MÀNG - Tràn máu màng phổi : giống - Phải phát hiện sớm qua khám
PHỔI , NHU MÔ PHỔI như trong vết thuơng ngực hở. nghiệm lâm sàng và chụp ngực
Như đứt bó mạch gian sườn, để xử lý dẫn lưu hay chọc hút
hoặc động mạch vú trong. Nó sớm
có thể là do vết thương thấu - Cần sơ cứ ngay nếu tràn khí
ngực hoặc chấn thương ngực. màng phổi dưới áp lực vì bệnh
- Tràn khí màng phổi : Giống nhân có thể chết rất nhanh do
như trong vết thương ngực. Xảy suy hô hấp
ra ở trung tâm phổi , bị chèn ép - Điều trị bảo tồn.
thành ngực , cảm giác tức ngực _Dẫn lưu máu – khí qua gian
, bị đè nặng bóng khí lên phổi . sườn IV-V theo đường nách
- Tràn khí dưới da : phát sinh giữa bằng dẫn lƣu kín, 1 chiều.
hoặc xâm nhập của không khí
vào lớp dưới da của da _ Dẫn lưu màng ngoài tim khi
- Tổn thương nhu mô phổi: có các dấu hiệu chèn ép tim cấp
Vỡ phổi, chảy máu tron nhu mô tính.
phổi, xẹp phổi - Điều trị triệt để.
_PT cầm máu xg sƣờn, cắt bỏ
phổi đập.
_PT giải phóng chèn ép màng
ngoài tim.
_ PT lấy các cục máu đông
trong khoang màng phổi.
_ Xử lý tổn thương như thực
quản, khí phế quản,...
- Vỡ khí quản : dạng tắc nghẽn - Điều trị vỡ phế quản :

đường hô hấp cấp tính (khó _ nếu rách nhỏ phổi nở lên được
thở ) tràn khí giảm đi thì điều trị bảo
- Vỡ phế quản gốc : Cách ngã tồn và soi phế quản để theo dõi
3 khí quản 2cm thương tổn .
- Vỡ phế quản : thường vỡ gần _ Mổ khâu hoặc nối lại phế
chỗ chia khí phế quản , có thể quản .
vỡ 1 phần hoặc đứt hoàn toàn . - Điều trị động mạch :
Lâm sàng thường gãy xương _ cần phim chụp ngực , chụp cắt
VỠ sườn 1-3 ( ho ra máu và tràn khí lớp ngực . Phải mổ cấp cứu
dưới sa ) khẩn trương ( mổ trì hoãn khi đã
- Vỡ động mạch chủ ngực : hình thành túi phống , mổ với
động mạch chủ bị giằng xé , tim phổi máy hoặc không , tuỳ
chảy máu vào khoang màng thuộc vào vị trí thương tổn )
phổi ;số đông còn bị sốt - Điều trị thực quản
- Vỡ thực quản : do bị chèn ép _ cần điều trị nguyên nhân gốc
2 lực , cản trở máu lưu thông ở
tĩnh mạch
- Giập tim: ( khu trú ở nội tâm mạc thì - Điều trị dựa vào kinh nghiệm
có thể hình thành cục máu đông=> tai của thuốc kháng viêm hoặc
TỔN THƯƠNG TIMbiến
, tắc nghẽn; Vùng giập rộng => tình colchine để ngăn ngừa tái phát .
trạng suy tim).
MÀNG TIM - Cần tập trung vào thuốc để
- Vỡ tim => Bệnh nhân tử vong. khám chữa
Rách mạch máu ở tiểu tuần hoàn: - Sơ cứu ban đầu vết thương
rách mạch máu cuống phổi hoặc ở thùy mạch máu: Mục tiêu chính
trong sơ cứu ban đầu là cầm
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
LỚN - Rách mạch máu ở đại tuần máu tạm thời và duy trì chức
hoàn: chủ yếu là rách động mạch chủ. năng sống cho bệnh nhân .
IV ) CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ BỆNH TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN :
1 ) Tràn máu, tràn khí màng phổi.
• Tràn máu, tràn khí nhẹ phổi tách khỏi thành ngực 1-2cm, chức năng hô hấp ko ảnh hƣởng.
• Trường hợp nặng thì phổi bị ép rõ rệt, phổi và tim bị ép lại dẫn đến suy hô hấp và suy tim.
2) Các rối loạn sinh lý bệnh do mảng sườn di động.
• Hô hấp đảo chiều: (Ở thì hít vào => áp lực khoang màng phổi giảm nên mảng sườn sập vào bên
trong và ngược lại. Như vậy hoạt động ngược với cử động hô hấp của thành ngực.
• Lắc lư trung thất: Do di động sập vào và bật ra của mảng sườn làm trung thất bị đẩy qua đẩy lại
gây nên tình trạng lắc lư trung thất dẫn đến tình trạng rối loạn về huyết động và sốc nặng.
3) . Rối loạn hô hấp
* Hoạt động chức năng của hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do:
• Trung tâm hô hấp: Bị ức chế do tác động mạnh của chấn thƣơng.
• Thành ngực: Bị tổn thƣơng do gãy xương sườn, đứt rách các cơ hô hấp.
• Màng phổi: Bị tràn máu và tràn khí.
• Đường thở: Bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết.
• Nhu mô phổi: Bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi, bản thân nhu mô phổi còn bị tụ
máu, phù nề, xung huyết do chấn thương.
* Khi có mảng sườn di động thì xuất hiện các rối loạn nặng là:
+ Hô hấp đảo chiều: Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuống sẽ kéo mảng sườn vào
trong, ép lên phổi bên tổn thương làm một lượng khí bị đẩy ra khí quản và vào bên phổi lành.
Khi thở ra các hiện tượng trên xảy ra theo hƣớng ngược lại. Hậu quả là có một lƣợng khí chạy
luẩn quẩn trong đường thở mà không tham gia trao đổi khí, làm giảm thể tích khí lưu thông và
hạn chế quá trình trao đổi khí trong phổi.
+ Lắc lư trung thất: sẽ kích thích các trung tâm phản xạ của tim, phổi và làm các mạch máu lớn ở
cuống tim bị xoắn vặn, dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng về tuần hoàn, có thể gây ngừng thở
hay ngừng tim do phản xạ
4 ) Rối loạn tuần hoàn
• Tim và màng tim: Bị chèn ép.
• Hệ thống mạch máu: Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép, xoắn vặn
...Các mạch ngoại vi thường bị co thắt do Sốc chấn thương.
• Khối lượng máu lưu hành: Bị giảm do mất máu.
• Các hiện tượng trên nhanh chóng dẫn tới rối loạn tuần hoàn nặng
5) Sốc
- Những rối loạn nặng về Hô hấp và Tuần hoàn nói trên tác động lẫn nhau tạo nên vòng xoắn
bệnh lý làm bệnh ngày càng nặng hơn, kết hợp với tình trạng đau đớn do các tổn thương và các
kích thích phản xạ của các trung tâm thần kinh ở phổi, màng phổi và trung thất thường gây tình
trạng Sốc chấn thương nặng cho bệnh nhân.
- Ngoài ra, những tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi ...) làm cho tình trạng sốc càng
nặng thêm.
V) CHUẨN ĐOÁN :
1) Lâm sàng :
a) Toàn thân :
• Tùy theo mức độ tổn thương mà có biểu hiện toàn thân bình thường hoặc rất nặng (như:
dãy dụa, hốt hoảng, khó thở...)
• Sốc: Có nhiều nguyên nhân: Như rối loạn thông khí do phản xạ thần kinh ở phổi-màng
phổi- trung thất khi bị kích thích, mất nhiều máu, đau đớn.
b) Triệu chứng cơ năng :
• Ho ra máu: Do tổn thương nhu mô phổi, vỡ phế
quản, tổn thương các mạch máu trong phổi
• Đau ngực: Phụ thuộc vào tổn thương thành ngực.
• Khó thở: Do đau ở thành ngực, tràn máu hoặc tràn khí màng phổi làm phổi xẹp lại.
c) Triệu chứng thực thể :
• Nhìn: Hai bên phổi mất cân đối, hô hấp đảo chiều, vết thương có bọt khí, thấy phổi-cơ hoành.
• Sờ: lục cục có gãy xương sườn, lép bép có tràn khí dưới da, rung thanh giảm => dập, tràn khí
máu phổi, nghiệm pháp ép lồng ngực=> đau nhói
• Gõ: gõ đục => tràn máu đáy ngực tổn thương, gõ trong tăng => tràn khí màng phổi. • Nghe:
+ Rì rào phế nang giảm, đôi khi có kèm theo ran ẩm => dập phổi.
+ Rì rào phế nang mất => tràn khí màng phổi, dập phổi nặng hoặc xẹp phổi.
+ Tiếng nổ lép bép ở thành ngực => tràn khí dưới da.
VI ) THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG :
1 ) Chụp Xquang lồng ngực :
- Thấy được những tổn thương về xương , phổi ( tràn dịch , tràn khí ) và tổn thương tim .
2) Siêu âm :
- Có giá trị trong tràn máu màng ngoài tim, máu tụ khu trú trong nhu mô phổi và trong trung
thất.
3) Soi khí phế quản :
- Phát hiện máu chảy và vị trí
4) Điện tim :
- Tất cả các đạo trình có biên độ điện thế thấp => vỡ tim.
5) Chọc thăm dò :
- Ở khoang màng phổi (hút được khí- máu), khoang màng ngoài tim hút được máu không đông.
VII) THĂM KHÁM BỆNH NHÂN :
Cần lưu ý thăm khám toàn trạng để phát hiện các tổn thương phối hợp nhất là chấn thương cột
sống.
1. Hỏi bệnh
– Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế xảy ra tai nạn, tuổi và tiền sử các bệnh khác.
– Những dấu hiệu ban đầu: Ngất, khó thở, ho ra máu, đau chói ở ngực bên bị thương.
2. Khám lâm sàng
– Toàn thân: Phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức
độ sốc, suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp.
– Khám lồng ngực: Chú ý phát hiện các tổn thương hay gặp sau:
+ Gãy xương sườn: Có điểm biến dạng,ấn đau chói và dấu hiệu “lạo sạo xương” tại ổ gãy.
+ Tràn khí dưới da: Vùng thành ngực, cổ, mặt bị phồng lên, biến dạng, sờ thấy dấu hiệu “lép
bép” dưới da.
+ Tràn khí khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất,
rung thanh giảm.
+ Tràn máu khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh
giảm.
+ Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép và mức độ di chuyển của trung thất.
Một số tổn thương ít gặp cần chú ý:
+ Tràn máu màng ngoài tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao, Tiếng tim
mờ(tam chứng Beck).
+ Tràn khí trung thất: Khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí dưới da ở vùng mặt, cổ và
hõm trên xương ức.
+ Tràn khí màng phổi van: Ngoài các triệu chứng tràn khí khoang màng phổi đã nói trên còn có
thể khám thấy: Nghe bên tổn thương thấy tiếng rít do khí đi qua vết tổn thương trong phổi khi
thở vào, vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành, toàn trạng bệnh nhân thường rất
nặng.
+ Mảng sườn di động: Khi hít vào thì chỗ tổn thương lõm xuống, ngược lại ,khi thở ra thì chỗ tổn
thương lại lồi lên, tạo nên một cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng này thấy rõ nhất
khi bệnh nhân ho, hoặc thở sâu).
+ Thoát vị cơ hoành: Có thể thấy các triệu chứng chèn ép trung thất như: Khó thở, đau tức bên
vùng ngực tổn thương, loạn nhịp tim, tím tái, sốc...Có thể có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị
nghẹt ở vết rách cơ hoành khi chúng chui vào lồng ngực.
VIII ) DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN :
BẢNG TRIỆU CHỨNG CÁC BỆNH NGOẠI KHOA
triệu chứng LÂM SÀNG
triệu chứng CẬN
TÊN BỆNH triệu chứng cơ triệu chứng thực triệu chứng toàn LÂM SÀNG
năng thể thân
Triệu chứng tại chỗ
- Công thức máu : số
- tại nơi nhiễm khuẩn :
Tuỳ theo mức độ lượng bạch cầu tăng
sưng, nóng, đỏ ,đau
nhiễm khuẩn sẽ có : cao( bạch cầu đa nhân
- tạo thành ổ mủ sau
-sốt cao , rét run trung tính tăng trên 80% )
72h
- môi khô , lưỡi bẩn - Tốc độ máu lắng tăng .
Nhiễm khuẩn - nhiễm trực khuẩn
- da xanh xám - Cấy mủ để tìm vi khuẩn
hoại thư sinh : đau
- tinh thần lơ mơ có gây bệnh hoặc soi tươi :
ngày càng tăng ,da bị
khi hô mê lấy dịch hoặc mủ tại vết
rộp → tím tái , sưng
- đái ít hoặc vô niệu thương soi tươi tìm vi
nề to nhợt , muộn hơn
khuẩn .
nâu đen có mùi thối
- Đau : xoắn vặn , - Chụp Xquang : vị trí
quằn quại,rát bỏng loét thường gặp ở phần
vùng thượng vị ngang bờ cong nhỏ hoặc
- Đau liên quan bữa góc bờ cong nhỏ .
Loét dạ dày-tá
ăn , đau có chu kì . - Nội soi : thể hiện dưới
tràng - Chán ăn , đầy bụng dạng một lõm mất niêm
-Ợ chua , ợ nóng , ợ mạc hình tròn hay hình
hơi . bầu dục .
- Rối loạn tiêu hoá - Thăm dò dịch vị
- Đau bụng dữ dội , - Co cứng thành bụng , - Biểu hiện shock( chỉ - Chụp Xquang : chụp ổ
đột ngột , “Đau như co cứng liên tục , xảy thoáng qua tầm vài bụng
dao đâm” vùng ra sớm cùng lúc xuất chút → 1h) - Siêu âm : Ổ bụng có
thượng vị . hiện cơn đau ( do nước -Da tái , tinh thần dịch vùng thấp
- Đau liên tục không trong ổ bụng kích hoảng loạn , vật vã - Xét nghiệm máu : bạch
ngớt , đau mỗi lúc 1 thích màng bụng ) . - Nhiệt độ thấp , mạch cầu tăng , công thức
tăng - Bụng không di động nhanh nhỏ , huyết áp chuyển trái , có thể có
- Đau lan lên ngực , theo nhịp thở ( đau tụt , chân tay lạnh biểu hiện mất máu cấp
xuyên ra sau lưng và không dám thở , 2 cơ - Mặt nhăn nhó , 2 tay - Chọc dò ổ bụng có dịch
đau khắp ổ bụng . thẳng bụng nổi rõ ) ôm bụng máu không đông đối với
Thủng dạ dày-
- Nôn : ít gặp, nôn - Bụng cứng như gỗ , - Viêm phúc mạc → trường hợp xét nghiệm
tá tràng dịch nâu đen ( dấu nếu muộn bụng mềm nhiễm trùng , nhiễm cận lâm sàng không rõ .
hiệu hẹp môn vị ) , hơn . độc , bụng chướng đau
nôn ra máu ( tiên - Cảm ứng phúc mạc nhiều .
lượng nặng ) . rõ và điển hình
- Bí trung đại tiện - Gõ vang , mất đục
( dấu hiện muộn ) trước gan , có thể đục
- Viêm màng bụng thấp
→ liệt ruột , mất nhu Thăm trực tràng : túi
động ruột . cùng Douglas phồng ,
đau chói khi ấn vào .
Hẹp môn vị Giai đoạn đầu : - Bụng lõm - Giai đoạn đầu ít thay - Chụp Xquang : dạ dày
- đau sau ăn , tính thuyền( trên rốn phồng đổi hàng loạt :
chất đau không có gì , dưới rốn lépkẹp ) - Giai đoạn sau: _Giai đoạn đầu : dạ dày
đặc biệt., cảm giác - Hai cánh chậu nhô gầy , uể oải tăng phúc tính có nhiều
buồn nô , đầy bụng . cao , cảm giác da bọc da xanh niêm mạc nhu động khi soi , có hình
- Giai đoạn sau đau xương . nhợt hẹp tá tràng hay môn vị
muộn sau ăn 2-3h , - Dấu hiệu Bouveret mất nước , đái ít _ Giai đoạn sau :
càng sau đau càng (+) :nhìn vùng trên rốn táo bón Hình ảnh tuyết rơi
xa bữa ăn , các cơn thấy dạ dày nổi cuộn - Giai đoạn cuối : toàn Dạ dày giãn to đáy , dạ
đau liên tụ nhau , di chuyển trái → phải- thân suy sụp rõ rệt dày sa xuống thấp , giảm
đau khiến bn ko dám hoặc nhìn không thấy ( hình ảnh bệnh nhân hoặc mất nhu động ruột
ăn dù đói . Nôn ra gì nhưngkhi áp lòng mất nước ) Sóng nhu động xen kẽ các
dịch màu xanh đen bàn tay lên thành bụng gầy còm đợt co bóp mạnh của dạ
lẫn thức ăn vùng rốn cảm giác dạ mặt hốc hác dày kèm đợt dạ dày ì ra
- Giai đoạn cuối : dày co bóp từng đợt mắt lõm sâu không co bóp , thức ăn
đau liên tục nhưng chạm vào lòng bàn tay. da khô đét , nhăn nheo xuống tá tràng ít thậm chí
nhẹ hơn 2 giai đoạn - Lắc bụng óc ách khi là không
sau ( dạ dày giảm đói ( khi chưa ăn ) _Giai đoạn cuối : hình
hoặc mất trương lực chậu rõ rệt , dạ dày ko
→ ko co bóp ) Nôn còn sóng nhu động sau
nhiều hơn , nước 12-24h chụp
nôn màu nâu đen - Nội soi
( dễ nhầm nôn máu )
- Dấu hiệu sớm của - Dấu hiệu bệnh ở giai - Chụp Xquang
ung thư dạ dày : đoạn muộn : - Nội soi ống mềm
_Đầy bụng sau ăn , _ Khám thấy khối u
khó tiêu , lúc đầu vùng thượng vị , u rắn
thưa về sau liên tục chắc , nổi rõ sau bữa
_ Ăn mất ngon , mới ăn , di động ít nhiều
đầu chán thịt mỡ , sang trái , phải di động
sau chán ăn theo nhịp thở lên
_Buồn nôn sau ăn , xuống
ngày càng tăng rồi _ Hẹp môn vị ,
nôn Bouveret (+) đột ngột ,
_ Thiếu máu ( ù tai , thủng dạ dày , bụng co
hoa mắt ) , ỉa phân cứng , nôn máu , ỉa
đen rỉ rả chảy
Ung thư dạ dày _ Suy nhược , mệt - Dấu hiệu ngoài
mỏi , sút cân đường tiêu hoá :
_ đột nhiên sốt kéo dài
, phù 2 chân , viêm tắc
tĩnh mạch tái phát
_ gan to đau , mặt gan
lổn nhổn
_ di căn phúc mạc ,sờ
bụng lổn nhổn , có
dịch trong ổ bụng
_ Sờ thấy hạch
Troisier ( ở hố thượng
đòn trái , di động dưới
da , sờ kỹ mới thấy khi
hít sâu )
Ung thư đại- - Rối loạn tiêu hoá : - Gan to lổn nhổn hoặc - Giai đoạn sớm ít - Soi đại tràng
trực tràng _ Tiêu chảy kéo dài bụng báng ở giai đoạn thay đổi - Chụp đại tràng Barit
_ Táo bón muộn - Giai đoạn tiến triển - Định lượng kháng
_ Đi tiểu ra máu - Sờ vùng đau khu trú nhìn chung : suy sụp , nguyên liên kết ung thư
( máu đỏ tươi hay được khối u . U lổn chán ăn , mệt mỏi , da CEA , bình thường CEA
phân đen tuỳ thược nhổn nhiều múi , bờ xanh , thiếu máu và có trong máu 2,5-5ng/ml
vị trí K đại tràng ) không đều , mật độ chảy máu , sụt cân - Siêu âm ổ bụng
- Đau bụng khu trú cứng , di động ít nhiều - Đôi khi có sốt nhẹ vì - Chụp CT
theo vị trí khối u - Gõ đục và ấn không nhiễm trùng . - Chụp Xquang phổi
hoặc dọc theo khung đau , có nhiễm trùng
đai tràng thì u ít di động và ấn
- Bắn tắc ruột thấy đau
- Đau bụng lan toả ở - Nhiệt độ không tăng - Sốt nhẹ từ 37,5 – 38 - Công thức máu: Bạch
vùng thượng vị và quá 39 độ , mạch bình độ. Khi sốt cao hơn cầu tăng nhẹ (từ 10.000-
vùng rốn , đau vừa thường hay tăng cần phải tìm nguyên 18.000/) thường gặp ở
phải , đôi khi có cơn - Đau hố chậu phải khi nhân khác những bệnh nhân viêm
co thắt trội lên . ruột thừa bị viêm nằm ruột thừa cấp không có
- Hội chứng nhiễm
-Sau 1 thời gian cơn phía trước . Điểm đau biến chứng và kèm theo
khuẩn: vẻ mặt hốc
đau khu trú ở hố Mac Burney hoặc gần tăng bạch cầu đa nhân
hác, môi khô, lưỡi
chậu phải với nơi đó vừa phải (75-78%), dưới
bẩn.
- Chán ăn , rối loạn - Dấu giảm áp rõ nhất 4% trường hợp viêm ruột
tiêu hoá hố chậu phải , có sự thừa cấp với bạch cầu <
- Nôn kích thích phúc mạc 10.500/ và bạch cầu đa
- Mệt mỏi - Dấu Rovsing ( đau nhân < 75%.
Viêm ruột thừa hố chậu phải khi đè
- CRP: thường >
vào hố chậu trái )
10mmol/dl, CRP tăng quá
cao gợi ý ruột thừa đã có
biến chứng.
- Siêu âm bụng: Là
phương tiện an toàn để
chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Chụp phim bụng thẳng:
ít khi giúp ích cho chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp
Viêm tuỵ cấp - Đau đột ngột vùng - Bụng căng chướng - Nhiệt độ giảm , - Định lượng men
thượng vị hay ¼ do nhu động ruột giảm bạch cầu giảm , huyết amylase máu thường tăng
bụng trên trái lan ra hoặc mất áp giảm , mạch nhanh cao ( >300UI/L) và
lưng bên trái - Gõ trong có khi thấy - Vàng da , nước tiểu amylase nước tiểu thường
- Đau dữ dội , liên đại tràng ngang giãn to vàng tăng > 500UI/L
tục , đau sâu bên , ko có dấu hiệu tắc - Nếu thể nhẹ : mệt - Đường máu tăng , bạch
trong tạng , đau như ruột mỏi nhưng tỉnh và HA cầu tăng , Canxi giảm
chọc thủng , xuất - Có phản ứng thành ổn - Siêu âm bụng : tuỵ phù
hiện sau ăn bụng khi khám - Nếu viêm tuỵ cấp nề tăng kích thước , hoại
- Đau ko giảm theo - Điểm sườn lưng đau hoại tử , có thể sốc : tử mô tuỵ , áp xe tuỵ nang
tư thế và thuốc ( ở thắt lưng trái hoặc vã mồ hôi , tay chân giả tuỵ hay tụ dịch quanh
kháng acid điêm sườn - thắt lưung lạnh , mạch nhanh nhỏ tuỵ
- Nôn trái ) - HA tụt , khó thở , - Hụt dịch cổ trướng ,
- Bí trung đại tiện : - Dấu Cullen ( mảng thân nhiệt bình thường dịch màng phổi nếu có
ko đánh hơi , ko đi bầm tím quanh rốn ) : hoặc hơi tăng - Chụp Xquang bụng
ngoài , bụng thay đổi màu vùng - Tình trạng toàn thân - Chụp mật tuỵ ngược
chướng , tức khó quanh rốn do sự tẩm nặng . dòng qua nội soi ( ERCP)
chịu → tắc ruột . nhuận của máu dọc - CTscan : khi nghi ngờ
- Có thể tiêu chảy dây chằng liềm VTC nặng và có biến
- Dấu Grey-Turner chứng .
( mảng bầm tims ở
mạng sườn ) : màu
xanh khi dịch xuất tiết
lan qua cận sau thận
vùng hông trái
- Phổi nghe tiếng ran
rổ , suy giảm hô hấp
( tràn dịch màng phổi
- Đi tiểu khó , rắt
- Đau buốt lan xuống
Sỏi niệu đạo tầng sinh môn và quy
đầu .
- Cơn đau thận và tắc
bể thận niệu quản ,
đau vùng thắt lưng
điển hình , lan xuống
hố chậu , bìu
- Nôn, bụng chướng
- Sỏi chưa tắc → đau
âm ỉ vùng thắt lưng
Sỏi thận - Nếu sỏi di chuyển
hay gây nhiễm khuẩn ,
tổn thương niêm mạc
đài bể thận , có đái
máu
- Sốt 38-39 độ , nước
tiểu đục hoặc có máu
và thận to
- Đau vùng xương mu
dưới rốn
- Đái rắt , đái buốt
cuối bãi lan theo niệu
- Đau lưng , bụng
Sỏi bàng quang hoặc vùng hông ,
đạo
- Đái ra máu cuối bãi
cơn đau quặn thận ,
- Đái mủ , đái ra cặn
đau dữ dội , đau như
máu trằng
sinh con hoặc dao
- Sốt cao rét run
đậm .
- Tiểu ra máu đại thể - Cơn đau quặn thận ,
do sỏi di chuyển → đau từng cơn dữ dội
tổn thương niêm vùng thắt lưng , lan
mạc niệu xuống hố chậu
- Tiểu đục hoặc có - Nôn , bụng chướng - Thăm niệu đạo bằng ống
mùi hôi : do nhiễm - Đái ra máu toàn bãi : thông thấy chạm sỏi
Sỏi niệu quản khuẩn niệu nhẹ - thoáng qua - Thăm trực tràng thấy sỏi
- Thiểu niệu hoặc vô - Đái rắt , đái buốt ( sỏi niệu đạo sau ) hoặc
niệu : sỏi thận 2 bên - Tắc tiết niệu , nhiễm sờ thấy ( sỏi niệu đạo
tắc nghẽn khuẩn . Sốt - Có thể sốt cao lạnh trước )
- Tiểu đau hoặc gắt - Sỏi 1 bên → ure máu run - Thăm khám các triệu
buốt , tiểu rát cao , thiểu niệu , vô - Buồn nôn hay nôn chứng của hệ tim mạch
niệu , suy sụp nhanh - Phù toàn thân - Thăm khám đáy mắt
Tắc ruột - Đau bụng : từng - Bụng chướng ở giữa Phụ thuộc và cơ chế , - Xét nghiệm máu : bạch
cơn , đau do ruột co bụng hoặc mạn sườn vị trí và thời gain : cầu & Amylase tăng , rối
bóp mạnh → khó thở - Mất nước và điện loạn điện giải đồ , HC
- Đau vùng rốn hoặc - Quai ruột nổi : người giải thường mơ hồ , ko tăng , Ure huyết tăng
mạng sườn hoặc lan ốm , thành bụng mỏng rõ ( BN đến sớm ) - Chụp Xquang
toả khắp ổ bụng , trẻ em và người già - Mất nước rõ , khát để chuẩn đoán
- Nôn ( tuỳ vị trí tắc - Dấu hiệu rắn bò : nước , mắt trũng , môi - Tắc ruột non : mực nước
mà nôn nhiều hay quai ruột nổi lên ở khô , da nhăn , tiểu ít , hơi có chân rộng vòm
ít ) thành bụng . sốc do giảm thể tích thấp
- Bí trung đại tiện tuần hoàn ( BN đến - Tắc đại tràng mực nước
muộn) hơi chân hẹp nhưng vòm
- Trong xoắn ruột,sốc cao
có thể gặp trong giờ - Tắc ruột do thắt : dấu
đầu ,BN nhiễm độc hiệu hột cà phê
-Sốt có thể nhiễm độc
- Đau bụng liên tục , - Bụng chướng đều & - Shock tuỳ theo mức
- Xét nghiệm CTM : biểu
đau khắp ổ bụng toàn bộ , từ từ tăng , độ mất máu hiện mất máu , HC giảm ,
hoặc khởi đầu đau ở mức độ tuỳ thuộc vào - Mạch nhanh huyết sắc tố giảm trong
vùng chấn thương và lượng máu trong ổ - Huyết áp tụt , da
vỡ tạng rỗng gây VPM
Tạng lan ra ổ bụng , đau bụng & thời gian tiến xanh , niêm mạc nhợt
ctm có BC tăng , nhất là
đặc tức và co cứng vùng triển - Hoảng hốt đa trung tính
( chảy mạn sườn lưng . - Cảm ứng phúc mạc - Vã mồ hôi - Siêu âm ổ bụng : cho
máu - Nôn (+) - Thậm chí hôn mê thấy dấu hiệu có dịch ,
trong ổ - Bí trung đại tiện - Phản ứng thành bụng hình ảnh tổn thương tạng ,
bụng ) - Khó thở , bụng (+) dường vỡ , kích thước
Chấn chướng , mất máu , - Gõ đục vùng thấp khối máu tụ
thương shock - Túi cùng Dauglas - Xquang : trong vỡ tạng
bụng - Đái máu trong phồng đau rỗng gây VPM 805
chấn thương ngực Xquang thấy ảnh liềm hơi
kín dưới vòm hoành
- Đau khắp bụng và - Bụng chướng hơi , - Nhiễm trùng - nhiễm
- Chọc dò ổ bụng : chảy
đau ngày 1 tăng đều toàn bụng độc
máu tạng đặc , ra dịch
- Nôn - Phản ứng thành bụng - Sốt
Tạng tạng rỗng
- Bí trung đại tiện , co cứng thành bụng - Môi khô , lưỡi bẩn
rỗng - Chọc rửa ổ bụng : tạng
- Cảm ứng PM(+) - Hơi thở hôi
( viêm đặc thấy HC , tạng rỗng
- Gõ bụng trong , có
phúc thấy BC
thể mất đục vùng
mạc ) - Chụp CT
trước gan
- Túi cùng Dauglas
phồng , đau
Chấn thương - Ho ra máu - Nhìn : 2 bên phổi - Tuỳ theo mức độ tổn - Chụp Xquang
ngực kín - Đau ngực mất cân đối , hô hấp thương mà có biểu - Siêu âm
- Khó thở đảo chiều , vết t hương hiện khác nhau : - Soi khí phế quản
có bọt khí , thấy phổi - dãy dụa - Điện tim
cơ hoành - hốt hoảng - Chọc thăm dò
- Sờ : lục cục có gãy - khó thở
xương sườn , lép bép - Sốc : có nhiều
có tràn khi dứoi da nguyên nhân : như rối
,rung thanh giảm → loạn thông khí do
dập, tràn khí máu phổi phản xạ thần kinh ở
, nghiệm pháp ép lồng phổi-màng-phổi-trung
ngực → đau nhói thất khi kích thích ,
- Gõ : đục → tràn máu mất nhiều máu , đau
đáy ngực tổn thương , đớn
gõ trong tăng → tràn
khí màng phổi
- Nghe : rì rào phế
nang giảm → dập
phổi, rì rào phế nang
tăng → tràn khí màng
phỏi , dập phổi nặng ,
xẹp phổi . Tiếng nổ lép
bép thành ngực → tràn
khí dứoi da
- Đau khớp : đau có - Siêu âm

tính chất cơ giới , - MRI
đối xứng 2 bên , đau - Nội soi khớp
Thoái hoá âm ỉ , từng đợt , tăng - Chụp Xquang
khớp dần
- Lạo xạo khớp
- Teo cơ
- Tràn dịch khớp
- Đau khớp ( đau khi - Sốt - Chụp Xquang
vận động hoặc kể cả - Phát ban ngứa - Siêu âm khớp
không ) - Khó thở - Chụp CT
- Sưng và cứng khớp - Gầy sút cân
- Viêm tại chỗ hay
vùng xung quanh
Viêm khớp khớp
- Đỏ vùng da quanh
khớp
- Lạo xạo khi cử
động các khớp ,
thường gặp vào sáng
BẢNG SO SÁNH TỪNG DẠNG BỆNH HỌC NGOẠI KHOA
I) DẠ DÀY
DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
Viêm loét Thủng
- Đau vặn xoắn , quằn quại , rát bỏng - Đau dữ dội , “đau như dao đâm”
- Đau liên quan bữa ăn , có chu kì - Đau liên tục , ngày 1 tăng
- Chán ăn , đầy bụng - Nôn
lâm sàng - Ợ hơi , ợ chua , ợ nóng - Bí trung đại tiện
- Rối loạn tiêu hoá - shock , da tái niêm mạc nhợt
Khác - Nhiệt độ thấp , huyết áp tụt
- Viêm phúc mạc , viêm màng bụng
cận lâm - Nội soi - Siêu âm
sàng - Thăm dò ổ dịch - Xét nghiệm máu
- Chọc dò ổ bụng
lâm sàng Đau vùng thượng vị
Giống cận lâm Chụp Xquang
sàng
II) UNG THƯ
UNG THƯ
Dạ dày Đại - trực tràng
- Đầy bụng sau ăn , khó tiêu - Rối loạn tiêu hoá
- Buồn nôn sau ăn - Tiểu ra máu , phân đen
lâm sàng - Nôn ngày 1 tăng - Đau bụng khu trú vị trí khối u
- Hẹp môn vị → nôn máu , ỉa chảy - Bắn tắc ruột
Khác - Soi đại tràng
- Chụp đạ tràng Barit
cận lâm
- Nội soi ống mềm - Định lượng kháng nguyên
sàng - Siêu âm ổ bụng
- Chụp CT
- Chán ăn
- Mệt mỏi , sụt cân - Suy nhược cơ thể
lâm sàng - Thiếu máu ( ù tai , hoa mắt , chóng mặt )
- Da xanh , niêm mạc nhợt
Giống - Một số trường hợp sốt
cận lâm Chụp Xquang
sàng
III) BỆNH VIÊM

VIÊM
Ruột thừa Tuỵ cấp
- Đau vừa phải , đau theo cơn - Đau dữ dội( như chọc thủng ) , liên tục
- Chán ăn - Đau không giảm theo tư thế hoặc thuốc
- Người mệt mỏi - Bí trung đại tiện
lâm sàng - Nhiễm khuẩn : vẻ mặt hốc hác , môi khô , - Bạch cầu giảm , mạch nhanh
lưỡi bẩn -HA tụt → khó thở
Khác - Da & nước tiểu vàng
- Tính công thức máu - Định lượng men Amylase máu
- CRP tăng - Canxi giảm
cận lâm
- Hụt dịch cổ trướng
sàng - Chụp Xquang , chụp mật tuỵ
- CTscan
- Đau bụng vùng thượng vị
- Nôn
lâm sàng - Rối loạn tiêu hoá
- Thân nhiệt có thể tăng ( không vượt qua 38 độ )
Giống - Mệt mỏi
cận lâm Siêu âm , chụp phim bụng
sàng Đường máu : Bạch cầu tăng
IV) SỎI
SỎI
Niệu đạo Thận Bàng quang Niệu quản
- Tiểu khó ,rát - Đau thận , tắc bể - Đau vùng xương mu - Cơn đau quặn thận
- Đau buốt lan xuống thận niệu quản dưới rốn - Đau dữ dội lan
tầng sinh môn và quy - Đau lan xuống hố - Đái cuối bãi lan theo xuống hố chậu
đầu chậu , bìu niệu đạo - Bụng chướng
- Bụng chướng - Đái ra máu cuối bãi - Đái ra máu toàn bãi
lâm sàng - Đái máu - Đái mủ , cặn trắng nhẹ - thoáng qua
- Sốt 38-39 độ - Sốt cao , rét run - Tắc tiết niệu , nhiễm
Khác - Nước tiểu đục hoặc khuẩn
có máu và thận to - Sỏi 1 bên→ ure máu
cao , thiểu niệu vô
niệu , suy sụp nhanh
cận lâm
sàng
- Đau lưng , bụng hoặc vùng hông
- Đau dữ dội ( như sinh con , như dao đâm )
- Tiểu ra máu đại thể
- Tiểu đục , có mùi hôi , tiểu đau , buốt , tiểu rát
lâm sàng - Thiểu niệu hoặc vô niệu
- Có thể sốt cao , lạnh run
Giống - Buồn nôn hay nôn
-Phù toàn thân
- Thăm niệu đạo bằng ống thông
cận lâm - Thăm trực tràng
sàng - Thăm khám các triệu chứng hệ tim mạch
- Thăm khám đáy mắt
V ) KHỚP
KHỚP
Thoái hoá Viêm
- Đau có tính chất cơ giới , đối xứng 2 bên - Đau kể cả không có tác động
- Đau âm ỉ , từng đợt , tăng dần - Sưng & cứng khớp
- Teo cơ - Viêm tại chỗ hoặc xung quanh khớp
- Tràn dịch khớp - Đỏ vùng da quanh khớp
lâm sàng - Sốt
Khác - Phát ban ngứa
- Khó thở
- Gầy sút cân
cận lâm - MRI - Chụp CT
sàng - Nội soi khớp
lâm sàng - Đau khớp , Lạo xạo khớp
Giống
c.lâm sàng - Siêu âm khớp . Chụp Xquang
VI ) CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Tạng đặc Tạng rỗng
(chảy máu trong ổ bụng ) ( viêm phúc mạc )
- Đau liên tục , đau tức - Nhiễm trùng , nhiễm độc
- HA tụt - Môi khô , lưỡi bẩn
lâm sàng - Da xanh niêm mạc nhợt - Hơi thở hôi
- Hoảng hốt , vã mồ hôi - Sốt
Khác - Thậm chí hôn me
cận lâm
sàng
- Đau khắp ổ bụng
- Nôn
- Bí trung đại tiện
lâm sàng - Co cứng thành bụng
- Bụng chướng , khó thở
- Shock , mất máu
Giống - Túi cùng Dauglas phồng đau
- Xét nghiệm CTM
- Siêu âm ổ bụng
cận lâm - Chụp Xquang
sàng - Chọc dò ổ bụng
- Chọc rửa ổ bụng
- Chụp CT
VII ) BẢNG TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH KHÔNG THỂ SO SÁNH

TÊN BỆNH Triệu chứng LÂM SÀNG Triệu chứng CẬN LÂM SÀNG
Theo mức độ : - Công thức máu : bạch cầu tăng
- Sốt cao , rét run - Tốc độ máu lắng tăng
- Môi khô , lưỡi bẩn - Cấy mủ tìm vi khuẩn
Nhiễm khuẩn - Da xám xanh , tinh thần lơ mơ có thể hôn
mê
- Đái ít hoặc vô niệu
- Bụng lõm thuyền( trên rốn phồng , dưới - Chụp Xquang
rốn lép kẹp ) -Nội soi
- Gầy , uể oải , da xanh , niêm mạc nhợt
Hẹp môn vị - Mất nước , đái ít
- Nôn tăng theo giai đoạn
- Đau bụng tăng theo giai đoạn
- Đau bụng từng cơn , đau vùng rốn hoặc - Xét nghiệm máu : Bạch cầu & Amylase
lan khắp ổ bụng tăng
- Nôn ( tuỳ vị trí tắc ) - Chụp Xquang
Tắc ruột - Bí trung đại tiện
- Bụng chướng
- Mất nước và điện giải
- Sốt ( do nhiễm độc )
- Ho ra máu - Chụp Xquang
- Đau ngực - Siêu âm
Chấn thương ngực
- Khó thở - Soi khí phế quản
kín - Sốc - Điện tim
- Hốt hoảng - Chọc thăm dò
- HẾT -

Bệnh học ngoại khoa

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bệnh học ngoại khoa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

 Thăm khám bệnh nhân mắc bệnh ngoại

- Chào hỏi người bệnh để tạo được niềm tin cho người bệnh.

Nguyên tắc khám bụng

- Luôn kết hợp toàn thân để đánh giá.

Nghe: thực hiện trước khi sờ, gõ bụng.

Nghe nhu động ruột:

- Vị trí: ¼ bụng dưới phải.

Chú ý: làm ấm tai nghe

- Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột).

Điều kiện gây bệnh nhiễm khuẩn của vi khuẩn:

Cách gây bệnh

- Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, vi khuẩn sẽ khu trú lại.

Phân loại nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn biến qua 4 thời kỳ :

- Thời kỳ diễn biến và kết thúc: diễn ra theo 1 trong 3 khả năng

Triệu chứng lâm sàng

- Tại nơi nhiễm khuẩn có dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau.

Triệu chứng cận lâm sàng

Đau: có nhiều tính chất đặc trưng:

Tình trạng ổ bụng

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể: (thường đã muộn)

+ Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng.

+Nguyên nhân dẫn đến viêm ruột thừa

- Tắc nghẽn mạch máu ở ruột thừa

+Triệu chứng lâm sàn:

-Triệu chứng toàn thân:

-Triệu chứng cơ năng(dấu hiệu nhận biết)

-Triệu chứng thực thể:

+Triệu chứng cận lâm sàn

+ Các cá thể viêm ruột thừa trên lâm sàn

- Thể theo lứa tuổi

- Bụng trướng là dấu hiệu hay gặp

- Thăm trực tràng (+).

• Viêm ruột thừa ở người già

- Đau bụng khu trú ở HCP

- P.ung thành bụng kín đáo, thường gặp nhất là

-Theo thể tiến triển

• Khám : bụng trướng nhẹ, p.ung phúc mạc không rõ ràng.

• Khám: Có sốt, kèm đau bụng theo cơn.

-Thể lâm sàn theo vị trí

trên mào chậu, p.ung HCP(±).

+ VRT trong bao thoát vị

-Biến chứng của VRT

+ Viêm phúc mạc:

+ Đám quánh ruột thừa:

-Thăm Khám người bệnh viêm ruột thừa

+ Khám bệnh: khám lâm sàng và cận lâm sàng

-Khám thực thể VRT

+ Khám toàn thân:

+ Khám thực thể:

• Nghe: nghe để xác định nhu động ruột của BN

• Gõ : gõ xem để xác định bụng trướng không

-Chế độ ăn cho người bị VRT

+Thực phẩm nhiều chất béo

+Thực phẩm chứa nhiều đường

+Hạn chế uống sữa

+Tránh sử dụng các thực phẩm có chất kích thích

+Thức phẩm chứa lên men ,chua

2. Chuẩn đoán xác định:

a. Biểu hiên lâm sàng:

Không xì hơi, không đi ngoài, bụng chướng, bí trung đại tiện.

a.2 Toàn thân: